引用本文： 王漫嶠, 劉勃實, 胡博杰, 程朝暉, 韓金棟, 劉巨平, 張瓏俐, 邵彥, 石怡, 任新軍, 張楠, 李筱榮. 玻璃體切割手術日間管理模式真實世界研究. 中華眼底病雜志, 2024, 40(8): 614-618. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240117-00032 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
20世紀90年代西方國家即提出開展日間手術運營模式[1-2]。由麻醉師協會和英國日間手術協會發布的2019年日間手術指南，也將日間手術的手術前麻醉準備和臨床護理相關的管理進行了規范化指導[3]。目前在國家政策扶持下，國內日間手術的推行也成為眾多醫院管理的重點工作[4-5]。眼科手術具備開展日間手術的眾多優勢，如微創手術居多、手術時間短、多數病種表面麻醉或局部麻醉即可滿足手術要求、多數患者手術后行動不受限制等。玻璃體切割手術（PPV）發展至今，已從傳統模式進入微創時代，越來越高效的切割效率和更小的創口，可有效減少對視網膜的損傷，縮短手術時間，減少醫源性損傷及并發癥的發生，更加促進PPV日間管理模式的推行[6]。我院自2016年開始推行日間PPV，建立一站式服務，并通過不斷優化和流程改進，已經建立成熟的日間手術管理模式。本研究回顧分析了真實世界日間PPV治療眼底疾病的情況，旨在初步探討PPV日間管理模式的優勢及應用價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會批準[批文號：2023KY（L）-32]；所有受檢者均簽署書面知情同意書。
2016年1月天津醫科大學眼科醫院開始推行日間PPV，建立一站式服務（圖1）；2019年1月各病區和樓層設立日間手術病房，自行管理，但相對分散；2021年1月日間手術實行集中管理制度。2015年8月至2018年12月、2019年1月至2023年6月分別定義為日間手術初步開展期、擴大開展期，據此分為對照組、觀察組；2019年1月至2020年12月、2021年1月至2023年6月分別定義為日間手術分散管理期、集中管理期，據此觀察組再分為分散管理組、集中管理組。
圖1
日間玻璃體切割手術流程管理
2015年8月至2023年6月于天津醫科大學眼科醫院日間和（或）住院行微創PPV治療的10 895例患者10 895只眼的17 528例手術納入本研究。其中，男性5 346例5 346只眼，女性5 549例5 549只眼；年齡（57.74±13.15）（0～95）歲。對照組、觀察組分別為3 615、7 280只眼和6 381、11 147例手術。分散管理組2 905只眼4 646例手術，其中2019年1～12月、2020年1～12月分別為1 662、1 243只眼和2 358、2 288例手術；集中管理組4 375只眼6501例手術，其中2021年1～12月、2022年1～12月、2023年1～6月分別為1 594、1 679、1 102只眼和2 418、2 444、1 639例手術。
對比觀察不同組間日間手術占比、平均住院日、平均非計劃再手術率、患者投訴率變化。
采用SPSS24.0軟件行統計學分析。計量資料均呈非正態分布，采用中位數（四分位數）[M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
觀察組、對照組患者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；婚姻狀況、醫保支付類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
觀察組、對照組患者基線資料比較
觀察組、對照組日間手術占比、平均住院日、非計劃再手術率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；患者投訴率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
觀察組、對照組患者效率和效果指標比較
分散管理組、集中管理組行日間PPV分別為2 557（55.04%，2 557/4 646）、5 295（81.45%，5 296/6 501）只眼；平均住院日分別為2（3）、1（0）d。兩組日間手術占比、平均住院日、總體非計劃再手術率以及住院、日間非計劃再手術率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；患者投訴率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表3
分散管理和集中管理兩組患者效率和效果指標對比
觀察組行日間非計劃再手術的155例手術中，視網膜脫離未復位或脫離復發67例（43.23%，67/155）；晶狀體移位41例（26.45%，41/155）；黃斑裂孔未閉合18例（11.61%，18/155）；手術后玻璃體再積血11例（7.10%，11/155）；并發性白內障4例（2.58%，4/155）；手術后低眼壓、高眼壓分別3（1.94%，3/155）、3（1.94%，3/155）例；虹膜脫出3例（1.94%，3/155）；眼內炎3例（1.94%，3/155）；前房炎癥反應1例（0.65%，1/155）；晶狀體皮質殘留1例（0.65%，1/155）。
3 討論
自2016年開始，我院在日間PPV診療模式上進行探索和創新，發現大力開展日間PPV可以有效提高平均日間手術占比，縮短平均住院時間，同時患者投訴率也未表現出顯著差異，但開展日間手術后非計劃再手術率出現顯著升高。而患者婚姻狀況和醫保類型差異，可能是隨著醫院知名度和城市發展進程導致的患者數量增多、就醫人員類型復雜多元化所致。日間PPV集中管理后，平均住院時間進一步縮短，但也造成非計劃再手術率升高，并且主要體現在日間非計劃再手術率的升高。
PPV涵蓋的病種包括玻璃體積血、糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、黃斑裂孔、黃斑前膜等幾乎所有玻璃體視網膜疾病，手術采用的玻璃體切割裝置經過不斷革新和探索，從20G玻璃體切割系統發展到27G+微創玻璃體切割系統，切割管徑，逐漸縮小，切割速度有效提高，極大縮短了手術時間減小了手術創口，使得日間手術管理模式可以適用于PPV[6-7]。早在20年前，美國就率先開展了日間管理模式下的PPV，并充分證實了其安全性和可行性[8]。近年我國許多醫院也大力發展眼科日間手術管理模式，有不少臨床醫生針對白內障日間手術管理流程進行分析和優化，證明合理的日間白內障手術可以有效提高手術室工作效率并減少其資源浪費，縮短患者在院時間，提高患者及醫師滿意度[9-11]。本研究結果也證實日間PPV可明顯縮短患者住院時間。但由于其復雜性，在關注開展日間PPV的同時也不能忽略其風險。既往研究發現，眼外傷患者開展日間PPV時，會因為手術時長和填充硅油等原因造成非計劃再手術的風險[7]。本研究中，常規日間PPV非計劃再手術的原因主要集中在視網膜未復位或復發脫離、晶狀體移位、黃斑裂孔未閉合及手術后玻璃體再積血等，這可能與手術后非醫療環境下護理欠佳以及圍手術期個人全身情況調理有關。因此需要有經驗的醫師，根據患者本人期望以及家庭、患病情況和當地醫院的醫療衛生水平，判斷其是否適合進行日間PPV[12-13]。若進行日間手術，需要加強對患者、家屬宣教，增加其手術后護理意識，包括但不限于手術后對患者體位的要求，對活動的限制，對用藥的指導，對全身情況的調理以及對按時復查的叮囑等。
2020年至2022年新型冠狀病毒（以下簡稱為新冠）全球大流行期間，一間美國私立骨科醫院調查顯示，參與日間骨科手術的患者、外科醫生和工作人員感染新冠的發生率低，表明在新冠大流行下開展日間手術可能更安全[14]。2020年2～10月北京同仁醫院眼科中心完成日間手術16 507例，無手術感染和新冠肺炎疑似病例發生[15]。此結果也證實在采取安全高質量疫情防控措施下，日間手術可以有效保證患者、家屬以及醫護人員的身心健康，同時可以保證手術的安全性和工作的高效性。
本研究存在的局限性：（1）本研究重點討論PPV日間管理模式的先進性，未將各種玻璃體視網膜疾病細化比較各自的醫療質量改變情況；（2）由于醫療耗材及手術費用隨市場情況更新，未納入醫療費用這一指標。
20世紀90年代西方國家即提出開展日間手術運營模式[1-2]。由麻醉師協會和英國日間手術協會發布的2019年日間手術指南，也將日間手術的手術前麻醉準備和臨床護理相關的管理進行了規范化指導[3]。目前在國家政策扶持下，國內日間手術的推行也成為眾多醫院管理的重點工作[4-5]。眼科手術具備開展日間手術的眾多優勢，如微創手術居多、手術時間短、多數病種表面麻醉或局部麻醉即可滿足手術要求、多數患者手術后行動不受限制等。玻璃體切割手術（PPV）發展至今，已從傳統模式進入微創時代，越來越高效的切割效率和更小的創口，可有效減少對視網膜的損傷，縮短手術時間，減少醫源性損傷及并發癥的發生，更加促進PPV日間管理模式的推行[6]。我院自2016年開始推行日間PPV，建立一站式服務，并通過不斷優化和流程改進，已經建立成熟的日間手術管理模式。本研究回顧分析了真實世界日間PPV治療眼底疾病的情況，旨在初步探討PPV日間管理模式的優勢及應用價值。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究遵循《赫爾辛基宣言》原則，經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會批準[批文號：2023KY（L）-32]；所有受檢者均簽署書面知情同意書。
2016年1月天津醫科大學眼科醫院開始推行日間PPV，建立一站式服務（圖1）；2019年1月各病區和樓層設立日間手術病房，自行管理，但相對分散；2021年1月日間手術實行集中管理制度。2015年8月至2018年12月、2019年1月至2023年6月分別定義為日間手術初步開展期、擴大開展期，據此分為對照組、觀察組；2019年1月至2020年12月、2021年1月至2023年6月分別定義為日間手術分散管理期、集中管理期，據此觀察組再分為分散管理組、集中管理組。
圖1
日間玻璃體切割手術流程管理
2015年8月至2023年6月于天津醫科大學眼科醫院日間和（或）住院行微創PPV治療的10 895例患者10 895只眼的17 528例手術納入本研究。其中，男性5 346例5 346只眼，女性5 549例5 549只眼；年齡（57.74±13.15）（0～95）歲。對照組、觀察組分別為3 615、7 280只眼和6 381、11 147例手術。分散管理組2 905只眼4 646例手術，其中2019年1～12月、2020年1～12月分別為1 662、1 243只眼和2 358、2 288例手術；集中管理組4 375只眼6501例手術，其中2021年1～12月、2022年1～12月、2023年1～6月分別為1 594、1 679、1 102只眼和2 418、2 444、1 639例手術。
對比觀察不同組間日間手術占比、平均住院日、平均非計劃再手術率、患者投訴率變化。
采用SPSS24.0軟件行統計學分析。計量資料均呈非正態分布，采用中位數（四分位數）[M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
觀察組、對照組患者年齡、性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；婚姻狀況、醫保支付類型比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
觀察組、對照組患者基線資料比較
觀察組、對照組日間手術占比、平均住院日、非計劃再手術率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；患者投訴率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
觀察組、對照組患者效率和效果指標比較
分散管理組、集中管理組行日間PPV分別為2 557（55.04%，2 557/4 646）、5 295（81.45%，5 296/6 501）只眼；平均住院日分別為2（3）、1（0）d。兩組日間手術占比、平均住院日、總體非計劃再手術率以及住院、日間非計劃再手術率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；患者投訴率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表3
分散管理和集中管理兩組患者效率和效果指標對比
觀察組行日間非計劃再手術的155例手術中，視網膜脫離未復位或脫離復發67例（43.23%，67/155）；晶狀體移位41例（26.45%，41/155）；黃斑裂孔未閉合18例（11.61%，18/155）；手術后玻璃體再積血11例（7.10%，11/155）；并發性白內障4例（2.58%，4/155）；手術后低眼壓、高眼壓分別3（1.94%，3/155）、3（1.94%，3/155）例；虹膜脫出3例（1.94%，3/155）；眼內炎3例（1.94%，3/155）；前房炎癥反應1例（0.65%，1/155）；晶狀體皮質殘留1例（0.65%，1/155）。
3 討論
自2016年開始，我院在日間PPV診療模式上進行探索和創新，發現大力開展日間PPV可以有效提高平均日間手術占比，縮短平均住院時間，同時患者投訴率也未表現出顯著差異，但開展日間手術后非計劃再手術率出現顯著升高。而患者婚姻狀況和醫保類型差異，可能是隨著醫院知名度和城市發展進程導致的患者數量增多、就醫人員類型復雜多元化所致。日間PPV集中管理后，平均住院時間進一步縮短，但也造成非計劃再手術率升高，并且主要體現在日間非計劃再手術率的升高。
PPV涵蓋的病種包括玻璃體積血、糖尿病視網膜病變、視網膜脫離、黃斑裂孔、黃斑前膜等幾乎所有玻璃體視網膜疾病，手術采用的玻璃體切割裝置經過不斷革新和探索，從20G玻璃體切割系統發展到27G+微創玻璃體切割系統，切割管徑，逐漸縮小，切割速度有效提高，極大縮短了手術時間減小了手術創口，使得日間手術管理模式可以適用于PPV[6-7]。早在20年前，美國就率先開展了日間管理模式下的PPV，并充分證實了其安全性和可行性[8]。近年我國許多醫院也大力發展眼科日間手術管理模式，有不少臨床醫生針對白內障日間手術管理流程進行分析和優化，證明合理的日間白內障手術可以有效提高手術室工作效率并減少其資源浪費，縮短患者在院時間，提高患者及醫師滿意度[9-11]。本研究結果也證實日間PPV可明顯縮短患者住院時間。但由于其復雜性，在關注開展日間PPV的同時也不能忽略其風險。既往研究發現，眼外傷患者開展日間PPV時，會因為手術時長和填充硅油等原因造成非計劃再手術的風險[7]。本研究中，常規日間PPV非計劃再手術的原因主要集中在視網膜未復位或復發脫離、晶狀體移位、黃斑裂孔未閉合及手術后玻璃體再積血等，這可能與手術后非醫療環境下護理欠佳以及圍手術期個人全身情況調理有關。因此需要有經驗的醫師，根據患者本人期望以及家庭、患病情況和當地醫院的醫療衛生水平，判斷其是否適合進行日間PPV[12-13]。若進行日間手術，需要加強對患者、家屬宣教，增加其手術后護理意識，包括但不限于手術后對患者體位的要求，對活動的限制，對用藥的指導，對全身情況的調理以及對按時復查的叮囑等。
2020年至2022年新型冠狀病毒（以下簡稱為新冠）全球大流行期間，一間美國私立骨科醫院調查顯示，參與日間骨科手術的患者、外科醫生和工作人員感染新冠的發生率低，表明在新冠大流行下開展日間手術可能更安全[14]。2020年2～10月北京同仁醫院眼科中心完成日間手術16 507例，無手術感染和新冠肺炎疑似病例發生[15]。此結果也證實在采取安全高質量疫情防控措施下，日間手術可以有效保證患者、家屬以及醫護人員的身心健康，同時可以保證手術的安全性和工作的高效性。
本研究存在的局限性：（1）本研究重點討論PPV日間管理模式的先進性，未將各種玻璃體視網膜疾病細化比較各自的醫療質量改變情況；（2）由于醫療耗材及手術費用隨市場情況更新，未納入醫療費用這一指標。
