病例介紹　患者，女，66 歲。2020 年 9 月 2 日，因“雙眼視力下降、眼突 3⁺個月”就診于四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）眼科門診。眼科專科體格檢查：雙眼視力為光感，雙眼瞼閉合不全，雙眼球各方向運動明顯受限，眼球固定。雙眼上瞼腫脹、遲落，球結膜充血、高度水腫并脫出于瞼裂之外，雙眼角膜上皮脫落，前房不淺，瞳孔圓，光反射存在，晶狀體混濁，眼底窺不清。外院甲狀腺彩色多普勒超聲（2020 年 8 月 20 日）示甲狀腺長大、回聲不均勻、血流豐富，考慮甲狀腺功能亢進，甲狀腺右葉低回聲結節。2020 年 8 月 22 日外院促甲狀腺激素受體抗體＞40.00 U/L，未查見外院其余甲狀腺功能報告。我院眼科門診考慮診斷：雙眼甲狀腺相關眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO）、雙眼壓迫性視神經病變、雙眼暴露性角結膜炎、雙眼白內障。經評估，患者符合我院 TAO 的多學科診療（multi-disciplinary team, MDT）門診準入條件，推薦其參加我院 TAO 的 MDT 門診。2020 年 9 月 2 日，MDT 專家討論診斷為：重度活動期 TAO［臨床活動評分（clinical activity score, CAS）評分為 7 分，NOSPECS系統分級為 6 級］、雙眼白內障、原發性甲狀腺功能亢進癥、2 型糖尿病、高血壓 3 級（極高危）、慢性腎功能不全；建議收入內分泌代謝科住院行靜脈激素沖擊治療，同時眼科予以眶周注射曲安奈德，頭頸腫瘤科進行精準眼眶放射治療（放療）。

輔助檢查：甲狀腺功能（2020 年 9 月 5 日）：促甲狀腺激素0.063 mU/L，游離甲狀腺素24.40 pmol/L，促甲狀腺激素受體抗體＞40.00 U/L，游離三碘甲狀腺原氨酸5.45 pmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體45.50 U/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體＜9.00 U/mL。我院 MRI 眼眶軸位冠矢狀位增強掃描（2020 年 9 月 7 日）：雙側眼球前突，雙眼上下直肌及內外直肌增粗，以肌腹為主，增強后明顯強化，周圍脂肪間隙稍模糊。雙眼瞼腫脹，呈片狀長 T2 信號。雙眼上述征象考慮診斷 Graves 眼病（圖1a）。

圖1 患者外眼及 MRI 眼眶增強圖片

a. 2020 年 9 月 7 日，MRI 眼眶增強掃描，冠狀位顯示雙眼四條直肌增粗強化；b. 2020 年 9 月 9 日，患者雙眼瞼腫脹、球結膜水腫加重；c. 2021 年 1 月 27 日，聯合規律治療后雙眼瞼、球結膜水腫明顯好轉；d. 2021 年 1 月 27 日，MRI 眼眶增強掃描，冠狀位顯示雙眼外肌增粗、強化減輕

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2020 年 9 月 9 日，該例患者雙眼球結膜水腫程度加重（圖1b），于眼科行“雙眼瞼緣粘連+結膜下液引流術”，并行雙眼眶周注射曲安奈德 1 次（注射劑量為 40 mg/眼）。因其球結膜水腫嚴重，行瞼緣粘連術后右眼內眥結膜仍部分脫出于瞼裂外。2020 年 9 月 10 日、2020 年 9 月 12 日、2020 年 9 月 14 日，患者分別于內分泌代謝科行靜脈輸注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 500 mg 沖擊治療，并予以調解甲狀腺功能、調節血糖、保護胃黏膜、保腎等治療，患者訴眼脹、眼痛好轉后于 2020 年 9 月 24 日出院。

3 次激素靜脈沖擊治療結束后，2020 年 10 月 7 日患者于頭頸腫瘤科放射物理治療技術中心接受球后放療，單次劑量 20 Gy，共照射 10 次，2020 年 10 月 19 日結束放療。放療期間，2020 年 10 月 13 日在我院眼科門診行第 2 次雙眼眶周注射曲安奈德（注射劑量為 40 mg/眼）。后期患者定期于眼科門診復診，分別在 2020 年 11 月 23 日、2021 年 1 月 25 日行第 3 次、第 4 次雙眼眶周注射曲安奈德（注射劑量為 40 mg/眼）。

2021 年 1 月 27 日，經過 3 個科室的聯合規律治療，患者右眼視力無變化，左眼視力由術前的光感提升至 0.25，雙眼眼外肌炎癥明顯減輕，結膜充血、水腫明顯好轉（圖1c），雙眼前房不淺，瞳孔圓，光反射存在，晶狀體混濁，小瞳下眼底窺不清。我院 MRI 眼眶軸位冠矢狀位增強掃描（2021 年 1 月 27 日）示：雙眼眼球前突，雙側眼外肌增粗，以肌腹為主，增強后明顯強化，周圍脂肪間隙稍模糊；雙眼瞼腫脹，呈片狀長 T2 信號。雙眼上述征象考慮診斷 TAO，與 2020 年 9 月 7 日 MRI 片比較可見眼外肌增粗程度減輕（圖1d）。

患者眼部炎癥反應減輕后，于 2021 年 5 月 19 日在我院眼科住院行“雙眼瞼緣粘連分離術”，于 2021 年 6 月 16 日行“左眼白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術”，術后復查雙眼瞼輕度水腫，眼球輕度突出，左眼視力達 0.6，結膜輕度充血，角膜透明，前房不淺，瞳孔圓，人工晶狀體位正，杯盤比約 0.4。2021 年 9 月復診發現眼外肌及眶周軟組織炎癥減輕，眼部癥狀明顯好轉，外觀得到極大改善，CAS 評分復測為 2 分，左眼視力挽救成功。

討論　TAO 是 Graves 病在眼部的表現^[1]，也是成年人最常見的眼眶病，男女發病率約為 3∶16^[2]，中重度 TAO 少見，占所有 TAO 患者的 5%～6%^[3]。TAO 是一種復雜的自身免疫性疾病，發病機制尚不清楚，受遺傳、環境、免疫等多因素影響^[4]，典型的眼部癥狀表現為眼球突出、眼瞼腫脹、眼瞼攣縮、上瞼遲落、眼球運動障礙、復視等，嚴重時可發展為暴露性角膜炎甚至壓迫性視神經病變，引起視力下降甚至失明^[5]，影響患者的視力、容貌及生活質量。

TAO 常見于甲狀腺功能亢進癥，也可見于甲狀腺功能正常及甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌患者^[6-7]。約 20%患者眼部癥狀先于甲狀腺功能障礙出現，約 40%患者眼部癥狀與甲狀腺功能障礙同時出現，約 40%患者甲狀腺功能障礙先于眼部癥狀出現^[8]。CAS 可用于評估 TAO 疾病的活動性，當 CAS 評分≥3 分時，說明疾病處于活動期^[9]。NOSPECS 可對 TAO 進行病情嚴重程度的分級^[10]，當角膜受累時為 5 級，視力受到損傷時評為 6 級。2021 年歐洲Graves 眼病專家組發布了新的臨床實踐管理，將 TAO 分為輕度、中度至重度、威脅視力 3 個級別^[11]。

該例患者出現暴露性角膜炎及壓迫性視神經病變，球結膜高度水腫脫出于瞼裂外，CAS 評分為 7 分，NOSPECS 系統分級為 6 級，2021 年歐洲Graves 眼病專家組分級為威脅視力，屬于重度活動期。因其有嚴重的眼瞼閉合不全及暴露性角膜炎，先接受了瞼緣粘連手術以保護角膜，后續再按計劃接受聯合治療。

TAO 治療方案的制定應綜合考慮疾病的活動性、嚴重程度及全身情況。輕癥患者一般予以對癥處理，如控制甲狀腺功能、使用人工淚液、戒煙、補充硒等。中重度活動期 TAO 的治療是臨床上的難點，需要早期干預，以改善患者預后及生活質量，避免病情進一步發展。全身使用糖皮質激素是中重度 TAO 的一線治療方案，研究發現靜脈注射糖皮質激素效果優于口服治療，但長期大劑量使用激素可能引起骨質疏松、血糖升高、感染等不良反應^[7]，且激素減量或者停用后，TAO 也有再次復發的風險^[12]。眶周注射曲安奈德作為一種局部使用糖皮質激素的治療方式，能維持局部藥物濃度，減輕炎癥反應，緩解球后脂肪及結締組織的水腫，全身不良反應相對減小^[13]，改善流淚、眼瞼腫脹、眼瞼攣縮等癥狀效果較好，但有引起球后出血甚至罕見的視網膜中央動脈阻塞的注射風險。球后放療作為中重度活動期 TAO 的主要治療方式之一，能抑制淋巴細胞活性，減少成纖維細胞增殖和糖胺聚糖的分泌^[13]，明顯緩解癥狀，更好地改善眼外肌活動^[14]。球后放療目前并未成為 TAO 治療的常規方法，適用于糖皮質激素使用有禁忌或者使用效果欠佳者，聯合全身靜脈激素沖擊也是中重度活動期 TAO 的二線治療方式^[15]，球后放療與激素聯合使用時，能減少激素的使用劑量及使用時間，治療的安全性及有效性均優于單純使用激素^[16]。

該例患者為雙眼活動期重度 TAO，以眼科、內分泌代謝科、頭頸腫瘤科為主的 MDT 模式，為其制定了個性化的治療方案，及時實施了 3 次甲潑尼龍琥珀酸鈉全身沖擊治療、4 次眶周注射曲安奈德、20 次眼眶精準放療以控制眼外肌及眶周軟組織的炎癥反應，并先后行了雙眼瞼緣粘連術、雙眼瞼緣粘連分離術、左眼白內障手術以提高視力。

中重度活動期 TAO 的治療往往涉及眼科、內分泌代謝科、頭頸腫瘤科等多個臨床科室，需要多科協同治療。而傳統的診療方式以單科看診為主，診治效率低下，科室之間亦缺乏溝通協調，患者通常難以得到針對自身病情的最優綜合診療方案，而 MDT 則能較好解決這個問題。為了降低疾病處于活動期且病情嚴重的 TAO 患者就診難度，為患者提供最佳綜合治療方案，我院眼科于 2018 年 3 月成立 TAO 的 MDT 門診，團隊由眼科（眼眶病方向）、內分泌代謝科（甲狀腺疾病方向）、頭頸腫瘤科（放療方向）等科室組成。該 MDT 門診專家團隊、開診時間及開診地點固定，其中眼科負責評估患者眼病病情，是否需要進行眼眶精準放療，同時負責行眶周注射曲安奈德；內分泌代謝科負責調節患者甲狀腺功能；而頭頸腫瘤科則負責給患者擬定眼眶精準放療方案并實施放療。對中重度 TAO 患者而言，參加該 MDT 能在同一時間接受眼科、內分泌代謝科、頭頸腫瘤科等相關科室醫師看診，降低了患者的就醫成本，避免其在各個單科之間奔波就診，減少了常規就診次數，提高了就醫體驗及患者依從性，縮短了患者獲得規范化、系統化治療方案的等待時間，改善了患者預后。

經 TAO 的 MDT 團隊的綜合診治，多元化治療協同進行，該例患者左眼視力挽救成功。這體現出了 MDT 的跨專業合作優勢，優質醫療資源成功得到了高效配合，患者就診流程得到簡化，患者得到了精準、合理的治療方案。

綜上，組建 TAO 的 MDT 門診，對確定個體化的診療方案，提高患者生活質量、降低患者就醫成本有重要意義，值得進一步推廣。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，女，66 歲。2020 年 9 月 2 日，因“雙眼視力下降、眼突 3⁺個月”就診于四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）眼科門診。眼科專科體格檢查：雙眼視力為光感，雙眼瞼閉合不全，雙眼球各方向運動明顯受限，眼球固定。雙眼上瞼腫脹、遲落，球結膜充血、高度水腫并脫出于瞼裂之外，雙眼角膜上皮脫落，前房不淺，瞳孔圓，光反射存在，晶狀體混濁，眼底窺不清。外院甲狀腺彩色多普勒超聲（2020 年 8 月 20 日）示甲狀腺長大、回聲不均勻、血流豐富，考慮甲狀腺功能亢進，甲狀腺右葉低回聲結節。2020 年 8 月 22 日外院促甲狀腺激素受體抗體＞40.00 U/L，未查見外院其余甲狀腺功能報告。我院眼科門診考慮診斷：雙眼甲狀腺相關眼病（thyroid associated ophthalmopathy, TAO）、雙眼壓迫性視神經病變、雙眼暴露性角結膜炎、雙眼白內障。經評估，患者符合我院 TAO 的多學科診療（multi-disciplinary team, MDT）門診準入條件，推薦其參加我院 TAO 的 MDT 門診。2020 年 9 月 2 日，MDT 專家討論診斷為：重度活動期 TAO［臨床活動評分（clinical activity score, CAS）評分為 7 分，NOSPECS系統分級為 6 級］、雙眼白內障、原發性甲狀腺功能亢進癥、2 型糖尿病、高血壓 3 級（極高危）、慢性腎功能不全；建議收入內分泌代謝科住院行靜脈激素沖擊治療，同時眼科予以眶周注射曲安奈德，頭頸腫瘤科進行精準眼眶放射治療（放療）。

輔助檢查：甲狀腺功能（2020 年 9 月 5 日）：促甲狀腺激素0.063 mU/L，游離甲狀腺素24.40 pmol/L，促甲狀腺激素受體抗體＞40.00 U/L，游離三碘甲狀腺原氨酸5.45 pmol/L，抗甲狀腺球蛋白抗體45.50 U/mL，抗甲狀腺過氧化物酶抗體＜9.00 U/mL。我院 MRI 眼眶軸位冠矢狀位增強掃描（2020 年 9 月 7 日）：雙側眼球前突，雙眼上下直肌及內外直肌增粗，以肌腹為主，增強后明顯強化，周圍脂肪間隙稍模糊。雙眼瞼腫脹，呈片狀長 T2 信號。雙眼上述征象考慮診斷 Graves 眼病（圖1a）。

圖1 患者外眼及 MRI 眼眶增強圖片

a. 2020 年 9 月 7 日，MRI 眼眶增強掃描，冠狀位顯示雙眼四條直肌增粗強化；b. 2020 年 9 月 9 日，患者雙眼瞼腫脹、球結膜水腫加重；c. 2021 年 1 月 27 日，聯合規律治療后雙眼瞼、球結膜水腫明顯好轉；d. 2021 年 1 月 27 日，MRI 眼眶增強掃描，冠狀位顯示雙眼外肌增粗、強化減輕

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2020 年 9 月 9 日，該例患者雙眼球結膜水腫程度加重（圖1b），于眼科行“雙眼瞼緣粘連+結膜下液引流術”，并行雙眼眶周注射曲安奈德 1 次（注射劑量為 40 mg/眼）。因其球結膜水腫嚴重，行瞼緣粘連術后右眼內眥結膜仍部分脫出于瞼裂外。2020 年 9 月 10 日、2020 年 9 月 12 日、2020 年 9 月 14 日，患者分別于內分泌代謝科行靜脈輸注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉 500 mg 沖擊治療，并予以調解甲狀腺功能、調節血糖、保護胃黏膜、保腎等治療，患者訴眼脹、眼痛好轉后于 2020 年 9 月 24 日出院。

3 次激素靜脈沖擊治療結束后，2020 年 10 月 7 日患者于頭頸腫瘤科放射物理治療技術中心接受球后放療，單次劑量 20 Gy，共照射 10 次，2020 年 10 月 19 日結束放療。放療期間，2020 年 10 月 13 日在我院眼科門診行第 2 次雙眼眶周注射曲安奈德（注射劑量為 40 mg/眼）。后期患者定期于眼科門診復診，分別在 2020 年 11 月 23 日、2021 年 1 月 25 日行第 3 次、第 4 次雙眼眶周注射曲安奈德（注射劑量為 40 mg/眼）。

2021 年 1 月 27 日，經過 3 個科室的聯合規律治療，患者右眼視力無變化，左眼視力由術前的光感提升至 0.25，雙眼眼外肌炎癥明顯減輕，結膜充血、水腫明顯好轉（圖1c），雙眼前房不淺，瞳孔圓，光反射存在，晶狀體混濁，小瞳下眼底窺不清。我院 MRI 眼眶軸位冠矢狀位增強掃描（2021 年 1 月 27 日）示：雙眼眼球前突，雙側眼外肌增粗，以肌腹為主，增強后明顯強化，周圍脂肪間隙稍模糊；雙眼瞼腫脹，呈片狀長 T2 信號。雙眼上述征象考慮診斷 TAO，與 2020 年 9 月 7 日 MRI 片比較可見眼外肌增粗程度減輕（圖1d）。

患者眼部炎癥反應減輕后，于 2021 年 5 月 19 日在我院眼科住院行“雙眼瞼緣粘連分離術”，于 2021 年 6 月 16 日行“左眼白內障超聲乳化摘除+人工晶狀體植入術”，術后復查雙眼瞼輕度水腫，眼球輕度突出，左眼視力達 0.6，結膜輕度充血，角膜透明，前房不淺，瞳孔圓，人工晶狀體位正，杯盤比約 0.4。2021 年 9 月復診發現眼外肌及眶周軟組織炎癥減輕，眼部癥狀明顯好轉，外觀得到極大改善，CAS 評分復測為 2 分，左眼視力挽救成功。

討論　TAO 是 Graves 病在眼部的表現^[1]，也是成年人最常見的眼眶病，男女發病率約為 3∶16^[2]，中重度 TAO 少見，占所有 TAO 患者的 5%～6%^[3]。TAO 是一種復雜的自身免疫性疾病，發病機制尚不清楚，受遺傳、環境、免疫等多因素影響^[4]，典型的眼部癥狀表現為眼球突出、眼瞼腫脹、眼瞼攣縮、上瞼遲落、眼球運動障礙、復視等，嚴重時可發展為暴露性角膜炎甚至壓迫性視神經病變，引起視力下降甚至失明^[5]，影響患者的視力、容貌及生活質量。

TAO 常見于甲狀腺功能亢進癥，也可見于甲狀腺功能正常及甲狀腺功能減退、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌患者^[6-7]。約 20%患者眼部癥狀先于甲狀腺功能障礙出現，約 40%患者眼部癥狀與甲狀腺功能障礙同時出現，約 40%患者甲狀腺功能障礙先于眼部癥狀出現^[8]。CAS 可用于評估 TAO 疾病的活動性，當 CAS 評分≥3 分時，說明疾病處于活動期^[9]。NOSPECS 可對 TAO 進行病情嚴重程度的分級^[10]，當角膜受累時為 5 級，視力受到損傷時評為 6 級。2021 年歐洲Graves 眼病專家組發布了新的臨床實踐管理，將 TAO 分為輕度、中度至重度、威脅視力 3 個級別^[11]。

該例患者出現暴露性角膜炎及壓迫性視神經病變，球結膜高度水腫脫出于瞼裂外，CAS 評分為 7 分，NOSPECS 系統分級為 6 級，2021 年歐洲Graves 眼病專家組分級為威脅視力，屬于重度活動期。因其有嚴重的眼瞼閉合不全及暴露性角膜炎，先接受了瞼緣粘連手術以保護角膜，后續再按計劃接受聯合治療。

TAO 治療方案的制定應綜合考慮疾病的活動性、嚴重程度及全身情況。輕癥患者一般予以對癥處理，如控制甲狀腺功能、使用人工淚液、戒煙、補充硒等。中重度活動期 TAO 的治療是臨床上的難點，需要早期干預，以改善患者預后及生活質量，避免病情進一步發展。全身使用糖皮質激素是中重度 TAO 的一線治療方案，研究發現靜脈注射糖皮質激素效果優于口服治療，但長期大劑量使用激素可能引起骨質疏松、血糖升高、感染等不良反應^[7]，且激素減量或者停用后，TAO 也有再次復發的風險^[12]。眶周注射曲安奈德作為一種局部使用糖皮質激素的治療方式，能維持局部藥物濃度，減輕炎癥反應，緩解球后脂肪及結締組織的水腫，全身不良反應相對減小^[13]，改善流淚、眼瞼腫脹、眼瞼攣縮等癥狀效果較好，但有引起球后出血甚至罕見的視網膜中央動脈阻塞的注射風險。球后放療作為中重度活動期 TAO 的主要治療方式之一，能抑制淋巴細胞活性，減少成纖維細胞增殖和糖胺聚糖的分泌^[13]，明顯緩解癥狀，更好地改善眼外肌活動^[14]。球后放療目前并未成為 TAO 治療的常規方法，適用于糖皮質激素使用有禁忌或者使用效果欠佳者，聯合全身靜脈激素沖擊也是中重度活動期 TAO 的二線治療方式^[15]，球后放療與激素聯合使用時，能減少激素的使用劑量及使用時間，治療的安全性及有效性均優于單純使用激素^[16]。

該例患者為雙眼活動期重度 TAO，以眼科、內分泌代謝科、頭頸腫瘤科為主的 MDT 模式，為其制定了個性化的治療方案，及時實施了 3 次甲潑尼龍琥珀酸鈉全身沖擊治療、4 次眶周注射曲安奈德、20 次眼眶精準放療以控制眼外肌及眶周軟組織的炎癥反應，并先后行了雙眼瞼緣粘連術、雙眼瞼緣粘連分離術、左眼白內障手術以提高視力。

中重度活動期 TAO 的治療往往涉及眼科、內分泌代謝科、頭頸腫瘤科等多個臨床科室，需要多科協同治療。而傳統的診療方式以單科看診為主，診治效率低下，科室之間亦缺乏溝通協調，患者通常難以得到針對自身病情的最優綜合診療方案，而 MDT 則能較好解決這個問題。為了降低疾病處于活動期且病情嚴重的 TAO 患者就診難度，為患者提供最佳綜合治療方案，我院眼科于 2018 年 3 月成立 TAO 的 MDT 門診，團隊由眼科（眼眶病方向）、內分泌代謝科（甲狀腺疾病方向）、頭頸腫瘤科（放療方向）等科室組成。該 MDT 門診專家團隊、開診時間及開診地點固定，其中眼科負責評估患者眼病病情，是否需要進行眼眶精準放療，同時負責行眶周注射曲安奈德；內分泌代謝科負責調節患者甲狀腺功能；而頭頸腫瘤科則負責給患者擬定眼眶精準放療方案并實施放療。對中重度 TAO 患者而言，參加該 MDT 能在同一時間接受眼科、內分泌代謝科、頭頸腫瘤科等相關科室醫師看診，降低了患者的就醫成本，避免其在各個單科之間奔波就診，減少了常規就診次數，提高了就醫體驗及患者依從性，縮短了患者獲得規范化、系統化治療方案的等待時間，改善了患者預后。

經 TAO 的 MDT 團隊的綜合診治，多元化治療協同進行，該例患者左眼視力挽救成功。這體現出了 MDT 的跨專業合作優勢，優質醫療資源成功得到了高效配合，患者就診流程得到簡化，患者得到了精準、合理的治療方案。

綜上，組建 TAO 的 MDT 門診，對確定個體化的診療方案，提高患者生活質量、降低患者就醫成本有重要意義，值得進一步推廣。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。