大量循證醫學證據表明腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB）是一種持久有效的治療肥胖和糖尿病的方法，且能顯著改善一系列肥胖相關代謝合并癥。該指南詳細描述了對稱三孔法 LRYGB 的主要操作步驟及技術要點，包括體位布局、trocar 位置選擇、肝臟懸吊、紗布暴露、制作小胃囊、胃-空腸吻合及制作膽胰支、小腸-小腸側側吻合、關閉胃腸吻合口和系膜裂孔、大網膜覆蓋及關閉切口，旨在規范對稱三孔法 LRYGB 的操作流程，為肥胖代謝外科領域的臨床醫生提供規范化手術操作參考。
引用本文： 中國人體健康科技促進會肥胖糖尿病主動健康專業委員會. 中國對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術規范化手術操作指南（2023 版）. 華西醫學, 2023, 38(12): 1792-1800. doi: 10.7507/1002-0179.202309131 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
國際上首例胃旁路手術是由美國 Mason 和 Ito 醫生于 1966 年開展，用于治療肥胖癥[1]，美國 Griffen 等[2]將其改良為 Roux-en-Y 胃旁路術。1993 年，美國的 Wittgrove 等[3]開展了首例腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB）。LRYGB 對于治療肥胖癥及肥胖相關合并癥有顯著效果[4-7]，具有優秀的保持遠期體重和血糖控制的作用，在減重代謝外科占有重要地位[8-9]。2014 年—2018 年全球手術數據顯示，LRYGB 手術量位居減重手術中的第二位，占比約為 30%[9]，我國 LRYGB 手術占比僅為 3.4%[10]，遠低于國外。原因主要為 LRYGB 手術難度較大，國內新興減重中心大多選擇安全有效且操作簡單的腹腔鏡胃袖狀切除術。但我國肥胖患者數量龐大，大量符合 LRYGB 適應證的患者沒有獲得最佳治療方式，同時 LRYGB 手術流程、技術細節在不同中心差異較大。傳統的 LRYGB 多采用五孔法[11-12]，但術后腹部切口美觀效果差。中國人體健康科技促進會肥胖糖尿病主動健康專業委員會相關專家對 LRYGB 的布局進行了改良，形成了對稱三孔法 LRYGB，并在實踐中逐步探索，證實對稱三孔法 LRYGB 是一種安全、有效、可推廣的手術操作方式[13-18]。本指南在對稱三孔法 LRYGB 手術流程、操作細節等方面做了詳實、細致的描述，并對重要的技術參數制定了相應標準。
1 對稱三孔法 LRYGB 的適應證與禁忌證
對稱三孔法 LRYGB 的適應證與禁忌證同《中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）》[19]胃旁路手術的適應證與禁忌證。
1.1 優先推薦的情況
以下情況，優先推薦對稱三孔法 LRYGB：① 合并有胃食管反流，尤其是在應用抑酸劑后癥狀不緩解或者緩解不明顯者；② 合并有 2 型糖尿病，尤其是病史較長或者胰島功能較差的肥胖癥患者；③ 以治療 2 型糖尿病為首要目的患者；④ 合并 2 型糖尿病的年齡較大的患者。
1.2 慎重選擇的情況
由于對稱三孔法 LRYGB 曠置的大胃囊術后難以進行胃鏡檢查，因此，對于有胃癌前期病變的患者，或者有胃癌家族史的患者，需慎重選擇，或者可以術中同期切除遠端曠置的大胃囊[20]。幽門螺桿菌陽性患者在行對稱三孔法 LRYGB 前，建議行標準抗幽門螺桿菌治療后，復查 13C 呼氣試驗結果為陰性后，再行手術治療[21]。
2 對稱三孔法 LRYGB 的手術操作步驟
對稱三孔法 LRYGB 手術所需器械包括：30°高清或 4K 腹腔鏡、加長腹腔鏡、無損傷腸鉗、babcock 鉗、鴨嘴鉗、分離鉗、持針器、直線型切割吻合器、氣腹針、穿刺器套管、荷包針等。
2.1 體位布局、trocar （穿刺器）位置選擇
患者取并腿仰臥位，主刀醫生站于患者右側，扶鏡手站于患者左側。術中患者取頭高 20～30°、左高 10～15°體位（圖1）。12 mm 主操作孔置于臍上，5 mm 副操作孔置于右鎖骨中線距劍突 18～20 cm 處，10 mm 觀察孔置于左鎖骨中線距劍突 18～20 cm 處。5 mm 副操作孔及 10 mm 觀察孔以患者中線為界左右對稱（圖2）。當應用超細腹腔鏡鏡頭時，左側觀察孔也可以應用 5 mm trocar。于臍環內側上部縱行切開皮膚，以巾鉗抓持前鞘，置入氣腹針或直視下置入套管建立氣腹，氣腹壓 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）。
圖1
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的體位布局
圖2
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的 trocar 位置選擇
技術要點：① 肥胖患者皮下脂肪層較厚，可用巾鉗抓持皮下組織或前鞘，縮短氣腹針及 trocar 進入腹腔距離，但需注意抓持過程中，勿損傷內臟器官。左右兩側切口沿皮紋做橫切口，盡量隱藏在皮膚皺褶處。② 左右兩側的 10 mm 觀察孔和 5 mm 副操作孔位置不低于臍水平，利于手工縫合關閉腸腸吻合口。
2.2 肝臟懸吊、紗布暴露
經口置入 36 Fr 胃支撐管（Bougie 管），術者配合麻醉師或巡回護士將支撐管置入胃內，排空胃內容物后暫退至食管內（圖3a）。利用可曲式帶針荷包線及 4 cm 剪裁輸液器管路制作肝臟懸吊系統，于肝臟左外葉側進針進行懸吊，將胃底及賁門充分暴露[18]（圖3b）。用普通紗布平鋪于胃脾韌帶及胃結腸韌帶表面，利用摩擦力將其牽拉并固定于左側腹壁下，充分暴露胃底及 His 角（圖3c、3d）[13]。
圖3
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中肝臟懸吊和紗布暴露
a. 胃支撐管吸盡胃內容物；b. 懸吊肝臟；c、d. 紗布填塞、暴露胃底及 His 角
技術要點：① 肝臟穿刺點應位于肝左外葉邊緣 1～2 cm 內，此處沒有大的 Glisson 系統[17]，可以較安全地穿刺肝臟；② 可使用其他擋肝方法，例如克氏針擋肝技術等[22]，也可以選擇術者自己熟悉的其他方法；③ 充分利用紗布的摩擦力牽拉胃脾韌帶及胃結腸韌帶至左側腹壁下，完全暴露胃食管結合部及胃底[13]。
2.3 制作小胃囊
2.3.1 預判斷胃腸吻合口張力
掀起大網膜，自 Treitz 韌帶測量小腸 50 cm，于此處上提小腸，擬與小胃囊行結腸前吻合，初步判斷胃腸吻合口張力。若張力過大，則可考慮將大網膜劈開，或行結腸后吻合，或制作管狀小胃囊。
2.3.2 顯露食管胃結合部
用單極電凝或超聲刀分離 His 角處的脂肪墊，暴露 His 角，顯露切割終點的標志（圖4a、4b）。
圖4
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中制作小胃囊
a. 顯露 His 角脂肪墊；b. 單極電凝剔除 His 角脂肪墊；c. 賁門下方 5～7 cm 處單極電凝打開小網膜漿膜面；d. babcock 鉗抓持胃壁，腸鉗鈍性游離小彎側無血管區，建立胃后隧道；e. 垂直胃小彎切割胃壁；f. 朝向 His 角繼續切割胃壁；g. 制作完成小胃囊；h. 單極電凝于胃后壁開口；i. 腸鉗擴寬小口，看見胃支撐管
2.3.3 建立小胃囊
在賁門下方 5～7 cm 處，常于胃左血管第一分支與第二分支之間，以單極電凝或超聲刀打開小網膜囊漿膜，左手用 babcock 鉗抓持胃壁，右手用腸鉗或超聲刀交替游離小彎側無血管區，進入小網膜囊，建立胃后隧道（圖4c、4d）。通過此隧道置入直線型切割吻合器，垂直胃小彎切割離斷（圖4e），繼續用腸鉗或超聲刀向 His 角方向分離拓展胃后隧道，調整直線型切割吻合器角度朝向 His 角，繼續切割胃壁（圖4f）。同時繼續分離拓展胃后隧道貫通至 His 角后方，進一步調整直線型切割吻合器角度，切割閉合胃壁，制作完成 15～30 mL 的小胃囊（圖4g）。最后一次擊發的位置需與胃食管結合部保留適當的距離（1～1.5 cm），避免損傷 His 角結構。
麻醉師在術者指引下將 36 Fr 胃支撐管置入小胃囊，于小胃囊最下端胃后壁無血管區以單極電凝開一小口，術者看見胃支撐管后，胃支撐管暫退至食管（圖4h、4i），此步驟可避免胃腸吻合時形成夾層。
技術要點：① 先用胃支撐管將胃內氣體、液體吸盡，利于小胃囊的制作。② 建立胃后隧道時，緊貼胃小彎操作，可最大程度避免出血并保護迷走神經。腸鉗鈍性分離胃后隧道無血管區至 His 角后方時，避免損傷脾上極及周圍血管。③ 一般用 3 枚長度 60 mm、成釘高度 1.5 mm 釘倉即可完成標準小胃囊制作（15～30 mL），小胃囊過大易發生吻合口潰瘍。④ 胃后壁預吻合處若有脂肪覆蓋，需要將其剔凈，以免周圍脂肪干擾胃腸吻合。
2.4 胃-空腸吻合及制作膽胰支
膽胰支和營養支標準總長度為 150～200 cm[18]，推薦測量全小腸長度，根據小腸長度調整曠置長度。共同通道長度不少于 200 cm[23-24]。
2.4.1 確認 Treitz 韌帶及測量膽胰支
向上翻起大網膜和橫結腸，暴露 Treitz 韌帶和腸系膜下血管，測量 Treitz 韌帶起始至遠側 100 cm[25-27]，作為膽胰支長度（圖5a、5b）。在標記點對系膜緣側以單極電凝開一小口，備胃腸吻合用（圖5c）。
圖5
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中胃-空腸吻合及制作膽胰支
a. 確認 Treitz 韌帶起始點；b. 測量膽胰支長度；c. 以單極電凝于對系膜緣側開一小口；d. 腸鉗擴寬小口；e. 吻合器釘倉從遠端向近端置入腸管；f. 胃腸吻合；g. 檢查吻合口；h. 胃腸吻合口近端切斷腸管；i. 劈開小腸系膜，近斷端開一小口
2.4.2 胃-空腸吻合
將直線型切割吻合器釘倉面（長度 60 mm、成釘高度 1.5 mm 釘倉）置入小腸（槍頭由腸管肛側向口側置入），將小腸上提至小胃囊（常規不劈開大網膜，若判斷胃腸吻合張力大，則先行劈開大網膜，或者行結腸后吻合[11]），將釘砧面置入小胃囊中，行胃-空腸側側吻合，吻合口直徑 1.2～1.6 cm（圖5d～5f）。檢查吻合口有無出血及狹窄（圖5g），此時暫不關閉胃-空腸吻合口。置入胃支撐管進入胃腸吻合口遠端，確認胃腸吻合未形成夾層。
2.4.3 制作膽胰支
胃-空腸吻合完成后，于胃腸吻合口近端以單極電凝打開小腸系膜漿膜，腸鉗貼近小腸鈍性穿通系膜，置入直線型切割吻合器（長度 60 mm、成釘高度 1.0 mm 釘倉釘砧面），貼近胃腸吻合口切斷小腸（圖5h）。優先保護胃腸吻合口小腸血供的前提下，垂直劈開小腸系膜 2～3 cm，增加小腸近斷端活動度。檢查小腸近斷端與遠斷端血運均無異常，用單極電凝于近斷端對系膜緣側開一小口，備腸腸吻合用，膽胰支制作完畢（圖5i）。
技術要點：① 胃腸吻合是胃旁路手術的最關鍵步驟，也是難度最大的步驟，吻合口血運及大小直接影響術后并發癥及遠期效果。對稱三孔法 LRYGB 手術推薦行結腸前胃后吻合。文獻表明若吻合口直徑過大，則術后易出現傾倒綜合征，遠期減重效果減低，更易復胖[28]。吻合口直徑約等于 2 倍的切割長度除以 3.14，考慮到直線型切割吻合器前端有約 0.5 cm 不切割，直線型切割吻合器標記長度為 3 cm 時，實際切割長度約為 2.5 cm，吻合口直徑為 1.6 cm。直線型切割吻合器標記長度在 2.5～3 cm 之間，吻合口直徑為 1.2～1.6 cm，在此范圍內不易出現吻合口狹窄及傾倒綜合征，緊貼小胃囊切緣進行吻合。② 先吻合后離斷的優勢是簡化操作步驟，貼近胃腸吻合口離斷可避免盲袢綜合征[29]。③ 若系膜游離緣出血，建議使用單極柔凝或雙極電凝止血處理。優先保護胃腸吻合口小腸血供，若膽胰支末端血運欠佳，可切除部分腸管。④ 對稱三孔法 LRYGB 的第二個關鍵點是膽胰支的長度，近年來文獻報道長膽胰支（膽胰支≥100 cm）可獲得更佳的術后減重效果、更好的血糖控制及更高的 2 型糖尿病緩解率[30-32]，但更長的膽胰支使得術后低蛋白質-熱量型營養不良發生率增加，結合我國肥胖糖尿病患者體質量指數偏低的特點，推薦膽胰支為 100 cm。
2.5 小腸-小腸側側吻合
調整患者體位為平臥位，自胃腸吻合口向遠端測量 50～100 cm 腸段（營養支，即 Roux 袢），用單極電凝于對系膜緣側開一小口（圖6a、6b）。將直線型切割吻合器釘倉面（長度 60 mm、成釘高度 1.5 mm 釘倉）由肛側至口側置入腸管內。直線型切割吻合器帶腸管移向左上腹，將膽胰支遠端腸管置入釘砧面，行小腸-小腸側側吻合（圖6c、6d）。檢查吻合口內有無出血。用 3-0 可吸收螺旋倒刺線連續縫合關閉共同開口，并用該線繼續行漿肌層包埋加固（圖6e、6f）[33]。
圖6
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中小腸-小腸側側吻合
a. 測量營養支長度；b. 以單極電凝于對系膜緣側開一小口；c. 吻合器釘倉面從遠向近置入營養支；d. 吻合器釘砧面從遠向近置入膽胰支；e. 倒刺線關閉腸腸吻合口；f. 3-0 可吸收螺旋倒刺線行漿肌層包埋
技術要點：① 近年來研究表明，較長的營養支對術后減重、控制血糖作用有限[30, 34-35]，可以根據患者體質量指數情況調整，推薦 27.5 kg/m2≤體質量指數＜32.5 kg/m2 的患者營養支為 50 cm，體質量指數≥32. 5kg/m2 的患者營養支為 100 cm。② 推薦順蠕動腸腸吻合，腸管順應性更佳，減少腸梗阻。③ 腹腔鏡下小腸-小腸吻合建議使用直線型切割吻合器行側側吻合，45 mm 和 60 mm 兩種長度的釘倉均可選擇。根據腸管組織厚度可選擇成釘高度為 1.5 mm 或 1.0 mm 的釘倉。根據上述計算方法，60 mm 直線型切割吻合器全部置入腸管，標記長度約為 6 cm，實際切割長度約為 5.5 cm，吻合口直徑約為 3.5 cm。吻合器標記長度為 4.5 cm 時，實際切割長度約為 4 cm，吻合口直徑約為 2.5 cm。④ 連續縫合會導致吻合口縮窄，建議行三角吻合[36]。
2.6 關閉胃腸吻合口和系膜裂孔
2.6.1 關閉胃腸吻合共同開口
調整患者體位為頭高左高初始體位，用 3-0 可吸收螺旋倒刺線連續縫合關閉胃腸吻合口，并用該線繼續行漿肌層包埋加固（圖7a～7c）。縫合至吻合口右側時，可將 30°鏡頭適當逆時針旋轉。將吻合口后壁顯露，漿肌層包埋加固吻合口后壁（圖7d）。
圖7
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中關閉胃腸吻合口、系膜裂孔
a. 3-0 可吸收螺旋倒刺線關閉胃腸吻合口；b、c. 3-0 可吸收螺旋倒刺線行漿肌層包埋；d. 漿肌層包埋加固胃后壁；e. 從小腸系膜裂孔下方關閉裂孔；f. 關閉 Peterson 裂孔
2.6.2 關閉小腸系膜裂孔和 Peterson 裂孔
調整體位為平臥位，將腸腸吻合口翻向頭側，露出系膜裂孔背側，用 3-0 可吸收螺旋倒刺線或不可吸收線縫合關閉小腸系膜裂孔（圖7e）。利用紗布摩擦力將橫結腸壓迫于肝下，暴露出 Peterson 裂孔，用 3-0 可吸收螺旋倒刺線或不可吸收線縫合關閉 Peterson 裂孔（圖7f）。
技術要點：① 從小腸系膜裂孔下方進行縫合關閉，吻合口活動度較從系膜裂孔上方關閉更大。② 關閉系膜裂孔時，進針過深可導致系膜出血形成血腫，應避免進針過深。若出血，則以 Hem-o-lok 夾閉。③ Peterson 裂孔關閉時，多數情況下需左手挑起橫結腸系膜，右手單手縫合。④ 胃腸吻合口推薦行三角吻合。結合個人經驗可行小胃囊切緣、營養支盲袢切緣及遠端胃切緣漿肌層縫合加固。
2.7 大網膜覆蓋及關閉切口
建議將大網膜覆蓋于各吻合口表面（圖8a）。關閉切口（圖8b～8d）詳見《中國對稱三孔法腹腔鏡胃袖狀切除術規范化手術操作指南（2023 版）》[37]。
圖8
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中大網膜覆蓋及關閉切口
a. 大網膜覆蓋胃腸吻合口及腸腸吻合口；b～d. 關閉臍部 12 mm 切口
技術要點：① 若對稱三孔法 LRYGB 術中行遠端胃切除，可適度延長經臍切口，并用大彎鉗或卵圓鉗擴張，將遠端胃標本取出。取出標本后，蘸干腹腔內殘血，防止腹腔污染。② 是否留置腹腔引流管現仍存爭議，建議根據術者經驗以及術中具體情況決定。
3 術后管理
對稱三孔法 LRYGB 術后管理與常規 LRYGB 術后類似，要遵循術后綜合管理的原則和適當的術后加速康復外科理念。在有較多 LRYGB 手術經驗的中心，推薦手術順利的患者術后 2 h 下地活動，開始小口飲水[38]。具體內容可參考《中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）》[19]、《精準肥胖代謝外科手術中國專家共識（2022 版）》[39]及《減重與代謝外科加速康復外科原則中國專家共識（2021 版）》[40]。
4 對稱三孔法 LRYGB 的優勢
對稱三孔法 LRYGB 的優勢在于：① 適用于不同體質量指數的患者。② 采用并腿平臥位可避免術中分腿等體位調整對肥胖患者的牽拉，利于患者的快速康復[38]。③ 術者和助手分別站在患者的左右兩側，手術過程中不會互相干擾。④ 對稱的腹部切口視覺上更為協調美觀，患者滿意度高，切口總長度不足 3 cm，優于傳統 LRYGB。⑤ 整體手術流程簡潔，對于有對稱三孔法腹腔鏡胃袖狀切除手術基礎的醫生，較易度過學習曲線。⑥ 對稱三孔法 LRYGB 術中無需第一助手配合，可減少因助手配合不當造成的并發癥，例如腸管吻合方向錯誤。術中若因操作困難或出血等原因難以繼續進行手術，可根據實際情況增加腹部 trocar，以保證手術安全為主[18]。
指南執筆：周彪（中日友好醫院），董星（鄭州大學附屬鄭州中心醫院），汪天時（山東大學第二醫院），胡揚喜（鄭州大學附屬鄭州中心醫院），丁印魯（山東大學第二醫院），孟化（中日友好醫院）
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利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
國際上首例胃旁路手術是由美國 Mason 和 Ito 醫生于 1966 年開展，用于治療肥胖癥[1]，美國 Griffen 等[2]將其改良為 Roux-en-Y 胃旁路術。1993 年，美國的 Wittgrove 等[3]開展了首例腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass, LRYGB）。LRYGB 對于治療肥胖癥及肥胖相關合并癥有顯著效果[4-7]，具有優秀的保持遠期體重和血糖控制的作用，在減重代謝外科占有重要地位[8-9]。2014 年—2018 年全球手術數據顯示，LRYGB 手術量位居減重手術中的第二位，占比約為 30%[9]，我國 LRYGB 手術占比僅為 3.4%[10]，遠低于國外。原因主要為 LRYGB 手術難度較大，國內新興減重中心大多選擇安全有效且操作簡單的腹腔鏡胃袖狀切除術。但我國肥胖患者數量龐大，大量符合 LRYGB 適應證的患者沒有獲得最佳治療方式，同時 LRYGB 手術流程、技術細節在不同中心差異較大。傳統的 LRYGB 多采用五孔法[11-12]，但術后腹部切口美觀效果差。中國人體健康科技促進會肥胖糖尿病主動健康專業委員會相關專家對 LRYGB 的布局進行了改良，形成了對稱三孔法 LRYGB，并在實踐中逐步探索，證實對稱三孔法 LRYGB 是一種安全、有效、可推廣的手術操作方式[13-18]。本指南在對稱三孔法 LRYGB 手術流程、操作細節等方面做了詳實、細致的描述，并對重要的技術參數制定了相應標準。
1 對稱三孔法 LRYGB 的適應證與禁忌證
對稱三孔法 LRYGB 的適應證與禁忌證同《中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）》[19]胃旁路手術的適應證與禁忌證。
1.1 優先推薦的情況
以下情況，優先推薦對稱三孔法 LRYGB：① 合并有胃食管反流，尤其是在應用抑酸劑后癥狀不緩解或者緩解不明顯者；② 合并有 2 型糖尿病，尤其是病史較長或者胰島功能較差的肥胖癥患者；③ 以治療 2 型糖尿病為首要目的患者；④ 合并 2 型糖尿病的年齡較大的患者。
1.2 慎重選擇的情況
由于對稱三孔法 LRYGB 曠置的大胃囊術后難以進行胃鏡檢查，因此，對于有胃癌前期病變的患者，或者有胃癌家族史的患者，需慎重選擇，或者可以術中同期切除遠端曠置的大胃囊[20]。幽門螺桿菌陽性患者在行對稱三孔法 LRYGB 前，建議行標準抗幽門螺桿菌治療后，復查 13C 呼氣試驗結果為陰性后，再行手術治療[21]。
2 對稱三孔法 LRYGB 的手術操作步驟
對稱三孔法 LRYGB 手術所需器械包括：30°高清或 4K 腹腔鏡、加長腹腔鏡、無損傷腸鉗、babcock 鉗、鴨嘴鉗、分離鉗、持針器、直線型切割吻合器、氣腹針、穿刺器套管、荷包針等。
2.1 體位布局、trocar （穿刺器）位置選擇
患者取并腿仰臥位，主刀醫生站于患者右側，扶鏡手站于患者左側。術中患者取頭高 20～30°、左高 10～15°體位（圖1）。12 mm 主操作孔置于臍上，5 mm 副操作孔置于右鎖骨中線距劍突 18～20 cm 處，10 mm 觀察孔置于左鎖骨中線距劍突 18～20 cm 處。5 mm 副操作孔及 10 mm 觀察孔以患者中線為界左右對稱（圖2）。當應用超細腹腔鏡鏡頭時，左側觀察孔也可以應用 5 mm trocar。于臍環內側上部縱行切開皮膚，以巾鉗抓持前鞘，置入氣腹針或直視下置入套管建立氣腹，氣腹壓 12～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）。
圖1
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的體位布局
圖2
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術的 trocar 位置選擇
技術要點：① 肥胖患者皮下脂肪層較厚，可用巾鉗抓持皮下組織或前鞘，縮短氣腹針及 trocar 進入腹腔距離，但需注意抓持過程中，勿損傷內臟器官。左右兩側切口沿皮紋做橫切口，盡量隱藏在皮膚皺褶處。② 左右兩側的 10 mm 觀察孔和 5 mm 副操作孔位置不低于臍水平，利于手工縫合關閉腸腸吻合口。
2.2 肝臟懸吊、紗布暴露
經口置入 36 Fr 胃支撐管（Bougie 管），術者配合麻醉師或巡回護士將支撐管置入胃內，排空胃內容物后暫退至食管內（圖3a）。利用可曲式帶針荷包線及 4 cm 剪裁輸液器管路制作肝臟懸吊系統，于肝臟左外葉側進針進行懸吊，將胃底及賁門充分暴露[18]（圖3b）。用普通紗布平鋪于胃脾韌帶及胃結腸韌帶表面，利用摩擦力將其牽拉并固定于左側腹壁下，充分暴露胃底及 His 角（圖3c、3d）[13]。
圖3
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中肝臟懸吊和紗布暴露
a. 胃支撐管吸盡胃內容物；b. 懸吊肝臟；c、d. 紗布填塞、暴露胃底及 His 角
技術要點：① 肝臟穿刺點應位于肝左外葉邊緣 1～2 cm 內，此處沒有大的 Glisson 系統[17]，可以較安全地穿刺肝臟；② 可使用其他擋肝方法，例如克氏針擋肝技術等[22]，也可以選擇術者自己熟悉的其他方法；③ 充分利用紗布的摩擦力牽拉胃脾韌帶及胃結腸韌帶至左側腹壁下，完全暴露胃食管結合部及胃底[13]。
2.3 制作小胃囊
2.3.1 預判斷胃腸吻合口張力
掀起大網膜，自 Treitz 韌帶測量小腸 50 cm，于此處上提小腸，擬與小胃囊行結腸前吻合，初步判斷胃腸吻合口張力。若張力過大，則可考慮將大網膜劈開，或行結腸后吻合，或制作管狀小胃囊。
2.3.2 顯露食管胃結合部
用單極電凝或超聲刀分離 His 角處的脂肪墊，暴露 His 角，顯露切割終點的標志（圖4a、4b）。
圖4
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中制作小胃囊
a. 顯露 His 角脂肪墊；b. 單極電凝剔除 His 角脂肪墊；c. 賁門下方 5～7 cm 處單極電凝打開小網膜漿膜面；d. babcock 鉗抓持胃壁，腸鉗鈍性游離小彎側無血管區，建立胃后隧道；e. 垂直胃小彎切割胃壁；f. 朝向 His 角繼續切割胃壁；g. 制作完成小胃囊；h. 單極電凝于胃后壁開口；i. 腸鉗擴寬小口，看見胃支撐管
2.3.3 建立小胃囊
在賁門下方 5～7 cm 處，常于胃左血管第一分支與第二分支之間，以單極電凝或超聲刀打開小網膜囊漿膜，左手用 babcock 鉗抓持胃壁，右手用腸鉗或超聲刀交替游離小彎側無血管區，進入小網膜囊，建立胃后隧道（圖4c、4d）。通過此隧道置入直線型切割吻合器，垂直胃小彎切割離斷（圖4e），繼續用腸鉗或超聲刀向 His 角方向分離拓展胃后隧道，調整直線型切割吻合器角度朝向 His 角，繼續切割胃壁（圖4f）。同時繼續分離拓展胃后隧道貫通至 His 角后方，進一步調整直線型切割吻合器角度，切割閉合胃壁，制作完成 15～30 mL 的小胃囊（圖4g）。最后一次擊發的位置需與胃食管結合部保留適當的距離（1～1.5 cm），避免損傷 His 角結構。
麻醉師在術者指引下將 36 Fr 胃支撐管置入小胃囊，于小胃囊最下端胃后壁無血管區以單極電凝開一小口，術者看見胃支撐管后，胃支撐管暫退至食管（圖4h、4i），此步驟可避免胃腸吻合時形成夾層。
技術要點：① 先用胃支撐管將胃內氣體、液體吸盡，利于小胃囊的制作。② 建立胃后隧道時，緊貼胃小彎操作，可最大程度避免出血并保護迷走神經。腸鉗鈍性分離胃后隧道無血管區至 His 角后方時，避免損傷脾上極及周圍血管。③ 一般用 3 枚長度 60 mm、成釘高度 1.5 mm 釘倉即可完成標準小胃囊制作（15～30 mL），小胃囊過大易發生吻合口潰瘍。④ 胃后壁預吻合處若有脂肪覆蓋，需要將其剔凈，以免周圍脂肪干擾胃腸吻合。
2.4 胃-空腸吻合及制作膽胰支
膽胰支和營養支標準總長度為 150～200 cm[18]，推薦測量全小腸長度，根據小腸長度調整曠置長度。共同通道長度不少于 200 cm[23-24]。
2.4.1 確認 Treitz 韌帶及測量膽胰支
向上翻起大網膜和橫結腸，暴露 Treitz 韌帶和腸系膜下血管，測量 Treitz 韌帶起始至遠側 100 cm[25-27]，作為膽胰支長度（圖5a、5b）。在標記點對系膜緣側以單極電凝開一小口，備胃腸吻合用（圖5c）。
圖5
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中胃-空腸吻合及制作膽胰支
a. 確認 Treitz 韌帶起始點；b. 測量膽胰支長度；c. 以單極電凝于對系膜緣側開一小口；d. 腸鉗擴寬小口；e. 吻合器釘倉從遠端向近端置入腸管；f. 胃腸吻合；g. 檢查吻合口；h. 胃腸吻合口近端切斷腸管；i. 劈開小腸系膜，近斷端開一小口
2.4.2 胃-空腸吻合
將直線型切割吻合器釘倉面（長度 60 mm、成釘高度 1.5 mm 釘倉）置入小腸（槍頭由腸管肛側向口側置入），將小腸上提至小胃囊（常規不劈開大網膜，若判斷胃腸吻合張力大，則先行劈開大網膜，或者行結腸后吻合[11]），將釘砧面置入小胃囊中，行胃-空腸側側吻合，吻合口直徑 1.2～1.6 cm（圖5d～5f）。檢查吻合口有無出血及狹窄（圖5g），此時暫不關閉胃-空腸吻合口。置入胃支撐管進入胃腸吻合口遠端，確認胃腸吻合未形成夾層。
2.4.3 制作膽胰支
胃-空腸吻合完成后，于胃腸吻合口近端以單極電凝打開小腸系膜漿膜，腸鉗貼近小腸鈍性穿通系膜，置入直線型切割吻合器（長度 60 mm、成釘高度 1.0 mm 釘倉釘砧面），貼近胃腸吻合口切斷小腸（圖5h）。優先保護胃腸吻合口小腸血供的前提下，垂直劈開小腸系膜 2～3 cm，增加小腸近斷端活動度。檢查小腸近斷端與遠斷端血運均無異常，用單極電凝于近斷端對系膜緣側開一小口，備腸腸吻合用，膽胰支制作完畢（圖5i）。
技術要點：① 胃腸吻合是胃旁路手術的最關鍵步驟，也是難度最大的步驟，吻合口血運及大小直接影響術后并發癥及遠期效果。對稱三孔法 LRYGB 手術推薦行結腸前胃后吻合。文獻表明若吻合口直徑過大，則術后易出現傾倒綜合征，遠期減重效果減低，更易復胖[28]。吻合口直徑約等于 2 倍的切割長度除以 3.14，考慮到直線型切割吻合器前端有約 0.5 cm 不切割，直線型切割吻合器標記長度為 3 cm 時，實際切割長度約為 2.5 cm，吻合口直徑為 1.6 cm。直線型切割吻合器標記長度在 2.5～3 cm 之間，吻合口直徑為 1.2～1.6 cm，在此范圍內不易出現吻合口狹窄及傾倒綜合征，緊貼小胃囊切緣進行吻合。② 先吻合后離斷的優勢是簡化操作步驟，貼近胃腸吻合口離斷可避免盲袢綜合征[29]。③ 若系膜游離緣出血，建議使用單極柔凝或雙極電凝止血處理。優先保護胃腸吻合口小腸血供，若膽胰支末端血運欠佳，可切除部分腸管。④ 對稱三孔法 LRYGB 的第二個關鍵點是膽胰支的長度，近年來文獻報道長膽胰支（膽胰支≥100 cm）可獲得更佳的術后減重效果、更好的血糖控制及更高的 2 型糖尿病緩解率[30-32]，但更長的膽胰支使得術后低蛋白質-熱量型營養不良發生率增加，結合我國肥胖糖尿病患者體質量指數偏低的特點，推薦膽胰支為 100 cm。
2.5 小腸-小腸側側吻合
調整患者體位為平臥位，自胃腸吻合口向遠端測量 50～100 cm 腸段（營養支，即 Roux 袢），用單極電凝于對系膜緣側開一小口（圖6a、6b）。將直線型切割吻合器釘倉面（長度 60 mm、成釘高度 1.5 mm 釘倉）由肛側至口側置入腸管內。直線型切割吻合器帶腸管移向左上腹，將膽胰支遠端腸管置入釘砧面，行小腸-小腸側側吻合（圖6c、6d）。檢查吻合口內有無出血。用 3-0 可吸收螺旋倒刺線連續縫合關閉共同開口，并用該線繼續行漿肌層包埋加固（圖6e、6f）[33]。
圖6
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中小腸-小腸側側吻合
a. 測量營養支長度；b. 以單極電凝于對系膜緣側開一小口；c. 吻合器釘倉面從遠向近置入營養支；d. 吻合器釘砧面從遠向近置入膽胰支；e. 倒刺線關閉腸腸吻合口；f. 3-0 可吸收螺旋倒刺線行漿肌層包埋
技術要點：① 近年來研究表明，較長的營養支對術后減重、控制血糖作用有限[30, 34-35]，可以根據患者體質量指數情況調整，推薦 27.5 kg/m2≤體質量指數＜32.5 kg/m2 的患者營養支為 50 cm，體質量指數≥32. 5kg/m2 的患者營養支為 100 cm。② 推薦順蠕動腸腸吻合，腸管順應性更佳，減少腸梗阻。③ 腹腔鏡下小腸-小腸吻合建議使用直線型切割吻合器行側側吻合，45 mm 和 60 mm 兩種長度的釘倉均可選擇。根據腸管組織厚度可選擇成釘高度為 1.5 mm 或 1.0 mm 的釘倉。根據上述計算方法，60 mm 直線型切割吻合器全部置入腸管，標記長度約為 6 cm，實際切割長度約為 5.5 cm，吻合口直徑約為 3.5 cm。吻合器標記長度為 4.5 cm 時，實際切割長度約為 4 cm，吻合口直徑約為 2.5 cm。④ 連續縫合會導致吻合口縮窄，建議行三角吻合[36]。
2.6 關閉胃腸吻合口和系膜裂孔
2.6.1 關閉胃腸吻合共同開口
調整患者體位為頭高左高初始體位，用 3-0 可吸收螺旋倒刺線連續縫合關閉胃腸吻合口，并用該線繼續行漿肌層包埋加固（圖7a～7c）。縫合至吻合口右側時，可將 30°鏡頭適當逆時針旋轉。將吻合口后壁顯露，漿肌層包埋加固吻合口后壁（圖7d）。
圖7
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中關閉胃腸吻合口、系膜裂孔
a. 3-0 可吸收螺旋倒刺線關閉胃腸吻合口；b、c. 3-0 可吸收螺旋倒刺線行漿肌層包埋；d. 漿肌層包埋加固胃后壁；e. 從小腸系膜裂孔下方關閉裂孔；f. 關閉 Peterson 裂孔
2.6.2 關閉小腸系膜裂孔和 Peterson 裂孔
調整體位為平臥位，將腸腸吻合口翻向頭側，露出系膜裂孔背側，用 3-0 可吸收螺旋倒刺線或不可吸收線縫合關閉小腸系膜裂孔（圖7e）。利用紗布摩擦力將橫結腸壓迫于肝下，暴露出 Peterson 裂孔，用 3-0 可吸收螺旋倒刺線或不可吸收線縫合關閉 Peterson 裂孔（圖7f）。
技術要點：① 從小腸系膜裂孔下方進行縫合關閉，吻合口活動度較從系膜裂孔上方關閉更大。② 關閉系膜裂孔時，進針過深可導致系膜出血形成血腫，應避免進針過深。若出血，則以 Hem-o-lok 夾閉。③ Peterson 裂孔關閉時，多數情況下需左手挑起橫結腸系膜，右手單手縫合。④ 胃腸吻合口推薦行三角吻合。結合個人經驗可行小胃囊切緣、營養支盲袢切緣及遠端胃切緣漿肌層縫合加固。
2.7 大網膜覆蓋及關閉切口
建議將大網膜覆蓋于各吻合口表面（圖8a）。關閉切口（圖8b～8d）詳見《中國對稱三孔法腹腔鏡胃袖狀切除術規范化手術操作指南（2023 版）》[37]。
圖8
對稱三孔法腹腔鏡 Roux-en-Y 胃旁路術中大網膜覆蓋及關閉切口
a. 大網膜覆蓋胃腸吻合口及腸腸吻合口；b～d. 關閉臍部 12 mm 切口
技術要點：① 若對稱三孔法 LRYGB 術中行遠端胃切除，可適度延長經臍切口，并用大彎鉗或卵圓鉗擴張，將遠端胃標本取出。取出標本后，蘸干腹腔內殘血，防止腹腔污染。② 是否留置腹腔引流管現仍存爭議，建議根據術者經驗以及術中具體情況決定。
3 術后管理
對稱三孔法 LRYGB 術后管理與常規 LRYGB 術后類似，要遵循術后綜合管理的原則和適當的術后加速康復外科理念。在有較多 LRYGB 手術經驗的中心，推薦手術順利的患者術后 2 h 下地活動，開始小口飲水[38]。具體內容可參考《中國肥胖及 2 型糖尿病外科治療指南（2019 版）》[19]、《精準肥胖代謝外科手術中國專家共識（2022 版）》[39]及《減重與代謝外科加速康復外科原則中國專家共識（2021 版）》[40]。
4 對稱三孔法 LRYGB 的優勢
對稱三孔法 LRYGB 的優勢在于：① 適用于不同體質量指數的患者。② 采用并腿平臥位可避免術中分腿等體位調整對肥胖患者的牽拉，利于患者的快速康復[38]。③ 術者和助手分別站在患者的左右兩側，手術過程中不會互相干擾。④ 對稱的腹部切口視覺上更為協調美觀，患者滿意度高，切口總長度不足 3 cm，優于傳統 LRYGB。⑤ 整體手術流程簡潔，對于有對稱三孔法腹腔鏡胃袖狀切除手術基礎的醫生，較易度過學習曲線。⑥ 對稱三孔法 LRYGB 術中無需第一助手配合，可減少因助手配合不當造成的并發癥，例如腸管吻合方向錯誤。術中若因操作困難或出血等原因難以繼續進行手術，可根據實際情況增加腹部 trocar，以保證手術安全為主[18]。
指南執筆：周彪（中日友好醫院），董星（鄭州大學附屬鄭州中心醫院），汪天時（山東大學第二醫院），胡揚喜（鄭州大學附屬鄭州中心醫院），丁印魯（山東大學第二醫院），孟化（中日友好醫院）
指南編寫顧問組：（按姓氏拼音排序）李威杰（敏盛綜合醫院），劉金剛（中國醫科大學附屬第四醫院），朱曬紅（中南大學湘雅三醫院）
指南編審委員會：（按姓氏拼音排序）艾克拜爾·艾力（新疆維吾爾自治區人民醫院），柴偉（滄州市中心醫院），陳磊［山東大學齊魯醫院（青島）］，陳平（寧波市第二醫院），陳億（四川大學華西醫院），陳悅之（山東第一醫科大學附屬省立醫院），黨寶寶（青海大學附屬醫院），丁印魯（山東大學第二醫院），董星（鄭州大學附屬鄭州中心醫院），高磊（鄭州大學附屬鄭州中心醫院），國強（包頭醫學院附屬第一醫院），韓加剛（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院），韓曉東（上海市第六人民醫院），韓宇（溫州醫科大學附屬第一醫院），胡揚喜（鄭州大學附屬鄭州中心醫院），華科俊（寧波大學附屬人民醫院），姜勇（北京大學第一醫院），金實（大連醫科大學附屬第一醫院），康建省（河北醫科大學第二醫院），李濤（河北醫科大學第二醫院），李曉峰（青海大學附屬醫院），李新宇（福建省泉州市第一醫院），李宇（青島大學附屬醫院），李震（武漢大學中南醫院），林建賢（福建醫科大學附屬協和醫院），劉寶胤（中日友好醫院），劉殿剛（首都醫科大學宣武醫院），劉海勇（滄州市人民醫院），劉寒松（鄭州大學附屬鄭州中心醫院），劉少壯（山東大學齊魯醫院），劉雁軍（成都市第三人民醫院），劉玉（慶陽市第二人民醫院），盧明東（溫州醫科大學附屬第二醫院），羅鵬飛（張家界市中醫醫院），梅祎軍（麗水市人民醫院），孟化（中日友好醫院），任亦星（川北醫學院附屬醫院），上官昌盛（荊門市第二人民醫院），尚大可（中國航天科工集團七三一醫院），蘇英鋒（山東大學齊魯醫院德州醫院），孫龍昊（天津醫科大學總醫院），孫培鳴（戰略支援部隊特色醫學中心），孫少川（山東第一醫科大學附屬中心醫院），孫喜太（南京鼓樓醫院），唐德濤（貴州中醫藥大學第一附屬醫院），汪天時（山東大學第二醫院），汪泳（南方醫科大學深圳醫院），王闖（海南省中醫院），王桂琦（河北醫科大學第一醫院），王軍（唐山市工人醫院），王俊江（廣東省人民醫院），王曉鵬（甘肅省人民醫院），王新建（威海市中心醫院），王永強（內蒙古自治區人民醫院），吳邊（云南省第一人民醫院），吳倉輝（邢臺市第九醫院），吳建林（淄博市中心醫院），吳立勝（中國科學技術大學附屬第一醫院），吳良平（廣州中醫藥大學金沙洲醫院），吳旭東（東營市人民醫院），夏念信（中國人民解放軍總醫院第六醫學中心），夏澤鋒（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院），謝銘（遵義醫科大學附屬醫院），徐東升（哈爾濱市第一醫院），徐勝（廣西壯族自治區人民醫院），嚴志龍（寧波大學附屬第一醫院），楊國山（清華大學第一附屬醫院），楊景哥（暨南大學附屬第一醫院），楊威（西安交通大學第一附屬醫院），楊雁靈（西京醫院），姚立彬（徐州醫科大學附屬醫院），于衛華（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院），俞永濤（寧夏醫科大學總醫院），虞偉明（寧波市醫療中心李惠利醫院），張朝軍（解放軍總醫院），張建松（許昌市中心醫院），張健（浙江大學醫學院附屬第一醫院），張樂（北京市海淀醫院），趙宏志（天津市南開醫院），趙金（內蒙古包鋼醫院），鄭朝輝（福建醫科大學附屬協和醫院），鄭春寧（山東第一醫科大學附屬省立醫院），鐘朝輝（北京大學人民醫院），仲明惟（山東第一醫科大學第一附屬醫院），周彪（中日友好醫院），周曉俊（蘇州大學附屬第一醫院），朱紹輝（新鄉醫學院第一附屬醫院），莊建彬（天津市第三中心醫院）
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