患者男，28歲。因陣發性黃疸11年，視物模糊、視力下降3年，右眼視物不清6個月于2023年5月8日到廈門科宏眼科醫院就診。患者自述11年來無明顯誘因偶發性黃疸，伴發熱、乏力、晨起茶色尿，休息后可自行緩解，每年發作1～3次。外院診斷為“肝炎”，予保肝藥物治療后緩解。近3年來在黃疸發作時伴視物模糊，視力下降，經保肝治療后黃疸癥狀緩解后視力大部分恢復。外院胸部CT檢查，雙肺多發斑片，粟粒樣結節影。近半年出現雙眼視物模糊，右眼為重。眼科檢查：右眼、左眼視力分別為0.02、0.6。右眼、左眼眼壓分別為12.5、15.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節檢查未見明顯異常。右眼玻璃體絮狀血性混濁（+++）；左眼玻璃體混濁（+），視盤水腫，視盤邊界不清，視網膜周邊部及后極部視網膜動靜脈旁黃白色病灶，視網膜周邊部分動靜脈旁出血（圖1A，1B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，晚期右眼屈光間質混濁，造影顯示不清；左眼動靜脈滲漏，周邊視網膜存在小片無灌注區（圖1C，1D）。眼部B型超聲檢查，雙眼玻璃體不均勻混濁，右眼輕度視盤隆起（圖1E，1F）。實驗室檢查：血紅蛋白95 g/L，總膽紅素90.7 μmol/L，直接膽紅素5.0 μmol/L，血小板計數375×10⁹個/L，網織紅細胞百分比3.67%，D-二聚體2 922 μg/L。骨髓活組織檢查，增生性貧血，巨核細胞成熟不良。征求患者同意后行全外顯子基因檢測，結果顯示，患者攜帶磷脂酰肌醇聚糖-A（PIG-A）基因錯義突變（p.T394P）。全身查體：全身皮膚、雙眼鞏膜輕度黃染。診斷：雙眼霜枝樣視網膜血管炎（FBA）、右眼玻璃體混濁、陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。給予患者靜脈注射地塞米松1 mg/（kg?d），10 d后改為口服潑尼松；皮下注射低分子肝素鈣 0.2 ml，2次/d，口服華法林2.5 mg，1次/d。2024年2月2日患者于我院復查，CT檢查，雙肺多發斑片及粟粒樣結節影部分消失，肺尖部少許微小條索影，右肺上葉尖段、中葉外側段、下葉后基底段少許實性微小結節，左肺下葉后基底段少許條索影（圖2）。患者行雙眼玻璃體腔穿刺抽液手術+玻璃體切割手術，聯合右眼視網膜激光光凝治療。手術中取雙眼玻璃體腔液行病原體、炎癥因子檢測，雙眼眼內液血管內皮生長因子（VEGF）、血管細胞粘附分子（VCAM）、白細胞介素（IL）-6、IL-8表達水平均顯著升高。給予玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mg，靜脈注射地塞米松10 mg，局部妥布霉素地塞米松眼液點眼，8次/d。近3年隨訪觀察中患者多次出現雙眼視力下降，玻璃體混濁加重，伴發熱、乏力、茶色尿。2024年2月26日患者于我院復查，眼底檢查，周邊視網膜血管旁“霜樣”“樹枝狀”白色滲出逐步加重（圖3A，3B）。患者每次病情復發時在給予全身及局部應用糖皮質激素治療后好轉。

圖1 陣發性睡眠性血紅蛋白尿繼發霜樣樹枝狀視網膜血管炎患者初診時雙眼眼部檢查像

1A、1B分別示右眼、左眼廣角彩色眼底像，右眼玻璃體腔大量血性混濁，隱約視盤水腫邊界不清，視網膜前出血及黃白色滲出，左眼視網膜靜脈粗細不均，視網膜動靜脈管壁呈節段狀白鞘樣浸潤，以周邊為重，鼻側周邊視網膜少量散在點片狀出血。1C、1D分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影晚期像，右眼屈光間質混濁，造影顯示不清；左眼動靜脈滲漏，部分動靜脈粗細不均呈“臘腸樣”改變，周邊視網膜存在小片無灌注區。1E、1F分別示右眼、左眼B型超聲檢查像，雙眼玻璃體不均勻混濁，右眼視盤輕度隆起

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圖2 陣發性睡眠性血紅蛋白尿繼發霜樣樹枝狀視網膜血管炎患者2024年2月2日復查胸部CT像

雙肺肺尖部少許微小條索影，右肺上葉尖段、下葉后基底段少許實性微小結節，左肺下葉后基底段少許條索影

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圖3 陣發性睡眠性血紅蛋白尿繼發霜樣樹枝狀視網膜血管炎患者2024年2月26日復查雙眼廣角彩色眼底像

3A、3B分別示右眼、左眼，右眼視盤邊界不清，視盤少量出血伴水腫，雙眼視網膜動靜脈旁黃白色“霜樣”“樹枝狀”滲出，周邊少量出血

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討論 PNH是由一個或多個造血干細胞克隆中的細胞PIGA基因突變導致血細胞膜表面的蛋白錨連蛋白CD55、CD59等缺乏，進而引起血細胞膜對補體敏感性異常升高，最終出現慢性血管內溶血。PNH常見的臨床表現為血栓形成、溶血性貧血、平滑肌肌張力障礙并可引起骨髓衰竭^[1-2]。PNH眼部并發癥以視網膜動靜脈阻塞多見^[3-5]。PNH可能通過以下三個機制損傷血管內皮：（1）溶血釋放出的游離血紅蛋白的毒性；（2）T淋巴細胞介導的自身免疫反應；（3）一氧化氮過度消耗導致血管炎癥^[5-6]。血管內皮損傷引起血管通透性增加、血管旁滲出，出現視網膜霜枝樣血管炎^[7-9]。依庫珠單抗是一種靶向末端補體C5的抑制劑，是治療PNH的首選藥物，該藥物缺乏時糖皮質激素維持治療也能起到一定的作用^{[1-2, 6]}。FBA臨床上較少見，病因多樣，患者視功能損害輕重不一，具體發病機制尚未完全明確^[7-12]。本例患者彩色眼底照相可見雙眼視網膜廣泛動、靜脈血管壁周圍白色滲出，圍繞血管形成白鞘如掛滿冰霜的樹枝，病損區域以視網膜中周部為重，以靜脈受累更為明顯，右眼病情較重伴有明顯出血；FFA檢查可見雙眼無灌注區。本例患者眼底檢查結果符合霜樣樹枝狀視網膜血管炎的診斷^[7-11]。本例患者經病原體檢測排除感染因素，經骨髓穿刺活檢以及基因檢測明確診斷為PNH，其近3年來每次黃疸和血紅蛋白尿發作均伴有視物模糊和視網膜霜枝樣病變加重，隨訪期間多次病情反復應用糖皮質激素治療后全身和眼部病情改善，這提示FBA與PNH之間存在關聯。

患者既往胸部CT檢查提示雙肺多發斑片及粟粒結節影。經治療后復查胸部CT檢查提示雙肺多發斑片及粟粒結節影部分消失，肺尖部少許微小條索影，右肺上葉尖段、中葉外側段、下葉后基底段可見少許實性微小結節，左肺下葉后基底段見少許條索影。患者在長達11年余病史中未訴黃疸伴呼吸系不適癥狀。追問病史患者僅在2021年、2022年曾2次因出現發熱、頭痛、胸悶、咽痛等癥狀，均經抗原檢測確診為“新型冠狀病毒”感染，經治療后呼吸系癥狀消失，目前CT所見肺部病變為“新型冠狀病毒”肺炎痊愈后遺留。目前尚無PNH并發肺部病變的病例報道^[1-2]。基本排除PNH并發肺部病變可能。結節病也可能同時導致肺部病變和眼部病變^[12]；患者雖然肺部無縱膈淋巴結腫大，但肺尖部可見少許微小條索影等肺部改變。患者眼部無羊脂狀角膜后沉著物、肉芽腫性虹膜炎、房角結節等眼結節病表現。眼結節病引發的視網膜血管炎性病變常見。目前，無病理活檢證據以排除結節病繼發FBA的可能，患者病情仍需隨訪觀察。

本例患者雙側眼內液中VCAM、VEGF、IL-6、IL-8等炎性介質表達水平顯著升高且升高程度與雙眼病情呈正相關，這提示終末微血管通透性增加、血管旁滲出系炎癥導致^[13]，抗VEGF藥物治療可能減輕視網膜血管滲漏并減低后期發生新生血管的風險。

不同于特發性FBA，本例患者是由PNH激發自身免疫異常導致，這類FBA無法治愈，需長期隨訪觀察，遠期預后較差。FBA病因復雜，近3年的隨訪觀察中，患者雙眼FBA隨PNH病情多次出現復發，雖然每次在給予糖皮質激素治療后病情都有所好轉，但FBA改變始終存在，且呈現逐步加重趨勢，眼科醫師應密切注意后續可能發生黃斑部水腫、黃斑纖維瘢痕化、視網膜新生血管等并發癥，使視力嚴重下降。隨著PNH發病時間的延長，患者全身病情可能惡化，由此帶來眼部并發癥加重；因此，眼科醫師還應與相關專科密切協作，開展多學科會診以最大程度控制病情。

患者男，28歲。因陣發性黃疸11年，視物模糊、視力下降3年，右眼視物不清6個月于2023年5月8日到廈門科宏眼科醫院就診。患者自述11年來無明顯誘因偶發性黃疸，伴發熱、乏力、晨起茶色尿，休息后可自行緩解，每年發作1～3次。外院診斷為“肝炎”，予保肝藥物治療后緩解。近3年來在黃疸發作時伴視物模糊，視力下降，經保肝治療后黃疸癥狀緩解后視力大部分恢復。外院胸部CT檢查，雙肺多發斑片，粟粒樣結節影。近半年出現雙眼視物模糊，右眼為重。眼科檢查：右眼、左眼視力分別為0.02、0.6。右眼、左眼眼壓分別為12.5、15.3 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。雙眼眼前節檢查未見明顯異常。右眼玻璃體絮狀血性混濁（+++）；左眼玻璃體混濁（+），視盤水腫，視盤邊界不清，視網膜周邊部及后極部視網膜動靜脈旁黃白色病灶，視網膜周邊部分動靜脈旁出血（圖1A，1B）。熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，晚期右眼屈光間質混濁，造影顯示不清；左眼動靜脈滲漏，周邊視網膜存在小片無灌注區（圖1C，1D）。眼部B型超聲檢查，雙眼玻璃體不均勻混濁，右眼輕度視盤隆起（圖1E，1F）。實驗室檢查：血紅蛋白95 g/L，總膽紅素90.7 μmol/L，直接膽紅素5.0 μmol/L，血小板計數375×10⁹個/L，網織紅細胞百分比3.67%，D-二聚體2 922 μg/L。骨髓活組織檢查，增生性貧血，巨核細胞成熟不良。征求患者同意后行全外顯子基因檢測，結果顯示，患者攜帶磷脂酰肌醇聚糖-A（PIG-A）基因錯義突變（p.T394P）。全身查體：全身皮膚、雙眼鞏膜輕度黃染。診斷：雙眼霜枝樣視網膜血管炎（FBA）、右眼玻璃體混濁、陣發性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）。給予患者靜脈注射地塞米松1 mg/（kg?d），10 d后改為口服潑尼松；皮下注射低分子肝素鈣 0.2 ml，2次/d，口服華法林2.5 mg，1次/d。2024年2月2日患者于我院復查，CT檢查，雙肺多發斑片及粟粒樣結節影部分消失，肺尖部少許微小條索影，右肺上葉尖段、中葉外側段、下葉后基底段少許實性微小結節，左肺下葉后基底段少許條索影（圖2）。患者行雙眼玻璃體腔穿刺抽液手術+玻璃體切割手術，聯合右眼視網膜激光光凝治療。手術中取雙眼玻璃體腔液行病原體、炎癥因子檢測，雙眼眼內液血管內皮生長因子（VEGF）、血管細胞粘附分子（VCAM）、白細胞介素（IL）-6、IL-8表達水平均顯著升高。給予玻璃體腔注射雷珠單抗0.05 mg，靜脈注射地塞米松10 mg，局部妥布霉素地塞米松眼液點眼，8次/d。近3年隨訪觀察中患者多次出現雙眼視力下降，玻璃體混濁加重，伴發熱、乏力、茶色尿。2024年2月26日患者于我院復查，眼底檢查，周邊視網膜血管旁“霜樣”“樹枝狀”白色滲出逐步加重（圖3A，3B）。患者每次病情復發時在給予全身及局部應用糖皮質激素治療后好轉。

圖1 陣發性睡眠性血紅蛋白尿繼發霜樣樹枝狀視網膜血管炎患者初診時雙眼眼部檢查像

1A、1B分別示右眼、左眼廣角彩色眼底像，右眼玻璃體腔大量血性混濁，隱約視盤水腫邊界不清，視網膜前出血及黃白色滲出，左眼視網膜靜脈粗細不均，視網膜動靜脈管壁呈節段狀白鞘樣浸潤，以周邊為重，鼻側周邊視網膜少量散在點片狀出血。1C、1D分別示右眼、左眼熒光素眼底血管造影晚期像，右眼屈光間質混濁，造影顯示不清；左眼動靜脈滲漏，部分動靜脈粗細不均呈“臘腸樣”改變，周邊視網膜存在小片無灌注區。1E、1F分別示右眼、左眼B型超聲檢查像，雙眼玻璃體不均勻混濁，右眼視盤輕度隆起

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圖2 陣發性睡眠性血紅蛋白尿繼發霜樣樹枝狀視網膜血管炎患者2024年2月2日復查胸部CT像

雙肺肺尖部少許微小條索影，右肺上葉尖段、下葉后基底段少許實性微小結節，左肺下葉后基底段少許條索影

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圖3 陣發性睡眠性血紅蛋白尿繼發霜樣樹枝狀視網膜血管炎患者2024年2月26日復查雙眼廣角彩色眼底像

3A、3B分別示右眼、左眼，右眼視盤邊界不清，視盤少量出血伴水腫，雙眼視網膜動靜脈旁黃白色“霜樣”“樹枝狀”滲出，周邊少量出血

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討論 PNH是由一個或多個造血干細胞克隆中的細胞PIGA基因突變導致血細胞膜表面的蛋白錨連蛋白CD55、CD59等缺乏，進而引起血細胞膜對補體敏感性異常升高，最終出現慢性血管內溶血。PNH常見的臨床表現為血栓形成、溶血性貧血、平滑肌肌張力障礙并可引起骨髓衰竭^[1-2]。PNH眼部并發癥以視網膜動靜脈阻塞多見^[3-5]。PNH可能通過以下三個機制損傷血管內皮：（1）溶血釋放出的游離血紅蛋白的毒性；（2）T淋巴細胞介導的自身免疫反應；（3）一氧化氮過度消耗導致血管炎癥^[5-6]。血管內皮損傷引起血管通透性增加、血管旁滲出，出現視網膜霜枝樣血管炎^[7-9]。依庫珠單抗是一種靶向末端補體C5的抑制劑，是治療PNH的首選藥物，該藥物缺乏時糖皮質激素維持治療也能起到一定的作用^{[1-2, 6]}。FBA臨床上較少見，病因多樣，患者視功能損害輕重不一，具體發病機制尚未完全明確^[7-12]。本例患者彩色眼底照相可見雙眼視網膜廣泛動、靜脈血管壁周圍白色滲出，圍繞血管形成白鞘如掛滿冰霜的樹枝，病損區域以視網膜中周部為重，以靜脈受累更為明顯，右眼病情較重伴有明顯出血；FFA檢查可見雙眼無灌注區。本例患者眼底檢查結果符合霜樣樹枝狀視網膜血管炎的診斷^[7-11]。本例患者經病原體檢測排除感染因素，經骨髓穿刺活檢以及基因檢測明確診斷為PNH，其近3年來每次黃疸和血紅蛋白尿發作均伴有視物模糊和視網膜霜枝樣病變加重，隨訪期間多次病情反復應用糖皮質激素治療后全身和眼部病情改善，這提示FBA與PNH之間存在關聯。

患者既往胸部CT檢查提示雙肺多發斑片及粟粒結節影。經治療后復查胸部CT檢查提示雙肺多發斑片及粟粒結節影部分消失，肺尖部少許微小條索影，右肺上葉尖段、中葉外側段、下葉后基底段可見少許實性微小結節，左肺下葉后基底段見少許條索影。患者在長達11年余病史中未訴黃疸伴呼吸系不適癥狀。追問病史患者僅在2021年、2022年曾2次因出現發熱、頭痛、胸悶、咽痛等癥狀，均經抗原檢測確診為“新型冠狀病毒”感染，經治療后呼吸系癥狀消失，目前CT所見肺部病變為“新型冠狀病毒”肺炎痊愈后遺留。目前尚無PNH并發肺部病變的病例報道^[1-2]。基本排除PNH并發肺部病變可能。結節病也可能同時導致肺部病變和眼部病變^[12]；患者雖然肺部無縱膈淋巴結腫大，但肺尖部可見少許微小條索影等肺部改變。患者眼部無羊脂狀角膜后沉著物、肉芽腫性虹膜炎、房角結節等眼結節病表現。眼結節病引發的視網膜血管炎性病變常見。目前，無病理活檢證據以排除結節病繼發FBA的可能，患者病情仍需隨訪觀察。

本例患者雙側眼內液中VCAM、VEGF、IL-6、IL-8等炎性介質表達水平顯著升高且升高程度與雙眼病情呈正相關，這提示終末微血管通透性增加、血管旁滲出系炎癥導致^[13]，抗VEGF藥物治療可能減輕視網膜血管滲漏并減低后期發生新生血管的風險。

不同于特發性FBA，本例患者是由PNH激發自身免疫異常導致，這類FBA無法治愈，需長期隨訪觀察，遠期預后較差。FBA病因復雜，近3年的隨訪觀察中，患者雙眼FBA隨PNH病情多次出現復發，雖然每次在給予糖皮質激素治療后病情都有所好轉，但FBA改變始終存在，且呈現逐步加重趨勢，眼科醫師應密切注意后續可能發生黃斑部水腫、黃斑纖維瘢痕化、視網膜新生血管等并發癥，使視力嚴重下降。隨著PNH發病時間的延長，患者全身病情可能惡化，由此帶來眼部并發癥加重；因此，眼科醫師還應與相關專科密切協作，開展多學科會診以最大程度控制病情。