例1 患者男，25歲。因雙眼逐漸視物不清2個月伴明亮度、色覺降低于2021年9月10日到解放軍總醫院神經眼科就診。外院診斷為“雙眼視神經炎、顱內多發病變、腦萎縮”，行糖皮質激素沖擊治療，病情無明顯好轉。患者近4個月飲食不規律，體重共下降10 kg。吸煙史10年，20支/d。否認其他全身病史。眼科檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為0.25、0.15。右眼、左眼眼壓分別為15、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼對光反射略遲鈍。眼底檢查，雙眼視盤顳側顏色淡，邊界清楚（圖1A，1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃斑區神經節細胞層變薄（圖1C，1D）。視野檢查，右眼散在光敏度下降，左眼與生理盲點相連的弓形暗點（圖1E，1F）。視覺誘發電位檢查，雙眼P100波峰時輕度延長，振幅輕度下降（圖1G，1H）。顱腦核磁共振成像（MRI）檢查，腦白質對稱性長T2信號（圖2）。實驗室檢查：葉酸11.47 ng/ml、維生素B₁₂61 pg/ml、 同型半胱氨酸65.03 μmol/L。其余血常規、生物化學檢測結果無明顯異常。神經系統查體：痙攣步態，反應遲鈍。雙側上肢肌力4⁺級，雙下肢肌力5級，雙側跟腱反射亢進，雙側跟-膝-脛試驗不穩。診斷：營養不良性視神經病變、亞急性聯合變性（SCD）。給予患者補充維生素B₁₂、葉酸，營養神經，改善循環及抗氧化損傷治療。治療10 d后復查，患者右眼、左眼BCVA均為0.5。視野基本恢復正常。實驗室檢查：葉酸52.33 ng/ml、維生素B₁₂ 1 107 pg/ml。

圖1 營養不良性視神經病變患者（例1患者）雙眼眼部檢查像

1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤顳側顏色淡。1C、1D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，雙眼黃斑區神經節細胞層變薄。1E、1F分別示右眼、左眼視野像，右眼散在光敏度下降，左眼與生理盲點相連的弓形暗點。1G、1H分別示右眼、左眼視覺誘發電位像，雙眼P100波峰時輕度延長，振幅輕度下降

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圖2 營養不良性視神經病變患者（例1患者）顱腦核磁共振成像　腦白質對稱性長T2信號

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例2 患者男，37歲。因雙眼視力下降伴雙腿腳無力感2個月伴視物發暗，走路不穩于2015年1月9日到解放軍總醫院神經眼科就診。患者近2個月食欲減退，體重共下降10 kg。10年前胃出血，具體治療不詳。吸煙史10年，20支/d。飲白酒史10年，0.25 kg/d。眼科檢查：右眼、左眼BCVA分別為0.06、0.1。右眼、左眼眼壓分別為17、16 mm Hg。雙眼眼前節檢查未見明顯異常。眼底檢查，雙眼視盤顳側顏色淡紅（圖3A，3B）。OCT檢查，雙眼黃斑區神經節細胞層變薄（圖3C，3D）。視覺誘發電位檢查，雙眼在兩種不同強度光刺激下，P2波峰時值均延遲（圖3E，3F）。顱腦MRI檢查，雙側額葉白質、側腦室旁白質可見多發斑片狀稍長T1稍長T2信號（圖4）。胸椎MRI檢查，胸9以下脊髓內長T2信號。肌電圖檢查，雙側脛神經P40潛伏期延長，雙側腓腸神經傳導速度輕度減慢。實驗室檢查：紅細胞計數4.02×10¹²個/L、血清白蛋白34.9 g/L、血紅蛋白101 g/L、葉酸2.26 ng/ml、維生素B₁₂＞2 000 pg/ml、同型半胱氨酸42.30 μmol/L。患者輕度貧血貌，意識清楚，查體合作，言語欠流利，遠近記憶減退，計算力減退，雙側深反射亢進、雙側霍夫曼征（+）、巴彬斯基征（+）、查多克征（+）。診斷：營養不良性視神經病變、SCD。給予患者補充維生素B₁₂、葉酸，營養神經，改善循環及抗氧化損傷治療。治療10 d后復查，患者走路不穩較前好轉。右眼、左眼BCVA分別為0.15、0.1。實驗室檢查：葉酸50.01 ng/ml、維生素B₁₂ 2 030 pg/ml。出院后繼續營養支持治療，隨訪觀察。

圖3 營養不良性視神經病變患者（例2患者）雙眼眼部檢查像

3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤顳側顏色淡紅。3C、3D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，雙眼黃斑區神經節細胞層變薄。3E、3F分別示右眼、左眼視覺誘發電位像，雙眼在兩種不同強度光刺激下，P2波峰時值均延遲

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圖4 營養不良性視神經病變患者（例2患者）顱腦核磁共振成像　雙側額葉白質、側腦室旁白質多發斑片狀稍長T1稍長T2信號

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討論 營養不良性視神經病變是一類由于營養元素缺乏或代謝障礙引起的視神經功能異常性疾病，主要特征為雙側漸進性、無痛性視力損害，常與營養不良或不良飲食習慣相關^[1-2]。長期素食、一氧化氮的濫用、減肥手術、胃腸道手術、酗酒、煙草、毒物等與營養不良性視神經病變密切相關^[3]。在發達國家的普通人群中維生素B₁₂缺乏的發病率為20%^[4]。

維生素B₁₂是髓鞘形成所必須的輔酶，維護神經髓鞘的代謝與功能，是人體細胞甲硫氨酸結合與甲基丙二酰輔酶A變位酶的重要輔助因子。當維生素B₁₂缺乏時，丙酰輔酶A及甲基丙二酰輔酶A在體內堆積，進而合成異常脂肪酸進入神經脂質，引起神經髓鞘脫失、軸索變性，神經元死亡，從而產生神經系統癥狀^[5]。維生素B₁₂缺乏所致的臨床癥狀多在幾個月至一年內出現，視神經病變的發生率＜1%。這類視神經病變的臨床特征為亞急性、慢性、進行性、雙眼對稱性視力下降，不伴眼球轉動痛；色覺減退、明亮度降低可為首發表現，隨后出現中心視力下降，通常不會降至無光感；眼部表現相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）陰性，或當雙眼不對稱發病時RAPD呈弱陽性，初期眼底表現為視盤正常或輕度充血，亞急性期及慢性期視盤顏色才會逐漸變白，視網膜神經纖維層（RNFL）變薄。典型的視野損害為中心暗點、旁中心暗點和與生理盲點相連的中心暗點。

早期營養不良性視神經病變患者OCT檢查可見黃斑區神經節細胞受損，RNFL層增厚水腫，晚期RNFL才會明顯變薄^[6]。電生理檢查有助于SCD患者周圍神經和軸索損害的定位，可早于臨床癥狀出現，但缺乏特異性。G?k?e ?okal等^[7]報道了維生素B₁₂缺乏無癥狀患者的視覺誘發電位檢查振幅降低。這提示在維生素B₁₂缺乏出現癥狀之前已有亞臨床視神經損傷。影像學檢查是診斷SCD的重要依據，亦有助于排除壓迫、缺血、炎癥、脫髓鞘或浸潤性病變，但常滯后于臨床癥狀。典型的脊髓MRI表現為頸髓和胸髓后索或側索呈條帶狀對稱性T2WI高信號影，軸位呈倒V征又稱反兔耳征^[8]。顱腦MRI檢查可見側腦室旁的T2高信號，可為單個片狀或多發片狀或條索狀^[9]。本文例1患者顱腦MRI檢查可見腦白質對稱性長T2信號。例2患者顱腦MRI檢查可見雙側腦室旁白質可見多發斑片狀稍長T1稍長T2信號。例2患者胸椎MRI檢查可見胸髓內長T2信號。

血清中維生素B₁₂水平可作為判斷維生素B₁₂缺乏的直接依據，但血清中維生素B₁₂濃度正常，不能排除該疾病。其可能與細胞內維生素B₁₂缺乏或利用障礙有關。研究證明，血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平升高，可以此作為維生素B₁₂缺乏的間接證據^[10]。約1/3的葉酸缺乏者可出現維生素B₁₂的缺乏，并伴有高同型半胱氨酸血癥^[1]。例2患者雖然血清中維生素B₁₂并無異常改變、但葉酸水平低，同型半胱氨酸水平高，可推測患者維生素B₁₂的缺乏。

本文2例患者的發病與不規律飲食，大量煙酒史密切相關。營養攝入不足，煙草中的氰化物會對視神經產生毒性作用。酒精雖然不會直接導致視神經病變，但會引起腸道刺激和損傷肝功能，從而限制吸收并導致營養缺乏。研究證明，維生素B₁₂缺乏會降低氰化物毒性損傷的閾值^[2]。本文2例患者眼部表現與遺傳性視神經病變和中毒性視神經病變相似，其發病機制可能為線粒體氧化磷酸化的中斷，統稱為線粒體視神經疾病^[2]。如果患者有明確的家族史，需考慮遺傳性視神經病變的可能性，通過基因檢測技術進行鑒別診斷。

營養不良性視神經病變作為一種可治愈性疾病，主要是消除各種毒性影響和糾正營養不良，如改變飲食習慣，戒煙酒，治療胃腸道疾病，補充內源性維生素B₁₂，通過及時的治療，患者視力可以幾乎完全恢復，否則可能遺留不可逆性神經功能缺損。以眼科首診的SCD并不多見，容易誤診或漏診，需與其他中樞神經系統脫髓鞘病變相鑒別，有視覺功能障礙的患者，應進行維生素B₁₂的篩查，尤其是素食主義者。通過報道此病例，以期提高眼科醫師對SCD導致的營養不良性視神經病變的認識，重視對SCD的早期診斷和治療。

例1 患者男，25歲。因雙眼逐漸視物不清2個月伴明亮度、色覺降低于2021年9月10日到解放軍總醫院神經眼科就診。外院診斷為“雙眼視神經炎、顱內多發病變、腦萎縮”，行糖皮質激素沖擊治療，病情無明顯好轉。患者近4個月飲食不規律，體重共下降10 kg。吸煙史10年，20支/d。否認其他全身病史。眼科檢查：右眼、左眼最佳矯正視力（BCVA）分別為0.25、0.15。右眼、左眼眼壓分別為15、16 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼對光反射略遲鈍。眼底檢查，雙眼視盤顳側顏色淡，邊界清楚（圖1A，1B）。光相干斷層掃描（OCT）檢查，雙眼黃斑區神經節細胞層變薄（圖1C，1D）。視野檢查，右眼散在光敏度下降，左眼與生理盲點相連的弓形暗點（圖1E，1F）。視覺誘發電位檢查，雙眼P100波峰時輕度延長，振幅輕度下降（圖1G，1H）。顱腦核磁共振成像（MRI）檢查，腦白質對稱性長T2信號（圖2）。實驗室檢查：葉酸11.47 ng/ml、維生素B₁₂61 pg/ml、 同型半胱氨酸65.03 μmol/L。其余血常規、生物化學檢測結果無明顯異常。神經系統查體：痙攣步態，反應遲鈍。雙側上肢肌力4⁺級，雙下肢肌力5級，雙側跟腱反射亢進，雙側跟-膝-脛試驗不穩。診斷：營養不良性視神經病變、亞急性聯合變性（SCD）。給予患者補充維生素B₁₂、葉酸，營養神經，改善循環及抗氧化損傷治療。治療10 d后復查，患者右眼、左眼BCVA均為0.5。視野基本恢復正常。實驗室檢查：葉酸52.33 ng/ml、維生素B₁₂ 1 107 pg/ml。

圖1 營養不良性視神經病變患者（例1患者）雙眼眼部檢查像

1A、1B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤顳側顏色淡。1C、1D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，雙眼黃斑區神經節細胞層變薄。1E、1F分別示右眼、左眼視野像，右眼散在光敏度下降，左眼與生理盲點相連的弓形暗點。1G、1H分別示右眼、左眼視覺誘發電位像，雙眼P100波峰時輕度延長，振幅輕度下降

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圖2 營養不良性視神經病變患者（例1患者）顱腦核磁共振成像　腦白質對稱性長T2信號

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例2 患者男，37歲。因雙眼視力下降伴雙腿腳無力感2個月伴視物發暗，走路不穩于2015年1月9日到解放軍總醫院神經眼科就診。患者近2個月食欲減退，體重共下降10 kg。10年前胃出血，具體治療不詳。吸煙史10年，20支/d。飲白酒史10年，0.25 kg/d。眼科檢查：右眼、左眼BCVA分別為0.06、0.1。右眼、左眼眼壓分別為17、16 mm Hg。雙眼眼前節檢查未見明顯異常。眼底檢查，雙眼視盤顳側顏色淡紅（圖3A，3B）。OCT檢查，雙眼黃斑區神經節細胞層變薄（圖3C，3D）。視覺誘發電位檢查，雙眼在兩種不同強度光刺激下，P2波峰時值均延遲（圖3E，3F）。顱腦MRI檢查，雙側額葉白質、側腦室旁白質可見多發斑片狀稍長T1稍長T2信號（圖4）。胸椎MRI檢查，胸9以下脊髓內長T2信號。肌電圖檢查，雙側脛神經P40潛伏期延長，雙側腓腸神經傳導速度輕度減慢。實驗室檢查：紅細胞計數4.02×10¹²個/L、血清白蛋白34.9 g/L、血紅蛋白101 g/L、葉酸2.26 ng/ml、維生素B₁₂＞2 000 pg/ml、同型半胱氨酸42.30 μmol/L。患者輕度貧血貌，意識清楚，查體合作，言語欠流利，遠近記憶減退，計算力減退，雙側深反射亢進、雙側霍夫曼征（+）、巴彬斯基征（+）、查多克征（+）。診斷：營養不良性視神經病變、SCD。給予患者補充維生素B₁₂、葉酸，營養神經，改善循環及抗氧化損傷治療。治療10 d后復查，患者走路不穩較前好轉。右眼、左眼BCVA分別為0.15、0.1。實驗室檢查：葉酸50.01 ng/ml、維生素B₁₂ 2 030 pg/ml。出院后繼續營養支持治療，隨訪觀察。

圖3 營養不良性視神經病變患者（例2患者）雙眼眼部檢查像

3A、3B分別示右眼、左眼彩色眼底像，雙眼視盤顳側顏色淡紅。3C、3D分別示右眼、左眼光相干斷層掃描像，雙眼黃斑區神經節細胞層變薄。3E、3F分別示右眼、左眼視覺誘發電位像，雙眼在兩種不同強度光刺激下，P2波峰時值均延遲

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圖4 營養不良性視神經病變患者（例2患者）顱腦核磁共振成像　雙側額葉白質、側腦室旁白質多發斑片狀稍長T1稍長T2信號

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討論 營養不良性視神經病變是一類由于營養元素缺乏或代謝障礙引起的視神經功能異常性疾病，主要特征為雙側漸進性、無痛性視力損害，常與營養不良或不良飲食習慣相關^[1-2]。長期素食、一氧化氮的濫用、減肥手術、胃腸道手術、酗酒、煙草、毒物等與營養不良性視神經病變密切相關^[3]。在發達國家的普通人群中維生素B₁₂缺乏的發病率為20%^[4]。

維生素B₁₂是髓鞘形成所必須的輔酶，維護神經髓鞘的代謝與功能，是人體細胞甲硫氨酸結合與甲基丙二酰輔酶A變位酶的重要輔助因子。當維生素B₁₂缺乏時，丙酰輔酶A及甲基丙二酰輔酶A在體內堆積，進而合成異常脂肪酸進入神經脂質，引起神經髓鞘脫失、軸索變性，神經元死亡，從而產生神經系統癥狀^[5]。維生素B₁₂缺乏所致的臨床癥狀多在幾個月至一年內出現，視神經病變的發生率＜1%。這類視神經病變的臨床特征為亞急性、慢性、進行性、雙眼對稱性視力下降，不伴眼球轉動痛；色覺減退、明亮度降低可為首發表現，隨后出現中心視力下降，通常不會降至無光感；眼部表現相對性傳入性瞳孔障礙（RAPD）陰性，或當雙眼不對稱發病時RAPD呈弱陽性，初期眼底表現為視盤正常或輕度充血，亞急性期及慢性期視盤顏色才會逐漸變白，視網膜神經纖維層（RNFL）變薄。典型的視野損害為中心暗點、旁中心暗點和與生理盲點相連的中心暗點。

早期營養不良性視神經病變患者OCT檢查可見黃斑區神經節細胞受損，RNFL層增厚水腫，晚期RNFL才會明顯變薄^[6]。電生理檢查有助于SCD患者周圍神經和軸索損害的定位，可早于臨床癥狀出現，但缺乏特異性。G?k?e ?okal等^[7]報道了維生素B₁₂缺乏無癥狀患者的視覺誘發電位檢查振幅降低。這提示在維生素B₁₂缺乏出現癥狀之前已有亞臨床視神經損傷。影像學檢查是診斷SCD的重要依據，亦有助于排除壓迫、缺血、炎癥、脫髓鞘或浸潤性病變，但常滯后于臨床癥狀。典型的脊髓MRI表現為頸髓和胸髓后索或側索呈條帶狀對稱性T2WI高信號影，軸位呈倒V征又稱反兔耳征^[8]。顱腦MRI檢查可見側腦室旁的T2高信號，可為單個片狀或多發片狀或條索狀^[9]。本文例1患者顱腦MRI檢查可見腦白質對稱性長T2信號。例2患者顱腦MRI檢查可見雙側腦室旁白質可見多發斑片狀稍長T1稍長T2信號。例2患者胸椎MRI檢查可見胸髓內長T2信號。

血清中維生素B₁₂水平可作為判斷維生素B₁₂缺乏的直接依據，但血清中維生素B₁₂濃度正常，不能排除該疾病。其可能與細胞內維生素B₁₂缺乏或利用障礙有關。研究證明，血清甲基丙二酸和同型半胱氨酸水平升高，可以此作為維生素B₁₂缺乏的間接證據^[10]。約1/3的葉酸缺乏者可出現維生素B₁₂的缺乏，并伴有高同型半胱氨酸血癥^[1]。例2患者雖然血清中維生素B₁₂并無異常改變、但葉酸水平低，同型半胱氨酸水平高，可推測患者維生素B₁₂的缺乏。

本文2例患者的發病與不規律飲食，大量煙酒史密切相關。營養攝入不足，煙草中的氰化物會對視神經產生毒性作用。酒精雖然不會直接導致視神經病變，但會引起腸道刺激和損傷肝功能，從而限制吸收并導致營養缺乏。研究證明，維生素B₁₂缺乏會降低氰化物毒性損傷的閾值^[2]。本文2例患者眼部表現與遺傳性視神經病變和中毒性視神經病變相似，其發病機制可能為線粒體氧化磷酸化的中斷，統稱為線粒體視神經疾病^[2]。如果患者有明確的家族史，需考慮遺傳性視神經病變的可能性，通過基因檢測技術進行鑒別診斷。

營養不良性視神經病變作為一種可治愈性疾病，主要是消除各種毒性影響和糾正營養不良，如改變飲食習慣，戒煙酒，治療胃腸道疾病，補充內源性維生素B₁₂，通過及時的治療，患者視力可以幾乎完全恢復，否則可能遺留不可逆性神經功能缺損。以眼科首診的SCD并不多見，容易誤診或漏診，需與其他中樞神經系統脫髓鞘病變相鑒別，有視覺功能障礙的患者，應進行維生素B₁₂的篩查，尤其是素食主義者。通過報道此病例，以期提高眼科醫師對SCD導致的營養不良性視神經病變的認識，重視對SCD的早期診斷和治療。