引用本文： 尹小芳, 葉祖科, 吾敏輝, 湯秀容, 羅書科, 盧彥. 高度近視圓頂狀黃斑合并脈絡膜新生血管的臨床特點及玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子藥物治療的療效分析. 中華眼底病雜志, 2024, 40(9): 706-712. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240329-00128 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
高度近視圓頂狀黃斑（DSM）是指高度近視后鞏膜葡萄腫在光相干斷層掃描（OCT）影像上表現為后鞏膜葡萄腫凹陷處黃斑部的向內凸起高度＞50 μm[1]。其可單獨出現，也可合并其他眼底病變，如視網膜劈裂（RS）、脈絡膜新生血管（CNV）、漿液性視網膜脫離（SRD）等，是高度近視導致視功能損傷甚至致盲的病理機制之一[2]。玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是治療高度近視合并CNV的一線治療方案。但目前關于高度近視DSM合并CNV的疾病特點和治療效果的研究鮮見報道。為此，我們回顧分析了一組接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的高度近視DSM合并CNV患者的臨床資料，觀察其臨床特征及治療效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經佛山市第二人民醫院倫理委員會審核（批文號：KJ2021062）。有關治療目的及可能出現的并發癥，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2023年12月于佛山市第二人民醫院眼科檢查確診的高度近視DSM合并CNV患者23例23只眼納入本研究。納入標準：（1）眼軸長度（AL）＞26 mm或近視屈光度≥6.0 D；（2）OCT聯合熒光素眼底血管造影（FFA）檢查確診為CNV；（3）高度近視DSM，OCT表現為后鞏膜葡萄腫凹陷處黃斑部的向內凸起，凸起高度＞50 μm；（4）首次接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物（雷珠單抗或康柏西普）治療并遵循“1+按需治療（PRN）”原則[3]；（5）治療結束后隨訪時間≥1個月。排除標準：（1）合并視神經疾病；（2）屈光間質明顯混濁，OCT成像不清、無法進行數據測量；（3）既往有針對CNV的玻璃體腔注射藥物治療史或治療過程中更換藥物種類，包括曲安奈德、雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普等；（4）無法獲得確切等效球鏡度（SE）者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、FFA、OCT檢查以及AL測量。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。眼壓測量采用非接觸眼壓計進行。屈光度數以SE表示，SE=球鏡+1/2柱鏡。
采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT儀行OCT檢查。設備自帶軟件測量DSM高度以及黃斑中心凹厚度（CMT）、脈絡膜厚度（ChT）。參照文獻[4-5]的方法測量DSM高度：將黃斑區視網膜凸起兩側視網膜色素上皮（RPE）層外側切面畫線連接，從中心凹下RPE層外側面至切面連線作一垂直線，該垂直線即為DSM高度（圖1）。其中，垂直方向掃描發現視網膜凸起，水平掃描方向未發現，定義為水平方向橢圓形凸起；水平方向掃描發現明顯視網膜凸起，垂直方向掃描未發現或輕微凸起，定義為垂直方向橢圓形凸起；水平、垂直方向掃描均發現明顯視網膜凸起，則定義為圓形凸起。CMT定義為黃斑中心凹內界膜至RPE強反射線外緣的垂直距離。ChT定義為中心凹水平切面下RPE強反射線外緣至鞏膜內層反射線的垂直距離。兩名醫師分別獨立手動測量3次，取平均值作為最終數據。中心凹下CNV定義為CNV位于黃斑中心凹無血管區中心下，其余情況定義為中心凹旁CNV[4]。
圖1
DSM高度測量示意圖 黃斑中心兩側RPE層外側切面畫線連接（橙色線），從中心凹下RPE層外側面至切面連線作一垂直線（紅色線），該垂直線即為DSM高度 DSM：圓頂狀黃斑；RPE：視網膜色素上皮
玻璃體腔注射均在無菌層流手術室按無菌操作規程進行。于11點時鐘位距角鞏膜緣3.5～4.0 mm睫狀體平坦部穿刺注射10 mg/ml的雷珠單抗或康柏西普（IVR或IVC） 0.05 ml（含雷珠單抗或康柏西普0.5 mg）。注射完畢拔出針頭后無菌濕棉簽按壓注射部位數秒直至無返流。治療方案為1+PRN。首次行IVR、IVC治療分別為17、6只眼，并據此再分為IVR組、IVC組。注射次數為（2.70±2.20）（1～11）次。其中，IVR組、IVC組分別為（2.88±2.45）、（2.17±1.33）次，差異無統計學意義（t=0.68，P=0.510）。
治療后隨訪時間（6.78±9.68）（1～31）個月。IVR組、IVC組隨訪時間分別為（7.03±9.06）、（6.08±12.21）個月，差異無統計學意義（t=0.20、P=0.840）。隨訪時采用治療前相同設備和方法行相關檢查。觀察BCVA、眼壓變化以及并發癥發生情況。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料經過正態性檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
23例23只眼中，男性7例7只眼（30.43%，7/23），女性16例16只眼（69.57%，16/23）；右眼、左眼分別為11、12只眼；年齡（49±16）（25～77）歲。SE（?14.74±5.06）（?6.00～ ?25.38）D。病程（118.35±172.14）d（7 d～2年）。LogMAR BCVA（0.94±0.39）（0.4～2.0）。眼壓（15.01±3.17）（9.2～20.0）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。FFA檢查，早期黃斑區片狀強熒光、邊界清晰，顳側緣下片狀出血遮蔽熒光（圖2A）；中晚期，黃斑區強熒光，熒光素滲漏（圖2B）。DSM形態呈水平、垂直方向橢圓形凸起和圓形凸起（圖2C）分別為13（56.52%，13/23）、6（26.09%、6/23）、4（17.39%，4/23）只眼。DSM高度為（97.83±46.14）（51～183）μm。CMT、ChT分別為（276.39±98.35）、（49.48±31.66）μm。末次隨訪時，黃斑中心凹處視網膜下團狀強反射信號范圍縮小、邊界清晰（圖3）。
圖2
高度近視合并DSM患眼FFA、OCT像 2A示FFA早期像，40 s時，黃斑區片狀強熒光、邊界清晰，顳側緣下片狀出血遮蔽熒光。2B示FFA晚期像，15 min 13ｓ時，黃斑區熒光素滲漏。2C示OCT像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。黃斑區圓頂狀隆起（黃箭頭），中心凹處視網膜下強反射信號（紅箭頭） DSM：圓頂狀黃斑；FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描
圖3
高度近視合并DSM患眼（圖2同眼）治療后8個月OCT像 左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。黃斑中心凹處視網膜下團狀強反射信號范圍縮小、邊界清晰 DSM：圓頂狀黃斑；OCT：光相干斷層掃描
IVR組17例17只眼中，男性4例，女性13例；右眼、左眼分別為8、9只眼。IVC組6例6只眼中，男性3例，女性3例；右眼、左眼各3只眼。兩組患眼DSM水平、垂直方向橢圓形凸起和圓形凸起分別為10、4、3只眼和3、2、1只眼；CNV位于中心凹下、中心凹旁分別為61、6只眼和2、4只眼。兩組患者年齡、SE、病程、logMAR BCVA、眼壓、DSM高度、CMT、ChT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
IVR組、IVC組患者基線資料比較（x±s）
與治療前比較，治療后1個月、末次隨訪時，患眼logMAR BCVA顯著提高（t=2.17、2.98），CMT顯著降低（t=1.87、2.62），差異均有統計學意義（P=0.040、0.005、0.040、0.010）；眼壓（t=0.25、?0.20）、ChT（t=0.77、0.82）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。治療后不同時間logMAR BCVA、CMT比較，差異均無統計學意義（t=0.90、0.99，P＞0.05）（圖4）。
表2
高度近視DSM合并CNV患眼治療前后logMAR BCVA、眼壓、CMT、ChT比較（x±s）
圖4
高度近視DSM合并CNV患眼治療前后logMAR BCVA、CMT變化（n=23） 4A、4B分別示logMAR BCVA、CMT，*P＜0.05 DSM：圓頂狀黃斑；CNV：脈絡膜新生血管；logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力；CMT：黃斑中心凹厚度
與治療前比較，治療后1個月、末次隨訪時，IVR組、IVC組患眼間BCVA提高程度、眼壓變化、ChT降低厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）；CMT降低厚度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3，圖5）。
表3
IVR組、IVC組患眼治療后不同時間治療效果比較（x±s）
圖5
IVR組（n=13）、IVC組（n=6）患眼治療后1個月、末次隨訪時CMT、ChT降低厚度比較 5A、5B分別示CMT、ChT降低厚度，*P＜0.05 IVR：玻璃體腔注射雷珠單抗；IVC：玻璃體腔注射康柏西普；CMT：黃斑中心凹厚度；ChT：脈絡膜厚度
末次隨訪時，IVR組、IVC組logMAR BCVA、眼壓、CMT、ChT分別為0.54±0.35、（15.60±3.22）mm Hg、（207.35±71.86）μm、（45.12±25.83）μm和0.77±0.48、（14.07±3.10）mm Hg、（217.33±76.17）μm、（35.50±22.25）μm。
治療中、隨訪期間所有患者均未發生與治療相關的局部或全身不良反應。
3 討論
高度近視常因眼軸的過度延長而繼發多種眼底疾病，導致嚴重視功能下降[2]。高度近視DSM指高度近視后鞏膜葡萄腫在黃斑部視網膜呈圓頂狀突起，其定義為在OCT水平或垂直掃描方向上，黃斑區視網膜凸起高度＞50 μm，在高度近視眼中發病率約為10.7%～20.1%[1, 5]。DSM發生率隨眼軸增長而增加，與無DSM的高度近視患者比較，高度近視合并DSM患者其屈光度一般更高，是否合并DSM患眼的SE分別為（?15.8±3.9）、（?13.3±5.0）D[5]。本組患眼的SE為（?14.74±5.06）D，介于兩者之間。Caillaux等[6]通過增強OCT將DSM分為圓形凸起和水平、垂直方向橢圓形凸起，其中水平方向橢圓形凸起最常見，在DSM患眼中約占62.5%。本組56.52%（13/23）的患眼為水平方向橢圓形凸起，與此研究結果相似。
DSM形成機制目前尚不明確，推測可能與黃斑區局部鞏膜厚度改變、局部脈絡膜增厚、后鞏膜葡萄腫進展的適應或代償等因素有關[7]。DSM常伴有的并發癥包括RS、CNV及SRD等[6, 8-9]。Liang等[5]觀察了586例高度近視患者1 118只眼，發現合并DSM患眼RS和CNV發生率低于未合并DSM患眼。Zhu等[10]回顧性分析了一組高度近視患眼白內障手術后的OCT圖像特征，發現合并DSM者白內障手術后能獲得更好的視力結局。這提示DSM可能在高度近視中起著一種保護作用。
高度近視繼發CNV是高度近視最常見并發癥之一，多以2型CNV為主，發病率約為5.3%～11.3%，是導致高度近視患者視力下降的重要原因[11]。其危險因素目前尚不明確，可能與老齡、長眼軸導致鞏膜變薄、對側眼已發生高度近視CNV、ChT變薄等因素有關[12-13]。既往文獻報道，與對側健康眼及正常對照組比較，高度近視CNV患眼ChT變薄，脈絡膜充盈時間延長，推測脈絡膜缺血可能是高度近視發生CNV的原因之一[14]。邵伊潤等[15]通過OCTA觀察高度近視CNV患眼黃斑區血流情況，發現高度近視CNV組視網膜淺層、深層血流密度低于高度近視組及正常組，推測高度近視黃斑區視網膜淺層、深層血流密度的進一步降低可能促使VEGF分泌增加、從而誘導CNV形成。有研究發現，高度近視CNV患眼房水中VEGF明顯升高[16]。目前玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療已成為治療高度近視CNV的一線治療方案[17-18]。張彩云等[19]回顧性分析46例高度近視合并CNV患者的臨床資料，發現IVC、IVR治療高度近視繼發CNV的療效及注藥次數差異均無統計學意義。
DSM與高度近視CNV的關系目前尚不明確。CNV是高度近視DSM的一個常見并發癥，發生率約為12.2%～47.8%[20-22]。DSM患眼增厚的鞏膜可能是對抗CNV形成的一種保護機制。Ellabban等[23]研究也發現，DSM合并CNV者的DSM高度低于不伴有CNV者，推測DSM或許能降低高度近視CNV的發生率。然而Liang等[5]研究結果顯示，高度近視CNV的發病率只與年齡相關，與DSM并無顯著相關性。我們前期研究回顧性分析了472只高度近視患眼，發現DSM組視力優于無DSM組，而DSM合并CNV組視力要顯著低于無DSM組、CNV面積大于無DSM組[24]。推測DSM在高度近視中可能起著一定的保護作用，但其保護作用非常有限；當致病因素強烈時，DSM高度近視眼可能出現更為嚴重的CNV，造成更嚴重的視力損害。
對于高度近視DSM合并CNV患眼，抗VEGF藥物治療依然是一線治療方案。一項隨訪2年的研究發現，雷珠單抗對于合并或不合并DSM的高度近視CNV患者具有相同的治療效果[4]。本研究結果顯示，治療后1個月、末次隨訪時，患眼CMT均明顯下降，視力顯著提高。目前，尚無研究關注IVC對高度近視DSM合并CNV的治療效果。本研究根據注射藥物的不同，將患者分為IVR組、IVC組，對比觀察療效差異。結果顯示，兩組患眼間視力改善、注射次數差異無統計學意義。但IVR組CMT下降程度明顯高于IVC組，推測其原因可能是治療前IVR組CNV位于中心凹下的占比高于IVC組（11/17、2/4）。
本研究存在的局限性：（1）回顧性研究，隨訪時間相對較短；（2）由于部分患者治療前未記錄詳細的SE、隨訪時間等而排除，導致納入病例數較少（尤其是IVC組）。后期研究中，可增加病例數、延長隨訪時間，進一步觀察這類患者的長期療效。
高度近視圓頂狀黃斑（DSM）是指高度近視后鞏膜葡萄腫在光相干斷層掃描（OCT）影像上表現為后鞏膜葡萄腫凹陷處黃斑部的向內凸起高度＞50 μm[1]。其可單獨出現，也可合并其他眼底病變，如視網膜劈裂（RS）、脈絡膜新生血管（CNV）、漿液性視網膜脫離（SRD）等，是高度近視導致視功能損傷甚至致盲的病理機制之一[2]。玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物是治療高度近視合并CNV的一線治療方案。但目前關于高度近視DSM合并CNV的疾病特點和治療效果的研究鮮見報道。為此，我們回顧分析了一組接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的高度近視DSM合并CNV患者的臨床資料，觀察其臨床特征及治療效果。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性臨床研究。本研究經佛山市第二人民醫院倫理委員會審核（批文號：KJ2021062）。有關治療目的及可能出現的并發癥，患者均獲知情并簽署書面知情同意書。
2019年1月至2023年12月于佛山市第二人民醫院眼科檢查確診的高度近視DSM合并CNV患者23例23只眼納入本研究。納入標準：（1）眼軸長度（AL）＞26 mm或近視屈光度≥6.0 D；（2）OCT聯合熒光素眼底血管造影（FFA）檢查確診為CNV；（3）高度近視DSM，OCT表現為后鞏膜葡萄腫凹陷處黃斑部的向內凸起，凸起高度＞50 μm；（4）首次接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物（雷珠單抗或康柏西普）治療并遵循“1+按需治療（PRN）”原則[3]；（5）治療結束后隨訪時間≥1個月。排除標準：（1）合并視神經疾病；（2）屈光間質明顯混濁，OCT成像不清、無法進行數據測量；（3）既往有針對CNV的玻璃體腔注射藥物治療史或治療過程中更換藥物種類，包括曲安奈德、雷珠單抗、康柏西普、阿柏西普等；（4）無法獲得確切等效球鏡度（SE）者。
患眼均行最佳矯正視力（BCVA）、醫學驗光、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底彩色照相、FFA、OCT檢查以及AL測量。BCVA檢查采用國際標準視力表進行，統計時換算為最小分辨角對數（logMAR）視力。眼壓測量采用非接觸眼壓計進行。屈光度數以SE表示，SE=球鏡+1/2柱鏡。
采用德國Heidelberg公司Spectralis HRA+OCT儀行OCT檢查。設備自帶軟件測量DSM高度以及黃斑中心凹厚度（CMT）、脈絡膜厚度（ChT）。參照文獻[4-5]的方法測量DSM高度：將黃斑區視網膜凸起兩側視網膜色素上皮（RPE）層外側切面畫線連接，從中心凹下RPE層外側面至切面連線作一垂直線，該垂直線即為DSM高度（圖1）。其中，垂直方向掃描發現視網膜凸起，水平掃描方向未發現，定義為水平方向橢圓形凸起；水平方向掃描發現明顯視網膜凸起，垂直方向掃描未發現或輕微凸起，定義為垂直方向橢圓形凸起；水平、垂直方向掃描均發現明顯視網膜凸起，則定義為圓形凸起。CMT定義為黃斑中心凹內界膜至RPE強反射線外緣的垂直距離。ChT定義為中心凹水平切面下RPE強反射線外緣至鞏膜內層反射線的垂直距離。兩名醫師分別獨立手動測量3次，取平均值作為最終數據。中心凹下CNV定義為CNV位于黃斑中心凹無血管區中心下，其余情況定義為中心凹旁CNV[4]。
圖1
DSM高度測量示意圖 黃斑中心兩側RPE層外側切面畫線連接（橙色線），從中心凹下RPE層外側面至切面連線作一垂直線（紅色線），該垂直線即為DSM高度 DSM：圓頂狀黃斑；RPE：視網膜色素上皮
玻璃體腔注射均在無菌層流手術室按無菌操作規程進行。于11點時鐘位距角鞏膜緣3.5～4.0 mm睫狀體平坦部穿刺注射10 mg/ml的雷珠單抗或康柏西普（IVR或IVC） 0.05 ml（含雷珠單抗或康柏西普0.5 mg）。注射完畢拔出針頭后無菌濕棉簽按壓注射部位數秒直至無返流。治療方案為1+PRN。首次行IVR、IVC治療分別為17、6只眼，并據此再分為IVR組、IVC組。注射次數為（2.70±2.20）（1～11）次。其中，IVR組、IVC組分別為（2.88±2.45）、（2.17±1.33）次，差異無統計學意義（t=0.68，P=0.510）。
治療后隨訪時間（6.78±9.68）（1～31）個月。IVR組、IVC組隨訪時間分別為（7.03±9.06）、（6.08±12.21）個月，差異無統計學意義（t=0.20、P=0.840）。隨訪時采用治療前相同設備和方法行相關檢查。觀察BCVA、眼壓變化以及并發癥發生情況。
采用SPSS22.0軟件行統計學分析。計量資料經過正態性檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
23例23只眼中，男性7例7只眼（30.43%，7/23），女性16例16只眼（69.57%，16/23）；右眼、左眼分別為11、12只眼；年齡（49±16）（25～77）歲。SE（?14.74±5.06）（?6.00～ ?25.38）D。病程（118.35±172.14）d（7 d～2年）。LogMAR BCVA（0.94±0.39）（0.4～2.0）。眼壓（15.01±3.17）（9.2～20.0）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。FFA檢查，早期黃斑區片狀強熒光、邊界清晰，顳側緣下片狀出血遮蔽熒光（圖2A）；中晚期，黃斑區強熒光，熒光素滲漏（圖2B）。DSM形態呈水平、垂直方向橢圓形凸起和圓形凸起（圖2C）分別為13（56.52%，13/23）、6（26.09%、6/23）、4（17.39%，4/23）只眼。DSM高度為（97.83±46.14）（51～183）μm。CMT、ChT分別為（276.39±98.35）、（49.48±31.66）μm。末次隨訪時，黃斑中心凹處視網膜下團狀強反射信號范圍縮小、邊界清晰（圖3）。
圖2
高度近視合并DSM患眼FFA、OCT像 2A示FFA早期像，40 s時，黃斑區片狀強熒光、邊界清晰，顳側緣下片狀出血遮蔽熒光。2B示FFA晚期像，15 min 13ｓ時，黃斑區熒光素滲漏。2C示OCT像，左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。黃斑區圓頂狀隆起（黃箭頭），中心凹處視網膜下強反射信號（紅箭頭） DSM：圓頂狀黃斑；FFA：熒光素眼底血管造影；OCT：光相干斷層掃描
圖3
高度近視合并DSM患眼（圖2同眼）治療后8個月OCT像 左圖為掃描方向和部位，右圖為檢查結果。黃斑中心凹處視網膜下團狀強反射信號范圍縮小、邊界清晰 DSM：圓頂狀黃斑；OCT：光相干斷層掃描
IVR組17例17只眼中，男性4例，女性13例；右眼、左眼分別為8、9只眼。IVC組6例6只眼中，男性3例，女性3例；右眼、左眼各3只眼。兩組患眼DSM水平、垂直方向橢圓形凸起和圓形凸起分別為10、4、3只眼和3、2、1只眼；CNV位于中心凹下、中心凹旁分別為61、6只眼和2、4只眼。兩組患者年齡、SE、病程、logMAR BCVA、眼壓、DSM高度、CMT、ChT比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
IVR組、IVC組患者基線資料比較（x±s）
與治療前比較，治療后1個月、末次隨訪時，患眼logMAR BCVA顯著提高（t=2.17、2.98），CMT顯著降低（t=1.87、2.62），差異均有統計學意義（P=0.040、0.005、0.040、0.010）；眼壓（t=0.25、?0.20）、ChT（t=0.77、0.82）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。治療后不同時間logMAR BCVA、CMT比較，差異均無統計學意義（t=0.90、0.99，P＞0.05）（圖4）。
表2
高度近視DSM合并CNV患眼治療前后logMAR BCVA、眼壓、CMT、ChT比較（x±s）
圖4
高度近視DSM合并CNV患眼治療前后logMAR BCVA、CMT變化（n=23） 4A、4B分別示logMAR BCVA、CMT，*P＜0.05 DSM：圓頂狀黃斑；CNV：脈絡膜新生血管；logMAR BCVA：最小分辨角對數最佳矯正視力；CMT：黃斑中心凹厚度
與治療前比較，治療后1個月、末次隨訪時，IVR組、IVC組患眼間BCVA提高程度、眼壓變化、ChT降低厚度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）；CMT降低厚度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）（表3，圖5）。
表3
IVR組、IVC組患眼治療后不同時間治療效果比較（x±s）
圖5
IVR組（n=13）、IVC組（n=6）患眼治療后1個月、末次隨訪時CMT、ChT降低厚度比較 5A、5B分別示CMT、ChT降低厚度，*P＜0.05 IVR：玻璃體腔注射雷珠單抗；IVC：玻璃體腔注射康柏西普；CMT：黃斑中心凹厚度；ChT：脈絡膜厚度
末次隨訪時，IVR組、IVC組logMAR BCVA、眼壓、CMT、ChT分別為0.54±0.35、（15.60±3.22）mm Hg、（207.35±71.86）μm、（45.12±25.83）μm和0.77±0.48、（14.07±3.10）mm Hg、（217.33±76.17）μm、（35.50±22.25）μm。
治療中、隨訪期間所有患者均未發生與治療相關的局部或全身不良反應。
3 討論
高度近視常因眼軸的過度延長而繼發多種眼底疾病，導致嚴重視功能下降[2]。高度近視DSM指高度近視后鞏膜葡萄腫在黃斑部視網膜呈圓頂狀突起，其定義為在OCT水平或垂直掃描方向上，黃斑區視網膜凸起高度＞50 μm，在高度近視眼中發病率約為10.7%～20.1%[1, 5]。DSM發生率隨眼軸增長而增加，與無DSM的高度近視患者比較，高度近視合并DSM患者其屈光度一般更高，是否合并DSM患眼的SE分別為（?15.8±3.9）、（?13.3±5.0）D[5]。本組患眼的SE為（?14.74±5.06）D，介于兩者之間。Caillaux等[6]通過增強OCT將DSM分為圓形凸起和水平、垂直方向橢圓形凸起，其中水平方向橢圓形凸起最常見，在DSM患眼中約占62.5%。本組56.52%（13/23）的患眼為水平方向橢圓形凸起，與此研究結果相似。
DSM形成機制目前尚不明確，推測可能與黃斑區局部鞏膜厚度改變、局部脈絡膜增厚、后鞏膜葡萄腫進展的適應或代償等因素有關[7]。DSM常伴有的并發癥包括RS、CNV及SRD等[6, 8-9]。Liang等[5]觀察了586例高度近視患者1 118只眼，發現合并DSM患眼RS和CNV發生率低于未合并DSM患眼。Zhu等[10]回顧性分析了一組高度近視患眼白內障手術后的OCT圖像特征，發現合并DSM者白內障手術后能獲得更好的視力結局。這提示DSM可能在高度近視中起著一種保護作用。
高度近視繼發CNV是高度近視最常見并發癥之一，多以2型CNV為主，發病率約為5.3%～11.3%，是導致高度近視患者視力下降的重要原因[11]。其危險因素目前尚不明確，可能與老齡、長眼軸導致鞏膜變薄、對側眼已發生高度近視CNV、ChT變薄等因素有關[12-13]。既往文獻報道，與對側健康眼及正常對照組比較，高度近視CNV患眼ChT變薄，脈絡膜充盈時間延長，推測脈絡膜缺血可能是高度近視發生CNV的原因之一[14]。邵伊潤等[15]通過OCTA觀察高度近視CNV患眼黃斑區血流情況，發現高度近視CNV組視網膜淺層、深層血流密度低于高度近視組及正常組，推測高度近視黃斑區視網膜淺層、深層血流密度的進一步降低可能促使VEGF分泌增加、從而誘導CNV形成。有研究發現，高度近視CNV患眼房水中VEGF明顯升高[16]。目前玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療已成為治療高度近視CNV的一線治療方案[17-18]。張彩云等[19]回顧性分析46例高度近視合并CNV患者的臨床資料，發現IVC、IVR治療高度近視繼發CNV的療效及注藥次數差異均無統計學意義。
DSM與高度近視CNV的關系目前尚不明確。CNV是高度近視DSM的一個常見并發癥，發生率約為12.2%～47.8%[20-22]。DSM患眼增厚的鞏膜可能是對抗CNV形成的一種保護機制。Ellabban等[23]研究也發現，DSM合并CNV者的DSM高度低于不伴有CNV者，推測DSM或許能降低高度近視CNV的發生率。然而Liang等[5]研究結果顯示，高度近視CNV的發病率只與年齡相關，與DSM并無顯著相關性。我們前期研究回顧性分析了472只高度近視患眼，發現DSM組視力優于無DSM組，而DSM合并CNV組視力要顯著低于無DSM組、CNV面積大于無DSM組[24]。推測DSM在高度近視中可能起著一定的保護作用，但其保護作用非常有限；當致病因素強烈時，DSM高度近視眼可能出現更為嚴重的CNV，造成更嚴重的視力損害。
對于高度近視DSM合并CNV患眼，抗VEGF藥物治療依然是一線治療方案。一項隨訪2年的研究發現，雷珠單抗對于合并或不合并DSM的高度近視CNV患者具有相同的治療效果[4]。本研究結果顯示，治療后1個月、末次隨訪時，患眼CMT均明顯下降，視力顯著提高。目前，尚無研究關注IVC對高度近視DSM合并CNV的治療效果。本研究根據注射藥物的不同，將患者分為IVR組、IVC組，對比觀察療效差異。結果顯示，兩組患眼間視力改善、注射次數差異無統計學意義。但IVR組CMT下降程度明顯高于IVC組，推測其原因可能是治療前IVR組CNV位于中心凹下的占比高于IVC組（11/17、2/4）。
本研究存在的局限性：（1）回顧性研究，隨訪時間相對較短；（2）由于部分患者治療前未記錄詳細的SE、隨訪時間等而排除，導致納入病例數較少（尤其是IVC組）。后期研究中，可增加病例數、延長隨訪時間，進一步觀察這類患者的長期療效。
