引用本文： 方路, 雷甜甜, 劉洋, 馬洪升, 梁鵬. 四川大學華西醫院日間手術術式與國家推薦術式的比較研究. 華西醫學, 2024, 39(2): 190-194. doi: 10.7507/1002-0179.202308065 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
日間手術即在 1 個工作日內完成患者入院、手術或操作、出院的一種醫療模式[1-2]。在歐美發達國家，日間手術占擇期手術比例已達 70%～80%[3-4]。日間手術具有住院時間短、醫療費用少、患者就醫體驗好等特點[5-7]。在國家全面推進公立醫院綜合改革這一政策背景下，日間手術得到了醫院管理層及政府的大力支持[8]；但由于我國日間手術起步較晚，各級醫療機構發展不均衡[9]，2019 年統計數據顯示全國日間手術占擇期手術的比例僅為 13.76%[10]，與國際日間手術占比存在較大差距[11]。為了大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例，2022 年國家衛生健康委員會公布《日間手術推薦目錄（2022 年版）》（以下簡稱《目錄》）。《目錄》在整合第一、二批日間手術術式的基礎上，形成了 708 個日間手術術式項目，為醫療機構開展日間手術提供了臨床參考。四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）是國內較早開展日間手術的醫療機構，自 2009 年 10 月成立日間手術以來一直遵循“成熟一個開展一個”原則，不斷拓展日間手術術式。為了促進未來我國日間手術術式的優質發展，本研究對我院自開展日間手術以來已成功開展的日間手術術式（以下簡稱“我院開展術式”）進行總結，并與《目錄》推薦術式（以下簡稱“國家推薦術式”）進行比較，以期為日間手術術式拓展提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2009 年 10 月—2023 年 7 月在我院備案并成功開展的日間手術術式，推薦術式種類來源于《目錄》。由于我院專科設置未包括婦產科和口腔科，故本研究將婦產科、口腔科專業相關術式排除；由于小兒外科術式與相應專科有重疊，故將小兒外科相應術式歸類于相應專科進行統計。
1.2 方法
1.2.1 分類標準
對所有術式按不同標準進行分類。根據專業分為外科、內科和輔助科室；根據手術操作類別分為手術和操作（內科非手術性診斷性和治療性操作）；根據手術方式分為開放和微創；依據《醫療機構手術分級管理辦法》[12]，結合醫院實際，對所有術式進行手術難度分級，分為一至四級，并分析每種級別術式數量和占比情況，同時對每個專科術式占比、手術分級占比進行分析。由于四級手術具有風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多等特點，其開展情況在一定程度上可體現醫療機構的技術水平。歐美國家自 2012 年已在日間手術模式下開展多種四級手術，安全和療效顯著[13-14]；但目前在我國日間手術術式中，四級手術占比較低，僅占日間手術總臺數的 9.07%[10]，因此，本研究在術式分級分析中對四級占比情況進行單獨描述，以促進四級術式發展，提高日間手術質量。
1.2.2 觀察指標
分析我院開展術式與推薦術式的種數、專科分布情況、操作類別及操作方式、術式分級占比等方面的差異。
1.3 統計學方法
采用 Excel、Prism 6.0 軟件對數據進行分析。計數資料的統計描述采用頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 專科分布
我院開展術式 576 種，涉及 15 個專科，覆蓋外科日間術式 501 種（87.0%）、內科日間術式 69 種（12.0%）、輔助科室日間術式 6 種（1.0%）。剔除婦產科、口腔科專業相關術式后，國家推薦術式共 662 種，涉及 11 個專科，覆蓋外科日間術式 652 種（98.5%）、內科日間術式 10 種（1.5%）、輔助科室日間術式 0 種。我院開展術式與國家推薦術式的專科分布比較見表1。可見，我院開展術式與推薦術式均以耳鼻喉科、普外科、骨科、泌尿外科、眼科等外科術式為主；我院開展術式涉及專科較國家推薦術式廣泛，神經內科、神經外科、超聲科、腎臟內科和疼痛科相關專科術式未被納入推薦術式中，而國家推薦術式中的骨科、血管外科和整形外科的專科術式占比高于我院。
表1
我院開展術式與國家推薦術式的專科分布比較
2.2 術式種類
在 662 種國家推薦術式中，我院已開展術式 233 種（35.2%），但不包括國家推薦術式中我院已作為門診手術開展的 26 種術式（如淋巴結切除術、腋臭切除術、皮膚活檢術等）；另有 343 種我院已開展術式未在國家推薦術式中。
2.3 手術操作類別及操作方式
我院開展術式與國家推薦術式的操作類別及操作方式比較見表2。可見，我院開展術式與國家推薦術式均以手術為主，且手術方式均以開放為主。
表2
我院開展術式與國家推薦術式的手術操作類別及方式比較
2.4 術式分級
2.4.1 總體術式分級
我院開展術式與國家推薦術式的總體術式分級比較見表3。可見，我院三、四級術式占比均高于國家推薦術式。在我院開展的 233 種國家推薦術式中，一級占 29.4%（10/34），二級占 29.2%（126/432），三級占 47.7%（82/172），四級占 62.5%（15/24）。
表3
我院開展術式與國家推薦術式的總體術式分級比較
我院開展術式與國家推薦術式的四級手術涉及科室比較見表4。可見，我院開展的四級手術術式涉及 9 個專科共 99 種術式，國家推薦術式中的四級手術術式涉及 5 個專科共 24 種術式；我院開展的四級手術術式主要以普外科、泌尿外科、眼科、神經內科為主，國家推薦術式中的四級手術術式主要以眼科、泌尿外科、血管外科為主。在我院開展的四級手術術式中，腫瘤疾病（如乳腺癌、結腸癌、肺結節、甲狀腺癌等）相關日間手術術式暫未被納入國家推薦術式中。
表4
我院開展術式與國家推薦術式的四級手術涉及科室比較
2.4.2 專科術式分級
我院開展術式和國家推薦術式中的各專科術式手術分級占比情況見圖1、2。可見，在我院開展術式中，超聲科、普外科、泌尿外科、皮膚科、血管外科以二級手術為主；骨科、消化內科、眼科以二、三級手術為主；耳鼻喉科、神經外科、疼痛科、心臟內科以三級手術為主；神經內科、胸外科以四級手術為主。而在國家推薦術式中，耳鼻喉科、骨科、普外科、泌尿外科、消化內科、皮膚科、胸外科以二級手術為主；眼科、血管外科、整形外科以二、三級手術為主；心臟內科以三級手術為主。
圖1
我院開展術式中各專科術式手術分級占比情況
圖2
國家推薦術式中各專科術式手術分級占比情況
3 討論
日間手術具有提升醫院運營效率、提高醫療資源利用率、降低社會醫療成本等特點，可緩解我國就醫需求大、醫療資源配置不均等難題[9]。受醫療條件限制，我國醫療機構存在日間手術術式發展不均衡、手術難度參差不齊的問題，與歐美發達國家相比存在較大差距。因此，分析日間手術術式將為醫療機構總結自身術式發展情況及擴展日間手術術式，促進日間手術高質量發展提供參考。
從開展術式種類及涉及專科分析發現，我院已開展術式共 576 種，其中有 233 種術式包含在國家推薦術式中；部分專科（如骨科、整形外科等）我院開展術式種類明顯少于國家推薦術式，存在較大發展空間。我院開展術式與國家推薦術式種類差異為國家推薦術式的完善提供了參考，提示今后對日間手術推薦目錄更新時，可優先考慮推薦現有國家推薦術式外醫療機構已開展成熟的術式。在國家推薦術式中 26 種術式已被我院優化為門診手術開展。研究發現在臨床實際運行中，大部分醫療機構存在門診手術仍在日間手術中占有一定比重的問題，這是制約日間手術發展的原因之一[15]。結合本研究結果，提醒醫療機構在實際運行中須嚴格執行日間手術術式準入制度，在醫療技術、醫療條件、醫療質量安全均能保證的前提下，應將能開展門診手術的術式從日間手術術式中及時剔除，從而為發展新的日間手術術式騰出更多醫療資源空間，以促進日間手術高質量發展。日間手術作為新型醫療管理模式的典型，其涉及的專科范圍被認為是評價醫院現代化管理的有效工具[11]。雖然我院開展日間手術涉及 15 個專科，較國家推薦術式涉及 11 個專科分布廣，但兩者主要以耳鼻喉科、骨科、眼科、泌尿外科、普外科等專科為主，均存在開展日間手術術式專科分布不均情況，與醫療機構醫療資源分配、醫療技術水平、患者來源、患者數量等各方面存在一定的關系；因此，為促進醫療機構向現代化管理目標靠近，醫療機構需在技術、政策、資源等方面適當傾斜，更好地激發各專科日間手術發展潛力，促進各專科日間手術平衡發展。
從開展術式操作類別及手術方式分析發現，我院開展術式與國家推薦術式均以開放手術為主。這提示在實際醫療活動中，操作及微創手術存在較大發展空間。因此，在今后發展日間手術術式時，應重視微創外科，努力提升外科操作技術及操作設備水平。
從開展術式手術難度分級分析發現，我院開展術式主要以二、三級手術為主，推薦術式則以二級手術為主。進一步從各專科手術分級來看，我院大部分專科開展術式以三級手術甚至四級手術為主，在國家推薦術式中大部分專科術式則以二級手術為主，僅有心臟內科和整形外科以三級手術為主。而在國家推薦術式中，我院已開展的術式以較高手術難度級別為主（62.5%）。由此可見，我院日間手術開展術式不管從總體術式還是從各專科術式分析，手術難度均高于國家推薦術式。同時，我院四級日間手術術式占比為 17.2%，高于國家推薦術式（3.6%）；且我院開展四級日間手術專科有 9 個，相較于國家推薦術式（5 個）分布較廣。由此可見，我院開展四級手術術式涉及專科及術式種類較推薦術式多。同時，我院開展術式中，腫瘤類疾病（如乳腺癌、肺結節、結腸癌、甲狀腺癌等）相關手術作為四級日間手術代表，在國家推薦術式中未見納入。腫瘤類疾病在我院開展早且技術成熟，作為日間手術術式開展，打破了日間手術只能是低難度級別“小手術”的傳統觀念[16]。同時，四級手術占比在一定程度上代表著醫療機構綜合醫療能力及運營效率，是公立醫院考核的重要指標之一[11，17]，新增四級日間手術術式對于提升醫院四級手術占比有著重要作用。需要注意的是，四級日間手術發展與醫院設備、醫師水平、患者接受度存在一定關聯性，是限制基層醫院開展四級日間手術術式的原因之一，因此不能盲目開展。這也提示未來日間手術發展不應局限于術式補充，而應考慮日間手術發展現狀，在保證醫療質量安全的前提下，通過外科技術提高、就醫流程優化、醫療政策支持等促進四級日間手術的發展，提高四級手術占比。
綜上，醫療機構在發展日間手術過程中，不僅要注重日間手術術式的擴展，也要結合國內及自身醫療水平發展情況不斷提高外科手術水平，激活各專科發展日間手術潛能，促進更多專科術式向日間手術發展，帶動醫院整體院前等待時間及住院時間縮短；同時，應圍繞多學科協同聯動，保證日間醫療質量安全運營，不斷更新優化日間手術運營流程，逐步拓展日間手術術式，在條件允許的情況下將開展成熟的日間手術術式向日歸手術模式轉化，與國際日間手術接軌；此外，應不斷更新日間手術術式，將能開展門診手術的術式從日間手術術式中剔除，進一步減少患者在院時間及醫務人員工作量，促進日間手術優質發展[18]；還要努力提高日間手術術式中微創及四級手術占比，提升日間手術整體醫療水平。因此，日間手術術式的歸納總結分析，不僅直接反映了醫療機構日間手術發展現狀及醫療水平，也對未來日間手術術式的發展方向提供指引，是日間手術高速發展的必經之路。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術即在 1 個工作日內完成患者入院、手術或操作、出院的一種醫療模式[1-2]。在歐美發達國家，日間手術占擇期手術比例已達 70%～80%[3-4]。日間手術具有住院時間短、醫療費用少、患者就醫體驗好等特點[5-7]。在國家全面推進公立醫院綜合改革這一政策背景下，日間手術得到了醫院管理層及政府的大力支持[8]；但由于我國日間手術起步較晚，各級醫療機構發展不均衡[9]，2019 年統計數據顯示全國日間手術占擇期手術的比例僅為 13.76%[10]，與國際日間手術占比存在較大差距[11]。為了大力推行日間手術，提高日間手術占擇期手術的比例，2022 年國家衛生健康委員會公布《日間手術推薦目錄（2022 年版）》（以下簡稱《目錄》）。《目錄》在整合第一、二批日間手術術式的基礎上，形成了 708 個日間手術術式項目，為醫療機構開展日間手術提供了臨床參考。四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）是國內較早開展日間手術的醫療機構，自 2009 年 10 月成立日間手術以來一直遵循“成熟一個開展一個”原則，不斷拓展日間手術術式。為了促進未來我國日間手術術式的優質發展，本研究對我院自開展日間手術以來已成功開展的日間手術術式（以下簡稱“我院開展術式”）進行總結，并與《目錄》推薦術式（以下簡稱“國家推薦術式”）進行比較，以期為日間手術術式拓展提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇 2009 年 10 月—2023 年 7 月在我院備案并成功開展的日間手術術式，推薦術式種類來源于《目錄》。由于我院專科設置未包括婦產科和口腔科，故本研究將婦產科、口腔科專業相關術式排除；由于小兒外科術式與相應專科有重疊，故將小兒外科相應術式歸類于相應專科進行統計。
1.2 方法
1.2.1 分類標準
對所有術式按不同標準進行分類。根據專業分為外科、內科和輔助科室；根據手術操作類別分為手術和操作（內科非手術性診斷性和治療性操作）；根據手術方式分為開放和微創；依據《醫療機構手術分級管理辦法》[12]，結合醫院實際，對所有術式進行手術難度分級，分為一至四級，并分析每種級別術式數量和占比情況，同時對每個專科術式占比、手術分級占比進行分析。由于四級手術具有風險高、過程復雜、難度大、資源消耗多等特點，其開展情況在一定程度上可體現醫療機構的技術水平。歐美國家自 2012 年已在日間手術模式下開展多種四級手術，安全和療效顯著[13-14]；但目前在我國日間手術術式中，四級手術占比較低，僅占日間手術總臺數的 9.07%[10]，因此，本研究在術式分級分析中對四級占比情況進行單獨描述，以促進四級術式發展，提高日間手術質量。
1.2.2 觀察指標
分析我院開展術式與推薦術式的種數、專科分布情況、操作類別及操作方式、術式分級占比等方面的差異。
1.3 統計學方法
采用 Excel、Prism 6.0 軟件對數據進行分析。計數資料的統計描述采用頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 專科分布
我院開展術式 576 種，涉及 15 個專科，覆蓋外科日間術式 501 種（87.0%）、內科日間術式 69 種（12.0%）、輔助科室日間術式 6 種（1.0%）。剔除婦產科、口腔科專業相關術式后，國家推薦術式共 662 種，涉及 11 個專科，覆蓋外科日間術式 652 種（98.5%）、內科日間術式 10 種（1.5%）、輔助科室日間術式 0 種。我院開展術式與國家推薦術式的專科分布比較見表1。可見，我院開展術式與推薦術式均以耳鼻喉科、普外科、骨科、泌尿外科、眼科等外科術式為主；我院開展術式涉及專科較國家推薦術式廣泛，神經內科、神經外科、超聲科、腎臟內科和疼痛科相關專科術式未被納入推薦術式中，而國家推薦術式中的骨科、血管外科和整形外科的專科術式占比高于我院。
表1
我院開展術式與國家推薦術式的專科分布比較
2.2 術式種類
在 662 種國家推薦術式中，我院已開展術式 233 種（35.2%），但不包括國家推薦術式中我院已作為門診手術開展的 26 種術式（如淋巴結切除術、腋臭切除術、皮膚活檢術等）；另有 343 種我院已開展術式未在國家推薦術式中。
2.3 手術操作類別及操作方式
我院開展術式與國家推薦術式的操作類別及操作方式比較見表2。可見，我院開展術式與國家推薦術式均以手術為主，且手術方式均以開放為主。
表2
我院開展術式與國家推薦術式的手術操作類別及方式比較
2.4 術式分級
2.4.1 總體術式分級
我院開展術式與國家推薦術式的總體術式分級比較見表3。可見，我院三、四級術式占比均高于國家推薦術式。在我院開展的 233 種國家推薦術式中，一級占 29.4%（10/34），二級占 29.2%（126/432），三級占 47.7%（82/172），四級占 62.5%（15/24）。
表3
我院開展術式與國家推薦術式的總體術式分級比較
我院開展術式與國家推薦術式的四級手術涉及科室比較見表4。可見，我院開展的四級手術術式涉及 9 個專科共 99 種術式，國家推薦術式中的四級手術術式涉及 5 個專科共 24 種術式；我院開展的四級手術術式主要以普外科、泌尿外科、眼科、神經內科為主，國家推薦術式中的四級手術術式主要以眼科、泌尿外科、血管外科為主。在我院開展的四級手術術式中，腫瘤疾病（如乳腺癌、結腸癌、肺結節、甲狀腺癌等）相關日間手術術式暫未被納入國家推薦術式中。
表4
我院開展術式與國家推薦術式的四級手術涉及科室比較
2.4.2 專科術式分級
我院開展術式和國家推薦術式中的各專科術式手術分級占比情況見圖1、2。可見，在我院開展術式中，超聲科、普外科、泌尿外科、皮膚科、血管外科以二級手術為主；骨科、消化內科、眼科以二、三級手術為主；耳鼻喉科、神經外科、疼痛科、心臟內科以三級手術為主；神經內科、胸外科以四級手術為主。而在國家推薦術式中，耳鼻喉科、骨科、普外科、泌尿外科、消化內科、皮膚科、胸外科以二級手術為主；眼科、血管外科、整形外科以二、三級手術為主；心臟內科以三級手術為主。
圖1
我院開展術式中各專科術式手術分級占比情況
圖2
國家推薦術式中各專科術式手術分級占比情況
3 討論
日間手術具有提升醫院運營效率、提高醫療資源利用率、降低社會醫療成本等特點，可緩解我國就醫需求大、醫療資源配置不均等難題[9]。受醫療條件限制，我國醫療機構存在日間手術術式發展不均衡、手術難度參差不齊的問題，與歐美發達國家相比存在較大差距。因此，分析日間手術術式將為醫療機構總結自身術式發展情況及擴展日間手術術式，促進日間手術高質量發展提供參考。
從開展術式種類及涉及專科分析發現，我院已開展術式共 576 種，其中有 233 種術式包含在國家推薦術式中；部分專科（如骨科、整形外科等）我院開展術式種類明顯少于國家推薦術式，存在較大發展空間。我院開展術式與國家推薦術式種類差異為國家推薦術式的完善提供了參考，提示今后對日間手術推薦目錄更新時，可優先考慮推薦現有國家推薦術式外醫療機構已開展成熟的術式。在國家推薦術式中 26 種術式已被我院優化為門診手術開展。研究發現在臨床實際運行中，大部分醫療機構存在門診手術仍在日間手術中占有一定比重的問題，這是制約日間手術發展的原因之一[15]。結合本研究結果，提醒醫療機構在實際運行中須嚴格執行日間手術術式準入制度，在醫療技術、醫療條件、醫療質量安全均能保證的前提下，應將能開展門診手術的術式從日間手術術式中及時剔除，從而為發展新的日間手術術式騰出更多醫療資源空間，以促進日間手術高質量發展。日間手術作為新型醫療管理模式的典型，其涉及的專科范圍被認為是評價醫院現代化管理的有效工具[11]。雖然我院開展日間手術涉及 15 個專科，較國家推薦術式涉及 11 個專科分布廣，但兩者主要以耳鼻喉科、骨科、眼科、泌尿外科、普外科等專科為主，均存在開展日間手術術式專科分布不均情況，與醫療機構醫療資源分配、醫療技術水平、患者來源、患者數量等各方面存在一定的關系；因此，為促進醫療機構向現代化管理目標靠近，醫療機構需在技術、政策、資源等方面適當傾斜，更好地激發各專科日間手術發展潛力，促進各專科日間手術平衡發展。
從開展術式操作類別及手術方式分析發現，我院開展術式與國家推薦術式均以開放手術為主。這提示在實際醫療活動中，操作及微創手術存在較大發展空間。因此，在今后發展日間手術術式時，應重視微創外科，努力提升外科操作技術及操作設備水平。
從開展術式手術難度分級分析發現，我院開展術式主要以二、三級手術為主，推薦術式則以二級手術為主。進一步從各專科手術分級來看，我院大部分專科開展術式以三級手術甚至四級手術為主，在國家推薦術式中大部分專科術式則以二級手術為主，僅有心臟內科和整形外科以三級手術為主。而在國家推薦術式中，我院已開展的術式以較高手術難度級別為主（62.5%）。由此可見，我院日間手術開展術式不管從總體術式還是從各專科術式分析，手術難度均高于國家推薦術式。同時，我院四級日間手術術式占比為 17.2%，高于國家推薦術式（3.6%）；且我院開展四級日間手術專科有 9 個，相較于國家推薦術式（5 個）分布較廣。由此可見，我院開展四級手術術式涉及專科及術式種類較推薦術式多。同時，我院開展術式中，腫瘤類疾病（如乳腺癌、肺結節、結腸癌、甲狀腺癌等）相關手術作為四級日間手術代表，在國家推薦術式中未見納入。腫瘤類疾病在我院開展早且技術成熟，作為日間手術術式開展，打破了日間手術只能是低難度級別“小手術”的傳統觀念[16]。同時，四級手術占比在一定程度上代表著醫療機構綜合醫療能力及運營效率，是公立醫院考核的重要指標之一[11，17]，新增四級日間手術術式對于提升醫院四級手術占比有著重要作用。需要注意的是，四級日間手術發展與醫院設備、醫師水平、患者接受度存在一定關聯性，是限制基層醫院開展四級日間手術術式的原因之一，因此不能盲目開展。這也提示未來日間手術發展不應局限于術式補充，而應考慮日間手術發展現狀，在保證醫療質量安全的前提下，通過外科技術提高、就醫流程優化、醫療政策支持等促進四級日間手術的發展，提高四級手術占比。
綜上，醫療機構在發展日間手術過程中，不僅要注重日間手術術式的擴展，也要結合國內及自身醫療水平發展情況不斷提高外科手術水平，激活各專科發展日間手術潛能，促進更多專科術式向日間手術發展，帶動醫院整體院前等待時間及住院時間縮短；同時，應圍繞多學科協同聯動，保證日間醫療質量安全運營，不斷更新優化日間手術運營流程，逐步拓展日間手術術式，在條件允許的情況下將開展成熟的日間手術術式向日歸手術模式轉化，與國際日間手術接軌；此外，應不斷更新日間手術術式，將能開展門診手術的術式從日間手術術式中剔除，進一步減少患者在院時間及醫務人員工作量，促進日間手術優質發展[18]；還要努力提高日間手術術式中微創及四級手術占比，提升日間手術整體醫療水平。因此，日間手術術式的歸納總結分析，不僅直接反映了醫療機構日間手術發展現狀及醫療水平，也對未來日間手術術式的發展方向提供指引，是日間手術高速發展的必經之路。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
