引用本文： 麻少卿, 吳建寧, 曹德華, 陳燕, 邱品生. 福建省龍巖市糖尿病視網膜病變流行病學特征及影響因素分析. 中華眼底病雜志, 2024, 40(8): 598-607. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240220-00075 復制
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糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見微血管并發癥之一，其早期多為隱匿和無癥狀，若未能盡早識別并積極干預可導致不可逆視力受損，其已成為工作年齡人群第一位致盲性眼病[1-2]。有調查顯示，87%的DR患者分布在縣級及以下地區，其所在區域醫療資源有限，篩查率不足10%，其中50%的患者因早期未能進行眼底篩查而導致因病致盲[3]。同時，DR患病率具有明顯地域性和種族差異性。龍巖地處福建省西部（閩西），具有獨特的氣候以及飲食文化特色，目前納入社區慢性病隨訪管理系統的糖尿病患者約28萬例，僅個別縣區衛生院或社區衛生服務中心有開展DR篩查，因此有關閩西地區DR患病率目前鮮見報道。為了解以龍巖為主的閩西地區糖尿病患者的DR患病情況及流行特征，本研究對該地區糖尿病患者進行眼底篩查，分析其危險因素，以期為規范糖尿病及其并發癥的認識和管理提供科學依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
調查研究。因研究性質經福建省龍巖市第二醫院和福建省龍巖市新羅區疾病預防控制中心免除倫理審查。
本調查研究采用分層和整群抽樣方法，研究時間為2022年1月至2023年12月，研究對象為福建省龍巖市7個縣市區的112個鎮街中納入社區慢性病隨訪管理系統的10 061例糖尿病患者。所有患者均符合糖尿病診斷標準[4]。剔除身高、體重、血壓、空腹血糖（FPG）、糖尿病病程數據缺失的762例患者，以及無法窺清眼底的507例患者，最終納入研究的患者共8 792例。
調查問卷為一般狀況管理量表，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經濟狀況、糖尿病病程、是否規律服藥，有無吸煙、飲酒史，有無高血壓、心臟病、高血脂、腎臟疾病病史等。調查員經統一培訓，采用一對一指導方式進行問卷填寫。調查表由專人審核、編碼。抽取調查對象100人間隔4周完成第2次問卷。若2次調查問卷相關系數＞0.8，表示重測結果相關、問卷重復性好。調查問卷中糖尿病病程、既往病史的Cronbach's α分別為0.902、0.897；重測信度分別為0.814、0.875，表明調查問卷設計合理、可行。
采用國際標準視力表進行遠視力檢查。采用德國Zeiss公司Visucam500型免散瞳眼底照相機拍攝以黃斑和視盤為中心2張眼底后極部45°范圍內視網膜彩色圖像。由具備國際DR閱片師資格的醫師在相機工作站上直接閱片確立診斷。DR診斷和分期參照2019年DR國際臨床分級標準[5]，分為無明顯視網膜病變、輕度非增生型DR（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生型DR（PDR）。單眼或雙眼DR者均作為1例納入DR患病率統計；雙眼DR以程度較重眼進行DR分級；若其中1只眼未采集眼底圖像或成像模糊，則以可讀片側眼為準；若雙眼均無清晰眼底照圖，則該類患者不納入DR分級，統計為其他。
盲與中重度視力損傷分類采用世界衛生組織（WHO）視力損傷分級標準[6]，盲為視力較好眼視力＜0.05；中重度視力損傷為視力較好眼視力≥0.05但＜0.3。根據2018年《中國高血壓防治指南》[7]，將收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg定義為高血壓。體重指數（BMI）分級參照WHO制定的標準劃分[8]，BMI＜18.5、18.5～23.9、24.0～27.9、≥28.0 kg/m2 分別定義為低體重、正常體重、超重、肥胖。高血糖定義為FPG＞7.0 mmol/L。
按有、無DR分組和以平均年齡67歲為界分為年齡≤67歲組、＞67歲組進行統計分析。
采用問卷星錄入糖尿病眼病篩查結果記錄單，導出后采用SPSS25.0軟件進行統計分析。計量資料，正態分布數據以均數±標準差（x±s）表示，非正態分布數據以中位數（四分位間距）［M（Q1，Q3）］表示。采用Spearman相關系數及Kendall等級相關系數評估自變量與因變量之間的關聯程度。分類資料采用構成比和百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗；將Mann-Whitney U檢驗和χ2檢驗中P＜0.05的變量納入logistics回歸模型中進行非條件logistic二元回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
8 792例納入對象中，男性4 353例（49.51%，4 353/8 792），女性4 439例（50.49%，4 439/8 792）；年齡67（60，73）歲，其中，年齡≤60、61～67、68～73、＞73歲分別為2 535（28.83%，2 535/8 792）、2 153（24.49%，2 153/8 792）、1 893（21.53%，1 893/8 792）、2 211（25.15%，2 211/8 792）例。文盲及小學、初中、高中、大專及以上文化程度者分別為7 026（79.91%，7 026/8 792）、1 120（12.74%，1 120/8 792）、560（6.37%，560/8 792）、86（0.98%，86/8 792）例。FPG、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓分別為8.2（6.8，11.0）mmol/L、5.0（2.0，10.0）年和140（127，152）、82（75，90）mm Hg。高血壓、高血糖分別為4 733（53.8%，4 733/8 792）、5 996（68.2%，5 996/8 792）例。
8 792例納入對象中，檢出DR 888例（10.1%，888/8 792）（DR組），其中NPDR、PDR分別為803（9.1%）、85（1.0%，85/8 792）例；年齡＜60、60～67、68～73、＞73歲分別為344（38.74%，344/888）、245（27.59%，245/888）、154（17.34%，154/888）、145（16.33%，145/888）例。無DR 7 904例（89.0%，7 904/8 792）（無DR組）；年齡≤60、61～67、68～73、＞73歲分別為2 191（27.72%，2 191/7 904）、1 908（24.14%，1 908/7 904）、1 739（22.00%，1 739/7 904）、2 066（26.14%，2 066/7 904）例。
DR組888例中，男性461例（10.59%，461/4 353），女性427例（9.62%，427/4 439）。年齡≤60歲的糖尿病患者DR患病率最高（表1）。與無DR組比較，DR組患者FPG（Z=?12.448）、糖尿病病程（Z=?18.936）、收縮壓（Z=?4.237）、舒張壓（Z=?2.881）、BMI≥24 kg/m2者均升高，差異均有統計學意義（P＜0.001）；性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。兩組患者高血壓、高血脂、腎臟疾病史和糖尿病家族史以及是否規律用藥比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；每周運動次數、文化程度以及有無吸煙史、飲酒史、心臟病史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表1
不同性別糖尿病患者不同年齡段DR患病率（例，%）
表2
無DR組、DR組患者FPG、糖尿病病程、血壓以及性別、年齡、BMI構成比比較
表3
無DR組、DR組患者運動次數、文化程度、全身疾病史、糖尿病家族史、規律用藥以及吸煙、飲酒史比較（例，%）
相關性分析結果顯示，糖尿病患者年齡與糖尿病病程、收縮壓呈正相關，與FPG水平、BMI、舒張壓呈負相關（P＜0.05）；是否規律用藥與FPG水平、糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、高血脂病史、高血壓病史和糖尿病家族史8個自變量均呈正相關（P＜0.05）；高血壓病史與糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、是否規律用藥、高血脂病史、腎臟疾病史和糖尿病家族史8個自變量均呈正相關（P＜0.05）；高血脂病史與糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、是否規律用藥、高血壓病史、腎臟疾病史和糖尿病家族史8個自變量均呈正相關（P＜0.05）（表4）。
表4
糖尿病患者年齡與FPG、糖尿病病程、糖尿病家族史、血壓、是否規律用藥、全身疾病的相關性分析
年齡≤67歲組、＞67歲組分別為4 688、4 104例。年齡≤67歲組患者中，不同FPG水平、糖尿病病程、BMI、收縮壓、是否規律用藥以及有無高血脂、高血壓病史者DR患病率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表5）；年齡＞67歲組患者不同FPG水平、糖尿病病程、收縮壓、是否規律用藥以及有無腎臟疾病史、糖尿病家族史者DR患病率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表6）。
表5
年齡≤67歲組（n=4 688）糖尿病患者不同FPG、糖尿病病程、BMI、血壓、全身疾病史等DR患病率比較（例，%）
表6
年齡＞67歲組（n=4 104）糖尿病患者不同FPG、糖尿病病程、BMI、血壓、全身疾病病史者DR患病率比較（例，%）
規律服藥的糖尿病患者高血壓、高血糖檢出率均高于無規律服藥者，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表7）。
表7
是否規律服藥糖尿病患者高血壓、高血糖檢出率比較（例，%）
以是否發生DR為因變量，將年齡≤67歲組患者中單因素分析有統計學意義的FPG、糖尿病病程、BMI≥24 kg/m2、收縮壓等4個因素作為自變量，以0.05為引入標準、0.01為排除標準（P＜0.05），采用向前-LR引入自變量法進行非條件logistic二元回歸分析，結果顯示所得到的logistics回歸模型有統計學意義（χ2=6.883，P＜0.001）。該模型可以正確分類87.3%的研究對象。4個自變量納入模型，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，FPG、糖尿病病程、收縮壓是DR的危險因素；BMI≥24 kg/m2是DR的保護因素。將年齡＞67歲組4 104例患者中單因素分析有統計學意義的FPG、糖尿病病程、收縮壓、腎臟疾病史等4個因素納入模型，均為DR發生的獨立危險因素（P＜0.05）（表8）。
表8
年齡≤67歲糖尿病患者二分類logistics回歸分析結果（n=4 688）
FPG每增加1 mmol/L，年齡≤67歲、＞67歲組患者DR患病風險分別增加8.8%、7.4%；糖尿病病程每增加1年，DR患病風險分別增加10.6%、8.8%；收縮壓每增加10 mm Hg，DR患病風險分別增加8.0%、7.0%。年齡≤67歲組患者中，與BMI＜24 kg/m2患者比較，BMI≥24 kg/m2患者DR患病風險低6.6%。年齡＞67歲組患者中，有腎臟疾病史者DR風險是無腎臟疾病史者的3.617倍（表8，9）。
表9
年齡＞67歲糖尿病患者二分類logistics回歸分析結果（n=4 104）
交互效應分析結果顯示，FPG與糖尿病病程、收縮壓之間以及糖尿病病程與收縮壓之間均不存在交互效應（P＞0.05）（表10）。
表10
8 792例糖尿病患者FPG、收縮壓、糖尿病病程之間的交互效應分析
3 討論
有研究表明，DR患病率具有明顯地域性和種族差異性，其發生發展與環境因素、飲食習慣、經濟條件密切相關[9]。本研究結果顯示，閩西地區DR患病率為10.1%，遠低于國內糖尿病患者中DR患者比例（20.86%）[10-12]。其原因可能與以下因素有關：（1）研究對象的糖尿病病程相對較短，本組75%的糖尿病患者病程≤10年；（2）龍巖地區地處南方，全年四季氣溫溫差相對較小，且百姓以清淡飲食為主，多不飲酒，喜食綠茶；（3）龍巖地區毗鄰廈漳泉等沿海經濟發達城市，醫療服務供給豐富，群眾保健水平相對較高；（4）本次篩查是在以視盤和黃斑為中心的2張眼底像上進行評估，未拍攝標準的7視野或廣角眼底像，可能導致早期周邊視網膜的DR患者漏診，從而低估了DR的發病率[13]。
本研究結果顯示，年齡與糖尿病病程和收縮壓呈正相關，提示年齡越大的患者糖尿病病程越長，收縮壓越高；而年齡與FPG水平、BMI以及舒張壓呈負相關，提示患者年齡越大，FPG、BMI、舒張壓越低。因此，我們推斷年齡可能是DR的混雜因素。由于年齡既影響糖尿病病程、血壓、FPG和BMI等多個變量，又影響DR的發生率，所以年齡是血壓、FPG等自變量與結局變量DR通路上的中間環節，可能會混淆或扭曲我們對DR風險因素的理解。在控制年齡這個混雜因素后，我們發現，不同年齡段的糖尿病患者在不同FPG水平、糖尿病病程、收縮壓和是否規律用藥等方面的DR患病率差異均有統計學意義。同樣，經χ2檢驗發現，規律服藥的糖尿病患者高血壓和高血糖的檢出率均顯著高于不規律服藥者。這提示龍巖地區部分糖尿病患者盡管有規律地服藥，但其高血壓和FPG水平控制仍不理想。同樣，我們推斷規律用藥可能是DR的混雜因素，并且可能作為自變量糖尿病病程與因變量DR之間的中間環節。除此之外，有高血壓病史和高血脂病史也是DR的混雜因素。這些病史可能是自變量BMI與因變量DR通路上的中間環節。因此，這提示，在研究DR的風險因素時，必須考慮年齡、規律用藥、高血壓病史和高血脂病史等混雜因素，以便更準確地評估糖尿病患者的病情和并發癥風險。
另一方面在本研究中，不同性別、吸煙史、飲酒史、每周運動次數、心臟病史、其他疾病史和文化程度者間DR患病率差異均無統計學意義。然而，陳雪珍等[12]通過meta分析發現，女性DR患病率高于男性；彭慧等[14]、蔡文瑤等[15]研究發現，男性DR患病率高于女性。洪豆豆等[9]研究發現，有吸煙史、高強度運動的糖尿病患者DR患病風險更高。造成研究差異的原因可能包括樣本量差異以及龍巖地區獨特的文化環境及生活方式。
本研究結果顯示，不同年齡組患者FPG水平、糖尿病病程、收縮壓均為DR的獨立危險因素，FPG每增加1 mmol/L，DR患病風險增加7.4%～8.8%；糖尿病病程每增加1年，DR患病風險增加8.8%～10.6%；收縮壓每增加10 mm Hg，DR患病風險增加7.0%～8.0%。其結果與國內多數研究結論較為一致[9, 13, 15-18]。由于高血糖水平可誘發多線程生化代謝異常，引起外周細胞和血管內皮發生損傷，導致視網膜微小血管腔隙變窄，阻塞視網膜血流，促使DR進展[14]。盧佳琦等[16]認為，糖尿病病程＞8年者是DR的高危人群。Yau等[19]認為，隨著糖尿病病程延長，其眼底病變患病率顯著增加，病程＞10、20年者其DR患病率分別為21.09%、76.32%。高瑋等[20]研究表明，收縮壓、舒張壓分別每增加1個單位，2型糖尿病患者發生DR的風險分別增加 1.191、1.124倍。其原因或許與高血壓內環境中視網膜長期處于高灌注狀態，對血壓變化更為敏感，血壓升高導致視網膜毛細血管內皮損傷有關[21]。因此，將糖尿病患者血糖、血壓水平控制在適宜范圍內是預防DR發生的重要目標。然而，本研究結果顯示，閩西地區部分糖尿病患者以及伴有高血壓的糖尿病患者，盡管有規律服藥，但其FPG、血壓控制仍不理想。因此，加強糖尿病患者及伴有高血壓的糖尿病患者規范管理，并定期進行治療后控糖、控壓效果評估十分有必要。同時，建議每年進行一次眼底篩查，并隨糖尿病病程增加，逐漸縮短篩查間隔，通過早篩查、早干預，將DR危害控制在最低。
本研究多因素分析結果顯示，年齡＞67歲組患者中，有腎臟疾病是DR發生的危險因素，這與既往研究結果較為一致[16]。有研究發現，估算的腎小球濾過率＜60 ml/（min·1.73 m2）、尿微量白蛋白/尿肌酐比值＞300 mg/g是發生DR的高危人群[16, 22]。龔瑩瑩等[23]研究發現，伴有糖尿病腎病的2型糖尿病患者較未伴糖尿病腎病患者發生DR的風險高1.744倍。其原因可能是由于腎病導致腎小球濾過率降低、尿蛋白增加，致體內的過氧化物對內皮細胞造成氧化應激損傷并引起慢性炎癥反應，致腎小球基膜增厚和系膜基質增多，導致視網膜病變[18, 24-25]。
本研究多因素分析結果顯示，BMI≥24 kg/m2是年齡≤67歲糖尿病患者DR的保護因素，與李瑩等[25]研究結論基本一致。2021年亞洲眼流行病學聯盟調查結果顯示，包括中國、新加坡、韓國等在內的亞洲人群中，BMI與DR呈負相關[26]。其可能原因是本研究納入對象年齡為67（60，73）歲，其體內脂肪主要為皮下脂肪。研究發現脂肪分布才是代謝性疾病的關鍵危險因素，其致病機制為：（1）肥胖患者體內脂肪組織可分泌各種促炎因子，炎癥細胞和炎癥因子可通過白細胞淤積、中性粒細胞和巨噬細胞浸潤、活化補體和小膠質細胞、細胞因子上調、增加血管通透性、誘導視網膜神經變形、促進血管生成等參與DR發病與進展；（2）有學者在肥胖人群中觀察到血管內皮生長因子（VEGF）上調，VEGF升高可引起毛細血管脫細胞性以及血管外滲，導致血視網膜屏障破壞，也可通過誘導內皮細胞的遷移、增殖，多途徑參與DR的發展；（3）肥胖患者體內瘦素水平升高，高水平瘦素也可通過增加血管內皮細胞的氧化應激而參與DR的發展。總之，與BMI＜24 kg/m2的患者比較，BMI≥24 kg/m2的患者其體內脂肪組織分泌的各種促炎因子、VEGF、瘦素水平相對較低，故可延緩DR進展。
有研究表明，1型糖尿病患者DR患病率高于2型糖尿病患者[19]，但本研究未對糖尿病患者進行臨床分型。同時，受研究條件所限，本研究未納入糖化血紅蛋白、人均月收入、飲食習慣、城鄉分布、地形地貌等影響因素[9]。同時，由于篩查時條件有限，未能評估周邊前房深度及眼壓情況，以致病變位于周邊視網膜者可能存在遺漏，從而降低DR患病率。
糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病最常見微血管并發癥之一，其早期多為隱匿和無癥狀，若未能盡早識別并積極干預可導致不可逆視力受損，其已成為工作年齡人群第一位致盲性眼病[1-2]。有調查顯示，87%的DR患者分布在縣級及以下地區，其所在區域醫療資源有限，篩查率不足10%，其中50%的患者因早期未能進行眼底篩查而導致因病致盲[3]。同時，DR患病率具有明顯地域性和種族差異性。龍巖地處福建省西部（閩西），具有獨特的氣候以及飲食文化特色，目前納入社區慢性病隨訪管理系統的糖尿病患者約28萬例，僅個別縣區衛生院或社區衛生服務中心有開展DR篩查，因此有關閩西地區DR患病率目前鮮見報道。為了解以龍巖為主的閩西地區糖尿病患者的DR患病情況及流行特征，本研究對該地區糖尿病患者進行眼底篩查，分析其危險因素，以期為規范糖尿病及其并發癥的認識和管理提供科學依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
調查研究。因研究性質經福建省龍巖市第二醫院和福建省龍巖市新羅區疾病預防控制中心免除倫理審查。
本調查研究采用分層和整群抽樣方法，研究時間為2022年1月至2023年12月，研究對象為福建省龍巖市7個縣市區的112個鎮街中納入社區慢性病隨訪管理系統的10 061例糖尿病患者。所有患者均符合糖尿病診斷標準[4]。剔除身高、體重、血壓、空腹血糖（FPG）、糖尿病病程數據缺失的762例患者，以及無法窺清眼底的507例患者，最終納入研究的患者共8 792例。
調查問卷為一般狀況管理量表，包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、經濟狀況、糖尿病病程、是否規律服藥，有無吸煙、飲酒史，有無高血壓、心臟病、高血脂、腎臟疾病病史等。調查員經統一培訓，采用一對一指導方式進行問卷填寫。調查表由專人審核、編碼。抽取調查對象100人間隔4周完成第2次問卷。若2次調查問卷相關系數＞0.8，表示重測結果相關、問卷重復性好。調查問卷中糖尿病病程、既往病史的Cronbach's α分別為0.902、0.897；重測信度分別為0.814、0.875，表明調查問卷設計合理、可行。
采用國際標準視力表進行遠視力檢查。采用德國Zeiss公司Visucam500型免散瞳眼底照相機拍攝以黃斑和視盤為中心2張眼底后極部45°范圍內視網膜彩色圖像。由具備國際DR閱片師資格的醫師在相機工作站上直接閱片確立診斷。DR診斷和分期參照2019年DR國際臨床分級標準[5]，分為無明顯視網膜病變、輕度非增生型DR（NPDR）、中度NPDR、重度NPDR、增生型DR（PDR）。單眼或雙眼DR者均作為1例納入DR患病率統計；雙眼DR以程度較重眼進行DR分級；若其中1只眼未采集眼底圖像或成像模糊，則以可讀片側眼為準；若雙眼均無清晰眼底照圖，則該類患者不納入DR分級，統計為其他。
盲與中重度視力損傷分類采用世界衛生組織（WHO）視力損傷分級標準[6]，盲為視力較好眼視力＜0.05；中重度視力損傷為視力較好眼視力≥0.05但＜0.3。根據2018年《中國高血壓防治指南》[7]，將收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥90 mm Hg定義為高血壓。體重指數（BMI）分級參照WHO制定的標準劃分[8]，BMI＜18.5、18.5～23.9、24.0～27.9、≥28.0 kg/m2 分別定義為低體重、正常體重、超重、肥胖。高血糖定義為FPG＞7.0 mmol/L。
按有、無DR分組和以平均年齡67歲為界分為年齡≤67歲組、＞67歲組進行統計分析。
采用問卷星錄入糖尿病眼病篩查結果記錄單，導出后采用SPSS25.0軟件進行統計分析。計量資料，正態分布數據以均數±標準差（x±s）表示，非正態分布數據以中位數（四分位間距）［M（Q1，Q3）］表示。采用Spearman相關系數及Kendall等級相關系數評估自變量與因變量之間的關聯程度。分類資料采用構成比和百分率（%）表示，率的比較采用χ2檢驗；將Mann-Whitney U檢驗和χ2檢驗中P＜0.05的變量納入logistics回歸模型中進行非條件logistic二元回歸分析。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
8 792例納入對象中，男性4 353例（49.51%，4 353/8 792），女性4 439例（50.49%，4 439/8 792）；年齡67（60，73）歲，其中，年齡≤60、61～67、68～73、＞73歲分別為2 535（28.83%，2 535/8 792）、2 153（24.49%，2 153/8 792）、1 893（21.53%，1 893/8 792）、2 211（25.15%，2 211/8 792）例。文盲及小學、初中、高中、大專及以上文化程度者分別為7 026（79.91%，7 026/8 792）、1 120（12.74%，1 120/8 792）、560（6.37%，560/8 792）、86（0.98%，86/8 792）例。FPG、糖尿病病程、收縮壓、舒張壓分別為8.2（6.8，11.0）mmol/L、5.0（2.0，10.0）年和140（127，152）、82（75，90）mm Hg。高血壓、高血糖分別為4 733（53.8%，4 733/8 792）、5 996（68.2%，5 996/8 792）例。
8 792例納入對象中，檢出DR 888例（10.1%，888/8 792）（DR組），其中NPDR、PDR分別為803（9.1%）、85（1.0%，85/8 792）例；年齡＜60、60～67、68～73、＞73歲分別為344（38.74%，344/888）、245（27.59%，245/888）、154（17.34%，154/888）、145（16.33%，145/888）例。無DR 7 904例（89.0%，7 904/8 792）（無DR組）；年齡≤60、61～67、68～73、＞73歲分別為2 191（27.72%，2 191/7 904）、1 908（24.14%，1 908/7 904）、1 739（22.00%，1 739/7 904）、2 066（26.14%，2 066/7 904）例。
DR組888例中，男性461例（10.59%，461/4 353），女性427例（9.62%，427/4 439）。年齡≤60歲的糖尿病患者DR患病率最高（表1）。與無DR組比較，DR組患者FPG（Z=?12.448）、糖尿病病程（Z=?18.936）、收縮壓（Z=?4.237）、舒張壓（Z=?2.881）、BMI≥24 kg/m2者均升高，差異均有統計學意義（P＜0.001）；性別構成比比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。兩組患者高血壓、高血脂、腎臟疾病史和糖尿病家族史以及是否規律用藥比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；每周運動次數、文化程度以及有無吸煙史、飲酒史、心臟病史比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表1
不同性別糖尿病患者不同年齡段DR患病率（例，%）
表2
無DR組、DR組患者FPG、糖尿病病程、血壓以及性別、年齡、BMI構成比比較
表3
無DR組、DR組患者運動次數、文化程度、全身疾病史、糖尿病家族史、規律用藥以及吸煙、飲酒史比較（例，%）
相關性分析結果顯示，糖尿病患者年齡與糖尿病病程、收縮壓呈正相關，與FPG水平、BMI、舒張壓呈負相關（P＜0.05）；是否規律用藥與FPG水平、糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、高血脂病史、高血壓病史和糖尿病家族史8個自變量均呈正相關（P＜0.05）；高血壓病史與糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、是否規律用藥、高血脂病史、腎臟疾病史和糖尿病家族史8個自變量均呈正相關（P＜0.05）；高血脂病史與糖尿病病程、BMI、收縮壓、舒張壓、是否規律用藥、高血壓病史、腎臟疾病史和糖尿病家族史8個自變量均呈正相關（P＜0.05）（表4）。
表4
糖尿病患者年齡與FPG、糖尿病病程、糖尿病家族史、血壓、是否規律用藥、全身疾病的相關性分析
年齡≤67歲組、＞67歲組分別為4 688、4 104例。年齡≤67歲組患者中，不同FPG水平、糖尿病病程、BMI、收縮壓、是否規律用藥以及有無高血脂、高血壓病史者DR患病率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表5）；年齡＞67歲組患者不同FPG水平、糖尿病病程、收縮壓、是否規律用藥以及有無腎臟疾病史、糖尿病家族史者DR患病率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表6）。
表5
年齡≤67歲組（n=4 688）糖尿病患者不同FPG、糖尿病病程、BMI、血壓、全身疾病史等DR患病率比較（例，%）
表6
年齡＞67歲組（n=4 104）糖尿病患者不同FPG、糖尿病病程、BMI、血壓、全身疾病病史者DR患病率比較（例，%）
規律服藥的糖尿病患者高血壓、高血糖檢出率均高于無規律服藥者，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表7）。
表7
是否規律服藥糖尿病患者高血壓、高血糖檢出率比較（例，%）
以是否發生DR為因變量，將年齡≤67歲組患者中單因素分析有統計學意義的FPG、糖尿病病程、BMI≥24 kg/m2、收縮壓等4個因素作為自變量，以0.05為引入標準、0.01為排除標準（P＜0.05），采用向前-LR引入自變量法進行非條件logistic二元回歸分析，結果顯示所得到的logistics回歸模型有統計學意義（χ2=6.883，P＜0.001）。該模型可以正確分類87.3%的研究對象。4個自變量納入模型，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，FPG、糖尿病病程、收縮壓是DR的危險因素；BMI≥24 kg/m2是DR的保護因素。將年齡＞67歲組4 104例患者中單因素分析有統計學意義的FPG、糖尿病病程、收縮壓、腎臟疾病史等4個因素納入模型，均為DR發生的獨立危險因素（P＜0.05）（表8）。
表8
年齡≤67歲糖尿病患者二分類logistics回歸分析結果（n=4 688）
FPG每增加1 mmol/L，年齡≤67歲、＞67歲組患者DR患病風險分別增加8.8%、7.4%；糖尿病病程每增加1年，DR患病風險分別增加10.6%、8.8%；收縮壓每增加10 mm Hg，DR患病風險分別增加8.0%、7.0%。年齡≤67歲組患者中，與BMI＜24 kg/m2患者比較，BMI≥24 kg/m2患者DR患病風險低6.6%。年齡＞67歲組患者中，有腎臟疾病史者DR風險是無腎臟疾病史者的3.617倍（表8，9）。
表9
年齡＞67歲糖尿病患者二分類logistics回歸分析結果（n=4 104）
交互效應分析結果顯示，FPG與糖尿病病程、收縮壓之間以及糖尿病病程與收縮壓之間均不存在交互效應（P＞0.05）（表10）。
表10
8 792例糖尿病患者FPG、收縮壓、糖尿病病程之間的交互效應分析
3 討論
有研究表明，DR患病率具有明顯地域性和種族差異性，其發生發展與環境因素、飲食習慣、經濟條件密切相關[9]。本研究結果顯示，閩西地區DR患病率為10.1%，遠低于國內糖尿病患者中DR患者比例（20.86%）[10-12]。其原因可能與以下因素有關：（1）研究對象的糖尿病病程相對較短，本組75%的糖尿病患者病程≤10年；（2）龍巖地區地處南方，全年四季氣溫溫差相對較小，且百姓以清淡飲食為主，多不飲酒，喜食綠茶；（3）龍巖地區毗鄰廈漳泉等沿海經濟發達城市，醫療服務供給豐富，群眾保健水平相對較高；（4）本次篩查是在以視盤和黃斑為中心的2張眼底像上進行評估，未拍攝標準的7視野或廣角眼底像，可能導致早期周邊視網膜的DR患者漏診，從而低估了DR的發病率[13]。
本研究結果顯示，年齡與糖尿病病程和收縮壓呈正相關，提示年齡越大的患者糖尿病病程越長，收縮壓越高；而年齡與FPG水平、BMI以及舒張壓呈負相關，提示患者年齡越大，FPG、BMI、舒張壓越低。因此，我們推斷年齡可能是DR的混雜因素。由于年齡既影響糖尿病病程、血壓、FPG和BMI等多個變量，又影響DR的發生率，所以年齡是血壓、FPG等自變量與結局變量DR通路上的中間環節，可能會混淆或扭曲我們對DR風險因素的理解。在控制年齡這個混雜因素后，我們發現，不同年齡段的糖尿病患者在不同FPG水平、糖尿病病程、收縮壓和是否規律用藥等方面的DR患病率差異均有統計學意義。同樣，經χ2檢驗發現，規律服藥的糖尿病患者高血壓和高血糖的檢出率均顯著高于不規律服藥者。這提示龍巖地區部分糖尿病患者盡管有規律地服藥，但其高血壓和FPG水平控制仍不理想。同樣，我們推斷規律用藥可能是DR的混雜因素，并且可能作為自變量糖尿病病程與因變量DR之間的中間環節。除此之外，有高血壓病史和高血脂病史也是DR的混雜因素。這些病史可能是自變量BMI與因變量DR通路上的中間環節。因此，這提示，在研究DR的風險因素時，必須考慮年齡、規律用藥、高血壓病史和高血脂病史等混雜因素，以便更準確地評估糖尿病患者的病情和并發癥風險。
另一方面在本研究中，不同性別、吸煙史、飲酒史、每周運動次數、心臟病史、其他疾病史和文化程度者間DR患病率差異均無統計學意義。然而，陳雪珍等[12]通過meta分析發現，女性DR患病率高于男性；彭慧等[14]、蔡文瑤等[15]研究發現，男性DR患病率高于女性。洪豆豆等[9]研究發現，有吸煙史、高強度運動的糖尿病患者DR患病風險更高。造成研究差異的原因可能包括樣本量差異以及龍巖地區獨特的文化環境及生活方式。
本研究結果顯示，不同年齡組患者FPG水平、糖尿病病程、收縮壓均為DR的獨立危險因素，FPG每增加1 mmol/L，DR患病風險增加7.4%～8.8%；糖尿病病程每增加1年，DR患病風險增加8.8%～10.6%；收縮壓每增加10 mm Hg，DR患病風險增加7.0%～8.0%。其結果與國內多數研究結論較為一致[9, 13, 15-18]。由于高血糖水平可誘發多線程生化代謝異常，引起外周細胞和血管內皮發生損傷，導致視網膜微小血管腔隙變窄，阻塞視網膜血流，促使DR進展[14]。盧佳琦等[16]認為，糖尿病病程＞8年者是DR的高危人群。Yau等[19]認為，隨著糖尿病病程延長，其眼底病變患病率顯著增加，病程＞10、20年者其DR患病率分別為21.09%、76.32%。高瑋等[20]研究表明，收縮壓、舒張壓分別每增加1個單位，2型糖尿病患者發生DR的風險分別增加 1.191、1.124倍。其原因或許與高血壓內環境中視網膜長期處于高灌注狀態，對血壓變化更為敏感，血壓升高導致視網膜毛細血管內皮損傷有關[21]。因此，將糖尿病患者血糖、血壓水平控制在適宜范圍內是預防DR發生的重要目標。然而，本研究結果顯示，閩西地區部分糖尿病患者以及伴有高血壓的糖尿病患者，盡管有規律服藥，但其FPG、血壓控制仍不理想。因此，加強糖尿病患者及伴有高血壓的糖尿病患者規范管理，并定期進行治療后控糖、控壓效果評估十分有必要。同時，建議每年進行一次眼底篩查，并隨糖尿病病程增加，逐漸縮短篩查間隔，通過早篩查、早干預，將DR危害控制在最低。
本研究多因素分析結果顯示，年齡＞67歲組患者中，有腎臟疾病是DR發生的危險因素，這與既往研究結果較為一致[16]。有研究發現，估算的腎小球濾過率＜60 ml/（min·1.73 m2）、尿微量白蛋白/尿肌酐比值＞300 mg/g是發生DR的高危人群[16, 22]。龔瑩瑩等[23]研究發現，伴有糖尿病腎病的2型糖尿病患者較未伴糖尿病腎病患者發生DR的風險高1.744倍。其原因可能是由于腎病導致腎小球濾過率降低、尿蛋白增加，致體內的過氧化物對內皮細胞造成氧化應激損傷并引起慢性炎癥反應，致腎小球基膜增厚和系膜基質增多，導致視網膜病變[18, 24-25]。
本研究多因素分析結果顯示，BMI≥24 kg/m2是年齡≤67歲糖尿病患者DR的保護因素，與李瑩等[25]研究結論基本一致。2021年亞洲眼流行病學聯盟調查結果顯示，包括中國、新加坡、韓國等在內的亞洲人群中，BMI與DR呈負相關[26]。其可能原因是本研究納入對象年齡為67（60，73）歲，其體內脂肪主要為皮下脂肪。研究發現脂肪分布才是代謝性疾病的關鍵危險因素，其致病機制為：（1）肥胖患者體內脂肪組織可分泌各種促炎因子，炎癥細胞和炎癥因子可通過白細胞淤積、中性粒細胞和巨噬細胞浸潤、活化補體和小膠質細胞、細胞因子上調、增加血管通透性、誘導視網膜神經變形、促進血管生成等參與DR發病與進展；（2）有學者在肥胖人群中觀察到血管內皮生長因子（VEGF）上調，VEGF升高可引起毛細血管脫細胞性以及血管外滲，導致血視網膜屏障破壞，也可通過誘導內皮細胞的遷移、增殖，多途徑參與DR的發展；（3）肥胖患者體內瘦素水平升高，高水平瘦素也可通過增加血管內皮細胞的氧化應激而參與DR的發展。總之，與BMI＜24 kg/m2的患者比較，BMI≥24 kg/m2的患者其體內脂肪組織分泌的各種促炎因子、VEGF、瘦素水平相對較低，故可延緩DR進展。
有研究表明，1型糖尿病患者DR患病率高于2型糖尿病患者[19]，但本研究未對糖尿病患者進行臨床分型。同時，受研究條件所限，本研究未納入糖化血紅蛋白、人均月收入、飲食習慣、城鄉分布、地形地貌等影響因素[9]。同時，由于篩查時條件有限，未能評估周邊前房深度及眼壓情況，以致病變位于周邊視網膜者可能存在遺漏，從而降低DR患病率。
