視網膜靜脈阻塞（RVO）是眼科和全身疾病關聯密切的疾病。《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》（以下簡稱為共識）強調診療時應首要關注病因診斷與病因治療，將病因探索置于診療路徑的重要地位。除病因治療外，共識強調臨床需重點關注眼前節新生血管、新生血管性青光眼和黃斑水腫的處理。特別是對于病程短的視網膜中央靜脈阻塞患者，要警惕百日青光眼的發生，并采取積極的抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物、激光光凝和降眼壓治療。針對黃斑水腫的治療，共識指出抗VEGF藥物和眼內糖皮質激素緩釋劑療效顯著，但后者需審慎使用以避免引發高眼壓青光眼和加速白內障形成等問題。對于缺血型RVO，共識界定了其概念，明確了合并黃斑水腫時的治療時間點，并闡明了激光治療的適用條件。
引用本文： 黎曉新. 《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》要點解讀. 中華眼底病雜志, 2024, 40(4): 264-267. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240320-00113 復制
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視網膜靜脈阻塞（RVO）作為一種嚴重的致盲性眼病，其發病率在全球范圍內呈現出較高的態勢，并在我國位列第二大致盲性眼疾，僅次于糖尿病視網膜病變[1-2]。鑒于RVO與全身多種疾病之間的緊密聯系，以及其復雜的病因構成和多樣化的臨床表現，制定一套科學、規范的臨床診療路徑至關重要。近期，《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》經過業界權威專家多輪研討后正式發表，標志著我國在RVO的診治工作步入了新的階段。
1 RVO病因學診斷的重要性
和其他常見眼底病不同，RVO的診療應尤為注重對病因的探尋與及時的病因學導向治療。共識將RVO病因尋找置于診療流程的核心位置[3]。
1.1 視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）常見病因
并發于低灌注壓的CRVO：頸動脈、眼動脈狹窄至血液流速下降，原稱為“不完全或部分CRVO”“視網膜靜脈淤滯”等[3]。并發于系統性或眼局部炎性疾病的CRVO：視網膜動靜脈炎、視盤血管炎等引起管腔狹窄及Eales病、系統性紅斑狼瘡、Takayasu大動脈炎、結節性多動脈炎、抗磷脂綜合征。并發于系統性或眼局部非炎性疾病的CRVO：呼吸暫停綜合征、真性紅細胞增多癥、高同型半胱氨酸血癥、蛋白異常血癥、巨球蛋白血癥等全身系統性疾病；青光眼（開角型和閉角型）、高眼壓癥、短眼軸、視盤玻璃膜疣、視盤水腫、前部缺血性視神經病變、眼眶占位等眼局部疾病；年齡小于40歲者還應排除纖溶系統先天性功能異常性疾病。原發性CRVO（病因不明的CRVO）：該情況雖與高血壓、動脈硬化、血脂異常和血液粘度異常相關，通常用Virchow三聯征（血管壁損傷、血液瘀滯和高凝血癥）來解釋。
曾經，Gass教授在探討CRVO的相關術語時，敏銳地指出，當時廣泛使用的各類術語均有其局限性，并不能完全滿足臨床實踐和科研交流的需求[4]。這些多樣的術語實際上映射出了CRVO病程中阻塞的程度差異與引流狀況的多樣性，每一個名詞都從不同的側面揭示了視網膜靜脈系統的不同病理變化和功能狀態。
1.2 視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）病因與全身病關聯
BRVO常常由于動脈硬化壓迫了動靜脈交叉部的靜脈所致。BRVO的高危因素常常和高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等全身病相關[5]。
2 RVO診療策略與關注重點
在應對RVO的過程中，除了著重于針對潛在病因的治療之外，臨床診療階段尤其需要根據病程長短加以細致分析。對于病程相對較短者，應當重點監測眼前節新生血管、新生血管性青光眼（NVG）及黃斑水腫[3]。對于病程較短的CRVO，應高度警惕百日青光眼，其發生時即可見眼前節新生血管（前房角和虹膜新生血管），最終發展為NVG。面對這樣的病情演變，采取積極的治療措施至關重要，包括使用抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物以抑制新生血管生成，適時進行激光光凝以封閉新生血管，并結合降眼壓治療手段，以期穩定病情、減輕視功能損害，并盡可能恢復視覺質量[6-7]。
在RVO的管理策略中，黃斑水腫的處理占據著至關重要的地位，因為它的發展及其嚴重程度直接關系到視力的維持與恢復[8]。相較于糖尿病黃斑水腫和新生血管性年齡相關性黃斑變性這兩種慢性眼部疾病，RVO并非持續進展性疾病。一項歷時4年的臨床研究揭示，抗VEGF藥物能促使大約半數的RVO繼發黃斑水腫患者得到顯著緩解，表現為至少6個月內無明顯視網膜內積液和視網膜下積液，并伴隨視力的提升；統計數據顯示，在治療6個月后，約50%的BRVO患者和44%的CRVO患者無需進一步接受抗VEGF藥物治療[9]。
隨著抗VEGF藥物以及眼內糖皮質激素緩釋劑應用于眼科臨床實踐，RVO所致黃斑水腫的治療效果得到了顯著改觀。當前，我國市場上獲批上市的幾種抗VEGF藥物及眼內地塞米松緩釋劑已展現出卓越的治療效果，在RVO并發黃斑水腫的情況下，它們已被強烈推薦作為首選治療方案[2, 10]。但值得注意的是，盡管眼內糖皮質激素緩釋劑治療同樣具有較好的療效，但此類治療手段可能會增加高眼壓性青光眼和加速白內障發展的風險。因此，在實踐中，一般原則是將眼內糖皮質激素緩釋劑治療作為二線方案，作為一線方案使用時主要針對那些對抗VEGF藥物反應欠佳、具有心血管疾病史、已經植入人工晶狀體、妊娠期婦女、需要雙目同步治療時選擇單眼治療，或是不具備青光眼病史及就醫不便條件的特定患者群體[3, 11]。
關于啟動抗VEGF藥物或眼內糖皮質激素緩釋劑治療的具體視力閾值，當前的醫療實踐中尚缺乏統一的明確規定[12-13]。在針對RVO開展的抗VEGF藥物治療Ⅲ期臨床試驗中，傳統激光光凝治療被作為對照組，光凝治療在這些臨床試驗的適應證是視力降至0.5[14-15]。值得注意的是，在這些臨床試驗中，有一部分非缺血型CRVO和BRVO的患者在未經治療的情況下（即對照組），其視力在6個月內表現出自然改善的趨勢[16]。基于此，共識認為，對于視力相對較好的RVO患者而言，適度地觀察等待病情發展是可以考慮的選擇，但當患者出現明顯的視功能損傷時，及時采取干預措施至關重要[17]。
此外，在實際的臨床決策過程中，光相干斷層掃描（OCT）所測定的中央黃斑厚度因其設備差異而僅具備相對參考價值，理想的對照基準通常是患者的自身對照，即將患眼與自身未受影響的另一只眼進行對比分析。若無法實現自身對照，則應參照各醫療機構內部建立的正常對照范圍來進行評估與決策。
3 視網膜缺血的評估與分型
初次診斷和后續復查階段，眼科醫生均需仔細評估患者的眼部缺血程度以決定是否有必要采用激光光凝治療[18]。多年來，RVO的治療策略一直依賴于識別其是否存在視網膜缺血現象，并據此分為缺血型和非缺血型兩種，而缺血型的確立標準存有爭議[18]。盡管大部分眼科教材沿用的觀點認為，一旦視網膜毛細血管無灌注區達到10個視盤面積（DA）即視為缺血型[17]。而美國CRVO研究組（CVOS）進行的一項多中心研究提出，在熒光素眼底血管造影下無灌注區大于55°（1 DA約為10°～12°）的可視面積，則提示較高的新生血管發生風險[19]。因此，CVOS并不支持單純以10 DA作為界定缺血型CRVO的標準[19]。
為了精確判斷缺血與非缺血狀態，現今推薦使用廣角OCT血管成像或廣角熒光素眼底血管造影檢查進行評估，這兩種方法能夠更為靈敏地檢測出大面積的無灌注區[20-22]。鑒于視網膜大面積無灌注區的存在可能觸發視網膜新生血管和眼前節新生血管的形成，對此情況務必保持高度警覺并適時采取針對性治療措施。
4 激光光凝治療
激光光凝是消除視網膜新生血管的根本治療，這一治療理念也被多個國家和地區的RVO治療指南采納[8, 13]。2019年發布的歐洲視網膜學會指南中，明確指出全視網膜激光光凝（PRP）是RVO新生血管合并癥的標準治療，但同時也強調了預防性光凝并無額外益處[13]。追溯至1995年，美國COVS專門探討了在RVO患者中，針對視網膜無灌注區超過10 DA且尚未出現視網膜新生血管的情況是否應當實施預防性光凝治療，抑或是僅在出現新生血管后再采取補救性光凝[19]。研究結果顯示，對于缺血型CRVO，預防性光凝并不能有效防止視網膜/眼前節新生血管的發生；盡管試驗數據顯示預防性光凝組新生血管發生的數量略低于未行光凝組，但這種差異并無統計學意義[19]。值得關注的是，新生血管的消退現象更多出現在未接受預防性光凝組[19]。據此，研究團隊建議對CRVO的早期患者實施緊密的隨訪監測，直到發現任何新生血管形成（視網膜/眼前節新生血管），屆時應立即執行光凝治療[19]。
至于BRVO，它本身并不會導致NVG；若行PRP治療，可能會導致患者周邊視野明顯缺損。
5 小結
共識強調了病因學診斷和個性化治療在RVO診療中的關鍵作用，并提出了針對不同類型RVO的病因分析、病癥關注點、黃斑水腫的處理、視網膜缺血評估以及激光光凝治療的應用等全方位的臨床診療策略。其以臨床路徑方式書寫，符合臨床醫生的診療順序，相信對廣大眼科醫生具有指導作用。
視網膜靜脈阻塞（RVO）作為一種嚴重的致盲性眼病，其發病率在全球范圍內呈現出較高的態勢，并在我國位列第二大致盲性眼疾，僅次于糖尿病視網膜病變[1-2]。鑒于RVO與全身多種疾病之間的緊密聯系，以及其復雜的病因構成和多樣化的臨床表現，制定一套科學、規范的臨床診療路徑至關重要。近期，《中國視網膜靜脈阻塞臨床診療路徑專家共識》經過業界權威專家多輪研討后正式發表，標志著我國在RVO的診治工作步入了新的階段。
1 RVO病因學診斷的重要性
和其他常見眼底病不同，RVO的診療應尤為注重對病因的探尋與及時的病因學導向治療。共識將RVO病因尋找置于診療流程的核心位置[3]。
1.1 視網膜中央靜脈阻塞（CRVO）常見病因
并發于低灌注壓的CRVO：頸動脈、眼動脈狹窄至血液流速下降，原稱為“不完全或部分CRVO”“視網膜靜脈淤滯”等[3]。并發于系統性或眼局部炎性疾病的CRVO：視網膜動靜脈炎、視盤血管炎等引起管腔狹窄及Eales病、系統性紅斑狼瘡、Takayasu大動脈炎、結節性多動脈炎、抗磷脂綜合征。并發于系統性或眼局部非炎性疾病的CRVO：呼吸暫停綜合征、真性紅細胞增多癥、高同型半胱氨酸血癥、蛋白異常血癥、巨球蛋白血癥等全身系統性疾病；青光眼（開角型和閉角型）、高眼壓癥、短眼軸、視盤玻璃膜疣、視盤水腫、前部缺血性視神經病變、眼眶占位等眼局部疾病；年齡小于40歲者還應排除纖溶系統先天性功能異常性疾病。原發性CRVO（病因不明的CRVO）：該情況雖與高血壓、動脈硬化、血脂異常和血液粘度異常相關，通常用Virchow三聯征（血管壁損傷、血液瘀滯和高凝血癥）來解釋。
曾經，Gass教授在探討CRVO的相關術語時，敏銳地指出，當時廣泛使用的各類術語均有其局限性，并不能完全滿足臨床實踐和科研交流的需求[4]。這些多樣的術語實際上映射出了CRVO病程中阻塞的程度差異與引流狀況的多樣性，每一個名詞都從不同的側面揭示了視網膜靜脈系統的不同病理變化和功能狀態。
1.2 視網膜分支靜脈阻塞（BRVO）病因與全身病關聯
BRVO常常由于動脈硬化壓迫了動靜脈交叉部的靜脈所致。BRVO的高危因素常常和高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等全身病相關[5]。
2 RVO診療策略與關注重點
在應對RVO的過程中，除了著重于針對潛在病因的治療之外，臨床診療階段尤其需要根據病程長短加以細致分析。對于病程相對較短者，應當重點監測眼前節新生血管、新生血管性青光眼（NVG）及黃斑水腫[3]。對于病程較短的CRVO，應高度警惕百日青光眼，其發生時即可見眼前節新生血管（前房角和虹膜新生血管），最終發展為NVG。面對這樣的病情演變，采取積極的治療措施至關重要，包括使用抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物以抑制新生血管生成，適時進行激光光凝以封閉新生血管，并結合降眼壓治療手段，以期穩定病情、減輕視功能損害，并盡可能恢復視覺質量[6-7]。
在RVO的管理策略中，黃斑水腫的處理占據著至關重要的地位，因為它的發展及其嚴重程度直接關系到視力的維持與恢復[8]。相較于糖尿病黃斑水腫和新生血管性年齡相關性黃斑變性這兩種慢性眼部疾病，RVO并非持續進展性疾病。一項歷時4年的臨床研究揭示，抗VEGF藥物能促使大約半數的RVO繼發黃斑水腫患者得到顯著緩解，表現為至少6個月內無明顯視網膜內積液和視網膜下積液，并伴隨視力的提升；統計數據顯示，在治療6個月后，約50%的BRVO患者和44%的CRVO患者無需進一步接受抗VEGF藥物治療[9]。
隨著抗VEGF藥物以及眼內糖皮質激素緩釋劑應用于眼科臨床實踐，RVO所致黃斑水腫的治療效果得到了顯著改觀。當前，我國市場上獲批上市的幾種抗VEGF藥物及眼內地塞米松緩釋劑已展現出卓越的治療效果，在RVO并發黃斑水腫的情況下，它們已被強烈推薦作為首選治療方案[2, 10]。但值得注意的是，盡管眼內糖皮質激素緩釋劑治療同樣具有較好的療效，但此類治療手段可能會增加高眼壓性青光眼和加速白內障發展的風險。因此，在實踐中，一般原則是將眼內糖皮質激素緩釋劑治療作為二線方案，作為一線方案使用時主要針對那些對抗VEGF藥物反應欠佳、具有心血管疾病史、已經植入人工晶狀體、妊娠期婦女、需要雙目同步治療時選擇單眼治療，或是不具備青光眼病史及就醫不便條件的特定患者群體[3, 11]。
關于啟動抗VEGF藥物或眼內糖皮質激素緩釋劑治療的具體視力閾值，當前的醫療實踐中尚缺乏統一的明確規定[12-13]。在針對RVO開展的抗VEGF藥物治療Ⅲ期臨床試驗中，傳統激光光凝治療被作為對照組，光凝治療在這些臨床試驗的適應證是視力降至0.5[14-15]。值得注意的是，在這些臨床試驗中，有一部分非缺血型CRVO和BRVO的患者在未經治療的情況下（即對照組），其視力在6個月內表現出自然改善的趨勢[16]。基于此，共識認為，對于視力相對較好的RVO患者而言，適度地觀察等待病情發展是可以考慮的選擇，但當患者出現明顯的視功能損傷時，及時采取干預措施至關重要[17]。
此外，在實際的臨床決策過程中，光相干斷層掃描（OCT）所測定的中央黃斑厚度因其設備差異而僅具備相對參考價值，理想的對照基準通常是患者的自身對照，即將患眼與自身未受影響的另一只眼進行對比分析。若無法實現自身對照，則應參照各醫療機構內部建立的正常對照范圍來進行評估與決策。
3 視網膜缺血的評估與分型
初次診斷和后續復查階段，眼科醫生均需仔細評估患者的眼部缺血程度以決定是否有必要采用激光光凝治療[18]。多年來，RVO的治療策略一直依賴于識別其是否存在視網膜缺血現象，并據此分為缺血型和非缺血型兩種，而缺血型的確立標準存有爭議[18]。盡管大部分眼科教材沿用的觀點認為，一旦視網膜毛細血管無灌注區達到10個視盤面積（DA）即視為缺血型[17]。而美國CRVO研究組（CVOS）進行的一項多中心研究提出，在熒光素眼底血管造影下無灌注區大于55°（1 DA約為10°～12°）的可視面積，則提示較高的新生血管發生風險[19]。因此，CVOS并不支持單純以10 DA作為界定缺血型CRVO的標準[19]。
為了精確判斷缺血與非缺血狀態，現今推薦使用廣角OCT血管成像或廣角熒光素眼底血管造影檢查進行評估，這兩種方法能夠更為靈敏地檢測出大面積的無灌注區[20-22]。鑒于視網膜大面積無灌注區的存在可能觸發視網膜新生血管和眼前節新生血管的形成，對此情況務必保持高度警覺并適時采取針對性治療措施。
4 激光光凝治療
激光光凝是消除視網膜新生血管的根本治療，這一治療理念也被多個國家和地區的RVO治療指南采納[8, 13]。2019年發布的歐洲視網膜學會指南中，明確指出全視網膜激光光凝（PRP）是RVO新生血管合并癥的標準治療，但同時也強調了預防性光凝并無額外益處[13]。追溯至1995年，美國COVS專門探討了在RVO患者中，針對視網膜無灌注區超過10 DA且尚未出現視網膜新生血管的情況是否應當實施預防性光凝治療，抑或是僅在出現新生血管后再采取補救性光凝[19]。研究結果顯示，對于缺血型CRVO，預防性光凝并不能有效防止視網膜/眼前節新生血管的發生；盡管試驗數據顯示預防性光凝組新生血管發生的數量略低于未行光凝組，但這種差異并無統計學意義[19]。值得關注的是，新生血管的消退現象更多出現在未接受預防性光凝組[19]。據此，研究團隊建議對CRVO的早期患者實施緊密的隨訪監測，直到發現任何新生血管形成（視網膜/眼前節新生血管），屆時應立即執行光凝治療[19]。
至于BRVO，它本身并不會導致NVG；若行PRP治療，可能會導致患者周邊視野明顯缺損。
5 小結
共識強調了病因學診斷和個性化治療在RVO診療中的關鍵作用，并提出了針對不同類型RVO的病因分析、病癥關注點、黃斑水腫的處理、視網膜缺血評估以及激光光凝治療的應用等全方位的臨床診療策略。其以臨床路徑方式書寫，符合臨床醫生的診療順序，相信對廣大眼科醫生具有指導作用。