引用本文： 廖霞, 陳佳麗, 寧寧, 周宗科, 屈俊宏, 王立群, 李佩芳, 張林, 石小軍. 增強現實技術在髖關節置換患者全程管理健康模式中的應用. 華西醫學, 2024, 39(10): 1579-1584. doi: 10.7507/1002-0179.202309193 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在國內外關節置換術圍手術期的普遍應用[1-3]，住院時間普遍縮短，患者出院時尚處于康復早期。然而，由于關節置換術后患者康復時期較長[4]，患者回歸家庭后可能存在功能鍛煉不到位等問題[5]，可能會影響患者術后康復效果。因此，全程管理模式[6]已廣泛應用于外科手術的患者的圍手術期護理。全程護理管理涉及患者入院前宣教、院中和出院后的功能鍛煉等諸多方面[7-9]，旨在提升患者關節置換后關節功能，降低手術并發癥，使患者能早日恢復正常的日常生活。
相比于大部分外科手術，關節置換術患者的術后生活指導、功能鍛煉等宣教指導較為抽象，且部分患者理解和學習能力較差，即使反復宣教也難以達到滿意效果，反而會降低其鍛煉積極性，滋生緊張、抵觸等負面情緒。增強現實（augmented reality, AR）是一種結合了虛擬和現實的新型技術[10]，它可以更為直觀和豐富的實現人機交互，并廣泛應用于兒童教育、工業設計、展示導覽等領域[11]。將 AR 技術應用于髖關節置換術患者中，能在現實環境的基礎上強化患者體驗[12]，通過信息技術處理在原生影像上疊加文字、聲音、虛擬圖像等內容，有望讓患者在輕松的氛圍中，快速準確掌握學習內容，提高宣教效果。因此，本研究在全程健康模式過程中引入 AR 技術，涵蓋了術前預康復鍛煉、術后生活指導、術后功能恢復鍛煉等內容，建立了新穎的 AR 技術支持下的關節置換患者全程管理健康模式，在髖膝關節置換術圍手術期管理中取得了較好的應用效果。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2022 年 4 月 1 日—9 月 30 日在四川大學華西醫院骨科行髖關節置換手術的患者為研究對象。納入標準：① 接受 ERAS 理念下的圍手術期管理方案；② 年齡≥18 周歲；③ 初次行單側髖關節置換；④ 無認知、語言、智力功能障礙，具有基本讀寫能力；⑤ 同意離院后接受持續隨訪；⑥ 自愿加入，簽署知情同意書。排除標準：① 行髖關節翻修術；② 隨訪期間對側行關節置換術；③ 伴有嚴重心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等疾病；④ 研究過程中聯系中斷或中途退出。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［ 2021 年審（1170）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按照隨機數字表法將納入患者隨機分為試驗組和對照組。由于盲法難以實施，本研究僅對數據收集者及資料分析者設盲。并將兩組患者安置在不同病房，避免沾染。
1.2.2 干預方法
兩組患者均接受 ERAS 理念。對照組患者按照傳統健康管理模式進行：為入院后即發放髖關節置換術健康宣教手冊，主管護士采用口頭宣教加現場示范的方式對患者進行預康復訓練。術后再次強化康復訓練和生活指導。出院當日由主管護士行出院健康指導，內容包含出院后傷口管理、用藥指導、日常生活指導等，出院證注明相關注意事項、康復鍛煉內容，患者出院后依照護士在院時口頭宣教和示范進行日常生活和功能鍛煉。患者術后來院隨訪時間為出院后 3 周、3 個月、6 個月；電話隨訪時間為出院后 1 天、2 周、1 個月。
與對照組患者相比，試驗組患者圍手術期健康管理和術后隨訪模式在流程上保持一致，主要區別為患者的康復訓練和健康指導在護士口頭宣教示范的基礎上增加了 AR 技術，使患者能更為容易的理解護士宣教和示范，并在 AR 技術指導下進行更為準確、可反復學習的動作和鍛煉操作。基于 AR 技術的生活指導和功能鍛煉具體內容為：基于“人工髖膝關節置換術”APP 開展創新改良，運用現代高科技 AR 的技術手段，患者對骨骼 AR 識別圖進行掃描，以按鈕形式供患者選擇。每組動作配有相應文字、語音口令以及三維立體的 AR 影像，直觀地演示髖關節置換術后的日常生活方式（包括起床、上下床、走路、上下車等）及功能訓練動作（踝泵運動、屈膝屈髖、直腿抬高、屈髖外展）。同時嵌入語音口令操，患者同步操作，以提高患者訓練的標準性和依從性。髖關節置換術后口令操是指將操作的各個動作拆解，以口令的聲音輸出，明確動作的做法、頻率、持續時間等，通過模擬仿真、三維建模等技術形成口令操情景下的日常生活動作及功能鍛煉的 AR 影像。該 APP 可兼容安卓和蘋果兩大手機操作系統，界面清晰，操作簡單易上手，患者在簡單培訓或者在家人輔助下可以快速適應。
1.3 評價指標
1.3.1 髖關節功能評分
采用 Harris 髖關節功能評分（Harris Hip Score, HHS）[13]對患者術后髖關節功能評分。評估時間和方式為：出院當天，出院后 3 周、3 個月和 6 個月由隨訪人員進行現場復診評估。HHS 量表由 Harris 醫生提出，適用于各種髖關節疾病治療的效果評估。內容包括 10 個條目， 4 個維度，即疼痛、功能、畸形和關節活動度；量表總分 100 分，結果判定分為：優（90～100 分）、良（80～89 分）、可（70～79 分）、差（＜70 分）。隨訪時間點是根據關節置換術后康復軌跡設定。
1.3.2 功能鍛煉依從性
在患者出院當天使用骨科患者功能鍛煉依從性量表[14]對患者術后功能鍛煉依從性進行評價。內容包括功能鍛煉的頻率、功能鍛煉的主動性、鍛煉方法的正確性、功能鍛煉的時間/動作數量。鍛煉依從性分別評 0～2 分，具體為：完全依從（2 分）：指患者主動按時、按量、方法正確完成每天的功能鍛煉；部分依從（1 分）：患者雖然不能按完全依從標準進行功能鍛煉，但大部分時間可以堅持每天完成鍛煉任務，或者家屬督促時后進行功能鍛煉。不依從（0 分）：患者只有少數時間能完成功能鍛煉，包括完全拒絕功能鍛煉患者。
1.3.3 出院后應對困難量表（Post-Discharge Coping Difficulty Scale, PDCDS）
在患者出院后 1、3、6 個月使用 PDCDS 量表評估患者出院后對生活壓力、康復、自我照顧等方面的情況進行評價。PDCDS 由 Weiss 編制[15]，在國內外已得到廣泛使用，主要用于評估患者出院回家后面對各種問題的應對能力。共 10 個條目，內容包含壓力狀態、康復過程中困難、自我護理、需要協助程度、自我醫療管理能力、自我生活管理、家屬面臨困難、情感需求、自護信心及適應能力等方面，條目 1～7 為正向計分，條目 8～10 為反向計分，此外，條目 1～5 包括計分和描述性問題 2 個部分。量表采用 Likert 10 級計分法，得分越高說明患者出院后的應對困難越大。由于出院后 1 個月非來院復查時間，因此，采用電話隨訪完成此問卷填寫。
1.3.4 華西心晴指數量表（Huaxi Emotional-distress Index, HEI）
在患者出院當天、出院后 2 周及出院后 1 個月，使用 HEI[16]對患者心理狀況進行評估，可評定兩組患者的情緒障礙需求。量表內容包括 4 個維度和 11 個條目，包括抑郁癥狀、焦慮癥狀、急性焦慮和自殺相關等。該量表為 5 級評分，從“A”到“E”條目分別計 0～4 分，總分為 0～36 分。其中，0～8 分為正常，無不良情緒；9～12 分則視為存在輕度不良情緒；13～16 分表示有中度不良情緒；16 分以上為存在重度不良情緒。需要注意的是，當測評前 9 個條目總分高于 8 分時，需要繼續評估第 10 和 11 條目。由于出院后 2 周及 1 個月非來院復查時間，因此采用電話隨訪完成此問卷填寫。
1.3.5 患者滿意度
在患者出院后 6 個月對其進行滿意度調查。參考楊宏女等[17]制定的患者滿意度調查表，滿意度調查內容包含護理宣教、功能鍛煉指導、康復訓練進度、病情追蹤、溝通方式、問題處理、心理幫助、復查便捷性、專業能力和服務態度等 10 個條目。滿意度量表采用 Likert 5 級評分法，即“非常不滿意”“較不滿意”“一般”“較滿意”“非常滿意”，分別賦值 1、2、3、4、5 分，各條目累積得分越高，代表滿意度越高。
1.4 數據篩選
對回收的調查問卷進行審核并在醫院電子病歷系統中核查（核對患者姓名、性別、年齡、體質量指數），確認為有效問卷后對入組患者編號，使用 Microsoft Excel 2016 進行雙人數據錄入，通過 Excel的條件篩選功能識別異常值及缺失值，及時檢查核對。本研究依托于科室已常規開展多年 ERAS 模式下的延續性健康管理方案開展，患者的隨訪依從性有保障。
1.5 質量控制
1.5.1 研究設計階段
在廣泛查閱文獻，咨詢關節外科專家、骨科護理專家、的基礎上進行研究的初步設計，確保研究設計方案的合理性、科學性、可行性。研究對象的納入、排除標準結合疾病特征、臨床實際以及研究樣本量需求確定。
1.5.2 研究實施階段
對資料收集小組成員進行統一培訓，保證資料收集的一致性，要求資料收集者對調查內容及調查流程熟悉并有所規劃，在資料收集的過程中遇到任何問題和疑問及時討論、提出解決措施。與患者建立友好的信任關系，取得患者及家屬的配合，盡可能幫助患者及家屬，為其答疑解惑，提供健康知識宣教及康復訓練指導；確保患者聯系方式準確有效。問卷現場回收并檢查是否有遺漏的條目，及時補填。
1.5.3 研究分析階段
雙人錄入數據，進行一致性對比，并用程序篩查極端異常值和缺失值，再次核查原問卷并修改，保證數據錄入的準確性。根據數據資料類型和分布特點選用正確的統計方法進行統計描述和統計推斷，保證數據分析的正確性，合理呈現統計結果。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗和 Fisher 確切概率法。采用重復測量方差檢驗方法比較術后不同時間點兩組患者各評價指標的差異。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
共納入患者 80 例，每組各 40 例。本研究無失訪脫落的患者。兩組患者基本資料比較見表1。可見，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組患者基本資料比較（n=40）
2.2 兩組患者髖關節功能評分比較
組間比較結果顯示，試驗組和對照組出院當天［（56.28±3.74）vs.（54.43±4.02）分］、出院后 3 周［（66.30±3.69）vs.（61.05±4.12）分］、出院后 3 個月［（81.80±4.23）vs.（74.35±4.28）分］和出院后 6 個月［（88.60±4.32）vs.（79.90±4.70）分］的 HHS 評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較結果顯示，出院當天、出院后 3 周、出院后 3 個月和出院后 6 個月，兩組患者 HHS 評分均隨時間延長呈不斷上升趨勢（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，時間效應（F=1 147.458，P＜0.001）、組別效應（F=59.082，P＜0.001）、時間和組別的交互效應（F=14.376，P<0.001）均有統計學意義。兩組患者術后 HHS 評分時間變化趨勢圖見圖1。可見，隨著時間變化，兩組術后關節功能均有所改善，但試驗組較對照組改善明顯。
圖1
兩組患者術后 HHS 評分時間變化趨勢圖
HHS：Harris 髖關節功能評分；*組間比較，
2.3 兩組患者功能鍛煉依從性評分比較
功能鍛煉依從性量表結果顯示，在試驗組中依從 33 例（82.5%）、部分依從 6 例（15.0%）、不依從 1 例（2.5%）。在對照組中依從 23 例（57.5%）、部分依從 10 例（25.0%）、不依從 5 例（17.5%）。試驗組患者的依從性好于對照組（P=0.025）。
2.4 兩組患者出院后應對困難評分比較
組間比較結果顯示，試驗組和對照組出院后 1［（27.58±2.95）vs.（32.98±3.93）分］、3［（17.80±3.94）vs.（23.38±3.29）分］、6 個月［（12.40±3.37）vs.（17.65±3.12）分］的 PDCDS 評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較結果顯示，出院后 1、3、6 個月，兩組患者 PDCDS 評分均隨時間延長呈不斷下降趨勢（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，時間效應（F=1 254.487，P＜0.001）、組別效應（F=59.183，P＜0.001）均有統計學意義，但時間和組別的交互效應無統計學意義（F=0.296，P=0.745）。兩組患者術后 PDCDS 評分時間變化趨勢圖見圖2。可見，隨著時間變化，兩組患者出院后應對困難評分均下降，且隨時間變化趨勢相似。
圖2
兩組患者術后 PDCDS 評分時間變化趨勢圖
PDCDS：出院后應對困難量表；*組間比較，
2.5 兩組患者 HEI 評分比較
組間比較結果顯示，試驗組和對照組出院當天［（7.18±1.39）vs.（7.53±1.40）分］、出院后 2 周［（6.72±0.99）vs.（7.03±1.23）分］、出院后 1 個月［（5.53±0.96）vs.（5.75±1.08）分］的 HEI 評分比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）。組內比較結果顯示，出院當天、出院后 2 周、出院后 1 個月，兩組患者 HEI 評分均隨時間延長呈不斷下降趨勢（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，時間效應（F=71.242，P＜0.001）有統計學意義，但組別效應（F=1.636，P=0.205）、時間和組別的交互效應（F=0.096，P=0.908）均無統計學意義。兩組患者術后 HEI 評分時間變化趨勢圖見圖3。可見，隨著時間的變化，兩組患者心理狀況均逐步改善，且隨時間變化趨勢相似。
圖3
兩組患者 HEI 評分時間變化趨勢圖
HEI：華西心晴指數量表
2.6 兩組患者滿意度比較
試驗組患者滿意度高于對照組患者［43.00（41.00，46.00）vs.37.50（32.50，41.00）分；Z=?4.918，P＜0.05］。
3 討論
AR 技術應用于患者健康指導的優勢在于可以把計算機生成的虛擬信息疊加在患者真實的康復訓練中，給患者帶來更為直觀的浸入式體驗[18]。根據分析結果可知，將 AR 技術應用于髖關節置換患者全程健康管理后，患者的鍛煉依從性、功能恢復、出院后應對困難能力和滿意度等評價指標[19]都得到了一定提升。
提高患者的康復鍛煉依從性：AR 技術將平面上的圖像三維立體有聲地呈現在患者的現實空間，使用者可通過現實視角 360°觀看訓練動作，結合口令操控制節拍，為患者提供有趣、有序的訓練方式。可讓患者在輕松的環境下，靈活選擇時間地點進行鍛煉，因而依從性得到了提高。此外，可能該種健康教育方式較為新穎、高科技，更容易吸引患者的興趣，因此提高了患者的康復鍛煉依從性。
3.1 促進患者關節功能恢復
一方面，鍛煉依從性的提升本身就會促進關進功能的恢復；另一方面，在 AR 的可視化鍛煉過程中，患者鍛煉的節奏感、動作標準性也會得到加強，更好地保證了功能鍛煉效果。因而，AR 在關節置換患者全程健康模式中的應用，能有效提高患者的功能恢復效果，縮短康復周期。
3.2 改善患者出院后應對困難能力
AR 在全程健康模式中，不僅可用于功能鍛煉，還包含了日常生活方式的演示，如最為常見的起床、上下床、走路、上下車等動作。患者在學習過程中，可參照提示，對相關動作進行反復學習、針對性觀察、比對標準，達到良好的學習效果。這都使得患者能更快、更科學的適應術后日常生活，提高應對困難能力。
3.3 提升患者滿意度
AR 技術應用于全程健康模式后，帶來的良好功能恢復和較好的情緒結果，本身就能提升患者滿意度。患者在基于 AR 開展功能鍛煉時，效果更為直觀，在熟悉操作后可自我得到動作判斷結果，無需反復多次向康護護士咨詢鍛煉方法和準確性。避免了因等待時間長、反復不得要領、交流溝通不暢等因素帶來的不滿，提升了患者滿意度。
3.4 HEI 評分
患者入院時即通過 AR 技術對功能鍛煉、術后生活有了更為直觀的了解，并提高了心理準備，利用 AR 開展功能預鍛煉更能減緩心理壓力。術后及出院后，基于 AR 開展良好的功能鍛煉、完成生活日常動作，不用過多擔心動作錯誤、鍛煉不標準，不易出現焦慮情緒。AR 技術雖然可能一定程度上緩解焦慮情緒，但無法徹底消除其負面情緒，尤其是在鍛煉恢復不及預期效果時。此外，患者心理狀態還會更多其他因素的影響，如疼痛、并發癥、共病等[20-21]。本研究結果顯示，雖然利用 AR 技術使得試驗組患者 HEI 評分略優于對照組，但組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
綜上所述，對于髖關節置換患者而言，在全程康復管理過程中引入 AR 技術，可幫助患者更加直觀、準確、有趣的開展功能恢復鍛煉，為康復訓練提供可重復進行的目的性主動活動引導。采用基于 AR 技術的關節置換患者全程健康模式后，患者的鍛煉依從性、功能恢復狀態、出院后應對困難能力都得到了提升，上述因素相互促進，良性循環，最終可有效提升患者滿意度，在臨床上具有一定的推廣價值。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念在國內外關節置換術圍手術期的普遍應用[1-3]，住院時間普遍縮短，患者出院時尚處于康復早期。然而，由于關節置換術后患者康復時期較長[4]，患者回歸家庭后可能存在功能鍛煉不到位等問題[5]，可能會影響患者術后康復效果。因此，全程管理模式[6]已廣泛應用于外科手術的患者的圍手術期護理。全程護理管理涉及患者入院前宣教、院中和出院后的功能鍛煉等諸多方面[7-9]，旨在提升患者關節置換后關節功能，降低手術并發癥，使患者能早日恢復正常的日常生活。
相比于大部分外科手術，關節置換術患者的術后生活指導、功能鍛煉等宣教指導較為抽象，且部分患者理解和學習能力較差，即使反復宣教也難以達到滿意效果，反而會降低其鍛煉積極性，滋生緊張、抵觸等負面情緒。增強現實（augmented reality, AR）是一種結合了虛擬和現實的新型技術[10]，它可以更為直觀和豐富的實現人機交互，并廣泛應用于兒童教育、工業設計、展示導覽等領域[11]。將 AR 技術應用于髖關節置換術患者中，能在現實環境的基礎上強化患者體驗[12]，通過信息技術處理在原生影像上疊加文字、聲音、虛擬圖像等內容，有望讓患者在輕松的氛圍中，快速準確掌握學習內容，提高宣教效果。因此，本研究在全程健康模式過程中引入 AR 技術，涵蓋了術前預康復鍛煉、術后生活指導、術后功能恢復鍛煉等內容，建立了新穎的 AR 技術支持下的關節置換患者全程管理健康模式，在髖膝關節置換術圍手術期管理中取得了較好的應用效果。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2022 年 4 月 1 日—9 月 30 日在四川大學華西醫院骨科行髖關節置換手術的患者為研究對象。納入標準：① 接受 ERAS 理念下的圍手術期管理方案；② 年齡≥18 周歲；③ 初次行單側髖關節置換；④ 無認知、語言、智力功能障礙，具有基本讀寫能力；⑤ 同意離院后接受持續隨訪；⑥ 自愿加入，簽署知情同意書。排除標準：① 行髖關節翻修術；② 隨訪期間對側行關節置換術；③ 伴有嚴重心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤等疾病；④ 研究過程中聯系中斷或中途退出。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會批準［ 2021 年審（1170）號］。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
按照隨機數字表法將納入患者隨機分為試驗組和對照組。由于盲法難以實施，本研究僅對數據收集者及資料分析者設盲。并將兩組患者安置在不同病房，避免沾染。
1.2.2 干預方法
兩組患者均接受 ERAS 理念。對照組患者按照傳統健康管理模式進行：為入院后即發放髖關節置換術健康宣教手冊，主管護士采用口頭宣教加現場示范的方式對患者進行預康復訓練。術后再次強化康復訓練和生活指導。出院當日由主管護士行出院健康指導，內容包含出院后傷口管理、用藥指導、日常生活指導等，出院證注明相關注意事項、康復鍛煉內容，患者出院后依照護士在院時口頭宣教和示范進行日常生活和功能鍛煉。患者術后來院隨訪時間為出院后 3 周、3 個月、6 個月；電話隨訪時間為出院后 1 天、2 周、1 個月。
與對照組患者相比，試驗組患者圍手術期健康管理和術后隨訪模式在流程上保持一致，主要區別為患者的康復訓練和健康指導在護士口頭宣教示范的基礎上增加了 AR 技術，使患者能更為容易的理解護士宣教和示范，并在 AR 技術指導下進行更為準確、可反復學習的動作和鍛煉操作。基于 AR 技術的生活指導和功能鍛煉具體內容為：基于“人工髖膝關節置換術”APP 開展創新改良，運用現代高科技 AR 的技術手段，患者對骨骼 AR 識別圖進行掃描，以按鈕形式供患者選擇。每組動作配有相應文字、語音口令以及三維立體的 AR 影像，直觀地演示髖關節置換術后的日常生活方式（包括起床、上下床、走路、上下車等）及功能訓練動作（踝泵運動、屈膝屈髖、直腿抬高、屈髖外展）。同時嵌入語音口令操，患者同步操作，以提高患者訓練的標準性和依從性。髖關節置換術后口令操是指將操作的各個動作拆解，以口令的聲音輸出，明確動作的做法、頻率、持續時間等，通過模擬仿真、三維建模等技術形成口令操情景下的日常生活動作及功能鍛煉的 AR 影像。該 APP 可兼容安卓和蘋果兩大手機操作系統，界面清晰，操作簡單易上手，患者在簡單培訓或者在家人輔助下可以快速適應。
1.3 評價指標
1.3.1 髖關節功能評分
采用 Harris 髖關節功能評分（Harris Hip Score, HHS）[13]對患者術后髖關節功能評分。評估時間和方式為：出院當天，出院后 3 周、3 個月和 6 個月由隨訪人員進行現場復診評估。HHS 量表由 Harris 醫生提出，適用于各種髖關節疾病治療的效果評估。內容包括 10 個條目， 4 個維度，即疼痛、功能、畸形和關節活動度；量表總分 100 分，結果判定分為：優（90～100 分）、良（80～89 分）、可（70～79 分）、差（＜70 分）。隨訪時間點是根據關節置換術后康復軌跡設定。
1.3.2 功能鍛煉依從性
在患者出院當天使用骨科患者功能鍛煉依從性量表[14]對患者術后功能鍛煉依從性進行評價。內容包括功能鍛煉的頻率、功能鍛煉的主動性、鍛煉方法的正確性、功能鍛煉的時間/動作數量。鍛煉依從性分別評 0～2 分，具體為：完全依從（2 分）：指患者主動按時、按量、方法正確完成每天的功能鍛煉；部分依從（1 分）：患者雖然不能按完全依從標準進行功能鍛煉，但大部分時間可以堅持每天完成鍛煉任務，或者家屬督促時后進行功能鍛煉。不依從（0 分）：患者只有少數時間能完成功能鍛煉，包括完全拒絕功能鍛煉患者。
1.3.3 出院后應對困難量表（Post-Discharge Coping Difficulty Scale, PDCDS）
在患者出院后 1、3、6 個月使用 PDCDS 量表評估患者出院后對生活壓力、康復、自我照顧等方面的情況進行評價。PDCDS 由 Weiss 編制[15]，在國內外已得到廣泛使用，主要用于評估患者出院回家后面對各種問題的應對能力。共 10 個條目，內容包含壓力狀態、康復過程中困難、自我護理、需要協助程度、自我醫療管理能力、自我生活管理、家屬面臨困難、情感需求、自護信心及適應能力等方面，條目 1～7 為正向計分，條目 8～10 為反向計分，此外，條目 1～5 包括計分和描述性問題 2 個部分。量表采用 Likert 10 級計分法，得分越高說明患者出院后的應對困難越大。由于出院后 1 個月非來院復查時間，因此，采用電話隨訪完成此問卷填寫。
1.3.4 華西心晴指數量表（Huaxi Emotional-distress Index, HEI）
在患者出院當天、出院后 2 周及出院后 1 個月，使用 HEI[16]對患者心理狀況進行評估，可評定兩組患者的情緒障礙需求。量表內容包括 4 個維度和 11 個條目，包括抑郁癥狀、焦慮癥狀、急性焦慮和自殺相關等。該量表為 5 級評分，從“A”到“E”條目分別計 0～4 分，總分為 0～36 分。其中，0～8 分為正常，無不良情緒；9～12 分則視為存在輕度不良情緒；13～16 分表示有中度不良情緒；16 分以上為存在重度不良情緒。需要注意的是，當測評前 9 個條目總分高于 8 分時，需要繼續評估第 10 和 11 條目。由于出院后 2 周及 1 個月非來院復查時間，因此采用電話隨訪完成此問卷填寫。
1.3.5 患者滿意度
在患者出院后 6 個月對其進行滿意度調查。參考楊宏女等[17]制定的患者滿意度調查表，滿意度調查內容包含護理宣教、功能鍛煉指導、康復訓練進度、病情追蹤、溝通方式、問題處理、心理幫助、復查便捷性、專業能力和服務態度等 10 個條目。滿意度量表采用 Likert 5 級評分法，即“非常不滿意”“較不滿意”“一般”“較滿意”“非常滿意”，分別賦值 1、2、3、4、5 分，各條目累積得分越高，代表滿意度越高。
1.4 數據篩選
對回收的調查問卷進行審核并在醫院電子病歷系統中核查（核對患者姓名、性別、年齡、體質量指數），確認為有效問卷后對入組患者編號，使用 Microsoft Excel 2016 進行雙人數據錄入，通過 Excel的條件篩選功能識別異常值及缺失值，及時檢查核對。本研究依托于科室已常規開展多年 ERAS 模式下的延續性健康管理方案開展，患者的隨訪依從性有保障。
1.5 質量控制
1.5.1 研究設計階段
在廣泛查閱文獻，咨詢關節外科專家、骨科護理專家、的基礎上進行研究的初步設計，確保研究設計方案的合理性、科學性、可行性。研究對象的納入、排除標準結合疾病特征、臨床實際以及研究樣本量需求確定。
1.5.2 研究實施階段
對資料收集小組成員進行統一培訓，保證資料收集的一致性，要求資料收集者對調查內容及調查流程熟悉并有所規劃，在資料收集的過程中遇到任何問題和疑問及時討論、提出解決措施。與患者建立友好的信任關系，取得患者及家屬的配合，盡可能幫助患者及家屬，為其答疑解惑，提供健康知識宣教及康復訓練指導；確保患者聯系方式準確有效。問卷現場回收并檢查是否有遺漏的條目，及時補填。
1.5.3 研究分析階段
雙人錄入數據，進行一致性對比，并用程序篩查極端異常值和缺失值，再次核查原問卷并修改，保證數據錄入的準確性。根據數據資料類型和分布特點選用正確的統計方法進行統計描述和統計推斷，保證數據分析的正確性，合理呈現統計結果。
1.6 統計學方法
采用 SPSS 20.0 統計軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗和 Fisher 確切概率法。采用重復測量方差檢驗方法比較術后不同時間點兩組患者各評價指標的差異。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
共納入患者 80 例，每組各 40 例。本研究無失訪脫落的患者。兩組患者基本資料比較見表1。可見，兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組患者基本資料比較（n=40）
2.2 兩組患者髖關節功能評分比較
組間比較結果顯示，試驗組和對照組出院當天［（56.28±3.74）vs.（54.43±4.02）分］、出院后 3 周［（66.30±3.69）vs.（61.05±4.12）分］、出院后 3 個月［（81.80±4.23）vs.（74.35±4.28）分］和出院后 6 個月［（88.60±4.32）vs.（79.90±4.70）分］的 HHS 評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較結果顯示，出院當天、出院后 3 周、出院后 3 個月和出院后 6 個月，兩組患者 HHS 評分均隨時間延長呈不斷上升趨勢（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，時間效應（F=1 147.458，P＜0.001）、組別效應（F=59.082，P＜0.001）、時間和組別的交互效應（F=14.376，P<0.001）均有統計學意義。兩組患者術后 HHS 評分時間變化趨勢圖見圖1。可見，隨著時間變化，兩組術后關節功能均有所改善，但試驗組較對照組改善明顯。
圖1
兩組患者術后 HHS 評分時間變化趨勢圖
HHS：Harris 髖關節功能評分；*組間比較，
2.3 兩組患者功能鍛煉依從性評分比較
功能鍛煉依從性量表結果顯示，在試驗組中依從 33 例（82.5%）、部分依從 6 例（15.0%）、不依從 1 例（2.5%）。在對照組中依從 23 例（57.5%）、部分依從 10 例（25.0%）、不依從 5 例（17.5%）。試驗組患者的依從性好于對照組（P=0.025）。
2.4 兩組患者出院后應對困難評分比較
組間比較結果顯示，試驗組和對照組出院后 1［（27.58±2.95）vs.（32.98±3.93）分］、3［（17.80±3.94）vs.（23.38±3.29）分］、6 個月［（12.40±3.37）vs.（17.65±3.12）分］的 PDCDS 評分比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組內比較結果顯示，出院后 1、3、6 個月，兩組患者 PDCDS 評分均隨時間延長呈不斷下降趨勢（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，時間效應（F=1 254.487，P＜0.001）、組別效應（F=59.183，P＜0.001）均有統計學意義，但時間和組別的交互效應無統計學意義（F=0.296，P=0.745）。兩組患者術后 PDCDS 評分時間變化趨勢圖見圖2。可見，隨著時間變化，兩組患者出院后應對困難評分均下降，且隨時間變化趨勢相似。
圖2
兩組患者術后 PDCDS 評分時間變化趨勢圖
PDCDS：出院后應對困難量表；*組間比較，
2.5 兩組患者 HEI 評分比較
組間比較結果顯示，試驗組和對照組出院當天［（7.18±1.39）vs.（7.53±1.40）分］、出院后 2 周［（6.72±0.99）vs.（7.03±1.23）分］、出院后 1 個月［（5.53±0.96）vs.（5.75±1.08）分］的 HEI 評分比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）。組內比較結果顯示，出院當天、出院后 2 周、出院后 1 個月，兩組患者 HEI 評分均隨時間延長呈不斷下降趨勢（P＜0.05）。重復測量方差分析結果顯示，時間效應（F=71.242，P＜0.001）有統計學意義，但組別效應（F=1.636，P=0.205）、時間和組別的交互效應（F=0.096，P=0.908）均無統計學意義。兩組患者術后 HEI 評分時間變化趨勢圖見圖3。可見，隨著時間的變化，兩組患者心理狀況均逐步改善，且隨時間變化趨勢相似。
圖3
兩組患者 HEI 評分時間變化趨勢圖
HEI：華西心晴指數量表
2.6 兩組患者滿意度比較
試驗組患者滿意度高于對照組患者［43.00（41.00，46.00）vs.37.50（32.50，41.00）分；Z=?4.918，P＜0.05］。
3 討論
AR 技術應用于患者健康指導的優勢在于可以把計算機生成的虛擬信息疊加在患者真實的康復訓練中，給患者帶來更為直觀的浸入式體驗[18]。根據分析結果可知，將 AR 技術應用于髖關節置換患者全程健康管理后，患者的鍛煉依從性、功能恢復、出院后應對困難能力和滿意度等評價指標[19]都得到了一定提升。
提高患者的康復鍛煉依從性：AR 技術將平面上的圖像三維立體有聲地呈現在患者的現實空間，使用者可通過現實視角 360°觀看訓練動作，結合口令操控制節拍，為患者提供有趣、有序的訓練方式。可讓患者在輕松的環境下，靈活選擇時間地點進行鍛煉，因而依從性得到了提高。此外，可能該種健康教育方式較為新穎、高科技，更容易吸引患者的興趣，因此提高了患者的康復鍛煉依從性。
3.1 促進患者關節功能恢復
一方面，鍛煉依從性的提升本身就會促進關進功能的恢復；另一方面，在 AR 的可視化鍛煉過程中，患者鍛煉的節奏感、動作標準性也會得到加強，更好地保證了功能鍛煉效果。因而，AR 在關節置換患者全程健康模式中的應用，能有效提高患者的功能恢復效果，縮短康復周期。
3.2 改善患者出院后應對困難能力
AR 在全程健康模式中，不僅可用于功能鍛煉，還包含了日常生活方式的演示，如最為常見的起床、上下床、走路、上下車等動作。患者在學習過程中，可參照提示，對相關動作進行反復學習、針對性觀察、比對標準，達到良好的學習效果。這都使得患者能更快、更科學的適應術后日常生活，提高應對困難能力。
3.3 提升患者滿意度
AR 技術應用于全程健康模式后，帶來的良好功能恢復和較好的情緒結果，本身就能提升患者滿意度。患者在基于 AR 開展功能鍛煉時，效果更為直觀，在熟悉操作后可自我得到動作判斷結果，無需反復多次向康護護士咨詢鍛煉方法和準確性。避免了因等待時間長、反復不得要領、交流溝通不暢等因素帶來的不滿，提升了患者滿意度。
3.4 HEI 評分
患者入院時即通過 AR 技術對功能鍛煉、術后生活有了更為直觀的了解，并提高了心理準備，利用 AR 開展功能預鍛煉更能減緩心理壓力。術后及出院后，基于 AR 開展良好的功能鍛煉、完成生活日常動作，不用過多擔心動作錯誤、鍛煉不標準，不易出現焦慮情緒。AR 技術雖然可能一定程度上緩解焦慮情緒，但無法徹底消除其負面情緒，尤其是在鍛煉恢復不及預期效果時。此外，患者心理狀態還會更多其他因素的影響，如疼痛、并發癥、共病等[20-21]。本研究結果顯示，雖然利用 AR 技術使得試驗組患者 HEI 評分略優于對照組，但組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。
綜上所述，對于髖關節置換患者而言，在全程康復管理過程中引入 AR 技術，可幫助患者更加直觀、準確、有趣的開展功能恢復鍛煉，為康復訓練提供可重復進行的目的性主動活動引導。采用基于 AR 技術的關節置換患者全程健康模式后，患者的鍛煉依從性、功能恢復狀態、出院后應對困難能力都得到了提升，上述因素相互促進，良性循環，最終可有效提升患者滿意度，在臨床上具有一定的推廣價值。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
