生物瓣膜會隨時間的推移及各種因素影響導致結構性瓣膜退化（structural valve degeneration, SVD），降低其耐久性。SVD 患者需要再次行瓣膜置換術，而傳統外科開胸手術創傷大，患者常因不能耐受而放棄治療。研究顯示，作為再次外科開胸瓣膜置換手術的替代治療方案，二次經導管主動脈瓣置換術治療 SVD 安全、有效，但仍然面臨較多挑戰，包括人工瓣膜-患者不匹配、高跨瓣壓差、冠狀動脈阻塞等。該文旨在對 SVD 患者實施二次經導管主動脈瓣置換術的策略、臨床研究現狀和進展進行綜述。
引用本文： 徐俊杰, 徐承義. 二次經導管主動脈瓣置換術在結構性生物瓣膜退化中的臨床研究現狀和進展. 華西醫學, 2024, 39(1): 124-128. doi: 10.7507/1002-0179.202309051 復制
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主動脈瓣疾病最主要的病因是退行性主動脈瓣病變，其次為風濕性瓣膜病[1]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）已成為老年癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者的標準治療方法，且適應證逐漸拓展至年齡較小、預期壽命較長的患者[2-3]。經導管心臟瓣膜（transcatheter heart valve, THV）作為生物瓣膜，同樣會出現結構性瓣膜退化（structural valve degeneration, SVD），導致瓣膜狹窄和/或關閉不全，需要再次干預[2]。研究表明，redo-TAVR（二次 TAVR）能有效治療 THV 衰敗，但存在人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）、高跨瓣壓差、冠狀動脈（冠脈）阻塞（coronary obstruction, CO）等風險，進而影響臨床預后[3-4]。隨著接受 TAVR 的患者越來越年輕，SVD 是一個不可忽視的問題。redo-TAVR 為無法耐受或者不接受二次外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement, SAVR）的患者提供了新的治療選擇。本文旨在對 SVD 患者實施 redo-TAVR 的策略、臨床研究現狀和進展進行綜述。
1 redo-TAVR 的實施策略
redo-TAVR 的主要適應證是先前 THV 的重度狹窄。其他的適應證包括 THV 的重度反流、混合性狹窄和反流、THV 血栓形成且對抗凝治療耐藥[5]。根據 SVD 的標準化定義和 THV 功能障礙機制，將 redo-TAVR 的適應證分為單純主動脈瓣狹窄、單純主動脈瓣反流或主動脈瓣狹窄合并反流[6]。Tang 等[6]在 redo-TAVR 的可行性和冠脈通路的研究中，提出若患者需要進行 redo-TAVR，要注意瓣葉與冠脈開口的距離、第 1 次 TAVR 時對合緣是否對齊、不同型號瓣膜的選擇和瓣膜部署過程中可能發生的傾斜，這些都會對 redo-TAVR 中冠脈通路產生影響，可以用 CT 血管造影進行評估。Buzzatti 等[7]對 221 例接受 TAVR 患者進行術后多排 CT 分析，發現超過一半的患者如果將來行 redo-TAVR，冠脈通路受損的風險可能會增加；較小的竇管交界和環上瓣膜會增加 CO 的風險。了解退行性 THV、冠脈開口和主動脈根之間的三維相互作用對于指導 redo-TAVR 的術前規劃至關重要，目的是盡量減少急性 CO 的風險，并保留未來的冠脈通路[8]。對于手術瓣膜的選擇，球囊擴張瓣膜和自膨式瓣膜在 12 個月病死率方面沒有差異[9]。
2 redo-TAVR 對比 TAVR 后 SAVR 的安全性與有效性
TAVR 后 SAVR（TAVR-explant）最常見的適應證是感染性心內膜炎引起的生物瓣膜退化和非 SVD[10]。Bapat 等[11]研究的 269 例 TAVR-explant 患者中，30 d 和 1 年病死率分別為 13.1%和 28.5%，卒中率分別為 8.6%和 18.7%。Tang 等[12]收集了 181 例接受 TAVR-explant 和 215 例接受 redo-TAVR 的患者，發現 redo-TAVR 相比 TAVR-explant，再干預的中位時間更長（45.7 vs. 17.6 個月），發生 SVD 的概率更高（63.7% vs. 51.9%），發生 PPM 的概率更低（0.5% vs. 17.1%），發生瓣周漏的概率相似，30 d 和 1 年的病死率更低（3.4% vs. 13.6%；15.4% vs. 32.4%）。一項關于 TAVR-expalnt 的系統評價表明，TAVR-expalnt 患者的病死率和并發癥發生率較高[13]。redo-TAVR 的成功率高，并發癥發生率低，盡管并非所有患者都符合條件，但擔心 redo-TAVR 后 CO 或有心臟病需要手術干預的患者尤其適合行 redo-TAVR[14]。
有研究表明，與在 SAVR 術后退化的瓣膜上再次行外科換瓣（ViV-SAVR）相比，在 SAVR 術后退化的瓣膜上再次行 TAVR（ViV-TAVR）是安全的，術中并發癥發生率低，ViV-TAVR 能有效改善主動脈瓣功能，瓣周漏發生率低，且能提供稍好的血流動力學結果，1 年全因病死率兩者相似[4]。對于先前行 SAVR 或 TAVR 置入生物瓣，已經有 SVD 的患者，治療的選擇包括 SAVR 或 TAVR[15]。一項研究表明，對于先前行 SAVR 或 TAVR 置入生物瓣，已經有 SVD 的患者，SAVR 的 30 d 病死率為 2.5%～9%，TAVR 的 30 d 病死率為 0.7%～4.6%[16]。Hawkins 等[17]收集 2011 年—2021 年 31106 例先前行 TAVR 或 SAVR 后行 SAVR 的患者進行手術病死率分析，其中有 1126 例是先前 TAVR 后再次 SAVR（TAVR-SAVR）的患者，發現與 SAVR-SAVR（病死率 9%）、SAVR-TAVR-SAVR（病死率 12%）比較，TAVR-SAVR（病死率 17%）的手術病死率最高。
3 redo-TAVR 存在的問題
3.1 PPM
有效瓣口面積指數（indexed effective orifice area, iEOA）在 0.65～0.85 cm2/m2、體質量指數<30 kg/m2 或者 iEOA 在 0.55～0.70 cm2/m2 、體質量指數≥30 kg/m2 的患者為中度 PPM；iEOA<0.65 cm2/m2、體質量指數<30 kg/m2 或者 iEOA<0.55 cm2/m2、體質量指數≥30 kg/m2 的患者為重度 PPM，其中 iEOA=有效瓣口面積/體表面積[18]。瓣膜的血流動力學性能與患者的心輸出量需求之間的不匹配在很大程度上與體型有關，基本上是以瓣膜狹窄為主[19]。Testa 等[20]納入 155 例 redo-TAVR 患者，其中 6.5%的患者術后出現重度 PPM， 14.2%的患者出現中度 PPM，在接受環上自膨式 THV 治療的患者中，特別是將環上自膨式 THV 植入退化的球囊擴張式 THV 的患者，redo-TAVR 后嚴重 PPM 的發生率更高；但在大多數已伴有嚴重 PPM 的退化球囊擴張式 THV 患者中，環上自膨式 THV 治療可獲得更好的血流動力學結果；在接受球囊擴張式 THV 治療的患者中，特別是在那些將球囊擴張式 THV 植入退化球囊擴張式 THV 的患者，redo-TAVR 后的中度 PPM 概率更高；在退化瓣膜≤23 mm 時，redo-TAVR 后出現嚴重 PPM 的情況更為常見。可見環上自膨式 THV 可獲得更好的耐久度，因此它可能成為需要終身管理患者的首選。此外，該研究中對接受 redo-TAVR 后出現重度 PPM 患者的分析顯示，患者第 1 次 TAVR 術后出現重度 PPM，則 redo-TAVR 術后出現重度 PPM 的概率很高，若患者第 1 次 TAVR 術后未出現 PPM，則 redo-TAVR 術后出現重度 PPM 的概率降低。總的來說，對于如何預防 PPM，可能與患者第 1 次 TAVR 的瓣膜選擇有關，可見第 1 次 TAVR 手術時采用合適的瓣膜至關重要，在任何情況下，都應該實現對合緣對齊，這對術者的手術操作技術是一種考驗。
3.2 高跨瓣壓差
Wernly 等[21]對 178 例 ViV-TAVR 患者的研究中，其中 44 例患者術后平均跨瓣壓差≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），發生率為 25%，而 redo-TAVR 術后的高跨瓣壓差發生率暫未明確。Barbanti 等[22]的 50 例 redo-TAVR 患者的研究顯示，術后平均跨瓣壓差為（12.5±6.1）mm Hg，這可能與 THV 更有利于血流動力學有關。對 459 例 ViV-TAVR 患者的研究顯示，手術后高跨瓣壓差更為常見，特別是小瓣膜（<20 mm）和中等瓣膜（21～22 mm）[23]。目前的研究顯示，與 SAVR 相比，TAVR 的有效瓣口面積更大，且跨瓣壓差更低，發生重度 PPM 的概率更低[20]。
3.3 CO
隨著 TAVR 的年齡適應證不斷降低，相當一部分年輕患者的預期壽命超過第 1 次植入瓣膜的耐久年限，如果 THV 退化，可以考慮 redo-TAVR，根據患者的解剖結構和 THV 特征，該手術可能會損害冠脈的通路或血流[24]。研究表明 ViV-TAVR 中發生 CO 的概率在 0.6%～2.4%[25-28]。redo-TAVR 術后 CO 的發生率目前暫未明確。一項系統評價顯示，redo-TAVR 患者術后 CO 的發生率低至 0.6%[5]。一項國際項目中 redo-TAVR 患者未發生 1 例 CO，這可能跟心臟團隊對于有明確 CO 風險的患者拒絕行 redo-TAVR 有關[26]。Landes 等[3]的 212 例 redo-TAVR 的研究中，2 例出現 CO。一項前瞻性研究納入 137 例已植入 THV 的 TAVR 患者，對其行冠脈造影評估 redo-TAVR 后冠脈通路損害的風險，發現約 1/3 的患者在行 redo-TAVR 后會導致冠脈通路損害，接受環內 Sapien 3/Ultra THV 的患者比接受環上 Evolut R/Pro 在 redo-TAVR 后冠脈通路損害的風險低，較小的竇管交界和女性患者是 redo-TAVR 后冠脈通路損害的獨立預測因素[29]。有報道稱 J-Valve 瓣膜能最大限度降低 CO 的風險，是高危患者的有效選擇[30]。在 TAVR 患者中，生物假體或原生主動脈瓣葉故意撕裂以防止醫療源性 CO 的技術即 BASILICA 技術可以持久地預防 TAVR 引起的 CO[31]。但在 redo-TAVR 中，有學者認為 BASILICA 技術可能不適用于預防 redo-TAVR 導致的 CO[32]。Ochiai 等[33]進行一項研究來評估 redo-TAVR 發生 CO 的風險，發現幾乎 50%的患者有 1 或 2 支冠脈竇口阻塞的高風險。如果先前的 THV 連接水平高于竇管交界，且在每個冠脈竇口的 THV 和竇管交界的距離＜2.0 mm，則 redo-TAVR 被認為與 CO 高風險相關。總的來說，用 CT 來仔細篩查冠脈竇口風險是非常重要的，尤其是低竇管交界的患者。
3.4 其他
redo-TAVR 的病死率為 2.9%，卒中率為 1.4%[5]。50 例 Redo-TAVR 術后僅 2 例出現中度以上的瓣旁反流，其存在嚴重的環形鈣化[22]。Landes 等[34]在對 redo-TAVR 和 SAVR 后再行 TAVR 的對比研究發現，前者發生主動脈瓣反流的概率高于后者。
4 redo-TAVR 的臨床進展
在進行 redo-TAVR 時，必須了解 THV 的設計、尺寸和定位。redo-TAVR 術后 CO 和無法進入冠脈的風險是一個重要的問題。有研究從不同的 THV 設計、新裙邊的高度、植入技術和小室錯位對 redo-TAVR 后冠脈通路的影響進行分析，發現任何一項都會影響冠脈通路[35]。在一例 redo-TAVR 術中，對于 CO 高風險的患者，術者使用煙囪（Chimney）技術進行預防性冠脈保護[36]。
5 結語
SVD 是一種獲得性生物瓣膜內在異常，可定義為瓣葉或支撐結構退化，導致瓣膜材料增厚、鈣化、撕裂或破壞，最終導致瓣膜的血流動力學功能障礙，表現為瓣膜狹窄或反流。SVD 的確切機制尚不清楚，但可能包括機械應力與瓣膜小葉表面異常血流剪切應力、膠原纖維破壞和組織鈣化引起的組織破壞或增厚。外在因素導致的瓣膜退化不包括在 SVD 的定義中，涉及 PPM、裝置的錯位、瓣旁反流、框架異常擴張、人工瓣血栓形成、感染性心內膜炎等[37]。據報道，SVD 總體的發生率為 1%～10%[38]。導致 TAVR 出現 SVD 的原因包括瓣葉鈣化、血管翳形成、瓣葉撕裂、嚴重的瓣周漏[39]。
對于預期壽命超過瓣膜壽命的主動脈瓣狹窄患者，是否應該先進行外科換瓣，然后再進行 SAVR 后 TAVR；還是先進行 TAVR，然后再進行 THV 移植和外科生物瓣膜植入，還是像“俄羅斯套娃”那樣行 redo-TAVR，最合適的終身管理策略仍然是一個有爭議的問題[40]。有學者提出如果患者一生中需要 3 次瓣膜置換，瓣膜置換的順序可能是以下 4 種選擇中的 1 種：TAVR-SAVR-TAVR、SAVR-TAVR-TAVR、TAVR-TAVR-TAVR、SAVR-SAVR-TAVR，但目前還沒有這些策略的客觀數據，這使得早期干預的決定變得困難，并且短期隨訪的臨床試驗不太可能回答這些問題[35]。隨著瓣膜置入的患者越來越年輕化，心臟團隊需為每個患者定制終身瓣膜策略。重要的是，還沒有一種策略適合所有的患者。年齡、主動脈疾病、CO 風險、SAVR 風險、機械瓣耐久性和患者的偏好等因素對于主動脈疾病患者的管理、醫生如何進行患者宣教方面至關重要[15]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
主動脈瓣疾病最主要的病因是退行性主動脈瓣病變，其次為風濕性瓣膜病[1]。經導管主動脈瓣置換術（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）已成為老年癥狀性重度主動脈瓣狹窄患者的標準治療方法，且適應證逐漸拓展至年齡較小、預期壽命較長的患者[2-3]。經導管心臟瓣膜（transcatheter heart valve, THV）作為生物瓣膜，同樣會出現結構性瓣膜退化（structural valve degeneration, SVD），導致瓣膜狹窄和/或關閉不全，需要再次干預[2]。研究表明，redo-TAVR（二次 TAVR）能有效治療 THV 衰敗，但存在人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch, PPM）、高跨瓣壓差、冠狀動脈（冠脈）阻塞（coronary obstruction, CO）等風險，進而影響臨床預后[3-4]。隨著接受 TAVR 的患者越來越年輕，SVD 是一個不可忽視的問題。redo-TAVR 為無法耐受或者不接受二次外科主動脈瓣置換術（surgical aortic valve replacement, SAVR）的患者提供了新的治療選擇。本文旨在對 SVD 患者實施 redo-TAVR 的策略、臨床研究現狀和進展進行綜述。
1 redo-TAVR 的實施策略
redo-TAVR 的主要適應證是先前 THV 的重度狹窄。其他的適應證包括 THV 的重度反流、混合性狹窄和反流、THV 血栓形成且對抗凝治療耐藥[5]。根據 SVD 的標準化定義和 THV 功能障礙機制，將 redo-TAVR 的適應證分為單純主動脈瓣狹窄、單純主動脈瓣反流或主動脈瓣狹窄合并反流[6]。Tang 等[6]在 redo-TAVR 的可行性和冠脈通路的研究中，提出若患者需要進行 redo-TAVR，要注意瓣葉與冠脈開口的距離、第 1 次 TAVR 時對合緣是否對齊、不同型號瓣膜的選擇和瓣膜部署過程中可能發生的傾斜，這些都會對 redo-TAVR 中冠脈通路產生影響，可以用 CT 血管造影進行評估。Buzzatti 等[7]對 221 例接受 TAVR 患者進行術后多排 CT 分析，發現超過一半的患者如果將來行 redo-TAVR，冠脈通路受損的風險可能會增加；較小的竇管交界和環上瓣膜會增加 CO 的風險。了解退行性 THV、冠脈開口和主動脈根之間的三維相互作用對于指導 redo-TAVR 的術前規劃至關重要，目的是盡量減少急性 CO 的風險，并保留未來的冠脈通路[8]。對于手術瓣膜的選擇，球囊擴張瓣膜和自膨式瓣膜在 12 個月病死率方面沒有差異[9]。
2 redo-TAVR 對比 TAVR 后 SAVR 的安全性與有效性
TAVR 后 SAVR（TAVR-explant）最常見的適應證是感染性心內膜炎引起的生物瓣膜退化和非 SVD[10]。Bapat 等[11]研究的 269 例 TAVR-explant 患者中，30 d 和 1 年病死率分別為 13.1%和 28.5%，卒中率分別為 8.6%和 18.7%。Tang 等[12]收集了 181 例接受 TAVR-explant 和 215 例接受 redo-TAVR 的患者，發現 redo-TAVR 相比 TAVR-explant，再干預的中位時間更長（45.7 vs. 17.6 個月），發生 SVD 的概率更高（63.7% vs. 51.9%），發生 PPM 的概率更低（0.5% vs. 17.1%），發生瓣周漏的概率相似，30 d 和 1 年的病死率更低（3.4% vs. 13.6%；15.4% vs. 32.4%）。一項關于 TAVR-expalnt 的系統評價表明，TAVR-expalnt 患者的病死率和并發癥發生率較高[13]。redo-TAVR 的成功率高，并發癥發生率低，盡管并非所有患者都符合條件，但擔心 redo-TAVR 后 CO 或有心臟病需要手術干預的患者尤其適合行 redo-TAVR[14]。
有研究表明，與在 SAVR 術后退化的瓣膜上再次行外科換瓣（ViV-SAVR）相比，在 SAVR 術后退化的瓣膜上再次行 TAVR（ViV-TAVR）是安全的，術中并發癥發生率低，ViV-TAVR 能有效改善主動脈瓣功能，瓣周漏發生率低，且能提供稍好的血流動力學結果，1 年全因病死率兩者相似[4]。對于先前行 SAVR 或 TAVR 置入生物瓣，已經有 SVD 的患者，治療的選擇包括 SAVR 或 TAVR[15]。一項研究表明，對于先前行 SAVR 或 TAVR 置入生物瓣，已經有 SVD 的患者，SAVR 的 30 d 病死率為 2.5%～9%，TAVR 的 30 d 病死率為 0.7%～4.6%[16]。Hawkins 等[17]收集 2011 年—2021 年 31106 例先前行 TAVR 或 SAVR 后行 SAVR 的患者進行手術病死率分析，其中有 1126 例是先前 TAVR 后再次 SAVR（TAVR-SAVR）的患者，發現與 SAVR-SAVR（病死率 9%）、SAVR-TAVR-SAVR（病死率 12%）比較，TAVR-SAVR（病死率 17%）的手術病死率最高。
3 redo-TAVR 存在的問題
3.1 PPM
有效瓣口面積指數（indexed effective orifice area, iEOA）在 0.65～0.85 cm2/m2、體質量指數<30 kg/m2 或者 iEOA 在 0.55～0.70 cm2/m2 、體質量指數≥30 kg/m2 的患者為中度 PPM；iEOA<0.65 cm2/m2、體質量指數<30 kg/m2 或者 iEOA<0.55 cm2/m2、體質量指數≥30 kg/m2 的患者為重度 PPM，其中 iEOA=有效瓣口面積/體表面積[18]。瓣膜的血流動力學性能與患者的心輸出量需求之間的不匹配在很大程度上與體型有關，基本上是以瓣膜狹窄為主[19]。Testa 等[20]納入 155 例 redo-TAVR 患者，其中 6.5%的患者術后出現重度 PPM， 14.2%的患者出現中度 PPM，在接受環上自膨式 THV 治療的患者中，特別是將環上自膨式 THV 植入退化的球囊擴張式 THV 的患者，redo-TAVR 后嚴重 PPM 的發生率更高；但在大多數已伴有嚴重 PPM 的退化球囊擴張式 THV 患者中，環上自膨式 THV 治療可獲得更好的血流動力學結果；在接受球囊擴張式 THV 治療的患者中，特別是在那些將球囊擴張式 THV 植入退化球囊擴張式 THV 的患者，redo-TAVR 后的中度 PPM 概率更高；在退化瓣膜≤23 mm 時，redo-TAVR 后出現嚴重 PPM 的情況更為常見。可見環上自膨式 THV 可獲得更好的耐久度，因此它可能成為需要終身管理患者的首選。此外，該研究中對接受 redo-TAVR 后出現重度 PPM 患者的分析顯示，患者第 1 次 TAVR 術后出現重度 PPM，則 redo-TAVR 術后出現重度 PPM 的概率很高，若患者第 1 次 TAVR 術后未出現 PPM，則 redo-TAVR 術后出現重度 PPM 的概率降低。總的來說，對于如何預防 PPM，可能與患者第 1 次 TAVR 的瓣膜選擇有關，可見第 1 次 TAVR 手術時采用合適的瓣膜至關重要，在任何情況下，都應該實現對合緣對齊，這對術者的手術操作技術是一種考驗。
3.2 高跨瓣壓差
Wernly 等[21]對 178 例 ViV-TAVR 患者的研究中，其中 44 例患者術后平均跨瓣壓差≥20 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），發生率為 25%，而 redo-TAVR 術后的高跨瓣壓差發生率暫未明確。Barbanti 等[22]的 50 例 redo-TAVR 患者的研究顯示，術后平均跨瓣壓差為（12.5±6.1）mm Hg，這可能與 THV 更有利于血流動力學有關。對 459 例 ViV-TAVR 患者的研究顯示，手術后高跨瓣壓差更為常見，特別是小瓣膜（<20 mm）和中等瓣膜（21～22 mm）[23]。目前的研究顯示，與 SAVR 相比，TAVR 的有效瓣口面積更大，且跨瓣壓差更低，發生重度 PPM 的概率更低[20]。
3.3 CO
隨著 TAVR 的年齡適應證不斷降低，相當一部分年輕患者的預期壽命超過第 1 次植入瓣膜的耐久年限，如果 THV 退化，可以考慮 redo-TAVR，根據患者的解剖結構和 THV 特征，該手術可能會損害冠脈的通路或血流[24]。研究表明 ViV-TAVR 中發生 CO 的概率在 0.6%～2.4%[25-28]。redo-TAVR 術后 CO 的發生率目前暫未明確。一項系統評價顯示，redo-TAVR 患者術后 CO 的發生率低至 0.6%[5]。一項國際項目中 redo-TAVR 患者未發生 1 例 CO，這可能跟心臟團隊對于有明確 CO 風險的患者拒絕行 redo-TAVR 有關[26]。Landes 等[3]的 212 例 redo-TAVR 的研究中，2 例出現 CO。一項前瞻性研究納入 137 例已植入 THV 的 TAVR 患者，對其行冠脈造影評估 redo-TAVR 后冠脈通路損害的風險，發現約 1/3 的患者在行 redo-TAVR 后會導致冠脈通路損害，接受環內 Sapien 3/Ultra THV 的患者比接受環上 Evolut R/Pro 在 redo-TAVR 后冠脈通路損害的風險低，較小的竇管交界和女性患者是 redo-TAVR 后冠脈通路損害的獨立預測因素[29]。有報道稱 J-Valve 瓣膜能最大限度降低 CO 的風險，是高危患者的有效選擇[30]。在 TAVR 患者中，生物假體或原生主動脈瓣葉故意撕裂以防止醫療源性 CO 的技術即 BASILICA 技術可以持久地預防 TAVR 引起的 CO[31]。但在 redo-TAVR 中，有學者認為 BASILICA 技術可能不適用于預防 redo-TAVR 導致的 CO[32]。Ochiai 等[33]進行一項研究來評估 redo-TAVR 發生 CO 的風險，發現幾乎 50%的患者有 1 或 2 支冠脈竇口阻塞的高風險。如果先前的 THV 連接水平高于竇管交界，且在每個冠脈竇口的 THV 和竇管交界的距離＜2.0 mm，則 redo-TAVR 被認為與 CO 高風險相關。總的來說，用 CT 來仔細篩查冠脈竇口風險是非常重要的，尤其是低竇管交界的患者。
3.4 其他
redo-TAVR 的病死率為 2.9%，卒中率為 1.4%[5]。50 例 Redo-TAVR 術后僅 2 例出現中度以上的瓣旁反流，其存在嚴重的環形鈣化[22]。Landes 等[34]在對 redo-TAVR 和 SAVR 后再行 TAVR 的對比研究發現，前者發生主動脈瓣反流的概率高于后者。
4 redo-TAVR 的臨床進展
在進行 redo-TAVR 時，必須了解 THV 的設計、尺寸和定位。redo-TAVR 術后 CO 和無法進入冠脈的風險是一個重要的問題。有研究從不同的 THV 設計、新裙邊的高度、植入技術和小室錯位對 redo-TAVR 后冠脈通路的影響進行分析，發現任何一項都會影響冠脈通路[35]。在一例 redo-TAVR 術中，對于 CO 高風險的患者，術者使用煙囪（Chimney）技術進行預防性冠脈保護[36]。
5 結語
SVD 是一種獲得性生物瓣膜內在異常，可定義為瓣葉或支撐結構退化，導致瓣膜材料增厚、鈣化、撕裂或破壞，最終導致瓣膜的血流動力學功能障礙，表現為瓣膜狹窄或反流。SVD 的確切機制尚不清楚，但可能包括機械應力與瓣膜小葉表面異常血流剪切應力、膠原纖維破壞和組織鈣化引起的組織破壞或增厚。外在因素導致的瓣膜退化不包括在 SVD 的定義中，涉及 PPM、裝置的錯位、瓣旁反流、框架異常擴張、人工瓣血栓形成、感染性心內膜炎等[37]。據報道，SVD 總體的發生率為 1%～10%[38]。導致 TAVR 出現 SVD 的原因包括瓣葉鈣化、血管翳形成、瓣葉撕裂、嚴重的瓣周漏[39]。
對于預期壽命超過瓣膜壽命的主動脈瓣狹窄患者，是否應該先進行外科換瓣，然后再進行 SAVR 后 TAVR；還是先進行 TAVR，然后再進行 THV 移植和外科生物瓣膜植入，還是像“俄羅斯套娃”那樣行 redo-TAVR，最合適的終身管理策略仍然是一個有爭議的問題[40]。有學者提出如果患者一生中需要 3 次瓣膜置換，瓣膜置換的順序可能是以下 4 種選擇中的 1 種：TAVR-SAVR-TAVR、SAVR-TAVR-TAVR、TAVR-TAVR-TAVR、SAVR-SAVR-TAVR，但目前還沒有這些策略的客觀數據，這使得早期干預的決定變得困難，并且短期隨訪的臨床試驗不太可能回答這些問題[35]。隨著瓣膜置入的患者越來越年輕化，心臟團隊需為每個患者定制終身瓣膜策略。重要的是，還沒有一種策略適合所有的患者。年齡、主動脈疾病、CO 風險、SAVR 風險、機械瓣耐久性和患者的偏好等因素對于主動脈疾病患者的管理、醫生如何進行患者宣教方面至關重要[15]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。