引用本文： 莫洋, 袁磊, 劉蔚東, 黃耿文. 基于德爾菲法和層次分析法的日間手術質量與安全評價指標體系構建. 華西醫學, 2024, 39(2): 184-189. doi: 10.7507/1002-0179.202311178 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
日間手術作為一種提升醫院運行管理效能的新模式，近年來在國內外各家醫院被廣泛推崇[1]。2015 年，原國家衛生和計劃生育委員會印發《進一步改善醫療服務行動計劃》，將“推行日間手術”作為改善醫療服務行動的重要措施，進一步激發了醫療機構開展日間手術的積極性。我國日間手術發展快速，截至 2020 年，三級公立醫院日間手術人數較 2019 年增加 6.44%，日間手術占擇期手術比例為 10.85%，較 2019 年提高 1.93 個百分點[2]。我國日間手術處于起步階段，在醫療質量和安全領域還存在一些薄弱環節，醫療機構日間手術管理機制不明確，院科兩級組織架構不健全，未建立全國統一的日間醫療質量管理相關指標體系，導致醫療機構開展日間醫療質量參差不齊，同時無法對不同醫療機構日間手術開展情況進行科學客觀的評價和對比[3-5]。如何高效推行日間手術服務、促進醫療質量和安全提升，建立并完善日間手術質量常態化監測和評價機制，是現階段日間手術管理的首要問題。因此，本研究著眼于構建一套科學、完整、有效的日間手術質量與安全評價指標體系，以期為我國日間手術規范化、科學化發展提供參考。
1 資料與方法
2021 年 12 月—2022 年 5 月，本研究在梳理國內外研究文獻、國家政策文件的基礎上，匯集相關評價指標，經研究討論初步篩選后，基于“結構-過程-結果”三維質量評價模型理論框架[6]，運用德爾菲法和層次分析法構建日間手術質量與安全評價指標體系。德爾菲法也稱專家調查法，是一種通過匿名咨詢方式向專家組成員征求意見，然后進行整理、歸納、統計、反饋，經多次反復，使專家意見最終趨于一致的預測、評價方法[7]。層次分析法是通過建立層次結構模型，將復雜的指標體系進行定性定量分析的決策方法，適用于評價指標體系存在主觀不確定性風險且較難定量處理的情況[8]。“結構-過程-結果”三維質量評價模型理論認為，結構、過程和結果相輔相成，良好的結構能更好地保證良好的過程，繼而達到良好的結果[9]。
1.1 成立研究小組
研究小組由 4 名成員組成，包括日間手術中心主任 1 名、日間病房護士長 1 名、日間病房護士 2 名；主要負責文獻查閱、指標體系初稿的擬訂、函詢專家的遴選、專家函詢問卷的編制、問卷的發放與回收，并對專家意見進行整理、歸納、分析、討論、修訂等。
1.2 初擬指標體系
以“日間手術”“護理安全/護理質量”“質量指標/質量評價”為中文檢索詞，以“day surgery”“ambulatory surgery”“nursing safety/nursing quality”“quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research”為英文檢索詞，檢索 PubMed 等英文數據庫，中國知網、萬方、維普等中文數據庫，以及醫脈通等相關網站。對文獻進行梳理、分析和歸納，通過小組討論和專家訪談，并結合實際工作的可行性，按照結構、過程、結果 3 個維度，初步擬訂日間手術質量與安全評價指標框架，包括一級指標 3 項、二級指標 10 項、三級指標 53 項。
1.3 擬訂函詢問卷，確定函詢專家
依據指標框架，編制德爾菲專家函詢問卷。該問卷由 3 個部分組成：① 卷首語：介紹本研究的背景、目的、意義及評價方法。② 專家一般情況調查表：包括專家的基本信息、對指標的熟悉程度和判斷依據等。③ 問卷正文：包括各指標的具體內容、修改意見等。專家對各項指標重要性的判斷依據 Likert 5 級評分法從“非常不重要”到“非常重要”分別賦 1～5 分。在修改意見欄中，專家可提出對指標的建議，并說明增加、修改或刪除指標的理由。
采用目的抽樣法，確定專家納入標準：① 來自全國已開展日間手術的三級甲等醫院；② 為日間手術醫生，或日間手術管理者、醫務管理者、護理管理者；③ 從事相關崗位工作 5 年以上；④ 中級及以上職稱；⑤ 本科及以上學歷；⑥ 愿意參加本次研究。依據選取標準和研究需要，共選取專家 15 名。
1.4 實施專家函詢
于 2022 年 1 月通過問卷星發放第 1 輪專家函詢問卷，并在 1 周內回收。問卷回收后，研究小組在整理、匯總和討論專家的建議后，對指標進行修改，形成第 2 輪函詢問卷，并再次進行函詢。2 輪函詢后，專家意見趨于一致，結束函詢。
1.5 指標篩選標準
根據指標重要性評分平均值和變異系數來篩選指標，具體原則：當重要性評分平均值≥4.0 分且變異系數<0.25 時，保留指標；當重要性評分均值<4.0 分且變異系數>0.25 時，刪除指標[10]；當指標重要性評分均值<4.0 分且變異系數≤0.25，或重要性評分平均值≥4.0 分且變異系數≥0.25 時，結合專家意見對指標進一步進行調整。
1.6 層次分析法
采用層次分析法構建目標層（日間手術質量與安全評價指標體系）、準則層（一級指標、二級指標）、方案層（三級指標）組成的層次結構模型，構造判斷矩陣，通過第 2 輪專家函詢各指標重要性評分均數，利用分值的兩兩比較確定 Saaty 標度，獲得各指標權重和組合權重，進行層次單排序及一致性檢驗，取得一致性比率（consistency ratio, CR），CR<0.1 表明判斷矩陣一致性較好[11]。
1.7 統計學方法
采用 Excel 2019、SPSS 26.0、yaahp 11.0 軟件進行統計分析。專家基本情況采用例數和/或百分數表示。專家積極系數采用有效問卷回收率和意見提出率表示；專家權威程度采用專家的權威系數表示，其計算方法為專家熟悉程度和專家判斷系數取算數平均值；專家協調程度采用肯德爾和諧系數和變異系數進行評價，分別表示專家意見的集中及離散程度[12-13]，其檢驗水準 α=0.05。指標重要性評分采用均數±標準差表示。
2 結果
2.1 專家基本情況
共選取專家 15 名，均全程參與函詢。15 名專家中，男 10 人，女 5 人；年齡：31～40 歲 4 人，41～50 歲 6 人，>50 歲 5 人；工作年限：6～10 年 1 人，11～20 年 4 人，>20 年 10 人；文化程度：本科 3 人，碩士 6 人，博士 6 人；專業技術職稱：中級 1 人，副高 6 人，正高 8 人；從事專業領域：臨床醫學 9 人，麻醉學 4 人，護理學 2 人；地域：北京、山西、江蘇各 1 人，遼寧、上海、浙江、河南、湖南、四川各 2 人。
2.2 專家積極系數
2 輪德爾菲法函詢的 15 位專家組成相同，專家參與本研究積極性較高，2 輪函詢問卷有效回收率均為 100%，其中第 1 輪函詢中有 5 名專家（1/3）給出具體修改意見。
2.3 專家權威程度
2 輪專家權威系數分別為 0.94 和 0.98，專家權威程度較高（表1）。
表1
專家權威系數
2.4 專家協調程度
第 1 輪專家函詢的變異系數為 0.00～0.30，肯德爾和諧系數為 0.382（P<0.05）；第 2 輪專家函詢的變異系數為 0.00～0.24，肯德爾和諧系數為 0.266（P<0.05），說明專家的一致性和協調性較好。
2.5 指標的增刪和修改
在 2 輪專家咨詢中，結合指標篩選標準、專家意見及小組討論，刪除三級指標 12 項，修改三級指標 3 項，增加三級指標 2 項，具體見表2。
表2
指標的增刪與修改
2.6 最終形成的指標體系及權重
經過 2 輪專家函詢后，最終形成的日間手術質量和安全管理質量評價指標體系包括一級指標 3 項、二級指標 10 項、三級指標 43 項（表3～5）。將專家函詢結果與層次分析法結合，經計算各層指標的 CR 值均<0.1。
表3
日間手術質量與安全評價指標體系一級指標第 2 輪函詢結果
表4
日間手術質量與安全評價指標體系二級指標第 2 輪函詢結果
表5
日間手術質量與安全評價指標體系三級指標第 2 輪函詢結果
3 討論
3.1 構建日間手術質量與安全評價指標體系的重要性
隨著醫藥衛生體制改革和公立醫院高質量發展的縱深推進，日間手術作為一種新型醫療服務模式，受到國家層面的高度重視，近幾年國家衛生健康委員會出臺了一系列政策文件促進日間手術的發展[14]。《三級醫院評審標準（2020 年版）》提出了“完善日間手術質量安全管理制度和評估工作機制”的要求。《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》要求“醫療機構積極開展日間醫療質量監測評估工作”。日間手術政策的推動，激發了醫療機構開展日間手術的積極性。隨著日間手術相關理論的研究深入和醫療技術的不斷提高，我國日間手術在多方面取得了快速進展，如手術范圍、手術種類及開展數量等。2016 年—2022 年，國家衛生健康委員會推薦的日間手術術式數量增加了 7.85 倍，日間手術術式占總術式比例從 0.59% 上升到 5.19%，專業分布從 8 個專業增加到 14 個專業，各專業日間手術術式呈現線性增加趨勢，各專業手術級別構成也發生了變化[15-16]。日間手術服務能力不斷提高，服務范疇不斷延伸，服務內涵更加豐富。然而，日間手術在我國尚屬初步發展階段，尚缺乏國家統一的質量管理標準與規范，日間手術醫療安全質量存在隱患；對日間手術的研究多數停留在對流程、收治模式等某一方面的探索，相關研究也較為零散，不成體系；同時由于經濟、社會發展水平的地域差距以及不同級別醫院間診療能力的差異，各醫療機構日間手術發展與管理水平參差不齊[14, 16-17]。醫療質量和安全是醫院管理的基石，反映醫院整體的服務質量[18]。隨著公立醫院高質量發展的逐步推進，日間手術也應隨之邁入精細化管理階段。建立并完善日間手術質量與安全評價指標體系，建立覆蓋院前-院中-院后的一體化服務模式，能從實踐層面幫助管理者更加全面系統地落實日間手術質量管理，最大化保障日間手術醫療質量和患者安全。
3.2 本研究構建的日間手術質量與安全評價指標體系特點
本指標體系建立過程中充分檢索國內外文獻、政策文件，結合中南大學湘雅醫院多年的日間手術運營管理經驗，邀請了全國開展日間手術的 13 所大型三級甲等綜合醫院的 15 名專家進行函詢，參與函詢專家高級職稱及工作時間>10 年占比均為 14/15，有著豐富的日間手術質量和安全管理經驗。2 輪函詢專家積極系數均為 100%，專家權威系數均>0.90，肯德爾和諧系數檢驗 P<0.05，說明本研究中專家的參與度、權威性、一致性和協調性較好[19-20]。將專家函詢結果與層次分析法結合，對各級指標進行一致性檢驗，CR 值均<0.1，表明本次研究結果具有科學性和可靠性[10]。
3.3 構建的日間手術質量與安全評價指標體系的內容分析
結構指標主要保證日間手術的可操作性、規范性和安全性，是日間手術質量的基礎保障。本研究的結構指標包含了制度規范、人力資源管理、硬件設施 3 個二級指標和 9 個三級指標。其中，制度規范權重最大（0.115），其對應的三級指標“應急預案”權重最大（0.338）。這說明醫療質量安全是醫院有序開展日間手術的基礎，要提高日間醫療質量，保證醫療安全，醫療機構應建立健全日間手術各項質量安全管理制度，構建覆蓋日間手術入院前、住院期間、出院后的應急預案，暢通日間手術患者就診綠色通道，切實保障患者安全。另外，在人力資源管理方面“專職醫護人員定期開展急救技能培訓”權重最大（0.348），主要是由于日間手術起步階段主要是選擇一些相對簡單、成熟的病種開展，隨著外科技術和管理的進步，日間手術術式越來越多，病種難度越來越大，給日間手術的質量和安全也帶來了較大的挑戰，由于日間手術為擇期手術，危重患者較少，醫護人員容易在思想上出現麻痹和松懈，因此醫療風險識別、急救知識和技能培訓就顯得格外重要。
過程管理是安全生產的基礎，日間手術質量管理的核心是加強對診療各個環節的管理。堅持結果導向的原則，聚焦日間手術運行過程的重要環節制定相應指標，在日常工作中加強對質量數據的監測、分析和評價，并對存在問題采取有效干預措施，是保障日間手術醫療質量和安全的關鍵。本研究的過程指標結合日間手術管理的重點環節，圍繞質量、安全和效率從術前準備與評估、手術與麻醉管理、醫療護理措施實施 3 個維度設置 14 項評價指標，強化重點環節和重點領域的日常管理和質量控制，其權重在一級指標中占 0.338，說明了過程質量是日間手術醫療質量管理的關鍵，規范有效的過程質量評價能有效提高醫療質量以規范醫務人員醫療行為，及時發現、反饋和糾正醫療護理過程中的質量問題和安全隱患，減少醫療差錯，切實保障醫療質量和安全，提升患者就醫體驗[17]。
結果指標能直接反映醫療機構醫療服務水平，是醫療質量持續改進的依據。醫療服務結局涵蓋了醫療質量、醫療安全和醫療效率等，關系著人民群眾的身體健康和生命安全，也關系著醫療機構生存和可持續發展[21]，是衡量醫院管理和診療水平的重要指標。為了推進醫院高質量發展，本研究在結果指標方面結合三級公立醫院績效考核，從醫院功能定位、安全管理、患者就醫體驗及患者結局 4 個維度設置了 20 個指標，旨在通過績效考核的關鍵指標找到高質量的發展坐標，找準日間手術運營管理過程的重點問題和關鍵環節，強化結果運用，找到指標間聯動的解決方案。
綜上所述，本研究從醫患不同的角度理清質量安全管理的主體，結合我國日間手術發展現狀，梳理日間手術院前-院中-院后管理的關鍵點，基于“結構-過程-結果”三維質量評價模型，運用德爾菲法及層次分析法構建日間手術質量與安全評價指標體系，具有較高的權威性、科學性和可靠度，實現了日間手術全面質量管理和實時質量監控管理。但本研究納入的指標較多，而參與函詢的專家偏少，可能使結果較為局限；在后續的研究中我們會進一步考慮增加專家遴選的數量及領域，并選擇不同地區、不同等級的醫療機構來進行該指標體系的應用研究，驗證指標在實踐過程中的信效度和可操作性，并持續優化，為我國日間手術相關政策的制定提供理論依據和數據參考，推進日間手術在我國高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術作為一種提升醫院運行管理效能的新模式，近年來在國內外各家醫院被廣泛推崇[1]。2015 年，原國家衛生和計劃生育委員會印發《進一步改善醫療服務行動計劃》，將“推行日間手術”作為改善醫療服務行動的重要措施，進一步激發了醫療機構開展日間手術的積極性。我國日間手術發展快速，截至 2020 年，三級公立醫院日間手術人數較 2019 年增加 6.44%，日間手術占擇期手術比例為 10.85%，較 2019 年提高 1.93 個百分點[2]。我國日間手術處于起步階段，在醫療質量和安全領域還存在一些薄弱環節，醫療機構日間手術管理機制不明確，院科兩級組織架構不健全，未建立全國統一的日間醫療質量管理相關指標體系，導致醫療機構開展日間醫療質量參差不齊，同時無法對不同醫療機構日間手術開展情況進行科學客觀的評價和對比[3-5]。如何高效推行日間手術服務、促進醫療質量和安全提升，建立并完善日間手術質量常態化監測和評價機制，是現階段日間手術管理的首要問題。因此，本研究著眼于構建一套科學、完整、有效的日間手術質量與安全評價指標體系，以期為我國日間手術規范化、科學化發展提供參考。
1 資料與方法
2021 年 12 月—2022 年 5 月，本研究在梳理國內外研究文獻、國家政策文件的基礎上，匯集相關評價指標，經研究討論初步篩選后，基于“結構-過程-結果”三維質量評價模型理論框架[6]，運用德爾菲法和層次分析法構建日間手術質量與安全評價指標體系。德爾菲法也稱專家調查法，是一種通過匿名咨詢方式向專家組成員征求意見，然后進行整理、歸納、統計、反饋，經多次反復，使專家意見最終趨于一致的預測、評價方法[7]。層次分析法是通過建立層次結構模型，將復雜的指標體系進行定性定量分析的決策方法，適用于評價指標體系存在主觀不確定性風險且較難定量處理的情況[8]。“結構-過程-結果”三維質量評價模型理論認為，結構、過程和結果相輔相成，良好的結構能更好地保證良好的過程，繼而達到良好的結果[9]。
1.1 成立研究小組
研究小組由 4 名成員組成，包括日間手術中心主任 1 名、日間病房護士長 1 名、日間病房護士 2 名；主要負責文獻查閱、指標體系初稿的擬訂、函詢專家的遴選、專家函詢問卷的編制、問卷的發放與回收，并對專家意見進行整理、歸納、分析、討論、修訂等。
1.2 初擬指標體系
以“日間手術”“護理安全/護理質量”“質量指標/質量評價”為中文檢索詞，以“day surgery”“ambulatory surgery”“nursing safety/nursing quality”“quality indicators/quality assessment/nursing evaluation research”為英文檢索詞，檢索 PubMed 等英文數據庫，中國知網、萬方、維普等中文數據庫，以及醫脈通等相關網站。對文獻進行梳理、分析和歸納，通過小組討論和專家訪談，并結合實際工作的可行性，按照結構、過程、結果 3 個維度，初步擬訂日間手術質量與安全評價指標框架，包括一級指標 3 項、二級指標 10 項、三級指標 53 項。
1.3 擬訂函詢問卷，確定函詢專家
依據指標框架，編制德爾菲專家函詢問卷。該問卷由 3 個部分組成：① 卷首語：介紹本研究的背景、目的、意義及評價方法。② 專家一般情況調查表：包括專家的基本信息、對指標的熟悉程度和判斷依據等。③ 問卷正文：包括各指標的具體內容、修改意見等。專家對各項指標重要性的判斷依據 Likert 5 級評分法從“非常不重要”到“非常重要”分別賦 1～5 分。在修改意見欄中，專家可提出對指標的建議，并說明增加、修改或刪除指標的理由。
采用目的抽樣法，確定專家納入標準：① 來自全國已開展日間手術的三級甲等醫院；② 為日間手術醫生，或日間手術管理者、醫務管理者、護理管理者；③ 從事相關崗位工作 5 年以上；④ 中級及以上職稱；⑤ 本科及以上學歷；⑥ 愿意參加本次研究。依據選取標準和研究需要，共選取專家 15 名。
1.4 實施專家函詢
于 2022 年 1 月通過問卷星發放第 1 輪專家函詢問卷，并在 1 周內回收。問卷回收后，研究小組在整理、匯總和討論專家的建議后，對指標進行修改，形成第 2 輪函詢問卷，并再次進行函詢。2 輪函詢后，專家意見趨于一致，結束函詢。
1.5 指標篩選標準
根據指標重要性評分平均值和變異系數來篩選指標，具體原則：當重要性評分平均值≥4.0 分且變異系數<0.25 時，保留指標；當重要性評分均值<4.0 分且變異系數>0.25 時，刪除指標[10]；當指標重要性評分均值<4.0 分且變異系數≤0.25，或重要性評分平均值≥4.0 分且變異系數≥0.25 時，結合專家意見對指標進一步進行調整。
1.6 層次分析法
采用層次分析法構建目標層（日間手術質量與安全評價指標體系）、準則層（一級指標、二級指標）、方案層（三級指標）組成的層次結構模型，構造判斷矩陣，通過第 2 輪專家函詢各指標重要性評分均數，利用分值的兩兩比較確定 Saaty 標度，獲得各指標權重和組合權重，進行層次單排序及一致性檢驗，取得一致性比率（consistency ratio, CR），CR<0.1 表明判斷矩陣一致性較好[11]。
1.7 統計學方法
采用 Excel 2019、SPSS 26.0、yaahp 11.0 軟件進行統計分析。專家基本情況采用例數和/或百分數表示。專家積極系數采用有效問卷回收率和意見提出率表示；專家權威程度采用專家的權威系數表示，其計算方法為專家熟悉程度和專家判斷系數取算數平均值；專家協調程度采用肯德爾和諧系數和變異系數進行評價，分別表示專家意見的集中及離散程度[12-13]，其檢驗水準 α=0.05。指標重要性評分采用均數±標準差表示。
2 結果
2.1 專家基本情況
共選取專家 15 名，均全程參與函詢。15 名專家中，男 10 人，女 5 人；年齡：31～40 歲 4 人，41～50 歲 6 人，>50 歲 5 人；工作年限：6～10 年 1 人，11～20 年 4 人，>20 年 10 人；文化程度：本科 3 人，碩士 6 人，博士 6 人；專業技術職稱：中級 1 人，副高 6 人，正高 8 人；從事專業領域：臨床醫學 9 人，麻醉學 4 人，護理學 2 人；地域：北京、山西、江蘇各 1 人，遼寧、上海、浙江、河南、湖南、四川各 2 人。
2.2 專家積極系數
2 輪德爾菲法函詢的 15 位專家組成相同，專家參與本研究積極性較高，2 輪函詢問卷有效回收率均為 100%，其中第 1 輪函詢中有 5 名專家（1/3）給出具體修改意見。
2.3 專家權威程度
2 輪專家權威系數分別為 0.94 和 0.98，專家權威程度較高（表1）。
表1
專家權威系數
2.4 專家協調程度
第 1 輪專家函詢的變異系數為 0.00～0.30，肯德爾和諧系數為 0.382（P<0.05）；第 2 輪專家函詢的變異系數為 0.00～0.24，肯德爾和諧系數為 0.266（P<0.05），說明專家的一致性和協調性較好。
2.5 指標的增刪和修改
在 2 輪專家咨詢中，結合指標篩選標準、專家意見及小組討論，刪除三級指標 12 項，修改三級指標 3 項，增加三級指標 2 項，具體見表2。
表2
指標的增刪與修改
2.6 最終形成的指標體系及權重
經過 2 輪專家函詢后，最終形成的日間手術質量和安全管理質量評價指標體系包括一級指標 3 項、二級指標 10 項、三級指標 43 項（表3～5）。將專家函詢結果與層次分析法結合，經計算各層指標的 CR 值均<0.1。
表3
日間手術質量與安全評價指標體系一級指標第 2 輪函詢結果
表4
日間手術質量與安全評價指標體系二級指標第 2 輪函詢結果
表5
日間手術質量與安全評價指標體系三級指標第 2 輪函詢結果
3 討論
3.1 構建日間手術質量與安全評價指標體系的重要性
隨著醫藥衛生體制改革和公立醫院高質量發展的縱深推進，日間手術作為一種新型醫療服務模式，受到國家層面的高度重視，近幾年國家衛生健康委員會出臺了一系列政策文件促進日間手術的發展[14]。《三級醫院評審標準（2020 年版）》提出了“完善日間手術質量安全管理制度和評估工作機制”的要求。《醫療機構日間醫療質量管理暫行規定》要求“醫療機構積極開展日間醫療質量監測評估工作”。日間手術政策的推動，激發了醫療機構開展日間手術的積極性。隨著日間手術相關理論的研究深入和醫療技術的不斷提高，我國日間手術在多方面取得了快速進展，如手術范圍、手術種類及開展數量等。2016 年—2022 年，國家衛生健康委員會推薦的日間手術術式數量增加了 7.85 倍，日間手術術式占總術式比例從 0.59% 上升到 5.19%，專業分布從 8 個專業增加到 14 個專業，各專業日間手術術式呈現線性增加趨勢，各專業手術級別構成也發生了變化[15-16]。日間手術服務能力不斷提高，服務范疇不斷延伸，服務內涵更加豐富。然而，日間手術在我國尚屬初步發展階段，尚缺乏國家統一的質量管理標準與規范，日間手術醫療安全質量存在隱患；對日間手術的研究多數停留在對流程、收治模式等某一方面的探索，相關研究也較為零散，不成體系；同時由于經濟、社會發展水平的地域差距以及不同級別醫院間診療能力的差異，各醫療機構日間手術發展與管理水平參差不齊[14, 16-17]。醫療質量和安全是醫院管理的基石，反映醫院整體的服務質量[18]。隨著公立醫院高質量發展的逐步推進，日間手術也應隨之邁入精細化管理階段。建立并完善日間手術質量與安全評價指標體系，建立覆蓋院前-院中-院后的一體化服務模式，能從實踐層面幫助管理者更加全面系統地落實日間手術質量管理，最大化保障日間手術醫療質量和患者安全。
3.2 本研究構建的日間手術質量與安全評價指標體系特點
本指標體系建立過程中充分檢索國內外文獻、政策文件，結合中南大學湘雅醫院多年的日間手術運營管理經驗，邀請了全國開展日間手術的 13 所大型三級甲等綜合醫院的 15 名專家進行函詢，參與函詢專家高級職稱及工作時間>10 年占比均為 14/15，有著豐富的日間手術質量和安全管理經驗。2 輪函詢專家積極系數均為 100%，專家權威系數均>0.90，肯德爾和諧系數檢驗 P<0.05，說明本研究中專家的參與度、權威性、一致性和協調性較好[19-20]。將專家函詢結果與層次分析法結合，對各級指標進行一致性檢驗，CR 值均<0.1，表明本次研究結果具有科學性和可靠性[10]。
3.3 構建的日間手術質量與安全評價指標體系的內容分析
結構指標主要保證日間手術的可操作性、規范性和安全性，是日間手術質量的基礎保障。本研究的結構指標包含了制度規范、人力資源管理、硬件設施 3 個二級指標和 9 個三級指標。其中，制度規范權重最大（0.115），其對應的三級指標“應急預案”權重最大（0.338）。這說明醫療質量安全是醫院有序開展日間手術的基礎，要提高日間醫療質量，保證醫療安全，醫療機構應建立健全日間手術各項質量安全管理制度，構建覆蓋日間手術入院前、住院期間、出院后的應急預案，暢通日間手術患者就診綠色通道，切實保障患者安全。另外，在人力資源管理方面“專職醫護人員定期開展急救技能培訓”權重最大（0.348），主要是由于日間手術起步階段主要是選擇一些相對簡單、成熟的病種開展，隨著外科技術和管理的進步，日間手術術式越來越多，病種難度越來越大，給日間手術的質量和安全也帶來了較大的挑戰，由于日間手術為擇期手術，危重患者較少，醫護人員容易在思想上出現麻痹和松懈，因此醫療風險識別、急救知識和技能培訓就顯得格外重要。
過程管理是安全生產的基礎，日間手術質量管理的核心是加強對診療各個環節的管理。堅持結果導向的原則，聚焦日間手術運行過程的重要環節制定相應指標，在日常工作中加強對質量數據的監測、分析和評價，并對存在問題采取有效干預措施，是保障日間手術醫療質量和安全的關鍵。本研究的過程指標結合日間手術管理的重點環節，圍繞質量、安全和效率從術前準備與評估、手術與麻醉管理、醫療護理措施實施 3 個維度設置 14 項評價指標，強化重點環節和重點領域的日常管理和質量控制，其權重在一級指標中占 0.338，說明了過程質量是日間手術醫療質量管理的關鍵，規范有效的過程質量評價能有效提高醫療質量以規范醫務人員醫療行為，及時發現、反饋和糾正醫療護理過程中的質量問題和安全隱患，減少醫療差錯，切實保障醫療質量和安全，提升患者就醫體驗[17]。
結果指標能直接反映醫療機構醫療服務水平，是醫療質量持續改進的依據。醫療服務結局涵蓋了醫療質量、醫療安全和醫療效率等，關系著人民群眾的身體健康和生命安全，也關系著醫療機構生存和可持續發展[21]，是衡量醫院管理和診療水平的重要指標。為了推進醫院高質量發展，本研究在結果指標方面結合三級公立醫院績效考核，從醫院功能定位、安全管理、患者就醫體驗及患者結局 4 個維度設置了 20 個指標，旨在通過績效考核的關鍵指標找到高質量的發展坐標，找準日間手術運營管理過程的重點問題和關鍵環節，強化結果運用，找到指標間聯動的解決方案。
綜上所述，本研究從醫患不同的角度理清質量安全管理的主體，結合我國日間手術發展現狀，梳理日間手術院前-院中-院后管理的關鍵點，基于“結構-過程-結果”三維質量評價模型，運用德爾菲法及層次分析法構建日間手術質量與安全評價指標體系，具有較高的權威性、科學性和可靠度，實現了日間手術全面質量管理和實時質量監控管理。但本研究納入的指標較多，而參與函詢的專家偏少，可能使結果較為局限；在后續的研究中我們會進一步考慮增加專家遴選的數量及領域，并選擇不同地區、不同等級的醫療機構來進行該指標體系的應用研究，驗證指標在實踐過程中的信效度和可操作性，并持續優化，為我國日間手術相關政策的制定提供理論依據和數據參考，推進日間手術在我國高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
