引用本文： 馬亞文, 季迅達. 難治性視網膜母細胞瘤質子治療后穩定1例. 中華眼底病雜志, 2024, 40(7): 545-546. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20230814-00341 復制
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患兒女，6歲7個月。因雙眼視網膜母細胞瘤（RB）外院治療后右眼瘤體廣泛復發1個月，于2018年11月29日到上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科就診。父母非近親結婚，無家族遺傳病史。患兒2016年12月3日于外院確診為雙眼RB，參照國際眼內期RB分期標準（IIRC），患兒右眼為IIRC分期C期，左眼為E期。在外院經6次靜脈注射化學藥物（長春新堿、卡鉑、依托泊苷）治療（以下簡稱為化療）后行左眼眼球摘除手術。右眼接受3次眼動脈介入化療、視網膜激光光凝、視網膜病損冷凍治療及晶狀體切除聯合玻璃體切割手術（PPV），但RB瘤體仍廣泛復發，故到我院尋求進一步診治。眼部檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）手動，左眼無光感。右眼角膜輕度帶狀變性，晶狀體缺如，玻璃體腔硅油填充，硅油少量乳化。左眼眼球已摘除，義眼臺在位。眼底檢查，右眼廣泛灰白色小瘤體種植灶（圖1）。診斷：右眼RB、左眼義眼。
圖1
難治性視網膜母細胞瘤患兒2018年11月29日初診時右眼廣角彩色眼底像
視網膜廣泛灰白色小瘤體種植灶（紅箭）
鑒于患兒右眼獨眼，且有微弱視力，其家長有強烈保眼意愿，遂制定保眼計劃。患兒在我院先后進行3次右眼眼動脈介入化療、PPV、視網膜病損冷凍、玻璃體腔注射馬法蘭30 μg（共18次）治療。患兒于2021年1月15日到我院復查，廣角眼底照相檢查，主瘤體鈣化，下方睫狀突可見瘤體種植灶，后極部視盤顏色蒼白，血管白鞘（圖2）。為求進一步保眼治療，患兒于2021年2月14日到河北一洲腫瘤醫院接受質子治療。質子治療共分為三程計劃：一程計劃，單次質子劑量2 Gy，分11次照射患兒臨床腫瘤靶向區域；二程計劃，單次質子劑量2 Gy，分3次照射患兒大體腫瘤靶向區域；三程計劃，單次質子劑量2 Gy，分10次照射患兒全眼球。完成質子治療后，患兒于2022年8月25日到我院復查。廣角眼底照相檢查，右眼視網膜鈣化主瘤體較治療前無明顯變化（圖3）。患兒于2023年5月9日到我院復查。右眼BCVA 0.02，右眼角膜帶狀變性。歐堡超廣角眼底照相檢查，右眼視盤色澤蒼白，視網膜色素紊亂（圖4）。
圖2
難治性視網膜母細胞瘤患兒2021年1月15日復診右眼廣角彩色眼底像
2A示視網膜母細胞瘤主瘤體，呈鈣化退化。2B示鼻下方睫狀突表面灰白色小瘤體種植灶（紅箭）
圖3
難治性視網膜母細胞瘤患兒2022年8月25日復診右眼廣角眼底照相像
視網膜鈣化主瘤體較治療前無明顯變化
圖4
難治性視網膜母細胞瘤患兒2023年5月9日復診右眼歐堡超廣角彩色眼底像
視盤色澤蒼白，視網膜色素紊亂
討論 RB是兒童最常見的眼內惡性腫瘤，臨床常采用靜脈注射化療、眼動脈介入化療、玻璃體腔注射化療藥物、激光光凝治療、冷凍治療、PPV、眼球摘除手術和外放射治療（以下簡稱為放療）等。對于有眼外轉移風險或保眼無望的患兒，需行眼球摘除手術。本例患兒為雙眼RB，攜帶RB1基因突變，于外院行全身化療后行左眼眼球摘除手術。
右眼經過多次的眼動脈介入化療、玻璃體腔注射化療藥物、視網膜激光光凝、視網膜病損冷凍和PPV治療后仍反復的復發，屬于難治性RB。以往外放療為難治性RB的治療手段之一。但由于可導致眼眶發育畸形及誘發第二腫瘤等風險，外放療不再作為RB的常規治療方法[1]。與傳統外放療相比，質子治療后第二腫瘤發生率較低，對面中部發育的影響亦較小[2-3]。
質子具備“布拉格峰”的物理特性，在到達預設照射深度時釋放能量，隨后能量迅速跌至近乎為零。利用質子這一特性，可提高腫瘤靶區照射劑量，同時最大限度降低對腫瘤附近器官組織的照射劑量，從而減少放療毒性。2014年，Mouw等[4]研究報道，49例RB患者接受質子治療，其中半數患者預先接受過全身化療。在8年的中位隨訪期內，未發現患者死于腫瘤轉移或出現第二腫瘤，保眼率可達90%。Biewald等[5]研究報道，質子治療對于RB患者的保眼率可達60%。這提示質子治療可作為接受過多種治療的進展期RB的保眼治療。目前，質子治療雖已在國際上成為難治性RB的公認治療選擇，尤其是對于獨眼的患者，然而在國內應用尚少。
由于腫瘤生長位置不同，如腫瘤位于鋸齒緣附近時，晶狀體或其他眼前節組織需要被勾畫在照射靶區內，因此，質子治療可能會導致白內障、角膜潰瘍甚至穿孔等副反應[6]。本例患兒腫瘤復發位于睫狀突，角膜等眼前節組織需要被勾畫在照射靶區內。患兒經質子治療后出現角膜變性明顯加重，但隨訪期2年內暫未發現眼眶第二腫瘤及其他明顯副反應，如眼眶發育異常等。
近年來，眼動脈介入化療的應用顯著提高了我國RB患兒的保眼率，然而部分患兒對已有治療手段不敏感，經多次動脈化療、全身化療、視網膜激光光凝、視網膜病損冷凍、玻璃體腔化療等，仍反復復發，屬于難治性RB。本例患兒右眼獨眼，且為難治性RB，經質子治療有效，瘤體穩定超過2年，并保留微弱視力。這提示，對于難治性RB，質子治療具有一定應用價值，為難治性RB提供了新的保眼治療思路。在臨床工作中，難治性RB患兒預后較差，面臨保眼失敗的不良結局。質子治療因價格昂貴無法作為一線治療，但對于這部分患兒或可作為二線治療，為患兒帶來臨床收益。
患兒女，6歲7個月。因雙眼視網膜母細胞瘤（RB）外院治療后右眼瘤體廣泛復發1個月，于2018年11月29日到上海交通大學醫學院附屬新華醫院眼科就診。父母非近親結婚，無家族遺傳病史。患兒2016年12月3日于外院確診為雙眼RB，參照國際眼內期RB分期標準（IIRC），患兒右眼為IIRC分期C期，左眼為E期。在外院經6次靜脈注射化學藥物（長春新堿、卡鉑、依托泊苷）治療（以下簡稱為化療）后行左眼眼球摘除手術。右眼接受3次眼動脈介入化療、視網膜激光光凝、視網膜病損冷凍治療及晶狀體切除聯合玻璃體切割手術（PPV），但RB瘤體仍廣泛復發，故到我院尋求進一步診治。眼部檢查：右眼最佳矯正視力（BCVA）手動，左眼無光感。右眼角膜輕度帶狀變性，晶狀體缺如，玻璃體腔硅油填充，硅油少量乳化。左眼眼球已摘除，義眼臺在位。眼底檢查，右眼廣泛灰白色小瘤體種植灶（圖1）。診斷：右眼RB、左眼義眼。
圖1
難治性視網膜母細胞瘤患兒2018年11月29日初診時右眼廣角彩色眼底像
視網膜廣泛灰白色小瘤體種植灶（紅箭）
鑒于患兒右眼獨眼，且有微弱視力，其家長有強烈保眼意愿，遂制定保眼計劃。患兒在我院先后進行3次右眼眼動脈介入化療、PPV、視網膜病損冷凍、玻璃體腔注射馬法蘭30 μg（共18次）治療。患兒于2021年1月15日到我院復查，廣角眼底照相檢查，主瘤體鈣化，下方睫狀突可見瘤體種植灶，后極部視盤顏色蒼白，血管白鞘（圖2）。為求進一步保眼治療，患兒于2021年2月14日到河北一洲腫瘤醫院接受質子治療。質子治療共分為三程計劃：一程計劃，單次質子劑量2 Gy，分11次照射患兒臨床腫瘤靶向區域；二程計劃，單次質子劑量2 Gy，分3次照射患兒大體腫瘤靶向區域；三程計劃，單次質子劑量2 Gy，分10次照射患兒全眼球。完成質子治療后，患兒于2022年8月25日到我院復查。廣角眼底照相檢查，右眼視網膜鈣化主瘤體較治療前無明顯變化（圖3）。患兒于2023年5月9日到我院復查。右眼BCVA 0.02，右眼角膜帶狀變性。歐堡超廣角眼底照相檢查，右眼視盤色澤蒼白，視網膜色素紊亂（圖4）。
圖2
難治性視網膜母細胞瘤患兒2021年1月15日復診右眼廣角彩色眼底像
2A示視網膜母細胞瘤主瘤體，呈鈣化退化。2B示鼻下方睫狀突表面灰白色小瘤體種植灶（紅箭）
圖3
難治性視網膜母細胞瘤患兒2022年8月25日復診右眼廣角眼底照相像
視網膜鈣化主瘤體較治療前無明顯變化
圖4
難治性視網膜母細胞瘤患兒2023年5月9日復診右眼歐堡超廣角彩色眼底像
視盤色澤蒼白，視網膜色素紊亂
討論 RB是兒童最常見的眼內惡性腫瘤，臨床常采用靜脈注射化療、眼動脈介入化療、玻璃體腔注射化療藥物、激光光凝治療、冷凍治療、PPV、眼球摘除手術和外放射治療（以下簡稱為放療）等。對于有眼外轉移風險或保眼無望的患兒，需行眼球摘除手術。本例患兒為雙眼RB，攜帶RB1基因突變，于外院行全身化療后行左眼眼球摘除手術。
右眼經過多次的眼動脈介入化療、玻璃體腔注射化療藥物、視網膜激光光凝、視網膜病損冷凍和PPV治療后仍反復的復發，屬于難治性RB。以往外放療為難治性RB的治療手段之一。但由于可導致眼眶發育畸形及誘發第二腫瘤等風險，外放療不再作為RB的常規治療方法[1]。與傳統外放療相比，質子治療后第二腫瘤發生率較低，對面中部發育的影響亦較小[2-3]。
質子具備“布拉格峰”的物理特性，在到達預設照射深度時釋放能量，隨后能量迅速跌至近乎為零。利用質子這一特性，可提高腫瘤靶區照射劑量，同時最大限度降低對腫瘤附近器官組織的照射劑量，從而減少放療毒性。2014年，Mouw等[4]研究報道，49例RB患者接受質子治療，其中半數患者預先接受過全身化療。在8年的中位隨訪期內，未發現患者死于腫瘤轉移或出現第二腫瘤，保眼率可達90%。Biewald等[5]研究報道，質子治療對于RB患者的保眼率可達60%。這提示質子治療可作為接受過多種治療的進展期RB的保眼治療。目前，質子治療雖已在國際上成為難治性RB的公認治療選擇，尤其是對于獨眼的患者，然而在國內應用尚少。
由于腫瘤生長位置不同，如腫瘤位于鋸齒緣附近時，晶狀體或其他眼前節組織需要被勾畫在照射靶區內，因此，質子治療可能會導致白內障、角膜潰瘍甚至穿孔等副反應[6]。本例患兒腫瘤復發位于睫狀突，角膜等眼前節組織需要被勾畫在照射靶區內。患兒經質子治療后出現角膜變性明顯加重，但隨訪期2年內暫未發現眼眶第二腫瘤及其他明顯副反應，如眼眶發育異常等。
近年來，眼動脈介入化療的應用顯著提高了我國RB患兒的保眼率，然而部分患兒對已有治療手段不敏感，經多次動脈化療、全身化療、視網膜激光光凝、視網膜病損冷凍、玻璃體腔化療等，仍反復復發，屬于難治性RB。本例患兒右眼獨眼，且為難治性RB，經質子治療有效，瘤體穩定超過2年，并保留微弱視力。這提示，對于難治性RB，質子治療具有一定應用價值，為難治性RB提供了新的保眼治療思路。在臨床工作中，難治性RB患兒預后較差，面臨保眼失敗的不良結局。質子治療因價格昂貴無法作為一線治療，但對于這部分患兒或可作為二線治療，為患兒帶來臨床收益。
