引用本文： 高開茜, 劇慧棟, 陳燦, 梁靜, 魏曉迪, 胡艷芳, 楊玉. 應激性血糖升高比值對急性缺血性腦卒中臨床預后的關聯性分析及預測價值. 華西醫學, 2024, 39(1): 30-35. doi: 10.7507/1002-0179.202305040 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）是目前導致人類死亡及殘疾的重要病因[1]，雖然國內腦血管病二級預防已經普遍開展，但仍有很多患者預后不佳，近年血管再通治療效果顯著，然而因存在時間窗的問題，僅有少數患者可能受益。因此，完善并針對性處理 AIS 危險因素有現實意義[2]。應激性高血糖同 AIS 預后有關[3-4]，然而其研究結果并不完全一致[5-6]，且在臨床中，并未觀察到因降糖治療使 AIS 患者獲得明確受益，故血糖波動才是影響 AIS 預后更為重要的因素[5，7-8]被提出。有研究指出，兼顧調整患者基礎血糖及波動血糖的應激性血糖升高比值（stress hyperglycemia ratio, SHR）可以修正單純用應激性高血糖來評價腦卒中預后的局限[9]。因此，本研究旨在探討 SHR 同 AIS 預后的相關性，為改善 AIS 患者的預后提供更多的臨床依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性連續納入 2019 年 5 月—2022 年 1 月在石家莊市第五醫院初次診斷治療的 AIS 患者。納入標準：① 有 CT 或 MRI 結果證實，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》的診斷標準[10]；② 治療方案符合標準治療方案。排除標準：① 符合溶栓標準并經過溶栓治療者；② 有嚴重的血液系統、免疫系統及肝腎功能障礙者；③ 缺少完整病史、MRI 報告、CT 報告、實驗室結果和美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分，且無法補救者；④ 既往腦梗病史者；⑤ 長期臥床者；⑥ 嚴重營養不良患者；⑦ 住院期間死亡者。本研究經石家莊市第五醫院醫學倫理管理委員會批準（2022-022-1）。
《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[10]顯示 AIS在 1 年內病死率約為 15%，致死/殘疾率約為 35%。根據此數據顯示，本研究的預后不良發生率約為 35%，因此預計本研究最終納入多因素回歸模型為 5～6 個變量，根據變量平均事件發生數進行樣本量計算，取平均事件發生數=10，樣本量=納入變量數×平均事件發生數/發生率=6×10/35%=172 例，考慮 10%的脫落率，因此本研究需要樣本量最少為 192 例。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
應用醫院信息系統（hospital information system, HIS）調閱，包括患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、心房顫動（房顫）、糖尿病、入院 NIHSS 評分，利用系統提取血常規、血生化等檢驗結果，統計低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）、C 反應蛋白（C-reactive proten, CRP）、血小板計數（platelet count, PLT）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、甘油三酯（triglyceride, TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）、入院隨機血糖等實驗室檢驗結果，其中入院時隨機血糖定義為應激性血糖。
1.2.2 隨訪及分組
通過醫院隨訪系統、HIS 及電話、微信等手段調查所有患者發病后 1 年改良 Rankin 量表（Modified Rankin Scale, MRS）評分。根據患者神經功能恢復狀況，將患者分為預后良好（MRS≤2 分）及預后差（MRS＞2 分或發生出院后因心腦血管疾病死亡、復發）2 組。
1.2.3 SHR 定義與分類
SHR 定義為患者入院后的應激性血糖值除以 HbA1c 估算的平均血糖值的比值，即 SHR=應激性血糖/［（1.59×HbA1c）?2.59］[11]，1.59×HbA1c?2.59 表示前 3 個月的估計平均血糖。考慮 SHR 為一個比值，并參考文獻[12-13]把 SHR 以中位數分為 2 組。
1.3 質量控制
調查人員均培訓合格，口徑一致，各由 2 名高年資醫生及 2 名護士組成。AIS 的診斷、入組標準及 MRS 評分由 2 名高年資醫生進行再次判斷，觀點不一致時由第 3 位醫生判斷。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.00 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，反之采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗；等級資料采用 Mann-Whitney U 檢驗。為探討 SHR 同糖尿病的交互作用，采用 Pearson 相關性分析 SHR 與應激性血糖的相關性；并將 SHR 以中位數分為 2 組，分別以預后為因變量，將 SHR 及應激性血糖兩者分別與單因素分析的結果中 P≤0.10 的變量納入多因素 logistic 回歸確定影響 AIS 預后的獨立危險因素。變量進入方式為 Enter 法，計算比值比（odds ratio，OR）值及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。采用多重線性模型分別調整應激性血糖及 SHR 的混雜因素得出（非標準化殘差+均值），然后用調整的應激性血糖及 SHR（非標準化殘差+均值）分別繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC）并計算曲線下面積。采用 MedCalc 15.2.2 軟件繪制調整 ROC 曲線并對比曲線下面積來判斷兩者對 AIS 的預后價值。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 220 例，其中死亡 6 例（車禍 1 例、新型冠狀病毒感染 5 例），失訪 8 例，最終納入患者 206 例。在 206 例患者中，男 116 例，女 90 例；年齡 43～94 歲，平均（65.48±8.13）歲；預后良好 125 例（60.7%），預后差 81 例（39.3%）；SHR 為 0.60～1.92，中位數（下四分位數，上四分位數）為 1.20（1.08，1.33）。
不同預后結果的 AIS 患者的一般資料比較見表1。可見，兩組患者的入院 NIHSS 評分、糖尿病史、高血壓病史、LDL-C、應激性血糖、年齡、SHR 及 SHR 分類比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其余指標兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
不同預后結果的 AIS 患者的一般資料比較
2.2 急性缺血性腦卒中患者預后的 logistic 回歸分析
因應激性血糖與 SHR 呈正相關（7.95±1.78 vs. 1.21±0.19；r=0.294，P＜0.001），將應激性血糖及 SHR 分別同表1 中 P≤0.10 的因素納入多因素 logistic 分析，分類變量賦值見表2，計量資料以連續性數值輸入。各變量均無明顯多重共線性（容差均＞0.1，膨脹因子均＜10）。多因素 logistic 分析結果顯示（表3），應激性血糖及 SHR 均是 AIS 患者 1 年預后的獨立影響因素，SHR 同糖尿病交互作用不顯著（P＞0.05）。
表2
分類變量賦值表
表3
AIS 患者預后的多因素 logistic 分析
2.3 調整應激性血糖及 SHR 對 AIS 預后的影響
應激性血糖的實測值為（7.95±1.78）mmol/L，非標準化殘差為（0.00±1.77）mmol/L；SHR 的實測值為（1.21±0.19），非標準化殘差為（0.00±0.19）。調整高血壓、入院 NIHSS 評分、年齡、LDL-C、糖尿病后，應激性血糖的均值+非標準化殘差為（7.86±1.79）mmol/L；SHR 的均值+非標準化殘差為（1.24±0.19）。調整 SHR 與應激性血糖對 AIS 預后影響的 ROC 曲線分析，見圖1。可見，相比應激血糖，SHR 對急性缺血性腦卒中臨床預后的預測價值更大（Z=2.042，P=0.041）。應激性血糖的 AUC 為 0.585（0.515，0.653），標準誤為 0.041，約登指數為 0.179，截斷值為 8.67 mmol/L，靈敏度為 39.51%，特異度為 78.40%；SHR 的 AUC 為 0.682（0.614，0.745），標準誤為 0.038，約登指數為 0.312，截斷值為 1.20，靈敏度為 72.84%，特異度為 58.40%。
圖1
調整 SHR 與應激性血糖對 AIS 預后影響的 ROC 曲線分析
SHR：應激性血糖升高比值；AIS：急性缺血性腦卒中；ROC：受試者操作特征曲線
3 討論
具有多致殘和高死亡率特征的 AIS 發病率逐漸上升，已嚴重威脅患者生活質量[1]。多項研究證實，應激性高血糖同腦卒中的發生、嚴重程度相關[14]，可反映 AIS 的病情輕重及預后[15-16]，其在 AIS 患者中出現常常提示預后欠佳[17-18]。分析其機制可能是應激誘導了兒茶酚胺、皮質醇等應激性激素釋放反應導致血糖增高的波動，從而加速線粒體轉運鏈中活性氧的過度表達，進而導致血管內皮細胞凋亡加快，血管內皮細胞損傷會降低腦灌注，最終導致腦組織缺血、萎縮及神經功能缺損的加劇[19-20]。但 Tziomalos 等[9]研究卻得出了并不完全一致的結論，這不排除是因為存在基礎血糖這個混雜因素的干擾，導致模型結果不穩定，于是 SHR 被 Roberts 等[11]在 2015 年提出。相比應激性血糖，屬于即時波動血糖，而 SHR 是用患者前 3 個月平均估計血糖調整后的應激性血糖，從而反映應激狀態下機體波動血糖同基礎血糖的相對變化[21-22]，所以 SHR 本質就是應激性血糖的修正結果，是評估應激性高血糖的強度標準[17]，這相當于體質指數對比體重，具有更好的臨床意義。Zhu 等[16]發現 AIS 患者隨著 SHR 增高卒中再發的風險也隨之增加；王靜悅等[23]的研究結果也提示高 SHR 可以增加大腦前循環穿支動脈硬化性腦梗死早期認知功能障礙的程度，并且可以作為預測認知預后的參考指標。另外，SHR 還與腦卒中大腦前循環血管閉塞后取栓治療后短期預后有關，為腦卒中機械取栓的療效判斷增加了參考指標[24]；Li 等[25]研究顯示，SHR 增加 AIS 出血轉化的風險，且增加 AIS 神經功能缺損程度及 1 年內死亡率；除了對腦血管的價值，對全身其他血管同樣存在風險。一項高達 4362 例經皮冠狀動脈介入術的研究顯示，高 SHR 患者 1 個月內發生急性心肌梗死等主要心腦血管事件的概率明顯增加，且遠期預后也更差[17]。這些文獻都說明 SHR 對 AIS 的復發、出血轉化、神經功能恢復及死亡率等均存在不可忽視的影響。本研究結果同上述研究一致，SHR 是 AIS 患者 1 年預后的獨立影響因素，較高的 SHR 提示了 AIS 更多的預后風險。
另外，本研究提示應激性血糖也是 AIS 患者 1 年預后的獨立影響因素，然而其同 SHR 只有中度相關，這也從側面提示，SHR 同應激血糖對血管源性疾病的影響程度可能不一致。有研究證實，高 SHR 可加重近期 AIS 的嚴重程度[26]，而且相比應激性血糖，用 SHR 評估腦卒中預后效果更好[27]；這種結果不僅見于腦血管病，也出現在心血管疾病，如有研究發現高 SHR 是心梗患者預后的獨立危險因素，且其預測價值高于應激血糖[28]；另有研究指出，SHR 對急性心肌梗死患者發生住院期間主要的心腦血管事件的預測價值也優于應激性血糖[29]。本研究也是類似結果，兩者的 ROC 曲線下面積相差 0.097（P＜0.05），這說明 SHR 對 AIS1 年預后的預測價值更勝一籌。可能原因是 SHR 調整了基礎血糖的影響，更能反映血糖波動。
而對于 AIS 合并糖尿病患者，有研究指出高 SHR 與 AIS 發病 90 d 后預后不良有關，但對非糖尿病患者預測價值更大[30]。而本研究顯示，SHR 是 AIS 預后的獨立影響因素，但同糖尿病并無顯著交互作用，這說明無論患者是否患有糖尿病，SHR 均同 AIS 的長期預后有關，另外，本結果顯示應激性血糖及 SHR 均是 AIS 的獨立危險因素，且其伴隨影響因素一致，這說明本研究模型是穩定的，出現不一致結果可能同納入的研究對象的個體差異有關，需要增加樣本或開展前瞻性研究以進一步明確。
本研究也存在不足。首先是回顧性研究，且樣本量不大，尚需多中心的、大樣本等前瞻性試驗證實；第二，動態監測 SHR 是否具有臨床意義，目前尚未給出確定意見。
綜上所述，SHR 是 AIS 預后的獨立影響因素，其對 AIS 的預后價值大于應激性血糖本身，無論患者是否患有糖尿病，其影響程度一致。另外，SHR 容易獲得，指標客觀、準確，可作為臨床中 AIS 預后的重要參考指標。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke, AIS）是目前導致人類死亡及殘疾的重要病因[1]，雖然國內腦血管病二級預防已經普遍開展，但仍有很多患者預后不佳，近年血管再通治療效果顯著，然而因存在時間窗的問題，僅有少數患者可能受益。因此，完善并針對性處理 AIS 危險因素有現實意義[2]。應激性高血糖同 AIS 預后有關[3-4]，然而其研究結果并不完全一致[5-6]，且在臨床中，并未觀察到因降糖治療使 AIS 患者獲得明確受益，故血糖波動才是影響 AIS 預后更為重要的因素[5，7-8]被提出。有研究指出，兼顧調整患者基礎血糖及波動血糖的應激性血糖升高比值（stress hyperglycemia ratio, SHR）可以修正單純用應激性高血糖來評價腦卒中預后的局限[9]。因此，本研究旨在探討 SHR 同 AIS 預后的相關性，為改善 AIS 患者的預后提供更多的臨床依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性連續納入 2019 年 5 月—2022 年 1 月在石家莊市第五醫院初次診斷治療的 AIS 患者。納入標準：① 有 CT 或 MRI 結果證實，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》的診斷標準[10]；② 治療方案符合標準治療方案。排除標準：① 符合溶栓標準并經過溶栓治療者；② 有嚴重的血液系統、免疫系統及肝腎功能障礙者；③ 缺少完整病史、MRI 報告、CT 報告、實驗室結果和美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分，且無法補救者；④ 既往腦梗病史者；⑤ 長期臥床者；⑥ 嚴重營養不良患者；⑦ 住院期間死亡者。本研究經石家莊市第五醫院醫學倫理管理委員會批準（2022-022-1）。
《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》[10]顯示 AIS在 1 年內病死率約為 15%，致死/殘疾率約為 35%。根據此數據顯示，本研究的預后不良發生率約為 35%，因此預計本研究最終納入多因素回歸模型為 5～6 個變量，根據變量平均事件發生數進行樣本量計算，取平均事件發生數=10，樣本量=納入變量數×平均事件發生數/發生率=6×10/35%=172 例，考慮 10%的脫落率，因此本研究需要樣本量最少為 192 例。
1.2 研究方法
1.2.1 資料收集
應用醫院信息系統（hospital information system, HIS）調閱，包括患者性別、年齡、吸煙、飲酒、高血壓、心房顫動（房顫）、糖尿病、入院 NIHSS 評分，利用系統提取血常規、血生化等檢驗結果，統計低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin, HbA1c）、C 反應蛋白（C-reactive proten, CRP）、血小板計數（platelet count, PLT）、血紅蛋白（hemoglobin, Hb）、甘油三酯（triglyceride, TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol, HDL-C）、同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）、入院隨機血糖等實驗室檢驗結果，其中入院時隨機血糖定義為應激性血糖。
1.2.2 隨訪及分組
通過醫院隨訪系統、HIS 及電話、微信等手段調查所有患者發病后 1 年改良 Rankin 量表（Modified Rankin Scale, MRS）評分。根據患者神經功能恢復狀況，將患者分為預后良好（MRS≤2 分）及預后差（MRS＞2 分或發生出院后因心腦血管疾病死亡、復發）2 組。
1.2.3 SHR 定義與分類
SHR 定義為患者入院后的應激性血糖值除以 HbA1c 估算的平均血糖值的比值，即 SHR=應激性血糖/［（1.59×HbA1c）?2.59］[11]，1.59×HbA1c?2.59 表示前 3 個月的估計平均血糖。考慮 SHR 為一個比值，并參考文獻[12-13]把 SHR 以中位數分為 2 組。
1.3 質量控制
調查人員均培訓合格，口徑一致，各由 2 名高年資醫生及 2 名護士組成。AIS 的診斷、入組標準及 MRS 評分由 2 名高年資醫生進行再次判斷，觀點不一致時由第 3 位醫生判斷。
1.4 統計學方法
采用 SPSS25.00 軟件進行統計分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，反之采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗或 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗；等級資料采用 Mann-Whitney U 檢驗。為探討 SHR 同糖尿病的交互作用，采用 Pearson 相關性分析 SHR 與應激性血糖的相關性；并將 SHR 以中位數分為 2 組，分別以預后為因變量，將 SHR 及應激性血糖兩者分別與單因素分析的結果中 P≤0.10 的變量納入多因素 logistic 回歸確定影響 AIS 預后的獨立危險因素。變量進入方式為 Enter 法，計算比值比（odds ratio，OR）值及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。采用多重線性模型分別調整應激性血糖及 SHR 的混雜因素得出（非標準化殘差+均值），然后用調整的應激性血糖及 SHR（非標準化殘差+均值）分別繪制受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic, ROC）并計算曲線下面積。采用 MedCalc 15.2.2 軟件繪制調整 ROC 曲線并對比曲線下面積來判斷兩者對 AIS 的預后價值。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共納入患者 220 例，其中死亡 6 例（車禍 1 例、新型冠狀病毒感染 5 例），失訪 8 例，最終納入患者 206 例。在 206 例患者中，男 116 例，女 90 例；年齡 43～94 歲，平均（65.48±8.13）歲；預后良好 125 例（60.7%），預后差 81 例（39.3%）；SHR 為 0.60～1.92，中位數（下四分位數，上四分位數）為 1.20（1.08，1.33）。
不同預后結果的 AIS 患者的一般資料比較見表1。可見，兩組患者的入院 NIHSS 評分、糖尿病史、高血壓病史、LDL-C、應激性血糖、年齡、SHR 及 SHR 分類比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其余指標兩組比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
不同預后結果的 AIS 患者的一般資料比較
2.2 急性缺血性腦卒中患者預后的 logistic 回歸分析
因應激性血糖與 SHR 呈正相關（7.95±1.78 vs. 1.21±0.19；r=0.294，P＜0.001），將應激性血糖及 SHR 分別同表1 中 P≤0.10 的因素納入多因素 logistic 分析，分類變量賦值見表2，計量資料以連續性數值輸入。各變量均無明顯多重共線性（容差均＞0.1，膨脹因子均＜10）。多因素 logistic 分析結果顯示（表3），應激性血糖及 SHR 均是 AIS 患者 1 年預后的獨立影響因素，SHR 同糖尿病交互作用不顯著（P＞0.05）。
表2
分類變量賦值表
表3
AIS 患者預后的多因素 logistic 分析
2.3 調整應激性血糖及 SHR 對 AIS 預后的影響
應激性血糖的實測值為（7.95±1.78）mmol/L，非標準化殘差為（0.00±1.77）mmol/L；SHR 的實測值為（1.21±0.19），非標準化殘差為（0.00±0.19）。調整高血壓、入院 NIHSS 評分、年齡、LDL-C、糖尿病后，應激性血糖的均值+非標準化殘差為（7.86±1.79）mmol/L；SHR 的均值+非標準化殘差為（1.24±0.19）。調整 SHR 與應激性血糖對 AIS 預后影響的 ROC 曲線分析，見圖1。可見，相比應激血糖，SHR 對急性缺血性腦卒中臨床預后的預測價值更大（Z=2.042，P=0.041）。應激性血糖的 AUC 為 0.585（0.515，0.653），標準誤為 0.041，約登指數為 0.179，截斷值為 8.67 mmol/L，靈敏度為 39.51%，特異度為 78.40%；SHR 的 AUC 為 0.682（0.614，0.745），標準誤為 0.038，約登指數為 0.312，截斷值為 1.20，靈敏度為 72.84%，特異度為 58.40%。
圖1
調整 SHR 與應激性血糖對 AIS 預后影響的 ROC 曲線分析
SHR：應激性血糖升高比值；AIS：急性缺血性腦卒中；ROC：受試者操作特征曲線
3 討論
具有多致殘和高死亡率特征的 AIS 發病率逐漸上升，已嚴重威脅患者生活質量[1]。多項研究證實，應激性高血糖同腦卒中的發生、嚴重程度相關[14]，可反映 AIS 的病情輕重及預后[15-16]，其在 AIS 患者中出現常常提示預后欠佳[17-18]。分析其機制可能是應激誘導了兒茶酚胺、皮質醇等應激性激素釋放反應導致血糖增高的波動，從而加速線粒體轉運鏈中活性氧的過度表達，進而導致血管內皮細胞凋亡加快，血管內皮細胞損傷會降低腦灌注，最終導致腦組織缺血、萎縮及神經功能缺損的加劇[19-20]。但 Tziomalos 等[9]研究卻得出了并不完全一致的結論，這不排除是因為存在基礎血糖這個混雜因素的干擾，導致模型結果不穩定，于是 SHR 被 Roberts 等[11]在 2015 年提出。相比應激性血糖，屬于即時波動血糖，而 SHR 是用患者前 3 個月平均估計血糖調整后的應激性血糖，從而反映應激狀態下機體波動血糖同基礎血糖的相對變化[21-22]，所以 SHR 本質就是應激性血糖的修正結果，是評估應激性高血糖的強度標準[17]，這相當于體質指數對比體重，具有更好的臨床意義。Zhu 等[16]發現 AIS 患者隨著 SHR 增高卒中再發的風險也隨之增加；王靜悅等[23]的研究結果也提示高 SHR 可以增加大腦前循環穿支動脈硬化性腦梗死早期認知功能障礙的程度，并且可以作為預測認知預后的參考指標。另外，SHR 還與腦卒中大腦前循環血管閉塞后取栓治療后短期預后有關，為腦卒中機械取栓的療效判斷增加了參考指標[24]；Li 等[25]研究顯示，SHR 增加 AIS 出血轉化的風險，且增加 AIS 神經功能缺損程度及 1 年內死亡率；除了對腦血管的價值，對全身其他血管同樣存在風險。一項高達 4362 例經皮冠狀動脈介入術的研究顯示，高 SHR 患者 1 個月內發生急性心肌梗死等主要心腦血管事件的概率明顯增加，且遠期預后也更差[17]。這些文獻都說明 SHR 對 AIS 的復發、出血轉化、神經功能恢復及死亡率等均存在不可忽視的影響。本研究結果同上述研究一致，SHR 是 AIS 患者 1 年預后的獨立影響因素，較高的 SHR 提示了 AIS 更多的預后風險。
另外，本研究提示應激性血糖也是 AIS 患者 1 年預后的獨立影響因素，然而其同 SHR 只有中度相關，這也從側面提示，SHR 同應激血糖對血管源性疾病的影響程度可能不一致。有研究證實，高 SHR 可加重近期 AIS 的嚴重程度[26]，而且相比應激性血糖，用 SHR 評估腦卒中預后效果更好[27]；這種結果不僅見于腦血管病，也出現在心血管疾病，如有研究發現高 SHR 是心梗患者預后的獨立危險因素，且其預測價值高于應激血糖[28]；另有研究指出，SHR 對急性心肌梗死患者發生住院期間主要的心腦血管事件的預測價值也優于應激性血糖[29]。本研究也是類似結果，兩者的 ROC 曲線下面積相差 0.097（P＜0.05），這說明 SHR 對 AIS1 年預后的預測價值更勝一籌。可能原因是 SHR 調整了基礎血糖的影響，更能反映血糖波動。
而對于 AIS 合并糖尿病患者，有研究指出高 SHR 與 AIS 發病 90 d 后預后不良有關，但對非糖尿病患者預測價值更大[30]。而本研究顯示，SHR 是 AIS 預后的獨立影響因素，但同糖尿病并無顯著交互作用，這說明無論患者是否患有糖尿病，SHR 均同 AIS 的長期預后有關，另外，本結果顯示應激性血糖及 SHR 均是 AIS 的獨立危險因素，且其伴隨影響因素一致，這說明本研究模型是穩定的，出現不一致結果可能同納入的研究對象的個體差異有關，需要增加樣本或開展前瞻性研究以進一步明確。
本研究也存在不足。首先是回顧性研究，且樣本量不大，尚需多中心的、大樣本等前瞻性試驗證實；第二，動態監測 SHR 是否具有臨床意義，目前尚未給出確定意見。
綜上所述，SHR 是 AIS 預后的獨立影響因素，其對 AIS 的預后價值大于應激性血糖本身，無論患者是否患有糖尿病，其影響程度一致。另外，SHR 容易獲得，指標客觀、準確，可作為臨床中 AIS 預后的重要參考指標。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
