引用本文： 孫麗娜, 栗勇濤, 徐美琦, 侯光華, 柯屹峰, 鄭月, 辛喜娜, Emmanuel Eric Pazo, 任新軍. 玻璃體腔注射治療前結膜囊微生物培養陽性患者的臨床及危險因素分析. 中華眼底病雜志, 2024, 40(12): 919-923. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240626-00242 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《中華眼底病雜志》版權所有，未經授權不得轉載、改編
玻璃體腔注射治療（IVT）具有局部藥物濃度高、全身副作用暴露小的優點，已成為治療糖尿病黃斑水腫（DME）、視網膜靜脈阻塞及滲出型年齡相關性黃斑變性等多種眼底慢性疾病的主要治療手段[1-2]。此類疾病多數需反復IVT，但目前國內多數眼科醫療機構其流程繁瑣，效率低下。在保障安全的前提下，優化圍手術期流程并提高工作效率是目前普遍亟待解決的問題。然而，感染性眼內炎是IVT后最嚴重的并發癥之一，具有進展快、損傷嚴重、預后差等特點，可導致視力不可逆受損、喪失甚至眼球摘除[3]。有研究顯示，部分感染性眼內炎患者的致病菌與結膜囊分離出的菌種一致，眼瞼及結膜囊內的病原微生物是導致手術后眼內炎的主要因素[4]。圍手術期內實施有效護理干預，可以抑制眼瞼及結膜囊內病原體的生長，進而降低眼內炎發生率。本研究回顧分析了一組行IVT患者治療前結膜囊微生物培養情況，以期為IVT前規范護理和IVT后預防感染性眼內炎及圍手術期優化IVT流程提供理論依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，并經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審核（倫理編號：2020KY-19）。患者均被告知風險及相關研究流程并簽署書面知情同意書。
隨機選取2021年2月至2024年2月在天津醫科大學眼科醫院玻璃體腔注藥中心行IVT治療的1 092例患者納入本研究。納入標準：（1）治療前無明顯眼紅、眼痛、流淚及分泌物等癥狀；（2）IVT后隨訪時間＞3個月。排除標準：（1）長期隱形眼鏡佩戴史、碘劑過敏者；（2）眼內炎、角膜炎、結膜炎、淚囊炎、瞼緣炎等感染性眼部疾病者；（3）患有系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤等嚴重影響免疫力的全身疾病者。
1 092例患者中，男性539例，女性553例；年齡13～98（62.29±13.61）歲。其中，年齡＜40、41～60、＞60歲分別為89、339、664例。高血壓661例；糖尿病576例，其中合并DME者516例。居住地為城鎮、鄉村分別為742、350例。
采用隨機數字表法將患者分為IVT前3、1 d給予抗生素點眼和未使用抗生素點眼，各364例。IVT次數＜3、3～10、＞10次分別為305、705、82例。
詳細收集患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、IVT前抗生素滴眼液用藥史、IVT次數、居住地差異（城鎮/鄉村）、DME診斷信息等。
IVT前均給予雙眼莫西沙星滴眼液滴眼，4次/d。患者均在沖洗結膜囊后采集標本，并進行微生物培養。治療眼皮膚常規消毒后開瞼器開瞼，0.5%聚維酮碘溶液結膜囊消毒30 s，消毒完畢后生理鹽水沖洗結膜囊。囑患者向上注視，充分暴露下瞼穹窿部，無菌拭子旋轉擦拭下方結膜囊后，將拭子置入瓊脂培養基中培養5 d（瓊脂皿法）。治療眼于角膜緣后3.5～4.0 mm垂直于球面或朝向球心進針，緩慢注入藥物。注射完畢時給予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，紗布包眼。IVT后治療眼莫西沙星滴眼液點眼，4次/d，連續7 d。所有操作均為技術熟練醫師完成。
對比觀察IVT前未使用抗生素滴眼液點眼、IVT前1 d點眼、IVT前3 d點眼者之間結膜囊微生物培養陽性率差異。觀察不同年齡、不同性別、有無高血壓、有無合并糖尿病、不同IVT次數、不同居住地（城鎮/鄉村）患者之間結膜囊微生物培養陽性率。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示；計數資料以百分率表示。不同臨床基線者，其結膜囊微生物培養陽性率比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用logistic二元回歸分析。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。P＜0. 05為差異有統計學意義。
2 結果
1 092例患者中，結膜囊微生物培養陽性54例（4.95%，54/1 092）。治療后隨訪3個月內，所有患者均未發生感染性眼內炎。
不同年齡（χ2=5.599）、不同性別（χ2=0.549）、不同居住地（χ2=0.153）、有無高血壓和（或）糖尿病（χ2=3.545、0.044）、是否合并DME（χ2=0.180）者之間結膜囊微生物培養陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同IVT次數（χ2=0.961）、IVT前不同時間抗生素點眼和未行抗生素點眼者（χ2=5.600）之間結膜囊微生物培養陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
IVT患者結膜囊微生物培養陽性的單因素分析結果
logistic二元回歸分析結果顯示，IVT前抗生素點眼與否、性別、年齡、有無高血壓/糖尿病、IVT次數、是否合并DME、居住地（城鎮/鄉村）均不是導致結膜囊微生物培養陽性的危險因素（P＞0.05）（表2）。
表2
IVT患者結膜囊微生物培養陽性二元回歸分析結果
3 討論
感染性眼內炎是包括IVT在內的眼科手術后最嚴重的并發癥之一，嚴重損害患者視功能，也易激化醫患矛盾[3]。IVT后眼壓升高，治療中玻璃體溢出暴露以及玻璃體切口嵌頓，均增加了治療后繼發感染性眼內炎的風險[5]。研究顯示，單次抗血管內皮生長因子藥物IVT，其治療后感染性眼內炎發生率為0.056%[6]。隨著國內日間手術的推廣和IVT中心的建設，在極大程度方便患者就診的同時，也對圍手術期流程優化、護理干預以及預防手術后感染性眼內炎提出了新的挑戰[7-8]。
與其他常見眼科手術一致，IVT后感染性眼內炎最常見的玻璃體腔分離菌類為凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌[9-10]。手術前聚維酮碘消殺結膜囊對眼內炎的預防效果，已得到臨床的廣泛認可和充分證實[11-12]。雖然圍手術期抗生素點眼可以抑制附著于結膜囊、眼瞼和眼表以及經醫源性途徑進入房水的細菌生長[13]，但手術前預防性應用抗生素點眼是否可以減少IVT后感染性眼內炎的發生率仍存在爭議。有研究表明，手術前，與單純應用聚維酮碘比較，同時聯合抗生素點眼并不能減少眼內炎的發生率以及降低結膜囊細菌培養檢出數量[14-15]。此外，抗生素藥物的使用可顯著增加眼表菌群和眼內炎分離株的耐藥性，并伴隨細菌毒力的增加[16-17]。本研究結果顯示，IVT前是否應用抗生素點眼并非結膜囊微生物陽性的危險因素。但我們也注意到，雖然結果差異無統計學意義，但IVT前應用抗生素點眼有減少結膜囊培養陽性率的趨勢。這也提示臨床應該對包括IVT前聚維酮碘消毒、無菌操作等其他感染控制環節層層把控，嚴格執行規范化操作。
雖然本研究不同年齡患者間結膜囊細菌培養陽性率差異無統計學意義，但仍需注意，結膜囊細菌培養陽性率隨年齡增加具有上升趨勢。高齡患者身體機能衰退，機體抵抗力下降，對病原菌增殖抑制能力較差，病原菌增殖活躍繼而誘發眼內感染。尤其對于合并惡性腫瘤或免疫系統疾病的老齡患者，其圍手術期護理干預以及患者宣教尤為重要。臨床常用預防感染干預主要包括手術前預防性抗生素眼液點眼、聚維酮碘沖眼、淚道沖洗等[13]。對于用藥依從性差的患者，圍手術期應加強對其健康教育并指導患者進行合理用藥管理，如指導患者對日常滴眼液進行清點并歸類、藥品包裝盒上清晰標記滴眼液的使用方法、按種類置于儲藥盒等，以方便患者更加清晰地了解各種藥物的使用方法，確保患者手術前后按時點藥，避免漏點、錯用等現象。對于高風險人群，還應特別囑咐患者若出現視力下降、眼紅眼痛等感染性眼內炎癥狀及時就診，適當增加IVT后復查頻率。對于IVT后繼發感染性眼內炎的患者應做到早發現、早診治。此外，本研究還將患者按居住地不同作為危險因素進行分析，旨在觀察不同公共衛生條件地區（城市和農村）是否為危險因素。結果顯示，居住地為城市和農村患者間結膜囊微生物培養陽性率差異無統計學意義；居住地差異并不是結膜囊微生物培養陽性的危險因素。不同地區公共衛生條件差異，并不影響IVT前結膜囊微生物培養陽性率，圍手術期干預無需差異化管理。
與既往其他眼科手術后繼發感染性眼內炎危險因素不同，本研究發現，是否合并糖尿病并非IVT后繼發眼內炎的危險因素之一[18]。我們推測這可能與IVT切口小，暴露時間短有關。與國外研究報道一致，本研究結果顯示，結膜囊微生物培養陽性率隨著注藥次數的增多呈上升趨勢，但注藥次數積累到較高次數時反而呈下降趨勢[19]。本組患者IVT后均未發生感染性眼內炎，發病率遠低于流行病統計結果[6]，這可能與注藥操作方式的把控、圍手術期患者教育及醫療行為環境相關。有研究表明，在二類醫療環境手術室中進行操作，眼內炎發病率極低，無菌環境有助于減少眼內炎發病率[20]。
本研究存在的局限性是未能對結膜囊培養陽性菌屬進一步鑒定分類，以及部分基線患者樣本量較少等。未來研究可以考慮擴大樣本量，采用更精確的微生物檢測技術（如分子生物學方法）來確定具體的病原體，并且盡量設計前瞻性、多中心的研究以增強結果的外部有效性。
玻璃體腔注射治療（IVT）具有局部藥物濃度高、全身副作用暴露小的優點，已成為治療糖尿病黃斑水腫（DME）、視網膜靜脈阻塞及滲出型年齡相關性黃斑變性等多種眼底慢性疾病的主要治療手段[1-2]。此類疾病多數需反復IVT，但目前國內多數眼科醫療機構其流程繁瑣，效率低下。在保障安全的前提下，優化圍手術期流程并提高工作效率是目前普遍亟待解決的問題。然而，感染性眼內炎是IVT后最嚴重的并發癥之一，具有進展快、損傷嚴重、預后差等特點，可導致視力不可逆受損、喪失甚至眼球摘除[3]。有研究顯示，部分感染性眼內炎患者的致病菌與結膜囊分離出的菌種一致，眼瞼及結膜囊內的病原微生物是導致手術后眼內炎的主要因素[4]。圍手術期內實施有效護理干預，可以抑制眼瞼及結膜囊內病原體的生長，進而降低眼內炎發生率。本研究回顧分析了一組行IVT患者治療前結膜囊微生物培養情況，以期為IVT前規范護理和IVT后預防感染性眼內炎及圍手術期優化IVT流程提供理論依據。現將結果報道如下。
1 對象和方法
前瞻性臨床研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，并經天津醫科大學眼科醫院倫理委員會審核（倫理編號：2020KY-19）。患者均被告知風險及相關研究流程并簽署書面知情同意書。
隨機選取2021年2月至2024年2月在天津醫科大學眼科醫院玻璃體腔注藥中心行IVT治療的1 092例患者納入本研究。納入標準：（1）治療前無明顯眼紅、眼痛、流淚及分泌物等癥狀；（2）IVT后隨訪時間＞3個月。排除標準：（1）長期隱形眼鏡佩戴史、碘劑過敏者；（2）眼內炎、角膜炎、結膜炎、淚囊炎、瞼緣炎等感染性眼部疾病者；（3）患有系統性紅斑狼瘡、惡性腫瘤等嚴重影響免疫力的全身疾病者。
1 092例患者中，男性539例，女性553例；年齡13～98（62.29±13.61）歲。其中，年齡＜40、41～60、＞60歲分別為89、339、664例。高血壓661例；糖尿病576例，其中合并DME者516例。居住地為城鎮、鄉村分別為742、350例。
采用隨機數字表法將患者分為IVT前3、1 d給予抗生素點眼和未使用抗生素點眼，各364例。IVT次數＜3、3～10、＞10次分別為305、705、82例。
詳細收集患者性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史、IVT前抗生素滴眼液用藥史、IVT次數、居住地差異（城鎮/鄉村）、DME診斷信息等。
IVT前均給予雙眼莫西沙星滴眼液滴眼，4次/d。患者均在沖洗結膜囊后采集標本，并進行微生物培養。治療眼皮膚常規消毒后開瞼器開瞼，0.5%聚維酮碘溶液結膜囊消毒30 s，消毒完畢后生理鹽水沖洗結膜囊。囑患者向上注視，充分暴露下瞼穹窿部，無菌拭子旋轉擦拭下方結膜囊后，將拭子置入瓊脂培養基中培養5 d（瓊脂皿法）。治療眼于角膜緣后3.5～4.0 mm垂直于球面或朝向球心進針，緩慢注入藥物。注射完畢時給予妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，紗布包眼。IVT后治療眼莫西沙星滴眼液點眼，4次/d，連續7 d。所有操作均為技術熟練醫師完成。
對比觀察IVT前未使用抗生素滴眼液點眼、IVT前1 d點眼、IVT前3 d點眼者之間結膜囊微生物培養陽性率差異。觀察不同年齡、不同性別、有無高血壓、有無合并糖尿病、不同IVT次數、不同居住地（城鎮/鄉村）患者之間結膜囊微生物培養陽性率。
采用SPSS21.0軟件行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示；計數資料以百分率表示。不同臨床基線者，其結膜囊微生物培養陽性率比較采用χ2檢驗。影響因素分析采用logistic二元回歸分析。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。P＜0. 05為差異有統計學意義。
2 結果
1 092例患者中，結膜囊微生物培養陽性54例（4.95%，54/1 092）。治療后隨訪3個月內，所有患者均未發生感染性眼內炎。
不同年齡（χ2=5.599）、不同性別（χ2=0.549）、不同居住地（χ2=0.153）、有無高血壓和（或）糖尿病（χ2=3.545、0.044）、是否合并DME（χ2=0.180）者之間結膜囊微生物培養陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。不同IVT次數（χ2=0.961）、IVT前不同時間抗生素點眼和未行抗生素點眼者（χ2=5.600）之間結膜囊微生物培養陽性率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。
表1
IVT患者結膜囊微生物培養陽性的單因素分析結果
logistic二元回歸分析結果顯示，IVT前抗生素點眼與否、性別、年齡、有無高血壓/糖尿病、IVT次數、是否合并DME、居住地（城鎮/鄉村）均不是導致結膜囊微生物培養陽性的危險因素（P＞0.05）（表2）。
表2
IVT患者結膜囊微生物培養陽性二元回歸分析結果
3 討論
感染性眼內炎是包括IVT在內的眼科手術后最嚴重的并發癥之一，嚴重損害患者視功能，也易激化醫患矛盾[3]。IVT后眼壓升高，治療中玻璃體溢出暴露以及玻璃體切口嵌頓，均增加了治療后繼發感染性眼內炎的風險[5]。研究顯示，單次抗血管內皮生長因子藥物IVT，其治療后感染性眼內炎發生率為0.056%[6]。隨著國內日間手術的推廣和IVT中心的建設，在極大程度方便患者就診的同時，也對圍手術期流程優化、護理干預以及預防手術后感染性眼內炎提出了新的挑戰[7-8]。
與其他常見眼科手術一致，IVT后感染性眼內炎最常見的玻璃體腔分離菌類為凝固酶陰性葡萄球菌和鏈球菌[9-10]。手術前聚維酮碘消殺結膜囊對眼內炎的預防效果，已得到臨床的廣泛認可和充分證實[11-12]。雖然圍手術期抗生素點眼可以抑制附著于結膜囊、眼瞼和眼表以及經醫源性途徑進入房水的細菌生長[13]，但手術前預防性應用抗生素點眼是否可以減少IVT后感染性眼內炎的發生率仍存在爭議。有研究表明，手術前，與單純應用聚維酮碘比較，同時聯合抗生素點眼并不能減少眼內炎的發生率以及降低結膜囊細菌培養檢出數量[14-15]。此外，抗生素藥物的使用可顯著增加眼表菌群和眼內炎分離株的耐藥性，并伴隨細菌毒力的增加[16-17]。本研究結果顯示，IVT前是否應用抗生素點眼并非結膜囊微生物陽性的危險因素。但我們也注意到，雖然結果差異無統計學意義，但IVT前應用抗生素點眼有減少結膜囊培養陽性率的趨勢。這也提示臨床應該對包括IVT前聚維酮碘消毒、無菌操作等其他感染控制環節層層把控，嚴格執行規范化操作。
雖然本研究不同年齡患者間結膜囊細菌培養陽性率差異無統計學意義，但仍需注意，結膜囊細菌培養陽性率隨年齡增加具有上升趨勢。高齡患者身體機能衰退，機體抵抗力下降，對病原菌增殖抑制能力較差，病原菌增殖活躍繼而誘發眼內感染。尤其對于合并惡性腫瘤或免疫系統疾病的老齡患者，其圍手術期護理干預以及患者宣教尤為重要。臨床常用預防感染干預主要包括手術前預防性抗生素眼液點眼、聚維酮碘沖眼、淚道沖洗等[13]。對于用藥依從性差的患者，圍手術期應加強對其健康教育并指導患者進行合理用藥管理，如指導患者對日常滴眼液進行清點并歸類、藥品包裝盒上清晰標記滴眼液的使用方法、按種類置于儲藥盒等，以方便患者更加清晰地了解各種藥物的使用方法，確保患者手術前后按時點藥，避免漏點、錯用等現象。對于高風險人群，還應特別囑咐患者若出現視力下降、眼紅眼痛等感染性眼內炎癥狀及時就診，適當增加IVT后復查頻率。對于IVT后繼發感染性眼內炎的患者應做到早發現、早診治。此外，本研究還將患者按居住地不同作為危險因素進行分析，旨在觀察不同公共衛生條件地區（城市和農村）是否為危險因素。結果顯示，居住地為城市和農村患者間結膜囊微生物培養陽性率差異無統計學意義；居住地差異并不是結膜囊微生物培養陽性的危險因素。不同地區公共衛生條件差異，并不影響IVT前結膜囊微生物培養陽性率，圍手術期干預無需差異化管理。
與既往其他眼科手術后繼發感染性眼內炎危險因素不同，本研究發現，是否合并糖尿病并非IVT后繼發眼內炎的危險因素之一[18]。我們推測這可能與IVT切口小，暴露時間短有關。與國外研究報道一致，本研究結果顯示，結膜囊微生物培養陽性率隨著注藥次數的增多呈上升趨勢，但注藥次數積累到較高次數時反而呈下降趨勢[19]。本組患者IVT后均未發生感染性眼內炎，發病率遠低于流行病統計結果[6]，這可能與注藥操作方式的把控、圍手術期患者教育及醫療行為環境相關。有研究表明，在二類醫療環境手術室中進行操作，眼內炎發病率極低，無菌環境有助于減少眼內炎發病率[20]。
本研究存在的局限性是未能對結膜囊培養陽性菌屬進一步鑒定分類，以及部分基線患者樣本量較少等。未來研究可以考慮擴大樣本量，采用更精確的微生物檢測技術（如分子生物學方法）來確定具體的病原體，并且盡量設計前瞻性、多中心的研究以增強結果的外部有效性。
