患兒女，7歲。因雙眼紅、畏光、伴視力下降1周，于2019年6月29日到復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院就診。患兒生長發育正常。無家族遺傳病史。5周前有流感樣癥狀伴發熱、咽痛，當地醫院兒科就診查體：體溫37.7℃，咽部充血，扁桃體腫大，顏面部皮膚潮紅伴軀干部散在“粟粒樣”皮疹。當地醫院診斷為“猩紅熱（鏈球菌感染）”，給予口服阿莫西林治療后全身癥狀好轉。眼科檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為0.2、0.1。右眼、左眼眼壓分別為13、14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼輕度混合充血，塵狀角膜后沉著物，前房、玻璃體少量細胞。眼底檢查，雙眼視網膜靜脈稍紆曲，視網膜血管霜樣滲出（圖1A，1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃斑囊樣水腫伴黃斑中心凹視網膜脫離（圖1C，1D）。熒光素眼底血管造影檢查，造影晚期雙眼視盤及視網膜靜脈熒光素滲漏明顯，周邊未見明顯無灌注區（圖1E，1F）。眼部B型超聲檢查，雙眼玻璃體全段中量細點狀回聲，伴后極部視網膜水腫（圖1G，1H）。

圖1 鏈球菌感染后葡萄膜炎綜合征相關霜樣視網膜血管炎患兒初診時雙眼眼部檢查像

1A、1B分別示右眼、左眼超廣角彩色眼底像，雙眼視網膜靜脈稍紆曲伴視網膜血管霜樣滲出。1C、1D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼明顯的黃斑水腫及視網膜下積液。1E、1F分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影晚期像，雙眼視盤及視網膜靜脈明顯熒光素滲漏，周邊未見明顯無灌注區。1G、1H分別示右眼、左眼眼部B型超聲像，雙眼玻璃體全段中量細點狀回聲，伴后極部視網膜水腫。

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血液生物化學檢測，白細胞計數11.61×10⁹個/L，中性粒細胞百分比80%，紅細胞沉降率50 mm/h。抗鏈球菌溶血素抗體（ASO）滴度868.0 IU/ml（參考值0～200 IU/ml）。自身免疫檢查，抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體，類風濕因子、人類白細胞抗原B27均為陰性；補體C3、C4及血管緊張素轉換酶未見明顯升高。感染相關指標、結核菌感染T細胞斑點試驗、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗+梅毒快速血清反應素試驗陰性；降鈣素原、巨細胞病毒DNA、真菌（1-3）-β-D葡聚糖及革蘭陰性菌脂多糖、呼吸道感染九聯體免疫球蛋白M抗體檢測（嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、腺病毒、甲型流感病毒、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒）均未見明顯升高。患兒胸部CT檢查未見明顯異常。診斷：雙眼霜樣視網膜血管炎、鏈球菌感染后葡萄膜炎綜合征（PSUS）。

給予醋酸潑尼松龍滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液點眼，口服青霉素V鉀片0.472 g/d，共10 d，聯合糖皮質激素抗炎治療，初始劑量為1 mg/kg/d，并在3個月內逐漸減量。治療3個月后復查，右眼、左眼BCVA分別為1.0、0.9。眼底檢查，雙眼視網膜血管滲出消失（圖2A，2B）。OCT檢查，雙眼黃斑水腫消退，視網膜外層結構部分恢復（圖2C，2D）。血液生物化學檢測，ASO滴度68.9 IU/ml。

圖2 鏈球菌感染后葡萄膜炎綜合征相關霜樣視網膜血管炎患兒治療3個月后復診雙眼眼部檢查像

2A、2B分別示右眼、左眼超廣角彩色眼底像，雙眼視網膜血管滲出消退。2C、2D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼黃斑水腫消退，視網膜外層結構部分恢復

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討論 霜樣視網膜血管炎是以視網膜血管霜樣滲出為典型臨床表現的一類疾病，其病因繁雜，涉及感染（巨細胞病毒、梅毒、結核桿菌）、免疫性疾病（結節病、系統性紅斑狼瘡、Beh?et病）及腫瘤（淋巴瘤、白血病）等，臨床診斷和治療中需要對病因進行仔細甄別^[1-2]，PSUS是其中少見的一類病因。PSUS是由A組溶血性鏈球菌感染介導的免疫反應，發病機制可能為鏈球菌細胞壁M蛋白與視網膜S抗原的分子模擬機制^[3-4]。雖然目前已報道多例PSUS的患者，但其仍然是一類未被充分認識的疾病^[5-10]。PSUS發病年齡較輕，半數以上患者年齡低于15歲；從鏈球菌感染至眼部起病間隔在1～8周，前驅癥狀包括發熱、咽痛、皮疹等；眼部多為雙側起病，主要以非肉芽腫性的前葡萄膜炎為主要表現，另大約1/3的患者可以出現眼后節表現，包括玻璃體炎、視網膜炎、視網膜血管炎、多灶性脈絡膜炎、鞏膜炎等^{[6, 9-10]}。

眼部起病前既往明確的鏈球菌感染病史對PSUS的診斷是必要的，ASO為敏感的診斷指標之一^[6]。治療主要包括針對殘存的A組鏈球菌感染的抗生素治療，以及局部、系統性的糖皮質激素抗炎治療 ^{[6, 9-10]}。PSUS僅表現為輕度前葡萄膜炎時，給予局部糖皮質激素滴眼液點眼；如眼后節受累，應給予口服系統性糖皮質激素，并在數月內逐漸減量。環孢素A和甲氨蝶呤也可用作抗炎替代治療的選擇^{[6, 9-10]}。ASO滴度的監測可以提示臨床癥狀的變化以及復發的情況。對于急性鏈球菌感染或懷疑存在鏈球菌殘留感染的患者，應予以系統性抗生素治療^[6,9,10]。

本例患兒血液化驗排除了常見的病原感染的因素（如巨細胞病毒、梅毒、結核桿菌等）；自身免疫相關的血液學化驗陰性，胸部CT檢查未見明顯異常，以及患兒未表現出其他明顯的系統性表現（如口腔潰瘍、腹痛、關節疼痛等），排除了常見的自身免疫疾病相關的視網膜血管炎（如Beh?et病、結節病等）。患兒全身癥狀與血常規化驗結果不足以支持血液系統惡性腫瘤（白血病、淋巴瘤）的診斷。該患兒在出現眼部癥狀5周前出現流感樣癥狀伴發熱、咽痛、皮疹，血液化驗提示ASO滴度升高，綜合其眼部表現、系統性表現以及化驗結果，最終診斷與PSUS相關的霜樣視網膜血管炎。患兒對糖皮質激素治療反應良好，3個月后雙眼炎癥消退，視力恢復至正常水平。由于患兒初診時白細胞計數輕度升高并伴有ASO升高，其同時接受了系統性青霉素抗感染治療，隨訪期間ASO滴度恢復正常。

本例患兒的診治經驗提示，在兒童霜樣視網膜血管炎的鑒別診斷中應考慮PSUS。詢問患者鏈球菌感染的病史及體征，以及檢測ASO滴度有助于疾病的早期診斷。及時的糖皮質激素抗炎，以及針對殘留鏈球菌感染的抗生素治療對于改善視力預后十分重要。

志謝　感謝張家港市中醫醫院張宇、趙慶一醫生在影像資料補充上提供的幫助

患兒女，7歲。因雙眼紅、畏光、伴視力下降1周，于2019年6月29日到復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院就診。患兒生長發育正常。無家族遺傳病史。5周前有流感樣癥狀伴發熱、咽痛，當地醫院兒科就診查體：體溫37.7℃，咽部充血，扁桃體腫大，顏面部皮膚潮紅伴軀干部散在“粟粒樣”皮疹。當地醫院診斷為“猩紅熱（鏈球菌感染）”，給予口服阿莫西林治療后全身癥狀好轉。眼科檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為0.2、0.1。右眼、左眼眼壓分別為13、14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼輕度混合充血，塵狀角膜后沉著物，前房、玻璃體少量細胞。眼底檢查，雙眼視網膜靜脈稍紆曲，視網膜血管霜樣滲出（圖1A，1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃斑囊樣水腫伴黃斑中心凹視網膜脫離（圖1C，1D）。熒光素眼底血管造影檢查，造影晚期雙眼視盤及視網膜靜脈熒光素滲漏明顯，周邊未見明顯無灌注區（圖1E，1F）。眼部B型超聲檢查，雙眼玻璃體全段中量細點狀回聲，伴后極部視網膜水腫（圖1G，1H）。

圖1 鏈球菌感染后葡萄膜炎綜合征相關霜樣視網膜血管炎患兒初診時雙眼眼部檢查像

1A、1B分別示右眼、左眼超廣角彩色眼底像，雙眼視網膜靜脈稍紆曲伴視網膜血管霜樣滲出。1C、1D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼明顯的黃斑水腫及視網膜下積液。1E、1F分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影晚期像，雙眼視盤及視網膜靜脈明顯熒光素滲漏，周邊未見明顯無灌注區。1G、1H分別示右眼、左眼眼部B型超聲像，雙眼玻璃體全段中量細點狀回聲，伴后極部視網膜水腫。

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血液生物化學檢測，白細胞計數11.61×10⁹個/L，中性粒細胞百分比80%，紅細胞沉降率50 mm/h。抗鏈球菌溶血素抗體（ASO）滴度868.0 IU/ml（參考值0～200 IU/ml）。自身免疫檢查，抗核抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體、抗心磷脂抗體，類風濕因子、人類白細胞抗原B27均為陰性；補體C3、C4及血管緊張素轉換酶未見明顯升高。感染相關指標、結核菌感染T細胞斑點試驗、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體顆粒凝集試驗+梅毒快速血清反應素試驗陰性；降鈣素原、巨細胞病毒DNA、真菌（1-3）-β-D葡聚糖及革蘭陰性菌脂多糖、呼吸道感染九聯體免疫球蛋白M抗體檢測（嗜肺軍團菌、Q熱立克次體、腺病毒、甲型流感病毒、副流感病毒、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道合胞病毒、乙型流感病毒）均未見明顯升高。患兒胸部CT檢查未見明顯異常。診斷：雙眼霜樣視網膜血管炎、鏈球菌感染后葡萄膜炎綜合征（PSUS）。

給予醋酸潑尼松龍滴眼液及復方托吡卡胺滴眼液點眼，口服青霉素V鉀片0.472 g/d，共10 d，聯合糖皮質激素抗炎治療，初始劑量為1 mg/kg/d，并在3個月內逐漸減量。治療3個月后復查，右眼、左眼BCVA分別為1.0、0.9。眼底檢查，雙眼視網膜血管滲出消失（圖2A，2B）。OCT檢查，雙眼黃斑水腫消退，視網膜外層結構部分恢復（圖2C，2D）。血液生物化學檢測，ASO滴度68.9 IU/ml。

圖2 鏈球菌感染后葡萄膜炎綜合征相關霜樣視網膜血管炎患兒治療3個月后復診雙眼眼部檢查像

2A、2B分別示右眼、左眼超廣角彩色眼底像，雙眼視網膜血管滲出消退。2C、2D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼黃斑水腫消退，視網膜外層結構部分恢復

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討論 霜樣視網膜血管炎是以視網膜血管霜樣滲出為典型臨床表現的一類疾病，其病因繁雜，涉及感染（巨細胞病毒、梅毒、結核桿菌）、免疫性疾病（結節病、系統性紅斑狼瘡、Beh?et病）及腫瘤（淋巴瘤、白血病）等，臨床診斷和治療中需要對病因進行仔細甄別^[1-2]，PSUS是其中少見的一類病因。PSUS是由A組溶血性鏈球菌感染介導的免疫反應，發病機制可能為鏈球菌細胞壁M蛋白與視網膜S抗原的分子模擬機制^[3-4]。雖然目前已報道多例PSUS的患者，但其仍然是一類未被充分認識的疾病^[5-10]。PSUS發病年齡較輕，半數以上患者年齡低于15歲；從鏈球菌感染至眼部起病間隔在1～8周，前驅癥狀包括發熱、咽痛、皮疹等；眼部多為雙側起病，主要以非肉芽腫性的前葡萄膜炎為主要表現，另大約1/3的患者可以出現眼后節表現，包括玻璃體炎、視網膜炎、視網膜血管炎、多灶性脈絡膜炎、鞏膜炎等^{[6, 9-10]}。

眼部起病前既往明確的鏈球菌感染病史對PSUS的診斷是必要的，ASO為敏感的診斷指標之一^[6]。治療主要包括針對殘存的A組鏈球菌感染的抗生素治療，以及局部、系統性的糖皮質激素抗炎治療 ^{[6, 9-10]}。PSUS僅表現為輕度前葡萄膜炎時，給予局部糖皮質激素滴眼液點眼；如眼后節受累，應給予口服系統性糖皮質激素，并在數月內逐漸減量。環孢素A和甲氨蝶呤也可用作抗炎替代治療的選擇^{[6, 9-10]}。ASO滴度的監測可以提示臨床癥狀的變化以及復發的情況。對于急性鏈球菌感染或懷疑存在鏈球菌殘留感染的患者，應予以系統性抗生素治療^[6,9,10]。

本例患兒血液化驗排除了常見的病原感染的因素（如巨細胞病毒、梅毒、結核桿菌等）；自身免疫相關的血液學化驗陰性，胸部CT檢查未見明顯異常，以及患兒未表現出其他明顯的系統性表現（如口腔潰瘍、腹痛、關節疼痛等），排除了常見的自身免疫疾病相關的視網膜血管炎（如Beh?et病、結節病等）。患兒全身癥狀與血常規化驗結果不足以支持血液系統惡性腫瘤（白血病、淋巴瘤）的診斷。該患兒在出現眼部癥狀5周前出現流感樣癥狀伴發熱、咽痛、皮疹，血液化驗提示ASO滴度升高，綜合其眼部表現、系統性表現以及化驗結果，最終診斷與PSUS相關的霜樣視網膜血管炎。患兒對糖皮質激素治療反應良好，3個月后雙眼炎癥消退，視力恢復至正常水平。由于患兒初診時白細胞計數輕度升高并伴有ASO升高，其同時接受了系統性青霉素抗感染治療，隨訪期間ASO滴度恢復正常。

本例患兒的診治經驗提示，在兒童霜樣視網膜血管炎的鑒別診斷中應考慮PSUS。詢問患者鏈球菌感染的病史及體征，以及檢測ASO滴度有助于疾病的早期診斷。及時的糖皮質激素抗炎，以及針對殘留鏈球菌感染的抗生素治療對于改善視力預后十分重要。

志謝　感謝張家港市中醫醫院張宇、趙慶一醫生在影像資料補充上提供的幫助