引用本文： 劉怡, 羅貞, 唐雪姣, 梁鵬. 集束化策略對日間腹腔鏡膽囊手術患者術后惡心嘔吐的影響. 華西醫學, 2024, 39(2): 195-199. doi: 10.7507/1002-0179.202311240 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腹腔鏡膽囊切除術創傷小、恢復快，是膽囊疾病的首選治療方案[1]。然而腹腔鏡膽囊切除術中使用的腹腔鏡技術往往更容易導致術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），其發生率高達 46%～72%[2-3]，是術后患者滿意度降低的主要原因之一。PONV 嚴重影響患者的精神狀態，還可能導致術后傷口裂開，加重切口疼痛。劇烈的嘔吐還會引起機體水電解質及酸堿平衡紊亂，甚至可能反流誤吸等，造成住院時間延長[4-5]。女性為 PONV 的高發群體[5-6]。有研究發現日間腹腔鏡膽囊切除術女性 PONV 發生率高達 45%，男性發生率為 23.8%[7]。
為了防治 PONV，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心根據美國加速康復協會防治惡心嘔吐指南（2020）[8]以及中華醫學會麻醉學分會術后惡心嘔吐防治專家共識，制定了日間腹腔鏡膽囊切除術集束化麻醉管理策略，并逐步在臨床中推廣使用，以期通過集束化策略能降低日間腹腔鏡膽囊切除術患者 PONV 的風險。因此，本研究旨在探討日間腹腔鏡膽囊切除術患者 PONV 的發生率及其風險因素，及應用集束化麻醉管理策略后是否降低了 PONV 的風險。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究根據 STROBE 觀察性研究指南開展回顧性研究[9]。根據我院臨床電子病例系統和麻醉臨床信息系統，收集日間病房 2021 年 7 月—11 月行腹腔鏡膽囊切除術患者的圍手術期臨床資料。納入標準：美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級 I～Ⅱ級，年齡在 18～65 歲。排除標準：① 妊娠、暈動病史、類固醇治療；② 未控制的糖尿病（糖化血紅蛋白>8%）；③ 術前 1 周使用阿片類藥物、鎮靜劑或任何止痛藥；④ 有酗酒或藥物濫用史；⑤ 術前診斷為急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽總管結石或膽囊癌，腹腔鏡中轉開放手術者。本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會審查［2023 年審（2304）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 圍手術期麻醉管理及 PONV 評估
患者均接受了我院標準的全身麻醉程序管理，常規行血壓、心電圖、脈搏氧飽和度及呼氣末二氧化碳監測，給予舒芬太尼 2～3 μg/kg 和丙泊酚 2～3 mg/kg 以及順式阿曲庫銨 0.1～0.2 mg/kg 進行了麻醉誘導，接受氣管插管或喉罩作為氣道管理工具。術中麻醉維持根據麻醉醫生的個人喜好采用了全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）、靜吸復合麻醉或者全憑吸入麻醉。手術結束前，部分患者追加了阿片類或者非甾體類鎮痛藥；手術結束后，大部分患者接受了切口局部麻醉藥浸潤。術后所有患者均被轉運至麻醉復蘇室，在麻醉復蘇室醫護人員評估并記錄了患者的惡心嘔吐情況并根據患者情況給予相應處理。回到日間病房后，護理人員記錄了患者住院期間發生的惡心嘔吐及處理情況。
1.2.2 集束化麻醉管理策略
集束化麻醉管理策略是指在麻醉期間進行干預以降低 PONV 的風險，包括：① 麻醉誘導前靜脈推注地塞米松 5～10 mg；② 術中使用丙泊酚和瑞芬太尼TIVA維持；③ 手術結束前靜脈注射止吐藥物 5 羥色胺受體拮抗劑，如托烷司瓊或昂丹司瓊或格拉司瓊等。本研究中集束化麻醉管理策略定義為術中執行了上述策略中的所有 3 條，缺一不可。在搜集的病例資料中，查詢麻醉記錄單，根據術中是否遵守了集束化麻醉管理策略將患者分為集束化策略組和對照組。
1.2.3 觀察指標
收集患者以下資料：① 入院時的基線資料，包括年齡、性別、身高、體重、體質量指數（body mass index, BMI）、ASA 分級。② 建立氣道方式、氣道管理方式、麻醉時間、手術時間、術畢鎮痛藥是否使用、術畢是否切口浸潤等。③ PONV 情況，數據來源于麻醉復蘇室以及日間病房護理記錄中任何關于惡心和/或嘔吐事件或者 PONV 治療的登記。PONV 發生的定義為在術后 24 h 內病歷資料中記錄了患者發生了惡心和/或嘔吐，即認為該患者發生了 PONV，否則認為否。收集納入患者術后 24 h 內 PONV 發生率及 PONV 的相關風險因素。PONV 發生率=術后 24 h 發生 PONV的患者例數/收集患者總例數×100%。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較使用χ2 檢驗。通過二分類 logistic 回歸分析模型進行多因素相關分析，自變量篩選的方式為 Enter 法，計算其比值比（odds ratio, OR）和 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本特征
共納入患者 314 例。其中，男 95 例（30.3%），女 219 例（69.7%）；年齡中位數為 38（32.75，47.00）歲；BMI 中位數為 22.68（20.83，25.31）kg/m2；手術時間中位數為 48.00（35.00，61.00）min；麻醉時間中位數為 87.00（74.00，103.00）min；建立氣道方式：氣管插管 191 例（60.8%），喉罩 123 例（39.2%）；187 例（59.6%）術畢使用了鎮痛藥，127 例（40.4%）術畢未使用鎮痛藥；術畢 301 例（95.9%）行切口浸潤，13 例（4.1%）未行切口浸潤；集束化策略組 124 例（39.5%），對照組 190 例（60.5%）。兩組患者一般資料比較見表1。可見，除手術時間、術畢切口浸潤外（P＞0.05），兩組患者的年齡、性別、BMI、麻醉時間、建立氣道方式及術畢鎮痛藥使用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 PONV 發生情況
在 314 例患者中，52 例發生 PONV，PONV 發生率為 16.6%（52/314）；1 例患者的惡心嘔吐發生在術后 1 h 內，其余患者均在離開麻醉恢復室回到日間病房后發生；49 例女性患者發生 PONV，占女性患者數量的 22.4%（49/219）；3 例男性患者發生 PONV，占男性患者總數的 3.2%（3/95）；不同性別患者的 PONV 發生率比較，差異有統計學意義（χ2=17.707，P<0.001）。集束化策略組 17 例發生 PONV，發生率為 13.7%（17/124）；對照組 35 例發生 PONV，發生率為 18.4%（35/190）；兩組比較，差異無統計學意義（χ2=1.205，P>0.05）。
2.3 PONV 相關風險因素的回歸分析
將表1 中的所有項目和組別作為變量納入回歸分析。以PONV（0 表示否；1 表示是）為因變量；以性別（0 表示女性；1 表示男性）、術畢切口浸潤（0 表示是；1 表示否）、術畢鎮痛藥（0 表示否；1 表示是）、氣道管理方式（0 表示喉罩；1 表示氣管插管）、組別（0 表示對照組；1 表示集束化策略組）、年齡（原值輸入）、BMI（原值輸入）、手術時間（原值輸入）、麻醉時間（原值輸入）為自變量，以 0 為參照。多因素 logistic 回歸分析結果（表2）顯示，PONV 與性別、采用集束化策略相關。各自變量的方差膨脹因子均小于 10，自變量之間不存在多重共線性。
表2
PONV 相關因素的二分類 logistic 回歸分析
3 討論
目前，日間手術有著醫療資源配置合理、醫療成本低、患者疾病負擔低、患者滿意度高等優勢，在國際上廣被推崇，因此日間模式膽囊切除術也將逐漸成為一種趨勢[10-11]。PONV 是日間腹腔鏡膽囊切除術術后最常見的并發癥之一[12]，而日間手術要求患者在 24 h 內完成入院、手術和出院，因此預防或減少 PONV 的發生尤為重要。
在本研究中，日間腹腔鏡膽囊切除術患者 PONV 總發生率為 16.6%，其中女性患者為 22.4%。但目前圍手術期醫生對患者 PONV 的診治仍無統一的標準程序，導致臨床實踐中的處理存在較大差異。我院日間手術中心在充分理解 PONV 病理生理的基礎上，結合最新的臨床指南和 Meta 分析，制定了集束化麻醉管理策略，目的在于建立標準化的麻醉管理以及術后護理流程，最大可能地減少日間腹腔鏡膽囊切除術的 PONV 發生率。集束化策略的內容包括皮質類固醇（地塞米松）、TIVA和術后預防性使用 5 羥色胺受體拮抗劑，這 3 項干預措施均被證明是有效的[8，13]，并且由于參與介導 PONV 的不止一種受體類型，對于高危患者來說多種措施組合運用應該是臨床首選的[8，14-15]。2020 年美國加速康復學會以及門診麻醉學會制定的成人與兒童 PONV 指南為接受外科手術的可能有 PONV 風險的患者提供了一個全面的、循證的參考工具。該指南指出 PONV 高危患者應接受聯合治療或包括 2 種或更多干預措施的多模式方法的預防，在考慮麻醉時則使用區域麻醉或 TIVA 和丙泊酚[8]。本研究中的集束化策略正是遵循這一原則，選取最有效的治療方法并使之成為麻醉的一個組成部分，以期獲得最大的預防效果和成本效益。
一直以來，性別差異都被認為是 PONV 的風險因素[5]。研究表明，女性在術后立即出現更嚴重的惡心、嘔吐和疼痛[7，16]。本研究結果與之一致，女性是影響術后的 PONV 的危險因素。基于此，期望將來進一步完善集束化策略，逐步建立微創手術后基于性別和 PONV 高危患者的個性化管理。
本研究設計為回顧性研究，并按照患者圍手術期管理是否遵循了集束化策略進行分組。因此，兩組的基線情況存在不可控的混雜因素。本研究結果顯示，兩組的基線數據的確存在不一致情況。因此，本研究采用多因素 logistic 回歸分析調整這些混雜因素，將集束化策略作為自變量之一進行分析。多因素 logistic 回歸分析表明，性別以及集束化策略都是影響 PONV 的相關風險因素。女性是發生 PONV 的高危人群，而集束化策略可以降低日間腹腔鏡膽囊切除術術后 PONV 的風險。除此之外，在本研究中，患者的 BMI 并不是 PONV 的相關風險因素，這可能是因為納入患者的 BMI 中位數為 22.68（20.83，25.31）kg/m2，未超過 24 kg/m2 可能是其在回歸分析中與 PONV 不具有相關性的原因。這與既往研究發現的 BMI>35 kg/m2 與 PONV 高風險相關并不矛盾[17]。本研究納入的患者均行腹腔鏡膽囊切除術，該手術技術成熟，麻醉程序較為統一，絕大部分患者術畢進行了切口局部麻醉藥浸潤用于術后鎮痛，研究結果顯示手術時間、麻醉時間及術后傷口浸潤也與 PONV 風險不存在相關性。且患者在手術結束前是否使用了鎮痛藥物也不是 PONV 危險因素，可能與本研究使用的鎮痛藥物包括阿片類藥物以及非甾體類抗炎藥等多種不統一有關。
本研究存在一些局限性。首先，本研究納入患者大部分為女性患者，由于激素水平可能影響惡心嘔吐及疼痛的發生機制和感知體驗，因此女性的年齡、月經周期以及是否絕經等可能也是影響本研究的一些因素[18]，但本研究尚未進行進一步的分析。其次，已知在麻醉期間和在術后使用的阿片類藥物都會增加 PONV 的風險[15，19]，但本研究未進一步調查患者的總體阿片類藥物劑量，可能存在著一定的選擇偏倚。最后，本研究設計為單中心的回顧性研究，所有的數據來源于圍手術期的病例資料，因此本研究還可能存在其他無法衡量的混雜因素或者固有偏倚，雖然采取多因素 logistic 回歸分析調整混雜因素，但本研究結果仍然是探索性的，下一步應采用大樣本多中心前瞻性隨機對照研究加以進一步驗證。
綜上所述，PONV 是日間腹腔鏡膽囊切除術麻醉日漸凸顯的復雜又重要的問題，發生率較高，影響患者康復預后。本研究發現，女性是 PONV 的高危人群，且我院制定的集束化麻醉管理策略可降低日間腹腔鏡膽囊切除術患者 PONV 的風險。因此，亟待進一步的多中心前瞻性隨機對照研究加以驗證并將這一措施在臨床推廣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腹腔鏡膽囊切除術創傷小、恢復快，是膽囊疾病的首選治療方案[1]。然而腹腔鏡膽囊切除術中使用的腹腔鏡技術往往更容易導致術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV），其發生率高達 46%～72%[2-3]，是術后患者滿意度降低的主要原因之一。PONV 嚴重影響患者的精神狀態，還可能導致術后傷口裂開，加重切口疼痛。劇烈的嘔吐還會引起機體水電解質及酸堿平衡紊亂，甚至可能反流誤吸等，造成住院時間延長[4-5]。女性為 PONV 的高發群體[5-6]。有研究發現日間腹腔鏡膽囊切除術女性 PONV 發生率高達 45%，男性發生率為 23.8%[7]。
為了防治 PONV，四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）日間手術中心根據美國加速康復協會防治惡心嘔吐指南（2020）[8]以及中華醫學會麻醉學分會術后惡心嘔吐防治專家共識，制定了日間腹腔鏡膽囊切除術集束化麻醉管理策略，并逐步在臨床中推廣使用，以期通過集束化策略能降低日間腹腔鏡膽囊切除術患者 PONV 的風險。因此，本研究旨在探討日間腹腔鏡膽囊切除術患者 PONV 的發生率及其風險因素，及應用集束化麻醉管理策略后是否降低了 PONV 的風險。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究根據 STROBE 觀察性研究指南開展回顧性研究[9]。根據我院臨床電子病例系統和麻醉臨床信息系統，收集日間病房 2021 年 7 月—11 月行腹腔鏡膽囊切除術患者的圍手術期臨床資料。納入標準：美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級 I～Ⅱ級，年齡在 18～65 歲。排除標準：① 妊娠、暈動病史、類固醇治療；② 未控制的糖尿病（糖化血紅蛋白>8%）；③ 術前 1 周使用阿片類藥物、鎮靜劑或任何止痛藥；④ 有酗酒或藥物濫用史；⑤ 術前診斷為急性膽囊炎、急性胰腺炎、膽總管結石或膽囊癌，腹腔鏡中轉開放手術者。本研究已通過四川大學華西醫院倫理委員會審查［2023 年審（2304）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 圍手術期麻醉管理及 PONV 評估
患者均接受了我院標準的全身麻醉程序管理，常規行血壓、心電圖、脈搏氧飽和度及呼氣末二氧化碳監測，給予舒芬太尼 2～3 μg/kg 和丙泊酚 2～3 mg/kg 以及順式阿曲庫銨 0.1～0.2 mg/kg 進行了麻醉誘導，接受氣管插管或喉罩作為氣道管理工具。術中麻醉維持根據麻醉醫生的個人喜好采用了全憑靜脈麻醉（total intravenous anesthesia, TIVA）、靜吸復合麻醉或者全憑吸入麻醉。手術結束前，部分患者追加了阿片類或者非甾體類鎮痛藥；手術結束后，大部分患者接受了切口局部麻醉藥浸潤。術后所有患者均被轉運至麻醉復蘇室，在麻醉復蘇室醫護人員評估并記錄了患者的惡心嘔吐情況并根據患者情況給予相應處理。回到日間病房后，護理人員記錄了患者住院期間發生的惡心嘔吐及處理情況。
1.2.2 集束化麻醉管理策略
集束化麻醉管理策略是指在麻醉期間進行干預以降低 PONV 的風險，包括：① 麻醉誘導前靜脈推注地塞米松 5～10 mg；② 術中使用丙泊酚和瑞芬太尼TIVA維持；③ 手術結束前靜脈注射止吐藥物 5 羥色胺受體拮抗劑，如托烷司瓊或昂丹司瓊或格拉司瓊等。本研究中集束化麻醉管理策略定義為術中執行了上述策略中的所有 3 條，缺一不可。在搜集的病例資料中，查詢麻醉記錄單，根據術中是否遵守了集束化麻醉管理策略將患者分為集束化策略組和對照組。
1.2.3 觀察指標
收集患者以下資料：① 入院時的基線資料，包括年齡、性別、身高、體重、體質量指數（body mass index, BMI）、ASA 分級。② 建立氣道方式、氣道管理方式、麻醉時間、手術時間、術畢鎮痛藥是否使用、術畢是否切口浸潤等。③ PONV 情況，數據來源于麻醉復蘇室以及日間病房護理記錄中任何關于惡心和/或嘔吐事件或者 PONV 治療的登記。PONV 發生的定義為在術后 24 h 內病歷資料中記錄了患者發生了惡心和/或嘔吐，即認為該患者發生了 PONV，否則認為否。收集納入患者術后 24 h 內 PONV 發生率及 PONV 的相關風險因素。PONV 發生率=術后 24 h 發生 PONV的患者例數/收集患者總例數×100%。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 26.0 統計軟件進行數據分析。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較使用χ2 檢驗。通過二分類 logistic 回歸分析模型進行多因素相關分析，自變量篩選的方式為 Enter 法，計算其比值比（odds ratio, OR）和 95%置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者基本特征
共納入患者 314 例。其中，男 95 例（30.3%），女 219 例（69.7%）；年齡中位數為 38（32.75，47.00）歲；BMI 中位數為 22.68（20.83，25.31）kg/m2；手術時間中位數為 48.00（35.00，61.00）min；麻醉時間中位數為 87.00（74.00，103.00）min；建立氣道方式：氣管插管 191 例（60.8%），喉罩 123 例（39.2%）；187 例（59.6%）術畢使用了鎮痛藥，127 例（40.4%）術畢未使用鎮痛藥；術畢 301 例（95.9%）行切口浸潤，13 例（4.1%）未行切口浸潤；集束化策略組 124 例（39.5%），對照組 190 例（60.5%）。兩組患者一般資料比較見表1。可見，除手術時間、術畢切口浸潤外（P＞0.05），兩組患者的年齡、性別、BMI、麻醉時間、建立氣道方式及術畢鎮痛藥使用比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表1
兩組患者一般資料比較
2.2 PONV 發生情況
在 314 例患者中，52 例發生 PONV，PONV 發生率為 16.6%（52/314）；1 例患者的惡心嘔吐發生在術后 1 h 內，其余患者均在離開麻醉恢復室回到日間病房后發生；49 例女性患者發生 PONV，占女性患者數量的 22.4%（49/219）；3 例男性患者發生 PONV，占男性患者總數的 3.2%（3/95）；不同性別患者的 PONV 發生率比較，差異有統計學意義（χ2=17.707，P<0.001）。集束化策略組 17 例發生 PONV，發生率為 13.7%（17/124）；對照組 35 例發生 PONV，發生率為 18.4%（35/190）；兩組比較，差異無統計學意義（χ2=1.205，P>0.05）。
2.3 PONV 相關風險因素的回歸分析
將表1 中的所有項目和組別作為變量納入回歸分析。以PONV（0 表示否；1 表示是）為因變量；以性別（0 表示女性；1 表示男性）、術畢切口浸潤（0 表示是；1 表示否）、術畢鎮痛藥（0 表示否；1 表示是）、氣道管理方式（0 表示喉罩；1 表示氣管插管）、組別（0 表示對照組；1 表示集束化策略組）、年齡（原值輸入）、BMI（原值輸入）、手術時間（原值輸入）、麻醉時間（原值輸入）為自變量，以 0 為參照。多因素 logistic 回歸分析結果（表2）顯示，PONV 與性別、采用集束化策略相關。各自變量的方差膨脹因子均小于 10，自變量之間不存在多重共線性。
表2
PONV 相關因素的二分類 logistic 回歸分析
3 討論
目前，日間手術有著醫療資源配置合理、醫療成本低、患者疾病負擔低、患者滿意度高等優勢，在國際上廣被推崇，因此日間模式膽囊切除術也將逐漸成為一種趨勢[10-11]。PONV 是日間腹腔鏡膽囊切除術術后最常見的并發癥之一[12]，而日間手術要求患者在 24 h 內完成入院、手術和出院，因此預防或減少 PONV 的發生尤為重要。
在本研究中，日間腹腔鏡膽囊切除術患者 PONV 總發生率為 16.6%，其中女性患者為 22.4%。但目前圍手術期醫生對患者 PONV 的診治仍無統一的標準程序，導致臨床實踐中的處理存在較大差異。我院日間手術中心在充分理解 PONV 病理生理的基礎上，結合最新的臨床指南和 Meta 分析，制定了集束化麻醉管理策略，目的在于建立標準化的麻醉管理以及術后護理流程，最大可能地減少日間腹腔鏡膽囊切除術的 PONV 發生率。集束化策略的內容包括皮質類固醇（地塞米松）、TIVA和術后預防性使用 5 羥色胺受體拮抗劑，這 3 項干預措施均被證明是有效的[8，13]，并且由于參與介導 PONV 的不止一種受體類型，對于高危患者來說多種措施組合運用應該是臨床首選的[8，14-15]。2020 年美國加速康復學會以及門診麻醉學會制定的成人與兒童 PONV 指南為接受外科手術的可能有 PONV 風險的患者提供了一個全面的、循證的參考工具。該指南指出 PONV 高危患者應接受聯合治療或包括 2 種或更多干預措施的多模式方法的預防，在考慮麻醉時則使用區域麻醉或 TIVA 和丙泊酚[8]。本研究中的集束化策略正是遵循這一原則，選取最有效的治療方法并使之成為麻醉的一個組成部分，以期獲得最大的預防效果和成本效益。
一直以來，性別差異都被認為是 PONV 的風險因素[5]。研究表明，女性在術后立即出現更嚴重的惡心、嘔吐和疼痛[7，16]。本研究結果與之一致，女性是影響術后的 PONV 的危險因素。基于此，期望將來進一步完善集束化策略，逐步建立微創手術后基于性別和 PONV 高危患者的個性化管理。
本研究設計為回顧性研究，并按照患者圍手術期管理是否遵循了集束化策略進行分組。因此，兩組的基線情況存在不可控的混雜因素。本研究結果顯示，兩組的基線數據的確存在不一致情況。因此，本研究采用多因素 logistic 回歸分析調整這些混雜因素，將集束化策略作為自變量之一進行分析。多因素 logistic 回歸分析表明，性別以及集束化策略都是影響 PONV 的相關風險因素。女性是發生 PONV 的高危人群，而集束化策略可以降低日間腹腔鏡膽囊切除術術后 PONV 的風險。除此之外，在本研究中，患者的 BMI 并不是 PONV 的相關風險因素，這可能是因為納入患者的 BMI 中位數為 22.68（20.83，25.31）kg/m2，未超過 24 kg/m2 可能是其在回歸分析中與 PONV 不具有相關性的原因。這與既往研究發現的 BMI>35 kg/m2 與 PONV 高風險相關并不矛盾[17]。本研究納入的患者均行腹腔鏡膽囊切除術，該手術技術成熟，麻醉程序較為統一，絕大部分患者術畢進行了切口局部麻醉藥浸潤用于術后鎮痛，研究結果顯示手術時間、麻醉時間及術后傷口浸潤也與 PONV 風險不存在相關性。且患者在手術結束前是否使用了鎮痛藥物也不是 PONV 危險因素，可能與本研究使用的鎮痛藥物包括阿片類藥物以及非甾體類抗炎藥等多種不統一有關。
本研究存在一些局限性。首先，本研究納入患者大部分為女性患者，由于激素水平可能影響惡心嘔吐及疼痛的發生機制和感知體驗，因此女性的年齡、月經周期以及是否絕經等可能也是影響本研究的一些因素[18]，但本研究尚未進行進一步的分析。其次，已知在麻醉期間和在術后使用的阿片類藥物都會增加 PONV 的風險[15，19]，但本研究未進一步調查患者的總體阿片類藥物劑量，可能存在著一定的選擇偏倚。最后，本研究設計為單中心的回顧性研究，所有的數據來源于圍手術期的病例資料，因此本研究還可能存在其他無法衡量的混雜因素或者固有偏倚，雖然采取多因素 logistic 回歸分析調整混雜因素，但本研究結果仍然是探索性的，下一步應采用大樣本多中心前瞻性隨機對照研究加以進一步驗證。
綜上所述，PONV 是日間腹腔鏡膽囊切除術麻醉日漸凸顯的復雜又重要的問題，發生率較高，影響患者康復預后。本研究發現，女性是 PONV 的高危人群，且我院制定的集束化麻醉管理策略可降低日間腹腔鏡膽囊切除術患者 PONV 的風險。因此，亟待進一步的多中心前瞻性隨機對照研究加以驗證并將這一措施在臨床推廣。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
