引用本文： 周月珺, 韓泉洪, 李曉麗, 王霞, 王瑩. 難治性黃斑裂孔的改良視網膜下注射技術. 中華眼底病雜志, 2024, 40(10): 790-792. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240312-00102 復制
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玻璃體切割手術（PPV）是治療特發性黃斑裂孔的標準方法，初次手術后裂孔閉合率約為90%[1]。初次手術后裂孔仍然保持開放，定義為難治性或持續性黃斑裂孔。既往文獻報道，超過75%的未閉合裂孔可以實現二次閉合，且多數患眼再次手術后可獲得較高的裂孔閉合率和顯著的視力改善[2-3]。針對難治性黃斑裂孔，目前采用的治療方法有擴大內界膜剝除，自體血、自體或異源組織移植和視網膜下注射等。隨著微注射針的出現，視網膜下注射應用越來越廣泛。傳統注射系統自帶注射器，需要對接玻璃體切割機（以下簡稱為“玻切機”）的硅油管道接頭，價格昂貴，使用受到一定限制。我們采用自制的視網膜下微注射系統及改良視網膜下注射方式對5例難治性黃斑裂孔患者進行裂孔的二次修復。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床自身對照研究。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會審核（批準號：KY-2024016）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2023年3月至2024年2月于天津市眼科醫院檢查確診且首次PPV后裂孔未閉合的持續性黃斑裂孔（FTMH）患者5例5只眼納入本研究。首次PPV后光相干斷層掃描（OCT）檢查顯示裂孔未閉合（圖1）；均采用視網膜下注射平衡鹽溶液（BSS）聯合氣液交換進行裂孔二次修復。
圖1
持續性黃斑裂孔患者首次玻璃體切割手術后光相干斷層掃描像
1A～1E分別示例序1～5，均顯示黃斑區視網膜全層斷裂，圖中數據為裂孔最小直徑和基底直徑
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。采用美國Optovue公司RTVue XR OCT儀測量裂孔直徑。
自制微注射系統（圖2）。1 ml注射器拔出針栓，向其內注滿BSS，將注射器針栓頭端的硅膠塞取下，按原方向放入針管，將硅油管道對接玻切機（Alcon公司Constellation Vision System），剪除管道術者端對接硅油注射器的接口，僅留下硅油管道，將硅油管道（直徑正好與1 ml注射器吻合）自硅膠塞后部插入注射器約1 cm，注射器頭端安裝41G移液針（安視佳29001-25G/41G），推注壓設置在12～16 Psi（1 psi=6.894 kPa）。
圖2
自制微注射系統示意圖
患眼均行睫狀體平坦部標準三通道25G PPV治療。首次手術時均已剝除內界膜，再次染色確認。41G移液針于黃斑區裂孔周圍距裂孔1個視盤直徑處分別于上方、下方、顳側視網膜下注射BSS，注射量以裂孔緣出現270°視網膜脫離為準。視網膜下注射可以在穿透視網膜前進行，以避免潛在的視網膜色素上皮（RPE）損傷[4] 。注射結束后進行全氣液交換。手術中仔細觀察是否出現視網膜出血、視網膜脫離、脈絡膜脫離等情況。手術結束后及時檢查眼壓，左氧氟沙星眼液+妥布霉素地塞米松眼膏點眼，四頭帶包扎。
手術后1周、1個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察裂孔閉合情況。以手術后1個月為療效判定時間點。以OCT檢查所見確立裂孔閉合標準，將封閉的黃斑裂孔分為兩種類型[5]：1型閉合，閉合時無視網膜中心凹神經感覺層缺損；2型閉合：閉合時伴有視網膜中心凹神經感覺層缺損。觀察患眼的裂孔閉合情況。
2 結果
5例5只眼中，男性4例4只眼，女性1例1只眼；年齡（65.0±7.6）（56～73）歲。患眼眼軸長度22.92～29.99 mm。BCVA數指/70 cm～0.2。合并黃斑區玻璃膜疣1只眼。裂孔直徑（564.2±204.4）（307～794 ）μm。兩次手術間隔時間11～162 d（表1）。
表1
5例持續性黃斑裂孔患者臨床資料及治療效果
再次手術后1個月，所有患眼裂孔均閉合（圖3）。BCVA 0.1、0.2、0.3、0.4者分別為2、1、1、1只眼。
圖3
持續性黃斑裂孔患者行改良視網膜下注射封閉裂孔手術后光相干斷層掃描像
3A～3E分別示圖1A～1E同眼手術后1個月，均實現裂孔的1型閉合，僅例序4（3D）殘存少量視網膜下液未完全吸收
手術中患者未訴視力驟降、眼脹痛和其他不適。末次隨訪時，無視網膜出血、視網膜脫離、脈絡膜脫離以及晶狀體、角膜損傷等并發癥發生。
3 討論
Oliver和Wojcik[6]首次報道視網膜下注射BSS致黃斑區視網膜從下方RPE層脫離的新技術，促使裂孔閉合。其后，Meyer等[7]提出視網膜下粘連可能在阻止持續性裂孔閉合方面發揮重要作用。已有學者提議將視網膜下注射BSS誘導黃斑脫離作為FTMH初次或更常見繼發性修復的手術選擇[1]。我們推測視網膜下注射BSS治療黃斑裂孔的主要機制可能有：（1）BSS可釋放RPE-神經視網膜粘連，使黃斑區脫離，增加視網膜彈性，從而更容易使裂孔邊緣對合[7]。（2）視網膜下注射BSS可能會使視網膜發生塑性變形，導致裂孔直徑減小或閉合[8-9]。
目前，視網膜下注射尚無統一操作標準，部分學者在進行視網膜下注射前，首先在裂孔處注射全氟辛烷封閉裂孔，隨后進行2～3次視網膜下注射，當觀察到黃斑脫離后取出封閉用全氟辛烷，再進行一次視網膜下注射至裂孔緣視網膜脫離，并使脫離區融合，手術完畢行氣液交換，通過微注射針頭移除黃斑區視網膜下液（SRF），這種方式進行二次修復的裂孔閉合率為85%[7]。而本研究所采用的改良視網膜下注射技術，直接進行黃斑上方、下方、顳側注射，裂孔緣處形成270°視網膜脫離，可有效保護盤斑束不受損傷。此外，患者已剝除內界膜，BSS釋放RPE-神經視網膜粘連，更容易使裂孔邊緣對合，相當于對裂孔緣視網膜進行了雙向松解，在沒有組織缺損的情況下，遵循組織生長特點，隨后直接氣液交換，不移除黃斑區SRF，操作上更簡便。所有患眼二次修復后均實現了裂孔閉合。此外，有部分學者提議進行裂孔邊緣向心性按摩以排除SRF[4]；而Hillenkamp等[10]觀察結果表明裂孔邊緣有SRF者結局較好。
我們自行制作的微注射系統手術操作穩定，材料易得，價格低廉，41G移液針經消毒后可反復使用，極大降低了手術成本。
本研究存在的不足是樣本量過小，其結果的普遍性和可靠性需要更大規模研究加以驗證。此外，本組5例患者隨訪時間僅1個月，其長期療效和可能出現的長期并發癥，也是未來研究需要考慮的重要方面。
玻璃體切割手術（PPV）是治療特發性黃斑裂孔的標準方法，初次手術后裂孔閉合率約為90%[1]。初次手術后裂孔仍然保持開放，定義為難治性或持續性黃斑裂孔。既往文獻報道，超過75%的未閉合裂孔可以實現二次閉合，且多數患眼再次手術后可獲得較高的裂孔閉合率和顯著的視力改善[2-3]。針對難治性黃斑裂孔，目前采用的治療方法有擴大內界膜剝除，自體血、自體或異源組織移植和視網膜下注射等。隨著微注射針的出現，視網膜下注射應用越來越廣泛。傳統注射系統自帶注射器，需要對接玻璃體切割機（以下簡稱為“玻切機”）的硅油管道接頭，價格昂貴，使用受到一定限制。我們采用自制的視網膜下微注射系統及改良視網膜下注射方式對5例難治性黃斑裂孔患者進行裂孔的二次修復。現將結果報道如下。
1 對象和方法
臨床自身對照研究。本研究經天津市眼科醫院倫理委員會審核（批準號：KY-2024016）。遵循《赫爾辛基宣言》原則，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2023年3月至2024年2月于天津市眼科醫院檢查確診且首次PPV后裂孔未閉合的持續性黃斑裂孔（FTMH）患者5例5只眼納入本研究。首次PPV后光相干斷層掃描（OCT）檢查顯示裂孔未閉合（圖1）；均采用視網膜下注射平衡鹽溶液（BSS）聯合氣液交換進行裂孔二次修復。
圖1
持續性黃斑裂孔患者首次玻璃體切割手術后光相干斷層掃描像
1A～1E分別示例序1～5，均顯示黃斑區視網膜全層斷裂，圖中數據為裂孔最小直徑和基底直徑
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、眼壓、裂隙燈顯微鏡、前置鏡、眼底彩色照相、OCT檢查。采用美國Optovue公司RTVue XR OCT儀測量裂孔直徑。
自制微注射系統（圖2）。1 ml注射器拔出針栓，向其內注滿BSS，將注射器針栓頭端的硅膠塞取下，按原方向放入針管，將硅油管道對接玻切機（Alcon公司Constellation Vision System），剪除管道術者端對接硅油注射器的接口，僅留下硅油管道，將硅油管道（直徑正好與1 ml注射器吻合）自硅膠塞后部插入注射器約1 cm，注射器頭端安裝41G移液針（安視佳29001-25G/41G），推注壓設置在12～16 Psi（1 psi=6.894 kPa）。
圖2
自制微注射系統示意圖
患眼均行睫狀體平坦部標準三通道25G PPV治療。首次手術時均已剝除內界膜，再次染色確認。41G移液針于黃斑區裂孔周圍距裂孔1個視盤直徑處分別于上方、下方、顳側視網膜下注射BSS，注射量以裂孔緣出現270°視網膜脫離為準。視網膜下注射可以在穿透視網膜前進行，以避免潛在的視網膜色素上皮（RPE）損傷[4] 。注射結束后進行全氣液交換。手術中仔細觀察是否出現視網膜出血、視網膜脫離、脈絡膜脫離等情況。手術結束后及時檢查眼壓，左氧氟沙星眼液+妥布霉素地塞米松眼膏點眼，四頭帶包扎。
手術后1周、1個月采用手術前相同設備和方法行相關檢查。觀察裂孔閉合情況。以手術后1個月為療效判定時間點。以OCT檢查所見確立裂孔閉合標準，將封閉的黃斑裂孔分為兩種類型[5]：1型閉合，閉合時無視網膜中心凹神經感覺層缺損；2型閉合：閉合時伴有視網膜中心凹神經感覺層缺損。觀察患眼的裂孔閉合情況。
2 結果
5例5只眼中，男性4例4只眼，女性1例1只眼；年齡（65.0±7.6）（56～73）歲。患眼眼軸長度22.92～29.99 mm。BCVA數指/70 cm～0.2。合并黃斑區玻璃膜疣1只眼。裂孔直徑（564.2±204.4）（307～794 ）μm。兩次手術間隔時間11～162 d（表1）。
表1
5例持續性黃斑裂孔患者臨床資料及治療效果
再次手術后1個月，所有患眼裂孔均閉合（圖3）。BCVA 0.1、0.2、0.3、0.4者分別為2、1、1、1只眼。
圖3
持續性黃斑裂孔患者行改良視網膜下注射封閉裂孔手術后光相干斷層掃描像
3A～3E分別示圖1A～1E同眼手術后1個月，均實現裂孔的1型閉合，僅例序4（3D）殘存少量視網膜下液未完全吸收
手術中患者未訴視力驟降、眼脹痛和其他不適。末次隨訪時，無視網膜出血、視網膜脫離、脈絡膜脫離以及晶狀體、角膜損傷等并發癥發生。
3 討論
Oliver和Wojcik[6]首次報道視網膜下注射BSS致黃斑區視網膜從下方RPE層脫離的新技術，促使裂孔閉合。其后，Meyer等[7]提出視網膜下粘連可能在阻止持續性裂孔閉合方面發揮重要作用。已有學者提議將視網膜下注射BSS誘導黃斑脫離作為FTMH初次或更常見繼發性修復的手術選擇[1]。我們推測視網膜下注射BSS治療黃斑裂孔的主要機制可能有：（1）BSS可釋放RPE-神經視網膜粘連，使黃斑區脫離，增加視網膜彈性，從而更容易使裂孔邊緣對合[7]。（2）視網膜下注射BSS可能會使視網膜發生塑性變形，導致裂孔直徑減小或閉合[8-9]。
目前，視網膜下注射尚無統一操作標準，部分學者在進行視網膜下注射前，首先在裂孔處注射全氟辛烷封閉裂孔，隨后進行2～3次視網膜下注射，當觀察到黃斑脫離后取出封閉用全氟辛烷，再進行一次視網膜下注射至裂孔緣視網膜脫離，并使脫離區融合，手術完畢行氣液交換，通過微注射針頭移除黃斑區視網膜下液（SRF），這種方式進行二次修復的裂孔閉合率為85%[7]。而本研究所采用的改良視網膜下注射技術，直接進行黃斑上方、下方、顳側注射，裂孔緣處形成270°視網膜脫離，可有效保護盤斑束不受損傷。此外，患者已剝除內界膜，BSS釋放RPE-神經視網膜粘連，更容易使裂孔邊緣對合，相當于對裂孔緣視網膜進行了雙向松解，在沒有組織缺損的情況下，遵循組織生長特點，隨后直接氣液交換，不移除黃斑區SRF，操作上更簡便。所有患眼二次修復后均實現了裂孔閉合。此外，有部分學者提議進行裂孔邊緣向心性按摩以排除SRF[4]；而Hillenkamp等[10]觀察結果表明裂孔邊緣有SRF者結局較好。
我們自行制作的微注射系統手術操作穩定，材料易得，價格低廉，41G移液針經消毒后可反復使用，極大降低了手術成本。
本研究存在的不足是樣本量過小，其結果的普遍性和可靠性需要更大規模研究加以驗證。此外，本組5例患者隨訪時間僅1個月，其長期療效和可能出現的長期并發癥，也是未來研究需要考慮的重要方面。
