病例介紹　患者，女，35 歲，因“停經 46 d，無明顯誘因右下腹尖銳性疼痛 10 h”于 2023 年 10 月 1 日入河北醫科大學第四醫院（以下簡稱“我院”）。轉入我院前曾在當地醫院行腹腔鏡探查術，術中所見子宮稍大于正常，右側輸卵管缺如，左側輸卵管及雙側卵巢未見明顯異常，子宮前壁與腹壁粘連緊密，自右側骨盆漏斗韌帶至小腸系膜根部有一大小約 5 cm×16 cm 的血腫，術中請外科會診，建議造影介入明確出血部位后再手術，因當地條件有限，遂急診轉入我院。入院后超聲示右下腹平臍不均質囊實性包塊；CT 示左上腹、右下腹、右側盆腔見巨大混雜密度影，子宮稍大，輪廓不清。體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 103 次/min，呼吸頻率 21 次/min，血壓 80/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者意識較為淡漠，皮膚濕冷，面色蒼白。腹部平坦，腹肌稍緊張，右下腹部壓痛明顯，有反跳痛，無液波震顫及振水音，肝脾肋緣下未觸及。實驗室檢查示血絨毛膜促性腺激素 19350.00 mU/mL，血紅蛋白 43.0 g/L，纖維蛋白原 0.8 g/L，血鉀 2.5 mmol/L，生化指標測不出。急診以“盆腔腫物；低血容量性休克”收治入院。

轉入我院后，開放綠色通道，立即為患者行手術治療。醫務處統一組織多學科診療（multi-disciplinary team, MDT），成立 MDT 小組，團隊成員包括婦產科、血管外科、手術室、麻醉科、輸血科、介入科以及超聲科的多位專家。由于患者入院血紅蛋白較低，且出血面積較大，輸血科充分協調用血，保證手術用血充足；麻醉科手術室在收到信息后，人員迅速到位，快速準備好手術及麻醉所需物品和藥品；因術中可能需要介入治療，遂將患者安排在數字減影血管造影復合手術間^[1]，以保證手術順利開展。患者入院時休克指數為 1.29，提示存在休克^[2-4]，為患者開放 2 條靜脈通路，快速補液擴充血容量，糾正體液不足。術中探查見患者子宮稍大，右側卵巢充血水腫，且與后腹膜粘連緊密，腹膜后下至膀胱水平上至肝臟下緣，兩側闊韌帶外側緣、結腸系膜可見廣泛血腫。因右側骨盆漏斗韌帶內有大量積血，考慮有活動性出血，綜合患者目前生命體征及出血量，短期內無法辨別明確原發灶及出血部位，為爭取手術時機，向患者家屬交代病情后，行右卵巢+左輸卵管切除術。后腹膜內可見大量血塊及積血約 2000 mL，繼續探查體腔，在下腔靜脈的肝下緣水平發現絨毛組織，與下腔靜脈粘連緊密且面積較大，不能完整剔除，血管外科醫師將帶有絨毛組織的下腔靜脈切除后進行人工血管的重建，阻斷前為保持下腔靜脈回流的通暢，先將下腔靜脈進行轉流后再進行阻斷、切除和重建。具體方法為：在受侵下腔靜脈的近端和遠端分別縫合一個荷包，大小以能插入透明的轉流管為宜，插入轉流管后收緊荷包并固定，受侵下腔靜脈的兩端用腔靜脈鉗阻斷，阻斷位置在兩荷包之間，切除后將所用的器械和敷料放置在提前鋪置好的隔離區域內，不可再次使用，并督促手術醫生更換手套，嚴格遵守手術隔離技術操作規范^[5]；肝素化后，選擇口徑適宜的人工血管與下腔靜脈的殘端進行吻合重建，用 5-0 無損傷線對端連續縫合，洗手護士用 20 mL 注射器抽吸無菌生理鹽水，協助術者保持縫合區域濕潤，減輕下腔靜脈的損傷，縫合完畢后打開阻斷鉗，撤去分流管并收緊荷包線，觀察重建血管血流通暢，創面無滲血，重建效果較為滿意。術中出血約 3000mL，通過自體血液回收裝置回收自體血，回輸自體血使臨床輸血更安全，患者花費也相對較少^[6-8]，在一定程度上也減輕了臨床用血的壓力。巡回護士協助麻醉醫師將 25000U 肝素鈉加到 500 mL 生理鹽水中配制抗凝劑沖管用，在儲血器內加入 50～100 mL 抗凝劑，滴速控制在 15～20 滴/min，并根據術中回收的血液量隨時調整抗凝劑的速度，連接血液吸引管時嚴格無菌操作，不可污染管腔，調節吸引壓力<20 kPa，輸注自體血過程中，監測患者各生化指標及生命體征的變化。手術結束后，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同護送患者返回病房，并與病房護士采用 SBAR（現狀、背景、評估、建議）標準化交接模式就患者的情況進行詳細交接^[9]，重點交接后續重點關注的問題，如患者術中置換部分下腔靜脈，術后應進行抗凝治療，鼓勵患者多下床活動。患者術后 24 h 無活動性出血，予低分子肝素抗凝 80 U/kg 治療，抗凝第 1 周每天監測患者凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間以及國際標準化比值等凝血指標，保持凝血時間延長至正常值的 1.3～1.5 倍，待狀況穩定后逐漸延長監測時間，并根據患者的體重及狀況動態調整抗凝劑的用量。此外，在抗凝過程中，需嚴密觀察患者有無出血傾向，如引流液的顏色、量，皮膚有無出血點、有無口腔黏膜、牙齦出血，注意觀察大小便的顏色等。患者術后狀態平穩，監測血絨毛膜促性腺激素保持下降趨勢，于 2023 年 10 月 10 日出院。出院后 1 個月隨訪顯示，患者恢復良好，無不適癥狀。

討論　腹膜后異位妊娠（retroperitoneal ectopic pregnancy, REP）指妊娠囊種植于腹腔、盆腔腹膜后腔隙，是一種少見的特殊部位異位妊娠。既往文獻顯示，REP 僅占異位妊娠的 1.3%^[10]，且其發病機制尚不清楚，治療尚無統一標準^[11-12]。因 REP 的妊娠囊毗鄰腹膜后大血管和神經，不但容易引起嚴重的合并癥，而且增加了手術等治療難度^[13-14]，也給臨床護理帶來了巨大挑戰，早發現、早處理以及豐富的手術經驗是處理該疾病的必要條件。

本病例較為特殊，患者情況危急且病情復雜，采用 MDT 模式，以患者為中心充分整合、利用相關醫療資源，多個學科協作為患者實施個性化診療方案^[15]。婦產科醫師積極清除腹腔血腫和異位妊娠組織；血管外科醫師對受侵的下腔靜脈進行置換；麻醉醫師作好患者麻醉期間的管理，針對患者生命體征的變化，及時調整術中用藥；手術室護士積極配合手術，提前備好手術所需用物，協助醫師積極抗休克治療，作好患者圍手術期的護理；輸血科充分協調手術用血，保證手術用血的充足；超聲科和介入科隨時待命以備術中需要。MDT 模式使得各個學科之間緊密合作，為患者提供規范化、個體化診療，更有利于患者的康復。

綜上所述，REP 多以手術治療為主，該病發病較為隱匿，早期多無癥狀，隨著妊娠囊的增大，患者會出現腹痛，妊娠囊一旦破裂，則會出現急腹癥，患者的妊娠物附著于下腔靜脈，只有清除妊娠物，出血方可停止，因此及時手術止血、積極抗休克是治療的關鍵。在急救護理過程中，應該爭分奪秒、忙而不亂，迅速準備好急救物品，作好 MDT 和圍手術期護理，保證患者安全，促進術后順利康復。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，女，35 歲，因“停經 46 d，無明顯誘因右下腹尖銳性疼痛 10 h”于 2023 年 10 月 1 日入河北醫科大學第四醫院（以下簡稱“我院”）。轉入我院前曾在當地醫院行腹腔鏡探查術，術中所見子宮稍大于正常，右側輸卵管缺如，左側輸卵管及雙側卵巢未見明顯異常，子宮前壁與腹壁粘連緊密，自右側骨盆漏斗韌帶至小腸系膜根部有一大小約 5 cm×16 cm 的血腫，術中請外科會診，建議造影介入明確出血部位后再手術，因當地條件有限，遂急診轉入我院。入院后超聲示右下腹平臍不均質囊實性包塊；CT 示左上腹、右下腹、右側盆腔見巨大混雜密度影，子宮稍大，輪廓不清。體格檢查：體溫 36.4℃，脈搏 103 次/min，呼吸頻率 21 次/min，血壓 80/54 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），患者意識較為淡漠，皮膚濕冷，面色蒼白。腹部平坦，腹肌稍緊張，右下腹部壓痛明顯，有反跳痛，無液波震顫及振水音，肝脾肋緣下未觸及。實驗室檢查示血絨毛膜促性腺激素 19350.00 mU/mL，血紅蛋白 43.0 g/L，纖維蛋白原 0.8 g/L，血鉀 2.5 mmol/L，生化指標測不出。急診以“盆腔腫物；低血容量性休克”收治入院。

轉入我院后，開放綠色通道，立即為患者行手術治療。醫務處統一組織多學科診療（multi-disciplinary team, MDT），成立 MDT 小組，團隊成員包括婦產科、血管外科、手術室、麻醉科、輸血科、介入科以及超聲科的多位專家。由于患者入院血紅蛋白較低，且出血面積較大，輸血科充分協調用血，保證手術用血充足；麻醉科手術室在收到信息后，人員迅速到位，快速準備好手術及麻醉所需物品和藥品；因術中可能需要介入治療，遂將患者安排在數字減影血管造影復合手術間^[1]，以保證手術順利開展。患者入院時休克指數為 1.29，提示存在休克^[2-4]，為患者開放 2 條靜脈通路，快速補液擴充血容量，糾正體液不足。術中探查見患者子宮稍大，右側卵巢充血水腫，且與后腹膜粘連緊密，腹膜后下至膀胱水平上至肝臟下緣，兩側闊韌帶外側緣、結腸系膜可見廣泛血腫。因右側骨盆漏斗韌帶內有大量積血，考慮有活動性出血，綜合患者目前生命體征及出血量，短期內無法辨別明確原發灶及出血部位，為爭取手術時機，向患者家屬交代病情后，行右卵巢+左輸卵管切除術。后腹膜內可見大量血塊及積血約 2000 mL，繼續探查體腔，在下腔靜脈的肝下緣水平發現絨毛組織，與下腔靜脈粘連緊密且面積較大，不能完整剔除，血管外科醫師將帶有絨毛組織的下腔靜脈切除后進行人工血管的重建，阻斷前為保持下腔靜脈回流的通暢，先將下腔靜脈進行轉流后再進行阻斷、切除和重建。具體方法為：在受侵下腔靜脈的近端和遠端分別縫合一個荷包，大小以能插入透明的轉流管為宜，插入轉流管后收緊荷包并固定，受侵下腔靜脈的兩端用腔靜脈鉗阻斷，阻斷位置在兩荷包之間，切除后將所用的器械和敷料放置在提前鋪置好的隔離區域內，不可再次使用，并督促手術醫生更換手套，嚴格遵守手術隔離技術操作規范^[5]；肝素化后，選擇口徑適宜的人工血管與下腔靜脈的殘端進行吻合重建，用 5-0 無損傷線對端連續縫合，洗手護士用 20 mL 注射器抽吸無菌生理鹽水，協助術者保持縫合區域濕潤，減輕下腔靜脈的損傷，縫合完畢后打開阻斷鉗，撤去分流管并收緊荷包線，觀察重建血管血流通暢，創面無滲血，重建效果較為滿意。術中出血約 3000mL，通過自體血液回收裝置回收自體血，回輸自體血使臨床輸血更安全，患者花費也相對較少^[6-8]，在一定程度上也減輕了臨床用血的壓力。巡回護士協助麻醉醫師將 25000U 肝素鈉加到 500 mL 生理鹽水中配制抗凝劑沖管用，在儲血器內加入 50～100 mL 抗凝劑，滴速控制在 15～20 滴/min，并根據術中回收的血液量隨時調整抗凝劑的速度，連接血液吸引管時嚴格無菌操作，不可污染管腔，調節吸引壓力<20 kPa，輸注自體血過程中，監測患者各生化指標及生命體征的變化。手術結束后，手術醫師、麻醉醫師、巡回護士共同護送患者返回病房，并與病房護士采用 SBAR（現狀、背景、評估、建議）標準化交接模式就患者的情況進行詳細交接^[9]，重點交接后續重點關注的問題，如患者術中置換部分下腔靜脈，術后應進行抗凝治療，鼓勵患者多下床活動。患者術后 24 h 無活動性出血，予低分子肝素抗凝 80 U/kg 治療，抗凝第 1 周每天監測患者凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間以及國際標準化比值等凝血指標，保持凝血時間延長至正常值的 1.3～1.5 倍，待狀況穩定后逐漸延長監測時間，并根據患者的體重及狀況動態調整抗凝劑的用量。此外，在抗凝過程中，需嚴密觀察患者有無出血傾向，如引流液的顏色、量，皮膚有無出血點、有無口腔黏膜、牙齦出血，注意觀察大小便的顏色等。患者術后狀態平穩，監測血絨毛膜促性腺激素保持下降趨勢，于 2023 年 10 月 10 日出院。出院后 1 個月隨訪顯示，患者恢復良好，無不適癥狀。

討論　腹膜后異位妊娠（retroperitoneal ectopic pregnancy, REP）指妊娠囊種植于腹腔、盆腔腹膜后腔隙，是一種少見的特殊部位異位妊娠。既往文獻顯示，REP 僅占異位妊娠的 1.3%^[10]，且其發病機制尚不清楚，治療尚無統一標準^[11-12]。因 REP 的妊娠囊毗鄰腹膜后大血管和神經，不但容易引起嚴重的合并癥，而且增加了手術等治療難度^[13-14]，也給臨床護理帶來了巨大挑戰，早發現、早處理以及豐富的手術經驗是處理該疾病的必要條件。

本病例較為特殊，患者情況危急且病情復雜，采用 MDT 模式，以患者為中心充分整合、利用相關醫療資源，多個學科協作為患者實施個性化診療方案^[15]。婦產科醫師積極清除腹腔血腫和異位妊娠組織；血管外科醫師對受侵的下腔靜脈進行置換；麻醉醫師作好患者麻醉期間的管理，針對患者生命體征的變化，及時調整術中用藥；手術室護士積極配合手術，提前備好手術所需用物，協助醫師積極抗休克治療，作好患者圍手術期的護理；輸血科充分協調手術用血，保證手術用血的充足；超聲科和介入科隨時待命以備術中需要。MDT 模式使得各個學科之間緊密合作，為患者提供規范化、個體化診療，更有利于患者的康復。

綜上所述，REP 多以手術治療為主，該病發病較為隱匿，早期多無癥狀，隨著妊娠囊的增大，患者會出現腹痛，妊娠囊一旦破裂，則會出現急腹癥，患者的妊娠物附著于下腔靜脈，只有清除妊娠物，出血方可停止，因此及時手術止血、積極抗休克是治療的關鍵。在急救護理過程中，應該爭分奪秒、忙而不亂，迅速準備好急救物品，作好 MDT 和圍手術期護理，保證患者安全，促進術后順利康復。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。