葡萄膜炎是累及葡萄膜、視網膜、視網膜血管及玻璃體的一組炎癥性疾病，其病因復雜、種類繁多、治療方法多樣且缺乏恒定性，一些患者因未及時診治可出現視力下降甚至喪失。此類疾病的致盲多為不可治盲，且多發于中青年，因此，在致盲眼病中占重要地位，已引起全世界的關注與重視。隨著精準醫療的不斷發展，臨床醫生在疾病診斷方面將面臨新的問題與挑戰，需要進一步深入研究，探索更優化、更高效的診斷流程及方法，提高我國葡萄膜炎的診斷水平。
引用本文： 楊培增, 劉慧. 優化診斷流程，實現葡萄膜炎精準診斷. 中華眼底病雜志, 2024, 40(1): 4-7. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240108-00009 復制
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葡萄膜炎病因復雜、種類繁多，據我們對15 373例患者的分析，葡萄膜炎有50種類型之多[1]。綜合文獻報道的結果，葡萄膜炎病因和類型有100余種[2-4]。不少類型缺乏診斷“金標準”，因此，在臨床上作出正確診斷并非易事。從某種意義上而言，葡萄膜炎的診斷是一系統工程，全方位、多維度、深層次認識其病史、臨床特征、合并全身性疾病等，選擇合適的輔助檢查，根據臨床需要進行相應的實驗室檢查，對葡萄膜炎病因和類型診斷具有重要意義。
1 認識葡萄膜炎的復雜性
葡萄膜炎是一組累及葡萄膜、視網膜、視網膜血管及玻璃體的炎癥性疾病，由于其初發部位及累及組織不同，在臨床上有多種類型，充分認識其復雜性與多樣性對于明確診斷具有重要意義。葡萄膜炎的復雜性主要表現為三個方面[5]：一是臨床表現的復雜性，根據累及組織不同，分為前節炎癥和后節炎癥，如虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎、視網膜脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎等；根據炎癥性質，又分為肉芽腫性炎和非肉芽腫性炎，還要注意一些類型在疾病不同時期可表現為不同性質的炎癥；根據患者病程，可分為急性炎癥和慢性炎癥，但急性炎癥有時會遷延不愈，出現慢性炎癥，慢性炎癥有時會出現急性發作。二是病因和類型的多樣性，根據病因葡萄膜炎分為感染性、非感染性，非感染性又可分為特定類型、特發性等；根據與全身性疾病的關聯性，又可分為單獨眼部受累和伴發全身性病變。三是一些疾病的偽裝性，偽裝綜合征是一類能夠引起類似葡萄膜炎臨床表現的非炎癥性疾病，根據類型分為眼內惡性腫瘤、惡性腫瘤眼內轉移所致以及退行性病變、視網膜脫離和眼缺血綜合征等所伴發的類型，常見疾病主要包括眼內淋巴瘤、視網膜母細胞瘤、白血病、葡萄膜惡性黑色素瘤、視網膜脫離、剝脫綜合征等。
2 優化葡萄膜炎診斷流程
由于葡萄膜炎的復雜性和多樣性，其診斷具有較大難度，需要科學合理、精準高效的診療思維，從而提高對疾病的認識和鑒別。眾所周知，葡萄膜炎診斷基本上是臨床診斷，即根據病史、臨床表現和必要的輔助檢查，在大多數患者中即可做出診斷[6]。根據多年臨床經驗，我們將葡萄膜炎的診斷流程總結為“三步法”[5, 7]：第一步，確定炎癥位置（前、中間、后、全葡萄膜炎），炎癥位置的確定對于治療具有指導意義。例如，前葡萄膜炎主要給予局部點眼治療；中間葡萄膜炎應局部治療聯合全身治療；后葡萄膜炎主要給予全身治療，部分患者需聯合玻璃體腔內或眼周注射治療；全葡萄膜炎通常采用全身治療聯合局部治療。第二步，確定炎癥性質（如急性或慢性、肉芽腫性或非肉芽腫性、感染性或非感染性、真正炎癥或偽裝性炎癥），炎癥性質的確定對于指導用藥策略和細化治療方案有重要意義。例如，治療時間方面，急性炎癥常采用短期治療，慢性炎癥則需長期治療，肉芽腫性炎癥治療時間一般較長，非肉芽腫性炎癥通常治療時間較短；感染性炎癥應針對病因治療，非感染性炎癥則往往需要糖皮質激素和（或）其他免疫抑制劑治療。第三步，確定其病因或將其歸類于某種特定類型，這是葡萄膜炎最高級別的診斷。如確定患者所患的疾病為梅毒性葡萄膜炎、結核性葡萄膜炎、弓形蟲感染所致葡萄膜炎，應給予相應的抗感染治療；類型診斷使我們對疾病有了明確的認識，可以從整體上確定其治療策略及用藥時間，如Beh?et's病相關性葡萄膜炎，通常需要較長時間的治療，并且往往需要聯合多種免疫抑制劑治療，甚至還可能需要生物制劑治療，而Fuchs綜合征則一般不需要糖皮質激素治療，更不需要其他免疫抑制劑治療，但需要定期觀察，以期發現眼壓升高等并發癥并給予相應的處理；還有一類特發性葡萄膜炎，占葡萄膜炎總數50%左右，這一類是在排除感染性、特定性、合并全身疾病、腫瘤引起的偽裝綜合征基礎上所做出的診斷，其本質屬于免疫介導的葡萄膜炎，其治療可根據炎癥的部位及嚴重程度，給予糖皮質激素和（或）聯合其他免疫抑制劑治療。
3 選擇合適的葡萄膜炎診斷方法
3.1 根據臨床特征作出診斷
葡萄膜炎基本為臨床診斷，主要依賴于患者病史及臨床表現確定其病因和類型，大多數葡萄膜炎有其特殊的病史、病變特征及演變規律，且全身改變為確定葡萄膜炎的診斷提供了重要證據。如Vogt-Koyanagi-Harada綜合征早期表現為雙眼脈絡膜炎、漿液性視網膜脫離、視盤炎，后期則以反復發作的肉芽腫性前葡萄膜炎和“晚霞狀”眼底為主要特征；Beh?et's病相關性葡萄膜炎典型的表現為全葡萄膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎、口腔潰瘍、皮膚多形性損害，其所致的葡萄膜炎具有復發頻率高、眼后節炎癥頑固存在及易于出現前房積膿等特點；Fuchs綜合征典型表現為“星形”或中等大小角膜后沉著物、彌漫性虹膜脫色素及虹膜無后粘連等，雙眼對比檢查對其診斷特別重要。
3.2 選擇合適的輔助檢查
現代輔助診斷技術為評估葡萄膜炎與全身病變之間的相關性、眼組織受累范圍和嚴重程度、炎癥的病因和類型以及治療效果提供了重要手段或線索[8-14]。如超聲生物顯微鏡可準確評估虹膜、睫狀體及附近組織的炎癥程度及治療效果；B型超聲可以評估玻璃體混濁及后脫離、視網膜脫離及后鞏膜病變；光相干斷層掃描（OCT）分為前節和后節，前節OCT可以評估角膜結構及前后房深度變化、晶狀體形態；后節OCT主要分為譜域OCT（SD-OCT）、增強深度成像OCT（EDI-OCT）和掃頻源OCT（SS-OCT），SD-OCT主要用于觀察視網膜和視盤，EDI-OCT側重對脈絡膜和鞏膜的成像，而SS-OCT是最新一代技術，相較傳統OCT，它的掃描速度更快、穿透力更強，其普通掃描模式即可對視網膜、脈絡膜和視盤進行同時成像[15]。此外，在OCT的基礎上，進一步發展OCT血管成像技術，可用于觀察眼前節和眼底血管病變；熒光素眼底血管造影主要用于判斷視網膜及視網膜血管病變，可以輔助觀察臨床上難以發現的視網膜血管炎、毛細血管無灌注等疾病；吲哚青綠血管造影廣泛用于脈絡膜、脈絡膜血管病變的診斷和研究，對于脈絡膜炎癥性疾病的評估有其獨特優勢；胸部CT有助于發現肺門及縱膈淋巴結腫大、肺部結核病灶等。
3.3 選擇合適的實驗室檢查
實驗室檢查在一些疾病診斷中有重要價值[16-20]，對葡萄膜炎而言，實驗室檢查大致分為三類：第一類是監測用藥副作用的實驗室檢查，如肝腎功能、血常規、血糖，根據所用藥物定期進行有關檢查可以早期發現藥物的副作用，并給予及時處理。第二類是對發現葡萄膜炎伴發的疾病有一定提示作用，如紅細胞沉降率和C-反應蛋白往往提示患者的葡萄膜炎可能伴發全身性疾病；抗核抗體陽性可能提示幼年特發性關節炎的存在；血清血管緊張素轉換酶水平升高提示結節病的可能。第三類是有確診價值的實驗室檢查，如玻璃體檢查發現腫瘤細胞，細菌、真菌等病原體則可確定病因診斷；血清、痰液培養發現結核桿菌，并出現與之相應的葡萄膜炎，則可確診為結核性葡萄膜炎；組織活檢發現非干酪樣壞死性肉芽腫，并出現與之相應的葡萄膜炎則可診斷為眼結節病。
在實驗室檢查方面，有兩個值得注意的問題：一是眼內液檢測抗體用于葡萄膜炎的診斷，眼內液中檢測到某種病原體抗體不能代表患者的葡萄膜炎一定是該種病原體所引起。眾所周知，人一生中可以感染很多種病原體，感染后血清中即可出現這些抗病原體抗體，在患有葡萄膜炎時，這些抗體即可通過擴張的血管進入眼內液中，此是被動進入，與炎癥的發生無關。要確定檢測的病原體與疾病之間有病因聯系，必須要確定抗體是眼局部生成的，而不是被動來自于血清的，要達到這一目的，必須檢測血清和眼內液該病原體免疫球蛋白G（IgG）量、血清和眼內液中總IgG量共四項，根據公式Goldmann-Witmer系數（GWC）＝眼內液中特異性抗體效價/血清中特異性抗體效價×（血清中IgG總量）/（眼內液中IgG總量），計算出GWC。當GWC≥4時，大致可確定葡萄膜炎是由該病原體所致[21-23]。值得提出的是，GWC＞4也可能是假陽性結果。此外，病毒性葡萄膜炎、眼弓形蟲病、眼弓蛔蟲病在臨床上有明確的特征，根據臨床表現，絕大多數患者可做出正確診斷，并且眼弓形蟲病和眼弓蛔蟲病在我國少見，僅僅那些出現典型眼底改變的患者才需要進行相應的眼內液檢測，否則會因檢測到抗體陽性而誤診為某種感染性葡萄膜炎。二是對葡萄膜炎患者進行結核菌素皮試和γ-干擾素釋放試驗，兩個試驗陽性或其中一項陽性，只是代表了患者以往可能感染過結核，但并不能證明感染后患者是否發病，即使發病，也不能代表是過去發病還是現在發病，更不能說明葡萄膜炎一定是結核桿菌所引起的，如果患者的葡萄膜炎不能用其他原因所解釋，出現與結核性葡萄膜炎相關的臨床表現，可以考慮進行兩種試驗，兩種試驗陽性但無全身活動性結核的證據，并不能確定患者的葡萄膜炎是由結核所致。在臨床上，對患者不加選擇進行結核菌素皮試和γ-干擾素釋放試驗會造成大量的錯誤診斷，使不少患者被診為結核而使用抗結核治療，給患者帶來經濟負擔和藥物副作用，甚至貽誤治療時機。
4 小結
葡萄膜炎是一類病因繁多、發病機制復雜的常見致盲眼病，本述評就診斷流程、診斷方法，從理論認知與臨床實踐相結合、共性特征與個體特性相協調、客觀現實與哲學思維相融合的視角進行了研究探索，旨在提高葡萄膜炎精準診斷水平，提升醫院診斷效率，推動科技創新和精準醫療發展。因此，我們不僅需要高度重視葡萄膜炎的病因和類型，而且更需關注患者本身個體差異，做好醫患之間密切溝通配合，實施個性化精準診斷，為精準治療提供科學基礎。
葡萄膜炎病因復雜、種類繁多，據我們對15 373例患者的分析，葡萄膜炎有50種類型之多[1]。綜合文獻報道的結果，葡萄膜炎病因和類型有100余種[2-4]。不少類型缺乏診斷“金標準”，因此，在臨床上作出正確診斷并非易事。從某種意義上而言，葡萄膜炎的診斷是一系統工程，全方位、多維度、深層次認識其病史、臨床特征、合并全身性疾病等，選擇合適的輔助檢查，根據臨床需要進行相應的實驗室檢查，對葡萄膜炎病因和類型診斷具有重要意義。
1 認識葡萄膜炎的復雜性
葡萄膜炎是一組累及葡萄膜、視網膜、視網膜血管及玻璃體的炎癥性疾病，由于其初發部位及累及組織不同，在臨床上有多種類型，充分認識其復雜性與多樣性對于明確診斷具有重要意義。葡萄膜炎的復雜性主要表現為三個方面[5]：一是臨床表現的復雜性，根據累及組織不同，分為前節炎癥和后節炎癥，如虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎、視網膜脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎等；根據炎癥性質，又分為肉芽腫性炎和非肉芽腫性炎，還要注意一些類型在疾病不同時期可表現為不同性質的炎癥；根據患者病程，可分為急性炎癥和慢性炎癥，但急性炎癥有時會遷延不愈，出現慢性炎癥，慢性炎癥有時會出現急性發作。二是病因和類型的多樣性，根據病因葡萄膜炎分為感染性、非感染性，非感染性又可分為特定類型、特發性等；根據與全身性疾病的關聯性，又可分為單獨眼部受累和伴發全身性病變。三是一些疾病的偽裝性，偽裝綜合征是一類能夠引起類似葡萄膜炎臨床表現的非炎癥性疾病，根據類型分為眼內惡性腫瘤、惡性腫瘤眼內轉移所致以及退行性病變、視網膜脫離和眼缺血綜合征等所伴發的類型，常見疾病主要包括眼內淋巴瘤、視網膜母細胞瘤、白血病、葡萄膜惡性黑色素瘤、視網膜脫離、剝脫綜合征等。
2 優化葡萄膜炎診斷流程
由于葡萄膜炎的復雜性和多樣性，其診斷具有較大難度，需要科學合理、精準高效的診療思維，從而提高對疾病的認識和鑒別。眾所周知，葡萄膜炎診斷基本上是臨床診斷，即根據病史、臨床表現和必要的輔助檢查，在大多數患者中即可做出診斷[6]。根據多年臨床經驗，我們將葡萄膜炎的診斷流程總結為“三步法”[5, 7]：第一步，確定炎癥位置（前、中間、后、全葡萄膜炎），炎癥位置的確定對于治療具有指導意義。例如，前葡萄膜炎主要給予局部點眼治療；中間葡萄膜炎應局部治療聯合全身治療；后葡萄膜炎主要給予全身治療，部分患者需聯合玻璃體腔內或眼周注射治療；全葡萄膜炎通常采用全身治療聯合局部治療。第二步，確定炎癥性質（如急性或慢性、肉芽腫性或非肉芽腫性、感染性或非感染性、真正炎癥或偽裝性炎癥），炎癥性質的確定對于指導用藥策略和細化治療方案有重要意義。例如，治療時間方面，急性炎癥常采用短期治療，慢性炎癥則需長期治療，肉芽腫性炎癥治療時間一般較長，非肉芽腫性炎癥通常治療時間較短；感染性炎癥應針對病因治療，非感染性炎癥則往往需要糖皮質激素和（或）其他免疫抑制劑治療。第三步，確定其病因或將其歸類于某種特定類型，這是葡萄膜炎最高級別的診斷。如確定患者所患的疾病為梅毒性葡萄膜炎、結核性葡萄膜炎、弓形蟲感染所致葡萄膜炎，應給予相應的抗感染治療；類型診斷使我們對疾病有了明確的認識，可以從整體上確定其治療策略及用藥時間，如Beh?et's病相關性葡萄膜炎，通常需要較長時間的治療，并且往往需要聯合多種免疫抑制劑治療，甚至還可能需要生物制劑治療，而Fuchs綜合征則一般不需要糖皮質激素治療，更不需要其他免疫抑制劑治療，但需要定期觀察，以期發現眼壓升高等并發癥并給予相應的處理；還有一類特發性葡萄膜炎，占葡萄膜炎總數50%左右，這一類是在排除感染性、特定性、合并全身疾病、腫瘤引起的偽裝綜合征基礎上所做出的診斷，其本質屬于免疫介導的葡萄膜炎，其治療可根據炎癥的部位及嚴重程度，給予糖皮質激素和（或）聯合其他免疫抑制劑治療。
3 選擇合適的葡萄膜炎診斷方法
3.1 根據臨床特征作出診斷
葡萄膜炎基本為臨床診斷，主要依賴于患者病史及臨床表現確定其病因和類型，大多數葡萄膜炎有其特殊的病史、病變特征及演變規律，且全身改變為確定葡萄膜炎的診斷提供了重要證據。如Vogt-Koyanagi-Harada綜合征早期表現為雙眼脈絡膜炎、漿液性視網膜脫離、視盤炎，后期則以反復發作的肉芽腫性前葡萄膜炎和“晚霞狀”眼底為主要特征；Beh?et's病相關性葡萄膜炎典型的表現為全葡萄膜炎、視網膜炎、視網膜血管炎、口腔潰瘍、皮膚多形性損害，其所致的葡萄膜炎具有復發頻率高、眼后節炎癥頑固存在及易于出現前房積膿等特點；Fuchs綜合征典型表現為“星形”或中等大小角膜后沉著物、彌漫性虹膜脫色素及虹膜無后粘連等，雙眼對比檢查對其診斷特別重要。
3.2 選擇合適的輔助檢查
現代輔助診斷技術為評估葡萄膜炎與全身病變之間的相關性、眼組織受累范圍和嚴重程度、炎癥的病因和類型以及治療效果提供了重要手段或線索[8-14]。如超聲生物顯微鏡可準確評估虹膜、睫狀體及附近組織的炎癥程度及治療效果；B型超聲可以評估玻璃體混濁及后脫離、視網膜脫離及后鞏膜病變；光相干斷層掃描（OCT）分為前節和后節，前節OCT可以評估角膜結構及前后房深度變化、晶狀體形態；后節OCT主要分為譜域OCT（SD-OCT）、增強深度成像OCT（EDI-OCT）和掃頻源OCT（SS-OCT），SD-OCT主要用于觀察視網膜和視盤，EDI-OCT側重對脈絡膜和鞏膜的成像，而SS-OCT是最新一代技術，相較傳統OCT，它的掃描速度更快、穿透力更強，其普通掃描模式即可對視網膜、脈絡膜和視盤進行同時成像[15]。此外，在OCT的基礎上，進一步發展OCT血管成像技術，可用于觀察眼前節和眼底血管病變；熒光素眼底血管造影主要用于判斷視網膜及視網膜血管病變，可以輔助觀察臨床上難以發現的視網膜血管炎、毛細血管無灌注等疾病；吲哚青綠血管造影廣泛用于脈絡膜、脈絡膜血管病變的診斷和研究，對于脈絡膜炎癥性疾病的評估有其獨特優勢；胸部CT有助于發現肺門及縱膈淋巴結腫大、肺部結核病灶等。
3.3 選擇合適的實驗室檢查
實驗室檢查在一些疾病診斷中有重要價值[16-20]，對葡萄膜炎而言，實驗室檢查大致分為三類：第一類是監測用藥副作用的實驗室檢查，如肝腎功能、血常規、血糖，根據所用藥物定期進行有關檢查可以早期發現藥物的副作用，并給予及時處理。第二類是對發現葡萄膜炎伴發的疾病有一定提示作用，如紅細胞沉降率和C-反應蛋白往往提示患者的葡萄膜炎可能伴發全身性疾病；抗核抗體陽性可能提示幼年特發性關節炎的存在；血清血管緊張素轉換酶水平升高提示結節病的可能。第三類是有確診價值的實驗室檢查，如玻璃體檢查發現腫瘤細胞，細菌、真菌等病原體則可確定病因診斷；血清、痰液培養發現結核桿菌，并出現與之相應的葡萄膜炎，則可確診為結核性葡萄膜炎；組織活檢發現非干酪樣壞死性肉芽腫，并出現與之相應的葡萄膜炎則可診斷為眼結節病。
在實驗室檢查方面，有兩個值得注意的問題：一是眼內液檢測抗體用于葡萄膜炎的診斷，眼內液中檢測到某種病原體抗體不能代表患者的葡萄膜炎一定是該種病原體所引起。眾所周知，人一生中可以感染很多種病原體，感染后血清中即可出現這些抗病原體抗體，在患有葡萄膜炎時，這些抗體即可通過擴張的血管進入眼內液中，此是被動進入，與炎癥的發生無關。要確定檢測的病原體與疾病之間有病因聯系，必須要確定抗體是眼局部生成的，而不是被動來自于血清的，要達到這一目的，必須檢測血清和眼內液該病原體免疫球蛋白G（IgG）量、血清和眼內液中總IgG量共四項，根據公式Goldmann-Witmer系數（GWC）＝眼內液中特異性抗體效價/血清中特異性抗體效價×（血清中IgG總量）/（眼內液中IgG總量），計算出GWC。當GWC≥4時，大致可確定葡萄膜炎是由該病原體所致[21-23]。值得提出的是，GWC＞4也可能是假陽性結果。此外，病毒性葡萄膜炎、眼弓形蟲病、眼弓蛔蟲病在臨床上有明確的特征，根據臨床表現，絕大多數患者可做出正確診斷，并且眼弓形蟲病和眼弓蛔蟲病在我國少見，僅僅那些出現典型眼底改變的患者才需要進行相應的眼內液檢測，否則會因檢測到抗體陽性而誤診為某種感染性葡萄膜炎。二是對葡萄膜炎患者進行結核菌素皮試和γ-干擾素釋放試驗，兩個試驗陽性或其中一項陽性，只是代表了患者以往可能感染過結核，但并不能證明感染后患者是否發病，即使發病，也不能代表是過去發病還是現在發病，更不能說明葡萄膜炎一定是結核桿菌所引起的，如果患者的葡萄膜炎不能用其他原因所解釋，出現與結核性葡萄膜炎相關的臨床表現，可以考慮進行兩種試驗，兩種試驗陽性但無全身活動性結核的證據，并不能確定患者的葡萄膜炎是由結核所致。在臨床上，對患者不加選擇進行結核菌素皮試和γ-干擾素釋放試驗會造成大量的錯誤診斷，使不少患者被診為結核而使用抗結核治療，給患者帶來經濟負擔和藥物副作用，甚至貽誤治療時機。
4 小結
葡萄膜炎是一類病因繁多、發病機制復雜的常見致盲眼病，本述評就診斷流程、診斷方法，從理論認知與臨床實踐相結合、共性特征與個體特性相協調、客觀現實與哲學思維相融合的視角進行了研究探索，旨在提高葡萄膜炎精準診斷水平，提升醫院診斷效率，推動科技創新和精準醫療發展。因此，我們不僅需要高度重視葡萄膜炎的病因和類型，而且更需關注患者本身個體差異，做好醫患之間密切溝通配合，實施個性化精準診斷，為精準治療提供科學基礎。