得益于加速康復外科理念和微創外科技術的進步，部分復雜外科手術可以實現日間化的突破。上海市胸科醫院開設胸外專業日間手術病房，將部分肺部腫瘤手術納入日間手術，通過理念創新、流程創新和管理創新，依托全流程閉環的日間手術管理系統，使日間手術病房高效運行，以有效緩解入院難、手術難，提高醫院運營效率，降低患者疾病經濟負擔，同時為復雜胸外科日間手術可能性探索一條創新發展道路，創造可復制推廣的日間手術新模式。
引用本文： 婁潔瓊, 鄭悅, 李波, 侯旭敏. 創新管理模式在胸外科日間手術中的實踐. 華西醫學, 2024, 39(2): 289-294. doi: 10.7507/1002-0179.202309199 復制
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日間手術是患者入院前完成術前檢查，當日住院、當日手術并短期觀察出院的一種手術管理模式，具有高效、便捷、住院時間短和醫療費用低等特點，是國內外大力倡導并廣泛應用的擇期手術管理模式。自 2015 年，國家陸續出臺《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛醫發〔2015〕2 號）、《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》（國衛醫函〔2016〕306 號）等文件，逐步推進日間手術開展[1]。2022 年 3 月，國家衛生健康委員會整合前 2 批日間手術術式，更新推薦了 708 個日間手術術式[2]，旨在大力推行日間手術，推動落實分級診療。然而，目前常規開展的日間手術仍局限在簡單手術，胸外科日間手術尤其受限，相對復雜的手術仍需常規住院。近年來微創技術的進步和加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推進，尤其伴隨著鎮痛模式和管道管理的改進[3-5]，有效促進了外科手術向低風險和小創傷發展，為部分復雜外科手術日間化管理提供了契機。上海市胸科醫院（以下簡稱“我院”）順勢而為，在胸外科手術日間化探索方面邁出了關鍵一步，通過理念創新、流程創新和管理創新等實踐保障胸外科日間手術的開展并提高運行成效，實現醫患雙贏。
1 日間手術開展概況
1.1 日間手術開展內涵
2015 年，中國日間手術合作聯盟將日間手術定義為患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作[6]。參照上海申康醫院發展中心《醫院日間手術管理規范》中的定義，日間手術是指患者入院、手術和出院在 24～48 h 內完成的手術，不包括急診手術和門診手術，需要使用全套的手術室設備和/或實行全身麻醉[7]。我院胸外專科開展的日間手術多為擇期三、四級手術，其中四級手術占比 90% 以上。考慮到手術難度、創傷程度和術后疼痛等因素，為保障醫療質量和患者的安全與舒適體驗，我院首先嘗試過夜留院觀察、住院在 48 h 內的日間管理模式。
1.2 集中式日間手術機構設置
我院日間手術診療單元由日間手術病房、專用手術室和日間手術服務中心組成，作為獨立公共平臺，由醫務部主管，配置專職病房主管醫生、全程護理團隊和日間輔助咨詢師，配套打造專用的日間手術信息系統，建立集中式的日間手術開展模式。
2 創新管理實踐
為進一步提升外科病房床位使用效能，縮短患者住院時間，在適應和滿足醫療業務發展及學科病種結構調整需求的同時，為患者提供更便捷化、人性化、高效率的優質醫療服務，我院將部分胸外專業的病種術式納入日間手術，創新管理和運行模式，依托量身定做的智能化日間手術管理系統，從術前、術中、術后進行全方位流程優化（圖1），對門診就診、手術評估、術前檢查、入院預約、術后康復、出院隨訪等環節進行無縫銜接，打造一個高效、便民的日間醫療外科服務體系。
圖1
胸外科日間手術收治流程
2.1 敢為人先，理念創新
目前日間手術仍大多充斥著手術級別低的二級手術，甚至與門診手術的概念相混淆。大部分醫院的胸外科日間手術僅納入手汗癥、胸壁病損切除和胸壁活檢術等二級手術，三、四級復雜胸部手術仍實行常規住院手術模式[8]。我院基于胸外科扎實的醫療技術和保障，有胸外專業 ERAS 實踐的厚實基礎，以胸外專業肺部結節為主，將胸腔鏡下肺葉切除術、胸腔鏡下肺節段切除術/肺楔形切除術、胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術、胸腔鏡下胸壁畸形矯正術、胸腔鏡下肺大皰結扎術、胸壁腫瘤切除術等胸外科手術納入日間手術病種術式，構建以四級手術為主的日間手術體系，在 48 h 內完成入院、手術和出院，實現上海首家真正針對早期肺癌、縱隔腫瘤、胸壁畸形和氣胸等胸部擇期三、四級手術的日間化。
為充分保障日間手術的質量與安全，我院從患者的選擇到術后的應急均制定有嚴格的標準方案。患者準入標準：① 根據影像學診斷需接受手術且適宜胸腔鏡手術；② 年齡≤70 歲；③ 美國麻醉醫師協會麻醉風險評級Ⅰ～Ⅱ級；④ 充分知情同意且臨床資料完整；⑤ 意識清晰，有自主能力，圍手術期有家庭陪護人。排除標準：① 接受放化療、免疫治療或轉移性腫瘤患者；② 胸部手術史或肺功能明顯受損。同時，病房、手術室和院后隨訪均對應相應的應急預案。日間病房常駐一名主管醫生，患者出現緊急情況時第一時間進行搶救，同時聯系主刀醫生到場救治，值班時間內則由胸外專業醫療組輪流在病房值班。搶救后視患者病情由手術醫生安排及時轉入所在科室普通病房或重癥監護病房進一步觀察治療，患者退出日間路徑，同時報備醫務部。若患者出院后發生并發癥或病情需要緊急處理，日間服務中心設置有 24 h 聯系電話，可開通急診綠色通道快速入院對癥治療。
2.2 信息助力，流程創新
2.2.1 檢查檢驗快速完成
患者經門診初步評估滿足日間手術指征，外科醫生即開具術前檢查檢驗醫囑包，術前檢查項目包括胸部 CT、多導聯心電圖、常規肺功能、腹部 B 型超聲、心臟超聲、胸部增強 MRI 和胸部 X 線片等，術前檢驗項目包括血常規、尿常規、肝腎功能、血糖血脂、凝血功能、感染性指標和胸部腫瘤相關標志物等。依據不同病種項目種類有所區別，術前檢查檢驗醫囑項目亦支持個性化勾選。門診醫生同時預開立手術申請單和入院申請單。患者至日間服務中心登記后，院內打通信息壁壘，一方面為日間手術患者提供檢查預約的綠色通道，一方面將日間手術患者的檢查預約單做特殊標記，加快患者檢查速度和報告出具速度，大大提高就醫效率，保證患者 1 d 內完成所有檢查檢驗并出具主要的結果報告。
2.2.2 麻醉評估環節前置
麻醉評估前置可有效節約入院后手術等待時間，同時降低日間手術退出率。患者完成主要的檢查檢驗后，即可前往麻醉評估門診，進行術前麻醉評估和談話簽字。麻醉評估環節整合嵌入日間手術管理系統，表單和簽字均實現電子化，便于查看、存儲和追溯。
2.2.3 醫生自助預約床位，床位聯動手術臺次
打破由日間服務中心預約床位的常規模式，改為主刀醫生自主為患者預約床位，并且創新提出預約床位聯動手術臺次的概念，預約床位的同時可以確定手術日期和手術時段，為外科醫生提供充足的選擇自由，以便醫生合理分配時間，提高效率。床位與手術臺次聯動，確保手術排班順序自動生成，手術醫囑自動生成，手術排班自動嵌入系統，無需人工手動排班，既避免了不同醫療組之間手術臺次的爭議，也提高了排班效率。
2.2.4 日間服務中心護航，關鍵環節短信引導
日間服務中心依托日間手術管理系統，將患者的就診、檢查、預約、核對和通知等全部信息進行整合，承擔檢查預約、入院通知、術前宣教、手術發送、術后隨訪和溝通協調等職責。在點擊手術申請、預約床位、入院宣教 3 個關鍵環節后，信息系統會自動觸發短信至患者手機端，對就診流程、術前宣教、入院事項等進行詳細的文字描述，術后隨訪也會以圖文形式自動推送至患者手機端。人工和信息相輔相成，互為補充，不僅提高患者就診效率，保證患者權益，還可以減輕醫護壓力，實現醫患雙贏。
2.2.5 分時分段入院，入院入區一體
為減少無效住院時間，細化入院時段，以 1 h 為 1 個時段，分為 6 個時間段，通過術前宣教短信和院前聯系電話的定向推送，按照手術臺次順序合理規劃，分時分段安排患者入院。日間手術病房配備自助入院系統，患者按照預約日期的指定時間段到達日間手術病房后，在自助機上即可讀取電子入院證、繳納入院押金、打印憑證和腕帶，實現快速入院。辦完入院手續，日間手術患者生成住院號后，系統將入院前 1 d 發送的手術信息全部自動更新對應住院號，確保患者身份識別，簡化入院流程。
2.2.6 手術過程全示蹤
基于物聯網技術，對日間手術病房和手術室進行點位布設，全面鋪設射頻識別追溯系統，通過大量的移動、手持終端，將病區至手術室的所有節點進行一一記錄，實現對日間手術患者全手術過程的定位追蹤，包括 CT 定位、麻醉、手術、復蘇、接送等，有助于對日間手術過程中的關鍵節點和各環節進行實時監控和解析優化。
2.2.7 院后智慧多模式隨訪
采取互聯網醫療+人工隨訪的新型模式，多模式并舉，相輔相成。借助病房和出院小結上的隨訪二維碼，實現出院患者全覆蓋，打造患者離院后互動與延續服務的一站式隨訪管理平臺。通過電腦端與患者的微信連接，可低成本、全方位、多維度收集患者隨訪數據，同時支持個性化配置隨訪計劃、建立患者數據檔案、智能分析隨訪資料，擁有群發患教、即時溝通、分組管理等功能。當患者通過隨訪平臺無應答時，隨訪專員即從日間手術信息管理系統的隨訪模塊進行人工隨訪，作為補充手段提高隨訪率，同時隨訪模塊可讀取隨訪平臺上的隨訪數據進行集成，形成雙系統閉環，真正做到患者全周期的智慧隨訪，提高隨訪效率、增進醫患溝通。
2.3 服務升級，管理創新
2.3.1 納入 ERAS 全程管理
我院自 2019 年開展胸外科 ERAS 實踐，積累了一套完整、豐富的管理路徑和實施方案。胸外日間手術是 ERAS 理念實施的集中體現和轉化，日間手術患者全程納入 ERAS 管理，在術前宣教、營養支持、麻醉訪視、疼痛管理和術后康復等方面全方位推行快速康復舉措，促進患者術后早下床、早恢復、早出院。在此基礎上，為尋求進一步突破，在保障醫療安全的前提下，我院打破診療常規，術后非必要不輸液，加速康復、減少風險，減少無謂的靜脈輸液，降低住院藥費，形成日間手術的規范化路徑和同質化管理。
2.3.2 提出“七師一體”服務模式
基于多學科診療模式并縱深推進，集合臨床醫技多部門中堅力量，鼓勵主刀醫師、麻醉醫師、臨床藥師、護師、營養師、康復師和咨詢師深入臨床一線，提出“七師一體”的創新服務模式，指導日間手術患者術前準備、圍手術期用藥、術后鎮痛管理、營養支持和早期康復活動，改善患者術后的舒適度，提升患者的主動參與度，為日間手術的醫療安全保駕護航。
與胸外科普通病房模式不同的是，胸外科日間手術更融入和注重外科醫生以外的 6 種醫療角色的積極作用。麻醉醫師每日病房訪視，對術后鎮痛、惡心嘔吐等加強處理。護士對術后患者加強病情觀察和健康宣教，主導術后加速康復流程和動態疼痛評分。臨床藥師全程關注圍手術期用藥，增加藥學查房和出院帶藥教育，監管日間手術術后輸液的必要性。營養師承擔患者術前術后營養支持的職責，減少禁食禁飲周期，為日間手術患者“加油儲能”。康復師每日病房巡視，指導、示教和督促術后患者的肺康復運動，促進患者術后早期恢復肺功能。而咨詢師則串起了日間手術患者術前-術中-術后的所有環節，協助患者自助入院、自助出院、隨訪管理等事項，架起七師和患者之間溝通協調的橋梁紐帶。
3 運行成效
我院胸外科日間手術病房共設 14 張床位，自 2022 年 8 月 8 日開始運行，截至 2023 年 7 月 31 日，運行滿 1 年，共收治 1126 例患者，其中男 353 例，女 773 例；平均年齡 48.7 歲。27 例患者由于術后漏氣、發熱、肺復張不佳等原因轉入普通病區，延遲出院率為 2.4%，其余患者均在 48 h 內順利出院。三、四級手術比例為 99.4%，非計劃再次手術率、嚴重并發癥發生率和 7 d 內再入院率均為 0，醫療安全得到充分保障。
為有效評估日間手術的運行效率，經我院倫理委員會審查批準（受理號：KS22031），我們對同時期內（2022 年 8 月 8 日—2023 年 7 月 31 日）日間手術病房和普通住院病房開展胸腔鏡下肺楔切的患者進行回顧性隊列研究，按照性別、年齡進行了 1∶1 的匹配，最終入組日間手術患者和普通住院手術患者各 825 例，采用配對 t 檢驗和配對 χ2 檢驗進行統計學分析，雙側檢驗水準 α=0.05。如表1 所示，兩組患者的基線數據差異無統計學意義（P>0.05）；而從表2 可見，兩組運行指標存在較大差距，日間手術患者的平均住院時間、均次費用、均次藥費、均次耗材費均明顯低于同類術式普通病房住院患者的對應指標（P<0.05），而在術后并發癥上差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
日間手術病房與普通住院病房胸腔鏡下肺楔切患者基本情況比較
表2
日間手術病房與普通住院病房胸腔鏡下肺楔切的運行指標比較
4 經驗與思考
4.1 技術變革，理念更新，胸外科日間手術成為必然趨勢
微創技術的發展帶來了外科手術的全新變革，設備、耗材不斷更新迭代。同時，ERAS 理念在胸外科圍手術期管理中廣泛實施，患者術后快速康復從追求變成了現實。有微創外科和 ERAS 理念奠定的理論與實踐作為堅實的基礎，部分胸部大手術可有效降低風險，實現日間化成為必然趨勢。國內外不少研究均已證實，胸外科日間手術和常規手術相比，在術后并發癥、不良反應等方面均無明顯差異，但在住院時間、術前等待日、均次費用等方面有著顯著優勢，是一種安全、有效的手術模式[3, 9-10]。因此，只要合理把握指征，選擇合適患者，規范臨床路徑，在安全第一、兼顧效率的背景下，胸外科日間手術不僅可以加速床位周轉，提高醫療服務效率，更有利于醫療資源的優化配置，發揮醫療服務的最大價值。經過我院初步探索，對胸腔鏡下肺楔形切除術、胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術等胸外科日間手術管理積累足夠的關于安全性和可行性的數據，有利于進一步拓展日間手術的復雜外科病種和術式。
4.2 全面保障，揚長避短，探索專科-社區延伸康復體系可行性
流程優化和模式創新是提高胸外科日間手術運行成效的關鍵，而這離不開醫院的頂層設計和全方位支持保障。胸外科日間手術目前還屬于前沿階段，相較于成熟開展的日間手術術式而言，更需要傾注資源。我院根據胸外科手術的特點，結合其手術時長、手術創傷程度和麻醉技術，揚長避短，尋求關鍵技術和理念上的突破；同時以信息助力和 ERAS 踐行作為加持，保障日間手術患者的就診流程和術后舒適感。我們本著美好愿景，著力打造一個“無紙化、無疼痛、無輸液、有溫度、有價值”的日間手術醫療服務。然而，三級醫院的醫療資源始終有限，日間手術在院時間極限縮短，其術后康復和術后宣教顯得尤為重要，尤其是胸外科三、四級日間手術，手術難度大、康復要求高，出院后對于術后疼痛、不良反應和肺功能鍛煉等最好配備一定的指導和服務。在院后智慧隨訪的基礎上，如何打造胸外科日間手術的專科-社區序貫延伸診療體系，保障患者的院后延續康復照護，成為我院目前急需研究解決的焦點。
4.3 多措并舉，加強保障，推動胸外科日間手術落地生根
日間手術模式在國外一些國家已經發展得非常成熟，占擇期手術的 70%～80% 甚至以上[11-12]。國內近些年雖致力于推廣日間手術，推進分級診療制度，但畢竟起步較晚，與國外仍存在較大的差距，2020 年，三級公立醫院日間手術占擇期手術比例僅為 10.85%[13]。結合我院開展胸外科日間手術實踐的經驗，從不同角度來看，醫患雙方對胸外科日間手術的接受度均有待提高。外科醫生方面，其不愿改變胸外科手術的傳統診療模式，對日間運行新模式抱有觀望和疑慮的心態，只有在床位不足的情況下才有充足的動力將患者收治日間手術病房。患者方面，其接觸的醫學信息有限，對日間手術了解甚少，而且門診檢查檢驗的醫療保險（醫保）報銷比例較住院偏低，患者出于該部分費用的考慮更傾向于選擇住院進行術前檢查[14-15]。
因此，保障胸外科日間手術的落地實施與成熟開展需多方發力、多措并舉。在醫院機構層面，建議以宣傳、績效、服務等為抓手，用優化便捷的收治流程和安全可靠的醫療質量消除外科醫生對于醫療安全的顧慮、加深認同感，促進外科醫生理念轉變；同時提高患者對于日間手術的知曉度和接受度，達到患者、醫生和醫院三方共贏。在專家學會層面，建議加快推動胸外科專科日間手術規范指南和專家共識的出臺，從專業學術角度對胸外科日間手術醫療實踐予以規范和約束。在醫保政策層面，建議在充分調研論證基礎上，加大日間手術醫保支付的覆蓋面，擴大試點范圍，對術前一定期限內符合日間手術操作規范的門診檢查檢驗費用一并納入住院醫保結算[16]。在國家社會層面，建議加強政策和輿論的導向作用，繼續加強三級公立醫院日間手術的建設和完善，同時扶持有條件的二級醫院逐步開展日間手術，不斷擴大日間手術的病種術式，逐步提高三、四級手術的日間手術比例。
5 結語
日間手術模式充分體現了以患者為中心、以醫療為中心的理念，兼顧安全、效率、服務和人性，這也正是傳統生物醫學模式向現代生物-心理-社會醫學模式轉變的一個具體表現。目前開展胸外科日間手術的醫院僅有少數，且多集中在簡單的二級手術，因此我院的探索具有較大前瞻意義，可為推進胸外科較復雜手術實現日間化提供一定的循證學依據，進一步推動日間手術的欣榮發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
日間手術是患者入院前完成術前檢查，當日住院、當日手術并短期觀察出院的一種手術管理模式，具有高效、便捷、住院時間短和醫療費用低等特點，是國內外大力倡導并廣泛應用的擇期手術管理模式。自 2015 年，國家陸續出臺《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》（國衛醫發〔2015〕2 號）、《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》（國衛醫函〔2016〕306 號）等文件，逐步推進日間手術開展[1]。2022 年 3 月，國家衛生健康委員會整合前 2 批日間手術術式，更新推薦了 708 個日間手術術式[2]，旨在大力推行日間手術，推動落實分級診療。然而，目前常規開展的日間手術仍局限在簡單手術，胸外科日間手術尤其受限，相對復雜的手術仍需常規住院。近年來微創技術的進步和加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念的推進，尤其伴隨著鎮痛模式和管道管理的改進[3-5]，有效促進了外科手術向低風險和小創傷發展，為部分復雜外科手術日間化管理提供了契機。上海市胸科醫院（以下簡稱“我院”）順勢而為，在胸外科手術日間化探索方面邁出了關鍵一步，通過理念創新、流程創新和管理創新等實踐保障胸外科日間手術的開展并提高運行成效，實現醫患雙贏。
1 日間手術開展概況
1.1 日間手術開展內涵
2015 年，中國日間手術合作聯盟將日間手術定義為患者在 1 d（24 h）內入、出院完成的手術或操作[6]。參照上海申康醫院發展中心《醫院日間手術管理規范》中的定義，日間手術是指患者入院、手術和出院在 24～48 h 內完成的手術，不包括急診手術和門診手術，需要使用全套的手術室設備和/或實行全身麻醉[7]。我院胸外專科開展的日間手術多為擇期三、四級手術，其中四級手術占比 90% 以上。考慮到手術難度、創傷程度和術后疼痛等因素，為保障醫療質量和患者的安全與舒適體驗，我院首先嘗試過夜留院觀察、住院在 48 h 內的日間管理模式。
1.2 集中式日間手術機構設置
我院日間手術診療單元由日間手術病房、專用手術室和日間手術服務中心組成，作為獨立公共平臺，由醫務部主管，配置專職病房主管醫生、全程護理團隊和日間輔助咨詢師，配套打造專用的日間手術信息系統，建立集中式的日間手術開展模式。
2 創新管理實踐
為進一步提升外科病房床位使用效能，縮短患者住院時間，在適應和滿足醫療業務發展及學科病種結構調整需求的同時，為患者提供更便捷化、人性化、高效率的優質醫療服務，我院將部分胸外專業的病種術式納入日間手術，創新管理和運行模式，依托量身定做的智能化日間手術管理系統，從術前、術中、術后進行全方位流程優化（圖1），對門診就診、手術評估、術前檢查、入院預約、術后康復、出院隨訪等環節進行無縫銜接，打造一個高效、便民的日間醫療外科服務體系。
圖1
胸外科日間手術收治流程
2.1 敢為人先，理念創新
目前日間手術仍大多充斥著手術級別低的二級手術，甚至與門診手術的概念相混淆。大部分醫院的胸外科日間手術僅納入手汗癥、胸壁病損切除和胸壁活檢術等二級手術，三、四級復雜胸部手術仍實行常規住院手術模式[8]。我院基于胸外科扎實的醫療技術和保障，有胸外專業 ERAS 實踐的厚實基礎，以胸外專業肺部結節為主，將胸腔鏡下肺葉切除術、胸腔鏡下肺節段切除術/肺楔形切除術、胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術、胸腔鏡下胸壁畸形矯正術、胸腔鏡下肺大皰結扎術、胸壁腫瘤切除術等胸外科手術納入日間手術病種術式，構建以四級手術為主的日間手術體系，在 48 h 內完成入院、手術和出院，實現上海首家真正針對早期肺癌、縱隔腫瘤、胸壁畸形和氣胸等胸部擇期三、四級手術的日間化。
為充分保障日間手術的質量與安全，我院從患者的選擇到術后的應急均制定有嚴格的標準方案。患者準入標準：① 根據影像學診斷需接受手術且適宜胸腔鏡手術；② 年齡≤70 歲；③ 美國麻醉醫師協會麻醉風險評級Ⅰ～Ⅱ級；④ 充分知情同意且臨床資料完整；⑤ 意識清晰，有自主能力，圍手術期有家庭陪護人。排除標準：① 接受放化療、免疫治療或轉移性腫瘤患者；② 胸部手術史或肺功能明顯受損。同時，病房、手術室和院后隨訪均對應相應的應急預案。日間病房常駐一名主管醫生，患者出現緊急情況時第一時間進行搶救，同時聯系主刀醫生到場救治，值班時間內則由胸外專業醫療組輪流在病房值班。搶救后視患者病情由手術醫生安排及時轉入所在科室普通病房或重癥監護病房進一步觀察治療，患者退出日間路徑，同時報備醫務部。若患者出院后發生并發癥或病情需要緊急處理，日間服務中心設置有 24 h 聯系電話，可開通急診綠色通道快速入院對癥治療。
2.2 信息助力，流程創新
2.2.1 檢查檢驗快速完成
患者經門診初步評估滿足日間手術指征，外科醫生即開具術前檢查檢驗醫囑包，術前檢查項目包括胸部 CT、多導聯心電圖、常規肺功能、腹部 B 型超聲、心臟超聲、胸部增強 MRI 和胸部 X 線片等，術前檢驗項目包括血常規、尿常規、肝腎功能、血糖血脂、凝血功能、感染性指標和胸部腫瘤相關標志物等。依據不同病種項目種類有所區別，術前檢查檢驗醫囑項目亦支持個性化勾選。門診醫生同時預開立手術申請單和入院申請單。患者至日間服務中心登記后，院內打通信息壁壘，一方面為日間手術患者提供檢查預約的綠色通道，一方面將日間手術患者的檢查預約單做特殊標記，加快患者檢查速度和報告出具速度，大大提高就醫效率，保證患者 1 d 內完成所有檢查檢驗并出具主要的結果報告。
2.2.2 麻醉評估環節前置
麻醉評估前置可有效節約入院后手術等待時間，同時降低日間手術退出率。患者完成主要的檢查檢驗后，即可前往麻醉評估門診，進行術前麻醉評估和談話簽字。麻醉評估環節整合嵌入日間手術管理系統，表單和簽字均實現電子化，便于查看、存儲和追溯。
2.2.3 醫生自助預約床位，床位聯動手術臺次
打破由日間服務中心預約床位的常規模式，改為主刀醫生自主為患者預約床位，并且創新提出預約床位聯動手術臺次的概念，預約床位的同時可以確定手術日期和手術時段，為外科醫生提供充足的選擇自由，以便醫生合理分配時間，提高效率。床位與手術臺次聯動，確保手術排班順序自動生成，手術醫囑自動生成，手術排班自動嵌入系統，無需人工手動排班，既避免了不同醫療組之間手術臺次的爭議，也提高了排班效率。
2.2.4 日間服務中心護航，關鍵環節短信引導
日間服務中心依托日間手術管理系統，將患者的就診、檢查、預約、核對和通知等全部信息進行整合，承擔檢查預約、入院通知、術前宣教、手術發送、術后隨訪和溝通協調等職責。在點擊手術申請、預約床位、入院宣教 3 個關鍵環節后，信息系統會自動觸發短信至患者手機端，對就診流程、術前宣教、入院事項等進行詳細的文字描述，術后隨訪也會以圖文形式自動推送至患者手機端。人工和信息相輔相成，互為補充，不僅提高患者就診效率，保證患者權益，還可以減輕醫護壓力，實現醫患雙贏。
2.2.5 分時分段入院，入院入區一體
為減少無效住院時間，細化入院時段，以 1 h 為 1 個時段，分為 6 個時間段，通過術前宣教短信和院前聯系電話的定向推送，按照手術臺次順序合理規劃，分時分段安排患者入院。日間手術病房配備自助入院系統，患者按照預約日期的指定時間段到達日間手術病房后，在自助機上即可讀取電子入院證、繳納入院押金、打印憑證和腕帶，實現快速入院。辦完入院手續，日間手術患者生成住院號后，系統將入院前 1 d 發送的手術信息全部自動更新對應住院號，確保患者身份識別，簡化入院流程。
2.2.6 手術過程全示蹤
基于物聯網技術，對日間手術病房和手術室進行點位布設，全面鋪設射頻識別追溯系統，通過大量的移動、手持終端，將病區至手術室的所有節點進行一一記錄，實現對日間手術患者全手術過程的定位追蹤，包括 CT 定位、麻醉、手術、復蘇、接送等，有助于對日間手術過程中的關鍵節點和各環節進行實時監控和解析優化。
2.2.7 院后智慧多模式隨訪
采取互聯網醫療+人工隨訪的新型模式，多模式并舉，相輔相成。借助病房和出院小結上的隨訪二維碼，實現出院患者全覆蓋，打造患者離院后互動與延續服務的一站式隨訪管理平臺。通過電腦端與患者的微信連接，可低成本、全方位、多維度收集患者隨訪數據，同時支持個性化配置隨訪計劃、建立患者數據檔案、智能分析隨訪資料，擁有群發患教、即時溝通、分組管理等功能。當患者通過隨訪平臺無應答時，隨訪專員即從日間手術信息管理系統的隨訪模塊進行人工隨訪，作為補充手段提高隨訪率，同時隨訪模塊可讀取隨訪平臺上的隨訪數據進行集成，形成雙系統閉環，真正做到患者全周期的智慧隨訪，提高隨訪效率、增進醫患溝通。
2.3 服務升級，管理創新
2.3.1 納入 ERAS 全程管理
我院自 2019 年開展胸外科 ERAS 實踐，積累了一套完整、豐富的管理路徑和實施方案。胸外日間手術是 ERAS 理念實施的集中體現和轉化，日間手術患者全程納入 ERAS 管理，在術前宣教、營養支持、麻醉訪視、疼痛管理和術后康復等方面全方位推行快速康復舉措，促進患者術后早下床、早恢復、早出院。在此基礎上，為尋求進一步突破，在保障醫療安全的前提下，我院打破診療常規，術后非必要不輸液，加速康復、減少風險，減少無謂的靜脈輸液，降低住院藥費，形成日間手術的規范化路徑和同質化管理。
2.3.2 提出“七師一體”服務模式
基于多學科診療模式并縱深推進，集合臨床醫技多部門中堅力量，鼓勵主刀醫師、麻醉醫師、臨床藥師、護師、營養師、康復師和咨詢師深入臨床一線，提出“七師一體”的創新服務模式，指導日間手術患者術前準備、圍手術期用藥、術后鎮痛管理、營養支持和早期康復活動，改善患者術后的舒適度，提升患者的主動參與度，為日間手術的醫療安全保駕護航。
與胸外科普通病房模式不同的是，胸外科日間手術更融入和注重外科醫生以外的 6 種醫療角色的積極作用。麻醉醫師每日病房訪視，對術后鎮痛、惡心嘔吐等加強處理。護士對術后患者加強病情觀察和健康宣教，主導術后加速康復流程和動態疼痛評分。臨床藥師全程關注圍手術期用藥，增加藥學查房和出院帶藥教育，監管日間手術術后輸液的必要性。營養師承擔患者術前術后營養支持的職責，減少禁食禁飲周期，為日間手術患者“加油儲能”。康復師每日病房巡視，指導、示教和督促術后患者的肺康復運動，促進患者術后早期恢復肺功能。而咨詢師則串起了日間手術患者術前-術中-術后的所有環節，協助患者自助入院、自助出院、隨訪管理等事項，架起七師和患者之間溝通協調的橋梁紐帶。
3 運行成效
我院胸外科日間手術病房共設 14 張床位，自 2022 年 8 月 8 日開始運行，截至 2023 年 7 月 31 日，運行滿 1 年，共收治 1126 例患者，其中男 353 例，女 773 例；平均年齡 48.7 歲。27 例患者由于術后漏氣、發熱、肺復張不佳等原因轉入普通病區，延遲出院率為 2.4%，其余患者均在 48 h 內順利出院。三、四級手術比例為 99.4%，非計劃再次手術率、嚴重并發癥發生率和 7 d 內再入院率均為 0，醫療安全得到充分保障。
為有效評估日間手術的運行效率，經我院倫理委員會審查批準（受理號：KS22031），我們對同時期內（2022 年 8 月 8 日—2023 年 7 月 31 日）日間手術病房和普通住院病房開展胸腔鏡下肺楔切的患者進行回顧性隊列研究，按照性別、年齡進行了 1∶1 的匹配，最終入組日間手術患者和普通住院手術患者各 825 例，采用配對 t 檢驗和配對 χ2 檢驗進行統計學分析，雙側檢驗水準 α=0.05。如表1 所示，兩組患者的基線數據差異無統計學意義（P>0.05）；而從表2 可見，兩組運行指標存在較大差距，日間手術患者的平均住院時間、均次費用、均次藥費、均次耗材費均明顯低于同類術式普通病房住院患者的對應指標（P<0.05），而在術后并發癥上差異無統計學意義（P>0.05）。
表1
日間手術病房與普通住院病房胸腔鏡下肺楔切患者基本情況比較
表2
日間手術病房與普通住院病房胸腔鏡下肺楔切的運行指標比較
4 經驗與思考
4.1 技術變革，理念更新，胸外科日間手術成為必然趨勢
微創技術的發展帶來了外科手術的全新變革，設備、耗材不斷更新迭代。同時，ERAS 理念在胸外科圍手術期管理中廣泛實施，患者術后快速康復從追求變成了現實。有微創外科和 ERAS 理念奠定的理論與實踐作為堅實的基礎，部分胸部大手術可有效降低風險，實現日間化成為必然趨勢。國內外不少研究均已證實，胸外科日間手術和常規手術相比，在術后并發癥、不良反應等方面均無明顯差異，但在住院時間、術前等待日、均次費用等方面有著顯著優勢，是一種安全、有效的手術模式[3, 9-10]。因此，只要合理把握指征，選擇合適患者，規范臨床路徑，在安全第一、兼顧效率的背景下，胸外科日間手術不僅可以加速床位周轉，提高醫療服務效率，更有利于醫療資源的優化配置，發揮醫療服務的最大價值。經過我院初步探索，對胸腔鏡下肺楔形切除術、胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術等胸外科日間手術管理積累足夠的關于安全性和可行性的數據，有利于進一步拓展日間手術的復雜外科病種和術式。
4.2 全面保障，揚長避短，探索專科-社區延伸康復體系可行性
流程優化和模式創新是提高胸外科日間手術運行成效的關鍵，而這離不開醫院的頂層設計和全方位支持保障。胸外科日間手術目前還屬于前沿階段，相較于成熟開展的日間手術術式而言，更需要傾注資源。我院根據胸外科手術的特點，結合其手術時長、手術創傷程度和麻醉技術，揚長避短，尋求關鍵技術和理念上的突破；同時以信息助力和 ERAS 踐行作為加持，保障日間手術患者的就診流程和術后舒適感。我們本著美好愿景，著力打造一個“無紙化、無疼痛、無輸液、有溫度、有價值”的日間手術醫療服務。然而，三級醫院的醫療資源始終有限，日間手術在院時間極限縮短，其術后康復和術后宣教顯得尤為重要，尤其是胸外科三、四級日間手術，手術難度大、康復要求高，出院后對于術后疼痛、不良反應和肺功能鍛煉等最好配備一定的指導和服務。在院后智慧隨訪的基礎上，如何打造胸外科日間手術的專科-社區序貫延伸診療體系，保障患者的院后延續康復照護，成為我院目前急需研究解決的焦點。
4.3 多措并舉，加強保障，推動胸外科日間手術落地生根
日間手術模式在國外一些國家已經發展得非常成熟，占擇期手術的 70%～80% 甚至以上[11-12]。國內近些年雖致力于推廣日間手術，推進分級診療制度，但畢竟起步較晚，與國外仍存在較大的差距，2020 年，三級公立醫院日間手術占擇期手術比例僅為 10.85%[13]。結合我院開展胸外科日間手術實踐的經驗，從不同角度來看，醫患雙方對胸外科日間手術的接受度均有待提高。外科醫生方面，其不愿改變胸外科手術的傳統診療模式，對日間運行新模式抱有觀望和疑慮的心態，只有在床位不足的情況下才有充足的動力將患者收治日間手術病房。患者方面，其接觸的醫學信息有限，對日間手術了解甚少，而且門診檢查檢驗的醫療保險（醫保）報銷比例較住院偏低，患者出于該部分費用的考慮更傾向于選擇住院進行術前檢查[14-15]。
因此，保障胸外科日間手術的落地實施與成熟開展需多方發力、多措并舉。在醫院機構層面，建議以宣傳、績效、服務等為抓手，用優化便捷的收治流程和安全可靠的醫療質量消除外科醫生對于醫療安全的顧慮、加深認同感，促進外科醫生理念轉變；同時提高患者對于日間手術的知曉度和接受度，達到患者、醫生和醫院三方共贏。在專家學會層面，建議加快推動胸外科專科日間手術規范指南和專家共識的出臺，從專業學術角度對胸外科日間手術醫療實踐予以規范和約束。在醫保政策層面，建議在充分調研論證基礎上，加大日間手術醫保支付的覆蓋面，擴大試點范圍，對術前一定期限內符合日間手術操作規范的門診檢查檢驗費用一并納入住院醫保結算[16]。在國家社會層面，建議加強政策和輿論的導向作用，繼續加強三級公立醫院日間手術的建設和完善，同時扶持有條件的二級醫院逐步開展日間手術，不斷擴大日間手術的病種術式，逐步提高三、四級手術的日間手術比例。
5 結語
日間手術模式充分體現了以患者為中心、以醫療為中心的理念，兼顧安全、效率、服務和人性，這也正是傳統生物醫學模式向現代生物-心理-社會醫學模式轉變的一個具體表現。目前開展胸外科日間手術的醫院僅有少數，且多集中在簡單的二級手術，因此我院的探索具有較大前瞻意義，可為推進胸外科較復雜手術實現日間化提供一定的循證學依據，進一步推動日間手術的欣榮發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
