引用本文： 盧軍, 李曉芹, 李佳, 尹兆青, 萬靜, 李娜. 云南省不同海拔地區早產兒視網膜病變篩查的初步結果. 中華眼底病雜志, 2024, 40(12): 936-940. doi: 10.3760/cma.j.cn511434-20240802-00296 復制
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早產兒視網膜病變（ROP）是發生于早產兒、低出生體重嬰兒以及那些過早暴露于高氧環境中嬰兒的視網膜血管異常增生性疾病[1-2]。作為導致兒童可避免失明的首要原因，ROP的早期篩查和規律隨訪對于預防其引起的視力損害至關重要[3]。盡管ROP的發病機制尚未完全明了，但已有研究表明，低出生體重、低出生胎齡和吸氧是其主要的危險因素[4]。此外，不同地理區域的海拔高度也被認為是影響ROP發病率的一個重要因素[5-6]。云南省位于中國西南部，以其獨特的地形特征而著稱，地勢呈現西北高而東南低的趨勢，這導致省內地形高度變化顯著，如德宏傣族景頗族自治州（以下簡稱為“德宏州”）的平均海拔低于920 m，而昆明地區的平均海拔約為1 920 m。隨著海拔0～2 000 m的變化，大氣中的氧氣含量也相應地從299.3 g/m3減少至234.8 g/m3。然而，關于不同海拔高度下氧分壓的變化是否會影響ROP的發病率，目前尚不清楚。鑒于此，本研究旨在通過對比觀察昆明地區與德宏州ROP的檢出率，探討海拔高度差異對ROP發病率可能產生的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。本研究經昆明市婦幼保健院倫理委員會批準[批準號：昆婦幼倫審（2024）2號]。所有接受篩查的早產兒監護人均簽署書面知情同意書。
2010年7月1日至2019年6月30日于昆明市婦幼保健院新生兒科、德宏州人民醫院新生兒科接受ROP篩查的早產兒1 352（昆明婦幼組）、579（德宏州婦幼組）例納入本研究。早產兒治療用氧依據《早產兒管理指南》[4]、《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》[7]、《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理共識指南2016版》[8]。ROP篩查參照《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）》[9]進行。根據ROP分期及嚴重程度制定隨訪時間及治療方案。1期、2期病變每2周復查1次，直至病變完全退行；3期病變，行視網膜激光光凝治療；急進型ROP（A-ROP）行玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療。
篩查前雙眼復方托吡卡胺滴眼液散瞳，間隔10 min，連續4次。瞳孔散大后嬰幼兒開瞼器開瞼，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，采用廣域數碼視網膜成像系統聯合雙目間接檢眼鏡、鞏膜壓迫器進行眼底檢查，分別拍攝以黃斑為中心和以視盤為中心的2個視野眼底像；其后從顳側開始順時針檢查周邊部視網膜，極周邊部或有可疑病變時借助鞏膜壓迫器詳細檢查。按照國際ROP分類法規定[10]記錄檢查結果。所有受檢早產兒ROP篩查均由同一醫療團隊于新生兒監護病房中完成。
采用SPSS Statistics 23軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示；組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
昆明婦幼組、德宏州婦幼組早產兒性別構成比、生產方式、出生體重、居住地海拔高度比較，差異均無統計學意義（P≥0.05）；出生孕周比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
昆明婦幼組、德宏州婦幼組早產兒基線資料比較
昆明婦幼組1 352例早產兒中，檢出ROP 72例144只眼（5.32%，72/1 352）；德宏州婦幼組579例早產兒中，檢出ROP 55例110只眼（9.5%，55/579）。均為雙眼發病。兩組早產兒ROP檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=11.49，P＜0.01）；性別構成比、生產方式、出生體重、出生孕周比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
昆明婦幼組、德宏州婦幼組ROP患兒性別、生產方式、出生體重、出生孕周比較
昆明婦幼組、德宏州婦幼組ROP 1～3期檢出率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；A-ROP檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表3
昆明婦幼組、德宏州婦幼組不同程度ROP檢出率比較（眼，%）
所有3期病變患眼均行視網膜激光光凝治療（德宏州婦幼組3期患眼轉至昆明市婦幼保健院）；行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的A-ROP患眼，治療后定期復查，病情穩定，無復發。
3 討論
ROP是一種發生于低出生胎齡、低出生體重新生兒期的一個重要眼病[11]。低出生體重、低出生孕周、吸氧是ROP的主要危險因素[10-11]。不同地區ROP發病率存在較大差異，有學者認為地區的海拔高低及其相關環境因素對ROP發病率有一定影響[10, 12-14]。但目前尚無研究直接對比高低海拔地區早產兒ROP發病率，以探討海拔環境對ROP發生的影響。本研究通過收集2010年7月至2019年6月云南省內不同海拔地區早產兒眼底篩查數據，發現不同海拔地區ROP發病率差異有統計學意義，表明海拔高低差異對ROP發病率有顯著影響。
金順祥等[14]發現，云南省作為高海拔地區，其ROP發病率及影響因素與低海拔或平原地區比較無明顯差異。但值得注意的是，云南省內不同地域也存在高低海拔差異。本研究結果顯示，處于高海拔地區的昆明婦幼組ROP發病率為5.32%（72/1 352），不僅低于低海拔地區的德宏州婦幼組（9.5%，55/579），也遠低于深圳、西安等低海拔地區的發病率（13.10%～16.67%）[14-19]。此外，我們還發現，昆明婦幼組需要治療的ROP 3期檢出率明顯低于德宏州婦幼組。雖然昆明婦幼組ROP 1期發病率高于德宏州婦幼組，但這些患兒在隨訪中病變均自行退行，與朱雪梅等[5]、馬學仁等[6]研究結果相符。朱雪梅等[5]發現，西藏作為高海拔地區，孕婦妊娠高血壓發病率有所增加，導致胎兒宮內生長發育受限更加普遍，進而早產兒在出生時往往面臨較低的孕周、出生體重以及較長的出生后吸氧時間等風險。但另有學者發現，西藏地區嚴重ROP發病率并沒有因此而較其他地區上升[20-21]。朱雪梅等[5]通過篩查17例西藏地區早產兒，發現雖然ROP發病率為52.9%，但實際達到閾值診斷標準的發病率僅為5.9%；隨訪中所有未接受治療的患兒病變均自行退化，無進展至晚期ROP者。
對于整體ROP及2、3期發病率的地域差異，我們認為其原因可能與昆明市處于高海拔地區有關。昆明地區平均海拔高度為1 920 m，大氣中氧含量由299.3 g/m3下降至234.8 g/m3。高海拔地區肺部吸收氧氣的機能增強，血紅蛋白量和紅細胞數可能增多，增強攜氧能力，從而自動調節促紅細胞生成素，母體-胎盤-胎兒微系統得以完善，其胎兒適應低氧的胎盤機制[22]，從而使得ROP發病率降低。既往文獻報道，高海拔地區人群生理特征之一是抗氧化酶活性增高，早產兒吸氧過程中該特征可以幫助減緩氧化應激造成的損傷[5, 21, 23-24]。另外，由于高海拔地區早產兒對缺氧有更高的耐受力，可能會降低缺氧誘導因子水平及下游促VEGF、紅細胞生成素的增加，從而減緩或抑制視網膜向增生性病變發展的過程[5]。因此，這些高海拔環境因素影響的生理機能可能對降低ROP發生率或嚴重程度產生積極作用[21, 23-26]。
本研究通過對云南省不同海拔地區過去十年的早產兒資料進行對比分析，并結合相關文獻數據，指出海拔高度是影響ROP發病率的一個重要因素。然而，由于缺乏早產兒母親的具體信息，目前尚無直接證據表明孕婦長期居住在高海拔或低海拔地區會導致其血液中的氧氣濃度發生變化，進而影響到新生兒肺部吸收氧氣的能力。因此，對于海拔高度如何具體影響ROP發病率背后的機制，仍需進一步探索。未來的研究應該通過比較不同海拔地區孕產婦的血氧水平及相應區域內的早產兒ROP發生率來提供更加直接的支持證據。此外，值得注意的是，本研究僅基于云南省內不同海拔地區的早產兒數據開展，這使得研究結果具有一定的局限性。為了提高結論的普遍性和可靠性，建議今后擴大樣本規模并實施跨中心的合作研究。
早產兒視網膜病變（ROP）是發生于早產兒、低出生體重嬰兒以及那些過早暴露于高氧環境中嬰兒的視網膜血管異常增生性疾病[1-2]。作為導致兒童可避免失明的首要原因，ROP的早期篩查和規律隨訪對于預防其引起的視力損害至關重要[3]。盡管ROP的發病機制尚未完全明了，但已有研究表明，低出生體重、低出生胎齡和吸氧是其主要的危險因素[4]。此外，不同地理區域的海拔高度也被認為是影響ROP發病率的一個重要因素[5-6]。云南省位于中國西南部，以其獨特的地形特征而著稱，地勢呈現西北高而東南低的趨勢，這導致省內地形高度變化顯著，如德宏傣族景頗族自治州（以下簡稱為“德宏州”）的平均海拔低于920 m，而昆明地區的平均海拔約為1 920 m。隨著海拔0～2 000 m的變化，大氣中的氧氣含量也相應地從299.3 g/m3減少至234.8 g/m3。然而，關于不同海拔高度下氧分壓的變化是否會影響ROP的發病率，目前尚不清楚。鑒于此，本研究旨在通過對比觀察昆明地區與德宏州ROP的檢出率，探討海拔高度差異對ROP發病率可能產生的影響。現將結果報道如下。
1 對象和方法
回顧性病例對照研究。本研究經昆明市婦幼保健院倫理委員會批準[批準號：昆婦幼倫審（2024）2號]。所有接受篩查的早產兒監護人均簽署書面知情同意書。
2010年7月1日至2019年6月30日于昆明市婦幼保健院新生兒科、德宏州人民醫院新生兒科接受ROP篩查的早產兒1 352（昆明婦幼組）、579（德宏州婦幼組）例納入本研究。早產兒治療用氧依據《早產兒管理指南》[4]、《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》[7]、《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征管理共識指南2016版》[8]。ROP篩查參照《中國早產兒視網膜病變篩查指南（2014年）》[9]進行。根據ROP分期及嚴重程度制定隨訪時間及治療方案。1期、2期病變每2周復查1次，直至病變完全退行；3期病變，行視網膜激光光凝治療；急進型ROP（A-ROP）行玻璃體腔注射抗血管內皮生長因子（VEGF）藥物治療。
篩查前雙眼復方托吡卡胺滴眼液散瞳，間隔10 min，連續4次。瞳孔散大后嬰幼兒開瞼器開瞼，鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，采用廣域數碼視網膜成像系統聯合雙目間接檢眼鏡、鞏膜壓迫器進行眼底檢查，分別拍攝以黃斑為中心和以視盤為中心的2個視野眼底像；其后從顳側開始順時針檢查周邊部視網膜，極周邊部或有可疑病變時借助鞏膜壓迫器詳細檢查。按照國際ROP分類法規定[10]記錄檢查結果。所有受檢早產兒ROP篩查均由同一醫療團隊于新生兒監護病房中完成。
采用SPSS Statistics 23軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示；組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。
2 結果
昆明婦幼組、德宏州婦幼組早產兒性別構成比、生產方式、出生體重、居住地海拔高度比較，差異均無統計學意義（P≥0.05）；出生孕周比較，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。
表1
昆明婦幼組、德宏州婦幼組早產兒基線資料比較
昆明婦幼組1 352例早產兒中，檢出ROP 72例144只眼（5.32%，72/1 352）；德宏州婦幼組579例早產兒中，檢出ROP 55例110只眼（9.5%，55/579）。均為雙眼發病。兩組早產兒ROP檢出率比較，差異有統計學意義（χ2=11.49，P＜0.01）；性別構成比、生產方式、出生體重、出生孕周比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。
表2
昆明婦幼組、德宏州婦幼組ROP患兒性別、生產方式、出生體重、出生孕周比較
昆明婦幼組、德宏州婦幼組ROP 1～3期檢出率比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；A-ROP檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表3）。
表3
昆明婦幼組、德宏州婦幼組不同程度ROP檢出率比較（眼，%）
所有3期病變患眼均行視網膜激光光凝治療（德宏州婦幼組3期患眼轉至昆明市婦幼保健院）；行玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療的A-ROP患眼，治療后定期復查，病情穩定，無復發。
3 討論
ROP是一種發生于低出生胎齡、低出生體重新生兒期的一個重要眼病[11]。低出生體重、低出生孕周、吸氧是ROP的主要危險因素[10-11]。不同地區ROP發病率存在較大差異，有學者認為地區的海拔高低及其相關環境因素對ROP發病率有一定影響[10, 12-14]。但目前尚無研究直接對比高低海拔地區早產兒ROP發病率，以探討海拔環境對ROP發生的影響。本研究通過收集2010年7月至2019年6月云南省內不同海拔地區早產兒眼底篩查數據，發現不同海拔地區ROP發病率差異有統計學意義，表明海拔高低差異對ROP發病率有顯著影響。
金順祥等[14]發現，云南省作為高海拔地區，其ROP發病率及影響因素與低海拔或平原地區比較無明顯差異。但值得注意的是，云南省內不同地域也存在高低海拔差異。本研究結果顯示，處于高海拔地區的昆明婦幼組ROP發病率為5.32%（72/1 352），不僅低于低海拔地區的德宏州婦幼組（9.5%，55/579），也遠低于深圳、西安等低海拔地區的發病率（13.10%～16.67%）[14-19]。此外，我們還發現，昆明婦幼組需要治療的ROP 3期檢出率明顯低于德宏州婦幼組。雖然昆明婦幼組ROP 1期發病率高于德宏州婦幼組，但這些患兒在隨訪中病變均自行退行，與朱雪梅等[5]、馬學仁等[6]研究結果相符。朱雪梅等[5]發現，西藏作為高海拔地區，孕婦妊娠高血壓發病率有所增加，導致胎兒宮內生長發育受限更加普遍，進而早產兒在出生時往往面臨較低的孕周、出生體重以及較長的出生后吸氧時間等風險。但另有學者發現，西藏地區嚴重ROP發病率并沒有因此而較其他地區上升[20-21]。朱雪梅等[5]通過篩查17例西藏地區早產兒，發現雖然ROP發病率為52.9%，但實際達到閾值診斷標準的發病率僅為5.9%；隨訪中所有未接受治療的患兒病變均自行退化，無進展至晚期ROP者。
對于整體ROP及2、3期發病率的地域差異，我們認為其原因可能與昆明市處于高海拔地區有關。昆明地區平均海拔高度為1 920 m，大氣中氧含量由299.3 g/m3下降至234.8 g/m3。高海拔地區肺部吸收氧氣的機能增強，血紅蛋白量和紅細胞數可能增多，增強攜氧能力，從而自動調節促紅細胞生成素，母體-胎盤-胎兒微系統得以完善，其胎兒適應低氧的胎盤機制[22]，從而使得ROP發病率降低。既往文獻報道，高海拔地區人群生理特征之一是抗氧化酶活性增高，早產兒吸氧過程中該特征可以幫助減緩氧化應激造成的損傷[5, 21, 23-24]。另外，由于高海拔地區早產兒對缺氧有更高的耐受力，可能會降低缺氧誘導因子水平及下游促VEGF、紅細胞生成素的增加，從而減緩或抑制視網膜向增生性病變發展的過程[5]。因此，這些高海拔環境因素影響的生理機能可能對降低ROP發生率或嚴重程度產生積極作用[21, 23-26]。
本研究通過對云南省不同海拔地區過去十年的早產兒資料進行對比分析，并結合相關文獻數據，指出海拔高度是影響ROP發病率的一個重要因素。然而，由于缺乏早產兒母親的具體信息，目前尚無直接證據表明孕婦長期居住在高海拔或低海拔地區會導致其血液中的氧氣濃度發生變化，進而影響到新生兒肺部吸收氧氣的能力。因此，對于海拔高度如何具體影響ROP發病率背后的機制，仍需進一步探索。未來的研究應該通過比較不同海拔地區孕產婦的血氧水平及相應區域內的早產兒ROP發生率來提供更加直接的支持證據。此外，值得注意的是，本研究僅基于云南省內不同海拔地區的早產兒數據開展，這使得研究結果具有一定的局限性。為了提高結論的普遍性和可靠性，建議今后擴大樣本規模并實施跨中心的合作研究。
