引用本文： 曲樂, 董如嬌, 李冬育. 手術中光相干斷層掃描輔助治療視盤小凹1例. 中華眼底病雜志, 2024, 40(8): 642-643. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20231023-00425 復制
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患者女，44歲，因左眼視物不清1個月，于2021年5月13日到河北省唐山市眼科醫院就診。否認既往眼病史、全身病史及家族性遺傳病史。眼科檢查：右眼、左眼視力分別為1.0、0.2。右眼、左眼眼壓分別為11.5、16.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼晶狀體后囊皮質混濁，玻璃體輕度混濁。眼底檢查，雙眼視杯深陷，左眼黃斑區視網膜下液積聚（圖1A，1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼視杯深陷，視杯前組織間可見暗腔，左眼暗腔與視盤顳側視網膜劈裂層局部相通（圖1C，1D）。診斷：雙眼視盤小凹（ODP）、左眼視網膜劈裂。給予患者左眼白內障超聲乳化聯合玻璃體切割手術（PPV），手術中剝除黃斑區內界膜（ILM），利用手術中OCT（iOCT）精確定位左眼視盤顳下小凹與顳側視網膜層間交通處，用25G笛針硅膠頭按摩視盤邊緣交通處，用10% C3F8氣體填充玻璃體腔。患者手術后3個月復查，左眼視力1.0。OCT檢查，左眼視網膜下液已完全吸收（圖2）。患者因右眼視物不清3個月，于2023年7月24日再次到我院就診。眼科檢查：右眼0.4，矯正不能提高；左眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為11.1、10.6 mm Hg。右眼晶狀體后囊皮質混濁明顯，眼底較2年前無明顯改變。給予患者右眼白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。手術后3個月復查，患者雙眼視力均為1.0。
圖1
視盤小凹患者初診雙眼眼部檢查像
1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，右眼視盤邊界清，視杯深陷，左眼因混濁晶狀體遮擋，僅模糊見視盤輪廓。1C、1D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼視杯深陷，視杯前組織間可見暗腔
圖2
手術中光相干斷層掃描輔助治療視盤小凹患者3個月后復診左眼光相干斷層掃描像
視網膜下積液吸收，視網膜層間輕度水腫
討論 ODP是一種先天性視盤發育異常，其發病機制尚不明確，可能為神經外胚葉的發育異常所致，好發于視盤顳下方[1]。其發病率約為1/11 000，雙眼發病率約為15%，無性別差異，可無自覺癥狀。約25%～75%的ODP患者可并發黃斑病變（ODP-M），表現為黃斑區視網膜層間或層下液體積聚，伴有不同程度的視力下降、視物變形及視野缺損[2]。
ODP-M為ODP患者視力下降的主要原因，但因發病機制不明，其治療方法不盡相同。以往治療原則為保守治療：對于視網膜劈裂、脫離范圍較小的患者可定期隨訪，部分患者存在自愈的可能，自愈率約為25%，但液體長時間不吸收或反復滲漏可造成視力不可逆損傷[3-4]。研究表明，通過服用乙酰唑胺或皮質類固醇可使黃斑區液體吸收，但治療中斷后黃斑區液體會再次聚集，治療效果欠佳[5-6]。單純的視網膜光凝治療也可用于ODP-M，其原理為在視盤邊緣產生激光瘢痕，以起到屏障作用，防止液體進入黃斑區，但治療效果差異較大[3]。目前臨床普遍認為發病早期干預有助于患者視力提高及視網膜功能恢復，主流的治療方案為PPV聯合或不聯合ILM剝除，以解除玻璃體或ILM牽拉作用，使視網膜復位。其他手術方式包括ILM翻轉、填塞、鞏膜扣帶手術、PPV聯合視網膜內開窗手術等，均有明顯的治療效果[2, 7-9]。
對于PPV是否聯合ILM剝除目前存在爭議。研究表明，剝除ILM可解除其對黃斑區的牽拉，從而降低復發率[10]。部分學者認為，是否剝除ILM與手術成功率無關，且剝除ILM可降低黃斑中心凹厚度，增加并發黃斑裂孔、黃斑移位的風險。部分學者認為，在治療其他黃斑疾病的改良方案中，保留黃斑中心凹范圍ILM，既可松解ILM的牽拉作用，又可降低黃斑裂孔的發生率[11-12]。
iOCT是輔助眼科手術的一種新型無創技術，在眼底手術中主要用于輔助黃斑裂孔修復、剝除黃斑前膜、視網膜脫離復位以及視網膜增生膜定位等重要手術步驟[13]。本例患者利用iOCT導航，根據其斷層掃描圖像，將笛針對準視盤周圍交通處，徹底排出視網膜下液，并對交通處周圍進行按摩，至視網膜平伏。通過精確定位病灶，減少了對視盤周圍組織造成的術源性損傷，提高了視網膜下液的移除效率，為iOCT在眼底手術中的應用增加了新的適應證。
雙眼ODP發病率低，其診斷主要依賴于OCT檢查發現異常的視盤結構。合并黃斑病變是造成視力下降的主要原因，早期干預可使患者獲益更多。當非手術治療方法無法控制病情發展或患者無自愈傾向時，可選擇手術治療，而手術后黃斑區液體再次積聚也成為了該病的治療難點。目前ODP-M無統一手術治療方案，治療效果不盡相同。隨著醫療設備的更新換代，合理利用手術中輔助檢查工具可提高手術效率，降低并發癥的發生率。因此，在原有治療方案的基礎上佐以iOCT引導，手術中通過解除玻璃體或內界膜的牽拉作用、封閉視盤周圍異常交通及復位視網膜劈裂層可大大增加手術成功率。本例患者雙眼ODP，因右眼未并發黃斑病變，仍處于隨訪觀察中。左眼ODP-M，因合并白內障，采用25G微創PPV聯合白內障手術，手術中剝除ILM，在iOCT導航下，精確ODP與視網膜劈裂層交通處，采用25G笛針硅膠頭對該處視網膜表面進行按摩，以產生炎性粘連，防止液體再次進入黃斑區視網膜下，手術后用濃度10%的C3F8氣體填充玻璃體腔，以促進視網膜復位。本例患者手術后1周即實現交通區完全封閉，且手術后2年視力穩定，視網膜下液吸收。但利用此手術方式觀察的患者數量有限，還需進一步大樣本、長期隨訪來證實其安全性及有效性。
患者女，44歲，因左眼視物不清1個月，于2021年5月13日到河北省唐山市眼科醫院就診。否認既往眼病史、全身病史及家族性遺傳病史。眼科檢查：右眼、左眼視力分別為1.0、0.2。右眼、左眼眼壓分別為11.5、16.5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼晶狀體后囊皮質混濁，玻璃體輕度混濁。眼底檢查，雙眼視杯深陷，左眼黃斑區視網膜下液積聚（圖1A，1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼視杯深陷，視杯前組織間可見暗腔，左眼暗腔與視盤顳側視網膜劈裂層局部相通（圖1C，1D）。診斷：雙眼視盤小凹（ODP）、左眼視網膜劈裂。給予患者左眼白內障超聲乳化聯合玻璃體切割手術（PPV），手術中剝除黃斑區內界膜（ILM），利用手術中OCT（iOCT）精確定位左眼視盤顳下小凹與顳側視網膜層間交通處，用25G笛針硅膠頭按摩視盤邊緣交通處，用10% C3F8氣體填充玻璃體腔。患者手術后3個月復查，左眼視力1.0。OCT檢查，左眼視網膜下液已完全吸收（圖2）。患者因右眼視物不清3個月，于2023年7月24日再次到我院就診。眼科檢查：右眼0.4，矯正不能提高；左眼視力1.0。右眼、左眼眼壓分別為11.1、10.6 mm Hg。右眼晶狀體后囊皮質混濁明顯，眼底較2年前無明顯改變。給予患者右眼白內障超聲乳化聯合人工晶狀體植入手術。手術后3個月復查，患者雙眼視力均為1.0。
圖1
視盤小凹患者初診雙眼眼部檢查像
1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，右眼視盤邊界清，視杯深陷，左眼因混濁晶狀體遮擋，僅模糊見視盤輪廓。1C、1D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。雙眼視杯深陷，視杯前組織間可見暗腔
圖2
手術中光相干斷層掃描輔助治療視盤小凹患者3個月后復診左眼光相干斷層掃描像
視網膜下積液吸收，視網膜層間輕度水腫
討論 ODP是一種先天性視盤發育異常，其發病機制尚不明確，可能為神經外胚葉的發育異常所致，好發于視盤顳下方[1]。其發病率約為1/11 000，雙眼發病率約為15%，無性別差異，可無自覺癥狀。約25%～75%的ODP患者可并發黃斑病變（ODP-M），表現為黃斑區視網膜層間或層下液體積聚，伴有不同程度的視力下降、視物變形及視野缺損[2]。
ODP-M為ODP患者視力下降的主要原因，但因發病機制不明，其治療方法不盡相同。以往治療原則為保守治療：對于視網膜劈裂、脫離范圍較小的患者可定期隨訪，部分患者存在自愈的可能，自愈率約為25%，但液體長時間不吸收或反復滲漏可造成視力不可逆損傷[3-4]。研究表明，通過服用乙酰唑胺或皮質類固醇可使黃斑區液體吸收，但治療中斷后黃斑區液體會再次聚集，治療效果欠佳[5-6]。單純的視網膜光凝治療也可用于ODP-M，其原理為在視盤邊緣產生激光瘢痕，以起到屏障作用，防止液體進入黃斑區，但治療效果差異較大[3]。目前臨床普遍認為發病早期干預有助于患者視力提高及視網膜功能恢復，主流的治療方案為PPV聯合或不聯合ILM剝除，以解除玻璃體或ILM牽拉作用，使視網膜復位。其他手術方式包括ILM翻轉、填塞、鞏膜扣帶手術、PPV聯合視網膜內開窗手術等，均有明顯的治療效果[2, 7-9]。
對于PPV是否聯合ILM剝除目前存在爭議。研究表明，剝除ILM可解除其對黃斑區的牽拉，從而降低復發率[10]。部分學者認為，是否剝除ILM與手術成功率無關，且剝除ILM可降低黃斑中心凹厚度，增加并發黃斑裂孔、黃斑移位的風險。部分學者認為，在治療其他黃斑疾病的改良方案中，保留黃斑中心凹范圍ILM，既可松解ILM的牽拉作用，又可降低黃斑裂孔的發生率[11-12]。
iOCT是輔助眼科手術的一種新型無創技術，在眼底手術中主要用于輔助黃斑裂孔修復、剝除黃斑前膜、視網膜脫離復位以及視網膜增生膜定位等重要手術步驟[13]。本例患者利用iOCT導航，根據其斷層掃描圖像，將笛針對準視盤周圍交通處，徹底排出視網膜下液，并對交通處周圍進行按摩，至視網膜平伏。通過精確定位病灶，減少了對視盤周圍組織造成的術源性損傷，提高了視網膜下液的移除效率，為iOCT在眼底手術中的應用增加了新的適應證。
雙眼ODP發病率低，其診斷主要依賴于OCT檢查發現異常的視盤結構。合并黃斑病變是造成視力下降的主要原因，早期干預可使患者獲益更多。當非手術治療方法無法控制病情發展或患者無自愈傾向時，可選擇手術治療，而手術后黃斑區液體再次積聚也成為了該病的治療難點。目前ODP-M無統一手術治療方案，治療效果不盡相同。隨著醫療設備的更新換代，合理利用手術中輔助檢查工具可提高手術效率，降低并發癥的發生率。因此，在原有治療方案的基礎上佐以iOCT引導，手術中通過解除玻璃體或內界膜的牽拉作用、封閉視盤周圍異常交通及復位視網膜劈裂層可大大增加手術成功率。本例患者雙眼ODP，因右眼未并發黃斑病變，仍處于隨訪觀察中。左眼ODP-M，因合并白內障，采用25G微創PPV聯合白內障手術，手術中剝除ILM，在iOCT導航下，精確ODP與視網膜劈裂層交通處，采用25G笛針硅膠頭對該處視網膜表面進行按摩，以產生炎性粘連，防止液體再次進入黃斑區視網膜下，手術后用濃度10%的C3F8氣體填充玻璃體腔，以促進視網膜復位。本例患者手術后1周即實現交通區完全封閉，且手術后2年視力穩定，視網膜下液吸收。但利用此手術方式觀察的患者數量有限，還需進一步大樣本、長期隨訪來證實其安全性及有效性。
