引用本文： 熊桓, 趙曉燕, 江瑞連, 宋應寒, 孫義元, 賴小琴. 日歸手術非計劃過夜恢復原因分析. 華西醫學, 2024, 39(2): 178-183. doi: 10.7507/1002-0179.202310127 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
日間手術起源于英國，現已全球推廣。全世界對日間手術有多種定義，國際日間手術協會將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，不含門診手術[1]。2015 年中國定義日間手術為“患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作”，并補充說明：日間手術不含門診手術；對于住院需延期患者，住院最長不超過 48 h[2]。2018 年四川大學華西醫院首次提出“日歸手術”概念，即在確保安全前提下嘗試將住院 1 d 的日間手術縮短為當天住院、當天手術、當天出院，實現與國際日間手術“當日歸宅”內涵接軌[3]。2022 年，四川大學華西天府醫院（以下簡稱“我院”）將日間手術中當日晚上 8 點至次日早晨 8 點不需要任何醫療干預的病種術式統一劃為日歸手術。日歸手術的定義是確保患者按計劃當日出院，但我院全身麻醉（全麻）日歸手術患者術后建議觀察 4 h，并出于安全考慮不建議當日 21 點以后出院，且有部分患者住址距離過遠（住址距離大于 60 km 不利于按時出院[4]），再加上社會因素、患者主觀意愿等原因均導致部分患者無法按計劃出院。國外研究表明，影響日間手術非計劃過夜恢復原因有年齡、手術開始時間、手術時長、術后疼痛、社會經濟、交通原因、術后并發癥（如惡心嘔吐，術后出血、發熱[5-11]）。為減少我院日歸手術非計劃過夜恢復情況，進一步提高日歸手術質量，因此，本研究對我院日歸手術患者非計劃過夜恢復現狀及影響因素進行回顧性分析。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析收集我院日間手術病房 2022 年 2 月—2023 年 5 月開展日歸手術收治的手術患者資料。納入標準：① 以日歸手術收治入院；② 出院診斷符合日歸手術。排除標準：① 臨床資料不全；② 有認知或溝通障礙；③ 患者或家屬不同意參加本研究。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［2022 年審（395）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
本研究對日歸手術的非計劃過夜恢復定義為：日歸手術患者因各種原因未能按計劃當日出院，需要在醫院內過夜恢復。因此，將收集的患者資料分為 2 組。其中，需要在醫院內過夜恢復的患者為非計劃過夜恢復組，當日入院手術且按計劃當日出院患者為正常日歸組。
1.2.2 分組管理
對兩組患者均實行日歸手術全流程管理，做好兩組患者的出院評估，充分評估患者的病情恢復，如生命體征、活動能力、疼痛、并發癥情況，滿足出院標準準予出院。疼痛評估采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）（兒童可采用面部表情評分法）在術后 6 h 或計劃出院時進行動態評估，為降低疼痛發生率，若術后患者 VAS 評分≥4 分時根據疼痛評分選擇用藥。若首次出院評估，患者不滿足出院評估標準，需進行非計劃過夜，則對非計劃過夜患者采取一級護理，密切觀察病情，次日早晨 8 點再次進行出院評估，滿足出院標準予以辦理出院。日歸組按加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）方案進行治療、進食和活動等指導，觀察期間無特殊后由醫護人員充分出院評估后予辦理出院。
1.2.3 觀察指標
根據我院日歸手術實際情況，結合國外影響日間手術非計劃過夜恢復的原因，通過我院醫院病歷信息系統、日間手術管理系統、旅鴿病案系統查閱并收集入組患者的臨床資料。統計分析兩組患者性別、年齡（結合現有情況并按照 3 大年齡段進行劃分，其中≥60 歲為老年段，18～59 歲為成人段，<18 歲為少兒段）、手術開始時間（以當日 17 點后開始手術判定手術時間晚）、術后是否疼痛（術后 6 h 或計劃出院時進行疼痛評估，疼痛評估采用 VAS）、術后是否出現并發癥、住址距離是否較遠（以住址非成都市區判定為住址距離較遠）、是否受醫療保險（醫保）結算時間限制、患者非計劃過夜恢復的自身原因。單病種非計劃過夜恢復率的計算公式=單病種非計劃過夜恢復例數/單病種總例數×100%。
1.3 質量控制
嚴格按照納入和排除標準選擇研究對象。并由具有開展日歸手術資質的醫生，按照日歸臨床路徑開展診療工作，術前、術中、術后嚴格按照全流程進行管理。為對兩組患者數據進行客觀準確的收集，采用 2 位研究人員分別錄入數據，錄入結束后核對，如有分歧則查詢原始數據確認，并及時關注補充和更新相關信息。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行分析。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗，等級資料采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。將單因素分析中 P＜0.05 的變量納入 logistic 回歸，采用向前逐步回歸法進行多因素分析，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間（confidence interval, CI），自變量間采用共線性診斷檢驗變量之間是否存在多重共線問題。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入患者 4 259 例。其中，過夜恢復組 107 例，正常日歸組 4 152 例。非計劃過夜恢復率為 2.51%（107/4 259）。單病種非計劃過夜恢復率從高到低依次為，疝［8.95%（74/827）］、泌尿系統疾病［4.40%（27/614），包括輸尿管/腎結石 16 例、腎囊腫 5 例、膀胱腫物 5 例、前列腺腫瘤 1 例］、聲帶息肉［1.03%（1/97）］、斜視［0.59%（4/678）］、胃息肉［0.13%（1/760）］；其余病種均正常日歸出院。
在非計劃過夜恢復組患者中，因疼痛導致非計劃過夜恢復 14 例［6 例中度疼痛（疼痛評分 4～6 分），經注射用藥過夜觀察恢復后達到出院疼痛評估標準；8 例輕微疼痛（疼痛評分<4 分），經積極治療觀察后，時間太晚不建議出院］，自身因素導致非計劃過夜恢復 58 例［為日歸患者非計劃過夜恢復的主要原因（主要包括患者對日歸手術流程不清楚，缺乏常規護理知識，對術后康復產生擔憂；不具備居家護理條件；因保險選擇或擔憂夜間出院交通困難以及患者的整體出院準備度不足等）］，手術時間開始較晚導致非計劃過夜恢復 13 例，術后并發癥導致非計劃過夜恢復 9 例，受醫保結算時間限制導致非計劃過夜恢復 7 例，住址距離較遠導致非計劃過夜恢復 10 例。其中，7例同時存在因多種因素導致的情況（3例手術開始時間較晚且住址距離較遠，3例住址距離較遠且存在術后疼痛情況，1例住址距離較遠并伴隨有惡心嘔吐情況）。日歸手術患者非計劃過夜恢復影響因素單因素分析見表1。可見，除性別、年齡外（P＞0.05），其余因素兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表1
日歸手術患者非計劃過夜恢復影響因素分析［例（%）］
2.2 多因素分析
以日歸手術患者非計劃過夜恢復（0 表示正常日歸，1 表示非計劃過夜恢復）為因變量，將表1 中有統計學意義的影響因素為自變量［手術開始時間較晚（0 表示否，1 表示是）、疼痛（0 表示否，1 表示是）、術后并發癥（0表示否，1 表示是）、住址距離過遠（0 表示否，1 表示是）、受醫保結算時間限制（0 表示否，1 表示是）、患者自身原因（0 表示否，1 表示是）］進行賦值，以 0 為參照。日歸手術患者非計劃過夜恢復影響因素的多因素 logistic 回歸分析（表2 ）結果顯示，手術開始時間較晚、疼痛、術后并發癥、住址距離較遠、受醫保結算時間限制、患者自身原因均是導致日歸手術患者非計劃過夜恢復的危險因素。共線性診斷結果顯示，方差膨脹系數值均小于 1.5，自變量之間不存在嚴重多重共線問題。
表2
日歸手術患者非計劃過夜恢復影響因素的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 手術開始時間較晚
本研究表明手術開始時間較晚導致是日歸手術患者非計劃過夜恢復的原因之一。手術排程作為整個日歸手術中關鍵流程。手術能否按時開展，決定著后面流程能否按計劃實施。我院日間手術中心日歸手術模式下對于患者，要求局部麻醉術后回病房觀察 2 h，全身麻醉術后待患者清醒后回病房觀察 4 h[12]。因此手術開始時間較晚則直接影響患者出院評估時間，進而導致過夜恢復出現。因此，可以通過優化手術排程，做好手術排程的精細化管理；并通過合理化日歸手術開始時間，以減少患者的非計劃過夜恢復。且合理有效的手術排程能有效提高手術室資源利用率[13]。手術排程涉及醫院多部門、多資源，具有手術時長不確定性、人力資源不確定性、上下游資源不確定性、設備資源不確定性等特點[14]。因此，精細化手術排程需考慮多方面不確定因素。日歸手術的排程目標以保證手術排程相對緊湊、手術風險最小化為主要優先級，盡可能通過精細化手術排程讓手術室醫護人員以充沛精力執行手術風險等級高的手術[3]。通常日歸手術排程考慮優先等級如下：全身麻醉大于局部麻醉，小兒、老年大于青壯年。
3.2 住址距離較遠
本研究結果發現住址距離較遠為非計劃過夜恢復危險因素。這可能與我院自日間手術中心開科以來，就診患者不僅來自成都市區（包括周邊區縣）及省內其他市區，更輻射國內西南西北地區有關，因此部分就診患者住址距離較遠。因此，為減少住址距離較遠的日歸患者非計劃過夜恢復情況，可以將患者住址距離較遠作為預排程判定因素。通過優化手術開始時間，為住址距離較遠的日歸手術患者留夠充足的出院準備時間。
3.3 受醫保結算時間限制
得益于醫療技術的發展，四川大學華西醫院自 2009 年開始日間手術，手術范圍已經從簡單的幾個病種擴展到目前的 500 多種術式，參與科室已擴展到今天 20 余個科室。隨著醫療制度的改革，現日間手術執行大部分病種術式均可以采用醫保結算。由于醫保結算時間只能在工作日的工作時間（8 點至17 點），部分日歸患者術后當日無法完成醫保結算，只能在醫院過夜恢復，待次日完成醫保結算后，再行辦理出院。因此，為減少因醫療結算原因導致非計劃過夜恢復情況的出現，可以從以下方面來進行規避：依托共享平臺，根據患者個體情況（如住址距離較遠等），提前做好患者的解釋工作；有條件的可以出院后擇期再行辦理醫保結算；對于擇期辦理醫保結算條件不滿足者，預排程時優化其手術時間，并提醒患者做好醫療結算準備。
3.4 疼痛
疼痛是術后患者面臨的普遍問題，疼痛控制不佳可能影響患者出院時間，增加日歸手術患者非計劃過夜恢復的風險。ERAS 理念是對圍手術期的臨床管理策略進行優化，達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復的目的[15]。在整個日歸手術流程中，ERAS 理念主要體現在鎮痛管理、預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）、圍手術期的飲食管理和早期活動方面，以告知患者疼痛程度和疼痛持續時間，講解疼痛發生的原因及緩解疼痛的方法等。日歸手術患者疼痛治療原則為“多模式鎮痛、預防性鎮痛、少阿片化鎮痛”[16]。
3.5 術后并發癥
本研究發現，術后并發癥是導致日歸手術患者增加非計劃過夜恢復的風險，其主要癥狀為惡心嘔吐等。劉洋等[17]發現，術后并發癥是影響日間手術患者出院時間的主要因素。所以為減少日歸手術患者發生惡心嘔吐情況，應為患者制定個體化 PONV 多聯防治方案。影響 PONV 的發生要素主要分為患者本身原因、使用阿片類藥物、麻醉和手術原因[18]。因此術前通過 PONV 風險評估識別 PONV 高危患者，選擇 Apfel 簡化 PONV 風險評分（包括 4 個預測因素，即女性、不吸煙、PONV 或暈動癥病史、術后應用阿片類藥物），評分所含危險因素越多 PONV 發生率越高[16]。兒童患者 PONV 風險因素區別于成人，包括患兒>3 歲、手術時長>30 min 與斜視手術。因此，應根據患者具體情況采取個體化多模式防治 PONV。對于已經發生嘔吐患者建議先排除消化道原因引起的嘔吐，查看鹽酸昂丹司瓊與地塞米松使用時間，根據用藥時間的不同選擇相應的藥物進行治療，禁食禁飲，給予靜脈補液，兒童則需按體重用藥[19]。而穴位刺激、圍手術期輸注晶體和膠體、芳香療法、生姜療法也是預防惡心嘔吐的主要非藥物方法[20]。
3.6 患者自身原因
國外研究表明日間手術過夜原因大多來自主觀因素非醫療因素，在滿足出院標準下，仍有較多患者選擇過夜[21]。在本研究中，因患者自身因素導致非計劃過夜恢復主要原因為：患者對日歸手術整個流程不清晰，缺乏常規護理知識，對術后的康復產生擔憂；患者因其他原因導致居家不具備護理條件；患者因保險選擇或擔憂夜間出院交通困難以及患者的整體出院準備度不足等有關。本研究結果與門琤等[22]的研究結果相同，日間手術患者在患者自身狀況、出院后的應對能力、疾病知識方面得分較低易導致出院時間較晚。基于此，應標準化日歸手術的準入標準，落實術前評估（術前評估分為院前預約時評估與院中術前再評估[23]）。在入院前，對患者進行充分的術前評估可以避免日間手術的意外取消或延遲，包括患者的家庭背景、住址與醫院的距離、對日間手術的接受程度、患者體重、有無基礎疾病，患者應身體健康或者存在慢性疾病如哮喘、糖尿病、高血壓、癲癇等但用藥后能得到良好的控制[24]。日歸手術應全程且全面采用多方式落實健康宣教，宣教時機包含預約、術前 1 d、手術前、出院前，宣教內容包含簡介手術方式、麻醉方式以及術后鎮痛方案；向患者及家屬或陪護告知術后并發癥及處理方案、圍手術期藥物服用方法、圍手術期禁飲禁食時間、術后康復方案等。通過解除患者患者恐懼感，以減少心理應激[19，23-24]，完善患者康復管理。對于出院后仍有醫療照護需求的日歸手術患者，通過“醫院-社區”一體化轉診模式于就近的社區衛生服務機構短暫留觀，以解決患者的醫療需求[25]，并依托信息管理平臺以“互聯網+隨訪”的形式開展延續性服務工作，對患者出院后的康復進度、飲食及活動情況、自我感受等內容進行充分評估，以及時解決患者現存醫療需求。
本研究雖未出現因麻醉原因導致患者非計劃過夜恢復的情況，但劉洋等[17]的研究表明麻醉因素也是影響日間手術患者出院的一大要因，麻醉蘇醒時間、麻醉方式可影響出院時間，使用起效快、代謝快、不良反應小的麻醉藥物，制定精細化、個性化的麻醉方案可確保患者準時出院。在本研究中，雖兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。但有研究表明年齡也是影響日間手術出院時間的危險因素，這可能和研究患者的年齡段不同有關，上述研究的年齡段主要為≥18 歲的成年人及≥60 歲的老年人[26-28]。
綜上所述，導致我院日間手術中心日歸手術患者非計劃過夜恢復主要原因有患者手術開始較晚、住址距離較遠、受醫保結算時間限制影響、疼痛、術后并發癥、患者自身原因 6 個因素影響。針對這 6 個因素，可以通過嚴格日歸手術準入標準、精細化管理手術排程、全流程多方面健康宣教、出院后擇日辦理醫療結算、多模式鎮痛、個性化 ERAS 管理等措施來降低非計劃過夜恢復發生率。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術起源于英國，現已全球推廣。全世界對日間手術有多種定義，國際日間手術協會將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在 1 個工作日中完成的手術，不含門診手術[1]。2015 年中國定義日間手術為“患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作”，并補充說明：日間手術不含門診手術；對于住院需延期患者，住院最長不超過 48 h[2]。2018 年四川大學華西醫院首次提出“日歸手術”概念，即在確保安全前提下嘗試將住院 1 d 的日間手術縮短為當天住院、當天手術、當天出院，實現與國際日間手術“當日歸宅”內涵接軌[3]。2022 年，四川大學華西天府醫院（以下簡稱“我院”）將日間手術中當日晚上 8 點至次日早晨 8 點不需要任何醫療干預的病種術式統一劃為日歸手術。日歸手術的定義是確保患者按計劃當日出院，但我院全身麻醉（全麻）日歸手術患者術后建議觀察 4 h，并出于安全考慮不建議當日 21 點以后出院，且有部分患者住址距離過遠（住址距離大于 60 km 不利于按時出院[4]），再加上社會因素、患者主觀意愿等原因均導致部分患者無法按計劃出院。國外研究表明，影響日間手術非計劃過夜恢復原因有年齡、手術開始時間、手術時長、術后疼痛、社會經濟、交通原因、術后并發癥（如惡心嘔吐，術后出血、發熱[5-11]）。為減少我院日歸手術非計劃過夜恢復情況，進一步提高日歸手術質量，因此，本研究對我院日歸手術患者非計劃過夜恢復現狀及影響因素進行回顧性分析。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析收集我院日間手術病房 2022 年 2 月—2023 年 5 月開展日歸手術收治的手術患者資料。納入標準：① 以日歸手術收治入院；② 出院診斷符合日歸手術。排除標準：① 臨床資料不全；② 有認知或溝通障礙；③ 患者或家屬不同意參加本研究。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［2022 年審（395）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
本研究對日歸手術的非計劃過夜恢復定義為：日歸手術患者因各種原因未能按計劃當日出院，需要在醫院內過夜恢復。因此，將收集的患者資料分為 2 組。其中，需要在醫院內過夜恢復的患者為非計劃過夜恢復組，當日入院手術且按計劃當日出院患者為正常日歸組。
1.2.2 分組管理
對兩組患者均實行日歸手術全流程管理，做好兩組患者的出院評估，充分評估患者的病情恢復，如生命體征、活動能力、疼痛、并發癥情況，滿足出院標準準予出院。疼痛評估采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）（兒童可采用面部表情評分法）在術后 6 h 或計劃出院時進行動態評估，為降低疼痛發生率，若術后患者 VAS 評分≥4 分時根據疼痛評分選擇用藥。若首次出院評估，患者不滿足出院評估標準，需進行非計劃過夜，則對非計劃過夜患者采取一級護理，密切觀察病情，次日早晨 8 點再次進行出院評估，滿足出院標準予以辦理出院。日歸組按加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）方案進行治療、進食和活動等指導，觀察期間無特殊后由醫護人員充分出院評估后予辦理出院。
1.2.3 觀察指標
根據我院日歸手術實際情況，結合國外影響日間手術非計劃過夜恢復的原因，通過我院醫院病歷信息系統、日間手術管理系統、旅鴿病案系統查閱并收集入組患者的臨床資料。統計分析兩組患者性別、年齡（結合現有情況并按照 3 大年齡段進行劃分，其中≥60 歲為老年段，18～59 歲為成人段，<18 歲為少兒段）、手術開始時間（以當日 17 點后開始手術判定手術時間晚）、術后是否疼痛（術后 6 h 或計劃出院時進行疼痛評估，疼痛評估采用 VAS）、術后是否出現并發癥、住址距離是否較遠（以住址非成都市區判定為住址距離較遠）、是否受醫療保險（醫保）結算時間限制、患者非計劃過夜恢復的自身原因。單病種非計劃過夜恢復率的計算公式=單病種非計劃過夜恢復例數/單病種總例數×100%。
1.3 質量控制
嚴格按照納入和排除標準選擇研究對象。并由具有開展日歸手術資質的醫生，按照日歸臨床路徑開展診療工作，術前、術中、術后嚴格按照全流程進行管理。為對兩組患者數據進行客觀準確的收集，采用 2 位研究人員分別錄入數據，錄入結束后核對，如有分歧則查詢原始數據確認，并及時關注補充和更新相關信息。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件對數據進行分析。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗，等級資料采用 Kruskal-Wallis 秩和檢驗。將單因素分析中 P＜0.05 的變量納入 logistic 回歸，采用向前逐步回歸法進行多因素分析，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間（confidence interval, CI），自變量間采用共線性診斷檢驗變量之間是否存在多重共線問題。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
本研究共納入患者 4 259 例。其中，過夜恢復組 107 例，正常日歸組 4 152 例。非計劃過夜恢復率為 2.51%（107/4 259）。單病種非計劃過夜恢復率從高到低依次為，疝［8.95%（74/827）］、泌尿系統疾病［4.40%（27/614），包括輸尿管/腎結石 16 例、腎囊腫 5 例、膀胱腫物 5 例、前列腺腫瘤 1 例］、聲帶息肉［1.03%（1/97）］、斜視［0.59%（4/678）］、胃息肉［0.13%（1/760）］；其余病種均正常日歸出院。
在非計劃過夜恢復組患者中，因疼痛導致非計劃過夜恢復 14 例［6 例中度疼痛（疼痛評分 4～6 分），經注射用藥過夜觀察恢復后達到出院疼痛評估標準；8 例輕微疼痛（疼痛評分<4 分），經積極治療觀察后，時間太晚不建議出院］，自身因素導致非計劃過夜恢復 58 例［為日歸患者非計劃過夜恢復的主要原因（主要包括患者對日歸手術流程不清楚，缺乏常規護理知識，對術后康復產生擔憂；不具備居家護理條件；因保險選擇或擔憂夜間出院交通困難以及患者的整體出院準備度不足等）］，手術時間開始較晚導致非計劃過夜恢復 13 例，術后并發癥導致非計劃過夜恢復 9 例，受醫保結算時間限制導致非計劃過夜恢復 7 例，住址距離較遠導致非計劃過夜恢復 10 例。其中，7例同時存在因多種因素導致的情況（3例手術開始時間較晚且住址距離較遠，3例住址距離較遠且存在術后疼痛情況，1例住址距離較遠并伴隨有惡心嘔吐情況）。日歸手術患者非計劃過夜恢復影響因素單因素分析見表1。可見，除性別、年齡外（P＞0.05），其余因素兩組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表1
日歸手術患者非計劃過夜恢復影響因素分析［例（%）］
2.2 多因素分析
以日歸手術患者非計劃過夜恢復（0 表示正常日歸，1 表示非計劃過夜恢復）為因變量，將表1 中有統計學意義的影響因素為自變量［手術開始時間較晚（0 表示否，1 表示是）、疼痛（0 表示否，1 表示是）、術后并發癥（0表示否，1 表示是）、住址距離過遠（0 表示否，1 表示是）、受醫保結算時間限制（0 表示否，1 表示是）、患者自身原因（0 表示否，1 表示是）］進行賦值，以 0 為參照。日歸手術患者非計劃過夜恢復影響因素的多因素 logistic 回歸分析（表2 ）結果顯示，手術開始時間較晚、疼痛、術后并發癥、住址距離較遠、受醫保結算時間限制、患者自身原因均是導致日歸手術患者非計劃過夜恢復的危險因素。共線性診斷結果顯示，方差膨脹系數值均小于 1.5，自變量之間不存在嚴重多重共線問題。
表2
日歸手術患者非計劃過夜恢復影響因素的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 手術開始時間較晚
本研究表明手術開始時間較晚導致是日歸手術患者非計劃過夜恢復的原因之一。手術排程作為整個日歸手術中關鍵流程。手術能否按時開展，決定著后面流程能否按計劃實施。我院日間手術中心日歸手術模式下對于患者，要求局部麻醉術后回病房觀察 2 h，全身麻醉術后待患者清醒后回病房觀察 4 h[12]。因此手術開始時間較晚則直接影響患者出院評估時間，進而導致過夜恢復出現。因此，可以通過優化手術排程，做好手術排程的精細化管理；并通過合理化日歸手術開始時間，以減少患者的非計劃過夜恢復。且合理有效的手術排程能有效提高手術室資源利用率[13]。手術排程涉及醫院多部門、多資源，具有手術時長不確定性、人力資源不確定性、上下游資源不確定性、設備資源不確定性等特點[14]。因此，精細化手術排程需考慮多方面不確定因素。日歸手術的排程目標以保證手術排程相對緊湊、手術風險最小化為主要優先級，盡可能通過精細化手術排程讓手術室醫護人員以充沛精力執行手術風險等級高的手術[3]。通常日歸手術排程考慮優先等級如下：全身麻醉大于局部麻醉，小兒、老年大于青壯年。
3.2 住址距離較遠
本研究結果發現住址距離較遠為非計劃過夜恢復危險因素。這可能與我院自日間手術中心開科以來，就診患者不僅來自成都市區（包括周邊區縣）及省內其他市區，更輻射國內西南西北地區有關，因此部分就診患者住址距離較遠。因此，為減少住址距離較遠的日歸患者非計劃過夜恢復情況，可以將患者住址距離較遠作為預排程判定因素。通過優化手術開始時間，為住址距離較遠的日歸手術患者留夠充足的出院準備時間。
3.3 受醫保結算時間限制
得益于醫療技術的發展，四川大學華西醫院自 2009 年開始日間手術，手術范圍已經從簡單的幾個病種擴展到目前的 500 多種術式，參與科室已擴展到今天 20 余個科室。隨著醫療制度的改革，現日間手術執行大部分病種術式均可以采用醫保結算。由于醫保結算時間只能在工作日的工作時間（8 點至17 點），部分日歸患者術后當日無法完成醫保結算，只能在醫院過夜恢復，待次日完成醫保結算后，再行辦理出院。因此，為減少因醫療結算原因導致非計劃過夜恢復情況的出現，可以從以下方面來進行規避：依托共享平臺，根據患者個體情況（如住址距離較遠等），提前做好患者的解釋工作；有條件的可以出院后擇期再行辦理醫保結算；對于擇期辦理醫保結算條件不滿足者，預排程時優化其手術時間，并提醒患者做好醫療結算準備。
3.4 疼痛
疼痛是術后患者面臨的普遍問題，疼痛控制不佳可能影響患者出院時間，增加日歸手術患者非計劃過夜恢復的風險。ERAS 理念是對圍手術期的臨床管理策略進行優化，達到減少術后并發癥、縮短住院時間及促進康復的目的[15]。在整個日歸手術流程中，ERAS 理念主要體現在鎮痛管理、預防術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）、圍手術期的飲食管理和早期活動方面，以告知患者疼痛程度和疼痛持續時間，講解疼痛發生的原因及緩解疼痛的方法等。日歸手術患者疼痛治療原則為“多模式鎮痛、預防性鎮痛、少阿片化鎮痛”[16]。
3.5 術后并發癥
本研究發現，術后并發癥是導致日歸手術患者增加非計劃過夜恢復的風險，其主要癥狀為惡心嘔吐等。劉洋等[17]發現，術后并發癥是影響日間手術患者出院時間的主要因素。所以為減少日歸手術患者發生惡心嘔吐情況，應為患者制定個體化 PONV 多聯防治方案。影響 PONV 的發生要素主要分為患者本身原因、使用阿片類藥物、麻醉和手術原因[18]。因此術前通過 PONV 風險評估識別 PONV 高危患者，選擇 Apfel 簡化 PONV 風險評分（包括 4 個預測因素，即女性、不吸煙、PONV 或暈動癥病史、術后應用阿片類藥物），評分所含危險因素越多 PONV 發生率越高[16]。兒童患者 PONV 風險因素區別于成人，包括患兒>3 歲、手術時長>30 min 與斜視手術。因此，應根據患者具體情況采取個體化多模式防治 PONV。對于已經發生嘔吐患者建議先排除消化道原因引起的嘔吐，查看鹽酸昂丹司瓊與地塞米松使用時間，根據用藥時間的不同選擇相應的藥物進行治療，禁食禁飲，給予靜脈補液，兒童則需按體重用藥[19]。而穴位刺激、圍手術期輸注晶體和膠體、芳香療法、生姜療法也是預防惡心嘔吐的主要非藥物方法[20]。
3.6 患者自身原因
國外研究表明日間手術過夜原因大多來自主觀因素非醫療因素，在滿足出院標準下，仍有較多患者選擇過夜[21]。在本研究中，因患者自身因素導致非計劃過夜恢復主要原因為：患者對日歸手術整個流程不清晰，缺乏常規護理知識，對術后的康復產生擔憂；患者因其他原因導致居家不具備護理條件；患者因保險選擇或擔憂夜間出院交通困難以及患者的整體出院準備度不足等有關。本研究結果與門琤等[22]的研究結果相同，日間手術患者在患者自身狀況、出院后的應對能力、疾病知識方面得分較低易導致出院時間較晚。基于此，應標準化日歸手術的準入標準，落實術前評估（術前評估分為院前預約時評估與院中術前再評估[23]）。在入院前，對患者進行充分的術前評估可以避免日間手術的意外取消或延遲，包括患者的家庭背景、住址與醫院的距離、對日間手術的接受程度、患者體重、有無基礎疾病，患者應身體健康或者存在慢性疾病如哮喘、糖尿病、高血壓、癲癇等但用藥后能得到良好的控制[24]。日歸手術應全程且全面采用多方式落實健康宣教，宣教時機包含預約、術前 1 d、手術前、出院前，宣教內容包含簡介手術方式、麻醉方式以及術后鎮痛方案；向患者及家屬或陪護告知術后并發癥及處理方案、圍手術期藥物服用方法、圍手術期禁飲禁食時間、術后康復方案等。通過解除患者患者恐懼感，以減少心理應激[19，23-24]，完善患者康復管理。對于出院后仍有醫療照護需求的日歸手術患者，通過“醫院-社區”一體化轉診模式于就近的社區衛生服務機構短暫留觀，以解決患者的醫療需求[25]，并依托信息管理平臺以“互聯網+隨訪”的形式開展延續性服務工作，對患者出院后的康復進度、飲食及活動情況、自我感受等內容進行充分評估，以及時解決患者現存醫療需求。
本研究雖未出現因麻醉原因導致患者非計劃過夜恢復的情況，但劉洋等[17]的研究表明麻醉因素也是影響日間手術患者出院的一大要因，麻醉蘇醒時間、麻醉方式可影響出院時間，使用起效快、代謝快、不良反應小的麻醉藥物，制定精細化、個性化的麻醉方案可確保患者準時出院。在本研究中，雖兩組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。但有研究表明年齡也是影響日間手術出院時間的危險因素，這可能和研究患者的年齡段不同有關，上述研究的年齡段主要為≥18 歲的成年人及≥60 歲的老年人[26-28]。
綜上所述，導致我院日間手術中心日歸手術患者非計劃過夜恢復主要原因有患者手術開始較晚、住址距離較遠、受醫保結算時間限制影響、疼痛、術后并發癥、患者自身原因 6 個因素影響。針對這 6 個因素，可以通過嚴格日歸手術準入標準、精細化管理手術排程、全流程多方面健康宣教、出院后擇日辦理醫療結算、多模式鎮痛、個性化 ERAS 管理等措施來降低非計劃過夜恢復發生率。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
