加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念推動了日間手術的革新，更多復雜手術、四級手術得以采用日間手術模式進行。四川大學華西醫院從 2010 年開始引入 ERAS 方案并逐步試行四級手術，通過合理準入、團隊構建、優化治療及護理程序，保證了日間手術的質量和安全。2019 年 1 月—2023 年 8 月，共 2531 例患者接受 24 h 的早癌日間四級手術，延遲出院率 2.09%，再就診率 2.57%，再入院率 1.11%，無死亡患者，患者滿意度在 98% 以上。日間四級手術圍手術期管理方案可為日間手術病種擴大化后的管理提供參考。
引用本文： 黃明君, 梁鵬, 王煜, 戴燕. 基于加速康復外科理念的日間四級手術圍手術期管理的華西經驗. 華西醫學, 2024, 39(2): 295-299. doi: 10.7507/1002-0179.202310031 復制
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四川大學華西醫院日間手術中心（以下簡稱“本中心”）在 2010 年將加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念運用于日間手術管理，在保障患者術后恢復質量與安全、縮短住院時間等方面均發揮了重要作用[1-2]。為促進日間手術高質量發展，本中心一直在探索四級手術的日間化。四級手術尤其是癌癥手術的日間化，不僅依賴于手術技術尤其是微創手術的精進，而且對圍手術期流程優化和醫療護理臨床路徑合理規范方面有著更高要求。本中心已開展了日間化的胸腔鏡肺結節切除術、腹腔鏡結腸癌切除術、甲狀腺癌切除術、腔鏡乳腺癌根治術等四級手術，均顯示出安全性和可行性[3-6]，本中心構建的基于 ERAS 理念的日間四級手術系統性康復管理，通過圍手術期健康教育、營養飲食、活動管理、疼痛控制、術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）管理、管道管理等系列措施，取得了一定效果。現對本中心日間四級手術圍手術期康復體系建設進行闡述，希望促進日間手術流程進一步完善，為更多四級手術實施日間化管理提供參考。
1 開展日間四級手術的準入要求
“三個準入”，包括術式準入、患者準入、醫生準入，是四川大學華西醫院率先在理論研究基礎上對日間手術規范化管理提出的系列規范之一[7]。① 術式準入：日間四級手術應當是擇期手術，以微創手術為主，氣道損傷風險小，患者術后可迅速恢復飲食，通過圍手術期多模式鎮痛可有效控制疼痛，術后無需使用患者自控鎮痛泵，并能早期下床活動。體腔外的四級手術如乳腺癌手術等非常適合日間化。② 患者準入：日間四級手術患者準入方面比日間非四級手術標準更加嚴格，要求患者年齡<60 歲，心肺功能無明顯受損[8]，美國麻醉醫師協會麻醉風險分級在 2 級及以下，同時排除戒煙不超過 4 周、酒精依賴等擬行胸腔鏡肺結節手術患者，此外要求有成人 24 h 陪伴并且了解日間手術。③ 醫師準入：與既往醫師準入相比較，日間四級手術的要求更高，尤其體現在微創技術的能力和患者圍手術期管理精細程度上（如乳腺癌手術要求主刀相關術式 150 例以上，手術時間在 3 h 以內）[6]。
2 日間四級手術的圍手術期團隊合作
除日間手術病房和手術室配備完善的專業團隊和相應的手術設備外，日間手術的順利開展還需要手術醫生、麻醉醫生、病房醫護、手術室護士、日間手術隨訪團隊之間良好的協調配合。四級手術的操作難度更大，術后并發癥控制要求更高，四級手術日間化需從術前就開始精準篩選、評估與準備。日間四級手術的圍手術期團隊合作具體包括：① 術前合作：手術醫師對術前診斷和手術方式的確定性評估，麻醉醫師對雙腔支氣管導管插管難度的評估，康復治療師和護士對肺癌手術患者進行呼吸道準備（戒煙 4 周、肺康復訓練）等。② 術中合作：包括術中器械優化，手術室護士對手術設備和物品充分準備，減少不必要器械的安裝拆卸以縮短手術時間[9]。③ 術后合作：圍手術期 ERAS 的優化管理，如病房醫生和護士對圍手術期飲食及活動管理的宣教和執行、減少管道應用和安置時長[10]、少阿片多模式鎮痛[11]等策略執行；出院后隨訪團隊對患者和家屬至少 1 個月的嚴密追蹤隨訪，專人關注術后康復情況。
3 日間四級手術系統性康復管理
ERAS 理念和日間手術流程對促進患者快速康復方面的觀念和措施完全一致且相互促進。系統性康復管理應當貫穿院前、院中、院后全階段，由醫生、護士、康復治療師等進行多學科方案制定和實施包括身心康復在內的管理目標，具體包括對患者適時的健康咨詢和教育、飲食營養制定、疼痛和 PONV 控制、活動管理（包括深靜脈血栓預防）、管道管理等。本中心日間四級手術 ERAS 系統性康復管理體系如圖1 所示，系統性康復管理具體流程如圖2 所示。
圖1
日間四級手術 ERAS 系統性康復管理體系
ERAS：加速康復外科；PONV：術后惡心嘔吐
圖2
日間四級手術系統性康復管理流程
PONV：術后惡心嘔吐
3.1 智能信息系統支持
本中心采用“智能化全流程日間手術管理信息系統”進行預約-排程-入院-手術-出院-隨訪等多個環節的日間手術健康指導和流程提示安排。該系統將日間手術臨床路徑內置于系統，預約人員從術式準入、患者準入、醫師準入、術前檢查、麻醉評估、術后隨訪等環節進行質量把控。醫師端、患者端、日間管理端可進行交互資源共享，管理端進行手術排程的輔助決策支持，可對日間四級手術安全管理進行全流程集中管理支持。信息系統使患者就醫流程標準化、信息數字可視化、隨訪系統智能化，不僅大大改善了患者就醫體驗，同時也保障了四級手術的質量安全。
3.2 健康教育咨詢
健康教育咨詢多在微信公眾平臺進行[12]。本中心采用以“智能化全流程日間手術管理信息系統”為主、以微信訂閱號為輔的健康宣教途徑。門診醫師開具日間手術入院證時已根據雙方意愿選好手術日期，并在系統內為患者進行手術預登記。患者掃描入院證上的二維碼后，即進入日間手術智能預約系統，可查見本人基本信息、登記手術時間、需檢查的項目或檢查結果提示、常見健康教育條目等信息。
預約護士于術前 7 d 和術前 1 d 告知患者術前禁飲禁食要求，了解患者麻醉評估情況，告知入院期間患者和家屬配合內容等。若健康咨詢教育期間患者出現檢查異常、疾病變化或其他特殊情況，預約護士立即與手術醫師或麻醉醫師聯系解決，根據情況改變路徑或改期手術。
3.3 飲食營養管理
根據 ERAS 原則對日間手術患者進行液體限制管理，圍手術期液體入量<1500 mL 或者<20 mL/（kg·24 h）[8]，麻醉管理采用液體零平衡原則，更多地強調縮短術前禁食禁飲時間，并在術后早期進飲進食，保持營養和體液量平衡；對于日間結腸癌手術患者術前不常規灌腸和口服瀉藥。
術前 1 d 預約護士告知患者進清淡易消化食物，并根據手術安排時間的不同，指導術晨飲用清流質飲料或進食早餐。若為首臺患者，術日 07:30 到達病房后保持禁飲禁食狀態。后續臺次患者，病房護士按照手術排程和手術進度顯示，在術前 2～3 h 前指導患者飲用清飲料，總量<5 mL/kg。
術后患者回到病房 30 min 左右，護士指導患者試飲水 10～20 mL，觀察有無嗆咳、惡心、嘔吐，患者若無不適開始增加飲水量。患者術后 2 h 飲用開胃流質湯 250 mL 或無渣飲料以促進胃腸道功能恢復，若無不適在術后 4～6 h 服用營養粉（結腸癌切除術患者術后 2 h 飲水，6 h 服用營養粉），并逐步進半流質和普食。對于肺結節切除術后患者，提倡短期進食中鏈甘油三酯飲食，即未加油脂的主食、蔬菜、低脂肉類。
本中心聯合營養科配制圍手術期營養粉和中鏈甘油三酯飲食，且均由營養科配制送餐；同時與營養師共同為患者制定術后 3 d 內院外食譜及營養粉，飲食原則保證能量和蛋白質攝入。如胸腔鏡肺結節切除術患者術后 3 d 內食譜，早餐：主食 100 g，白味榨菜 15 g，無油蔬菜 100 g；午餐：主食 100 g，水煮蔬菜 250 g，豆腐 75 g；晚餐：主食 100 g，水煮蔬菜 250 g，雞胸脯肉 40 g；加餐：水果 200 g。
3.4 活動管理
術前預約處護士與康復治療師聯合對其進行健康教育和指導訓練。如胸腔鏡肺結節切除術患者進行術前評估后制定預康復策略，包括有氧訓練、外周肌力訓練、吸氣肌肌力訓練，從而改善心肺適能，增加手術可耐受性。
術后麻醉復蘇室和日間病房護士對患者進行嚴密的生命體征測量，在觀察患者基本生命體征、疼痛情況的同時，需根據術式制定特殊護理內容。甲狀腺癌患者注意術后頸部制動，避免劇烈咳嗽和轉動頸部；對胸腔鏡肺結節手術患者注意觀察呼吸頻率、咳嗽效率、痰液情況、胸廓形狀、活動度、皮下氣腫、胸腔閉式引流等。患者術后清醒即可開始進行上肢、下肢訓練，提倡術后 2 h 嘗試床旁活動，術后 4～6 h 嘗試床下活動，從而改善通氣和肺容積，預防術后深靜脈血栓形成。具體見表1。
表1
術后康復運動指導表
3.5 疼痛及 PONV 管理
疼痛將導致延遲出院的風險增加[13]。本中心在 2014 年即提出基于 ERAS 的疼痛管理；2020 年提出日間“無痛病房”建設專項活動，采用預防性鎮痛、少阿片多模式鎮痛策略，進一步完善日間手術的術后疼痛控制及 PONV 預防[11]。
預約處護士和入院后責任護士對患者及家屬進行疼痛藥物、使用方法、不良反應和處理的宣教，指導患者采用視覺模擬評分法進行疼痛評分。留置靜脈留置針時評估患者的疼痛閾值。麻醉評估時根據 Apfel 簡易評分法[14]篩選 PONV 高風險人群，病歷標注，并指導咀嚼無糖口香糖。
術前 30 min 日間手術病房采用帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯靜脈注射預防性鎮痛。術中麻醉醫生根據標準化的麻醉方案，所有患者均使用以羅哌卡因為基礎的神經阻滯或切口局部麻醉浸潤鎮痛[8, 15]，減少阿片類藥物的使用從而減少 PONV、尿潴留等相關副作用。除麻醉誘導常規使用地塞米松外，對 PONV 中高危人群使用全憑靜脈麻醉，并在手術結束前 30 min 給予 5-羥色胺受體拮抗劑。術后患者回病房定時給予帕瑞昔布鈉等按時鎮痛。同時指導患者清醒后開始咀嚼無糖口香糖并進行內關穴穴位按壓。術日當天睡前至術后 3 d 給予口服非甾體抗炎鎮痛藥物。若患者術后疼痛評分≥4 分，鎮痛護士評估患者疼痛類型屬于切口痛還是內臟痛，病房醫師給予相應藥物進行補救鎮痛，觀察患者用藥后的效果、有無不良反應等；同時對于術前疼痛閾值評分較高者加強心理護理。
3.6 管道管理
日間四級手術后患者管道主要為胸腔閉式引流管、頸部/腹部/胸部血漿引流管，不常規留置導尿管[8]。患者術后各環節需做好引流管交接、標識，從患者術后回到病房至出院前，護士需嚴密觀察引流液的顏色、量、性狀。肺手術根據當日胸部 X 線檢查，評估患者是否拔除胸腔閉式引流管[8, 15]；甲狀腺癌術后次日醫師根據引流情況決定是否拔管；乳腺癌和結腸癌術后一般帶管出院，門診評估拔除。因此護士需對患者家屬健康宣教引流管管理：帶管期間注意勿牽拉、折疊、扭曲管道，若發生腹痛、引流液顏色偏紅或出現乳白色引流液、每小時引流量大于 100 mL、管道脫落等立刻撥打日間隨訪電話。對于乳腺癌和結腸癌手術者，還應教會家屬如何進行傾倒及記錄引流量，便于門診隨訪時醫師評估拔管時機。
4 “分級診療”的延續性服務
術后采用麻醉后出院評分系統（Post Anaesthetic Discharge Scoring System）對患者進行出院評估[16]，包括基本生命體征、活動能力、疼痛、PONV、切口出血 5 項指標，符合出院標準的患者在 24 h 內出院，根據疾病健康教育指導進行康復。出院后隨訪和區域聯盟的支持是保障日間四級手術醫療護理質量和安全的重要舉措，是促進加速康復的重要環節。
本中心以護理為主導開展術后延續性服務[10]，建立了規范的隨訪體系。以智能語音平臺、電話、微信、門診等多形式的隨訪，隨訪護士在患者出院后 24 h 內、2 d、7 d（必要時）、28 d 追蹤患者情況，若患者出現并發癥或病情特殊情況及時聯絡專科醫生進行處理，并開通急診和專科病房綠色通道保障術后安全。其次，與區域聯盟的基層醫療機構建立院級合作，實現患者術后隨訪信息對接與共享，對部分外地患者或需進一步觀察的患者進行分級轉診康復，從而實現“手術在華西，康復在社區”，全方位保障日間四級手術患者術后安全。
5 日間四級手術管理的成效
本中心常規開展四級手術以來，2019 年 1 月—2023 年 8 月，共 2531 例患者接受癌癥日間四級手術。其延遲出院率為 2.09%，再就診率為 2.57%，再入院率為 1.11%，無死亡患者，患者滿意度在 98% 以上。
6 結語
四級手術的系統性康復管理中各項措施緊密聯系，相互影響。健康教育貫穿院前、院中、院后，ERAS 指南指出術前信息告知[17]不管對于日間手術還是 ERAS 流程，均是重要一環[18]，本中心采用智能預約系統，結合語音和文本短信進行健康教育，并提倡患者家屬陪同并參與整個醫療流程，進行有效康復陪伴，提高其術后適應能力和自我管理水平。預康復和術后康復活動是促進早期恢復的重要措施，專家共識指出肺保護應貫穿術前、術中、術后[19-20]，配合術前評估和術后活動管理，保障術后短期內機體功能迅速恢復，大大降低了日間四級手術患者肺部并發癥發生率、延遲出院率。其中，基于良好飲食管理前提下的液體零平衡策略，可保證組織灌注，保持營養和體液量平衡，是促進胃腸道恢復、降低機體應激反應的重要手段[18]。而鎮痛和 PONV 管控則是保證患者早期活動和進食的基礎[8]，ERAS 專家共識高證據級別強烈推薦多模式鎮痛策略[21]，本中心通過系列少阿片多模式鎮痛，聯合藥物和非藥物方式減少 PONV 發生[22]，強化 ERAS 的實施效果。隨訪在日間四級手術中尤其重要，不僅進一步保障恢復質量，也是對康復措施的指標觀察的重要評價。
隨著微創設備和技術進步、ERAS 理念的貫徹，采用革新的微創手術進行日間四級手術，具有時間短、出血少、恢復快的特點[5, 10, 15, 23]，但日間手術在院時間不超過 24 h，要達到減少機體創傷應激、降低并發癥發生風險，增加圍手術期安全性和舒適性，還需加強對患者全流程的系統性康復管理。我中心結合 ERAS 理念在日間四級手術中進行綜合管理，不僅是加速康復理念的實現，更是提升日間醫療服務質量的標志，相信通過多學科協作、ERAS 的踐行、系統康復的管理，日間手術還可以在更多疾病治療中獲得更好的發揮，促進醫療資源的合理利用，實現醫院、患者、社會三贏目標。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
四川大學華西醫院日間手術中心（以下簡稱“本中心”）在 2010 年將加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念運用于日間手術管理，在保障患者術后恢復質量與安全、縮短住院時間等方面均發揮了重要作用[1-2]。為促進日間手術高質量發展，本中心一直在探索四級手術的日間化。四級手術尤其是癌癥手術的日間化，不僅依賴于手術技術尤其是微創手術的精進，而且對圍手術期流程優化和醫療護理臨床路徑合理規范方面有著更高要求。本中心已開展了日間化的胸腔鏡肺結節切除術、腹腔鏡結腸癌切除術、甲狀腺癌切除術、腔鏡乳腺癌根治術等四級手術，均顯示出安全性和可行性[3-6]，本中心構建的基于 ERAS 理念的日間四級手術系統性康復管理，通過圍手術期健康教育、營養飲食、活動管理、疼痛控制、術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）管理、管道管理等系列措施，取得了一定效果。現對本中心日間四級手術圍手術期康復體系建設進行闡述，希望促進日間手術流程進一步完善，為更多四級手術實施日間化管理提供參考。
1 開展日間四級手術的準入要求
“三個準入”，包括術式準入、患者準入、醫生準入，是四川大學華西醫院率先在理論研究基礎上對日間手術規范化管理提出的系列規范之一[7]。① 術式準入：日間四級手術應當是擇期手術，以微創手術為主，氣道損傷風險小，患者術后可迅速恢復飲食，通過圍手術期多模式鎮痛可有效控制疼痛，術后無需使用患者自控鎮痛泵，并能早期下床活動。體腔外的四級手術如乳腺癌手術等非常適合日間化。② 患者準入：日間四級手術患者準入方面比日間非四級手術標準更加嚴格，要求患者年齡<60 歲，心肺功能無明顯受損[8]，美國麻醉醫師協會麻醉風險分級在 2 級及以下，同時排除戒煙不超過 4 周、酒精依賴等擬行胸腔鏡肺結節手術患者，此外要求有成人 24 h 陪伴并且了解日間手術。③ 醫師準入：與既往醫師準入相比較，日間四級手術的要求更高，尤其體現在微創技術的能力和患者圍手術期管理精細程度上（如乳腺癌手術要求主刀相關術式 150 例以上，手術時間在 3 h 以內）[6]。
2 日間四級手術的圍手術期團隊合作
除日間手術病房和手術室配備完善的專業團隊和相應的手術設備外，日間手術的順利開展還需要手術醫生、麻醉醫生、病房醫護、手術室護士、日間手術隨訪團隊之間良好的協調配合。四級手術的操作難度更大，術后并發癥控制要求更高，四級手術日間化需從術前就開始精準篩選、評估與準備。日間四級手術的圍手術期團隊合作具體包括：① 術前合作：手術醫師對術前診斷和手術方式的確定性評估，麻醉醫師對雙腔支氣管導管插管難度的評估，康復治療師和護士對肺癌手術患者進行呼吸道準備（戒煙 4 周、肺康復訓練）等。② 術中合作：包括術中器械優化，手術室護士對手術設備和物品充分準備，減少不必要器械的安裝拆卸以縮短手術時間[9]。③ 術后合作：圍手術期 ERAS 的優化管理，如病房醫生和護士對圍手術期飲食及活動管理的宣教和執行、減少管道應用和安置時長[10]、少阿片多模式鎮痛[11]等策略執行；出院后隨訪團隊對患者和家屬至少 1 個月的嚴密追蹤隨訪，專人關注術后康復情況。
3 日間四級手術系統性康復管理
ERAS 理念和日間手術流程對促進患者快速康復方面的觀念和措施完全一致且相互促進。系統性康復管理應當貫穿院前、院中、院后全階段，由醫生、護士、康復治療師等進行多學科方案制定和實施包括身心康復在內的管理目標，具體包括對患者適時的健康咨詢和教育、飲食營養制定、疼痛和 PONV 控制、活動管理（包括深靜脈血栓預防）、管道管理等。本中心日間四級手術 ERAS 系統性康復管理體系如圖1 所示，系統性康復管理具體流程如圖2 所示。
圖1
日間四級手術 ERAS 系統性康復管理體系
ERAS：加速康復外科；PONV：術后惡心嘔吐
圖2
日間四級手術系統性康復管理流程
PONV：術后惡心嘔吐
3.1 智能信息系統支持
本中心采用“智能化全流程日間手術管理信息系統”進行預約-排程-入院-手術-出院-隨訪等多個環節的日間手術健康指導和流程提示安排。該系統將日間手術臨床路徑內置于系統，預約人員從術式準入、患者準入、醫師準入、術前檢查、麻醉評估、術后隨訪等環節進行質量把控。醫師端、患者端、日間管理端可進行交互資源共享，管理端進行手術排程的輔助決策支持，可對日間四級手術安全管理進行全流程集中管理支持。信息系統使患者就醫流程標準化、信息數字可視化、隨訪系統智能化，不僅大大改善了患者就醫體驗，同時也保障了四級手術的質量安全。
3.2 健康教育咨詢
健康教育咨詢多在微信公眾平臺進行[12]。本中心采用以“智能化全流程日間手術管理信息系統”為主、以微信訂閱號為輔的健康宣教途徑。門診醫師開具日間手術入院證時已根據雙方意愿選好手術日期，并在系統內為患者進行手術預登記。患者掃描入院證上的二維碼后，即進入日間手術智能預約系統，可查見本人基本信息、登記手術時間、需檢查的項目或檢查結果提示、常見健康教育條目等信息。
預約護士于術前 7 d 和術前 1 d 告知患者術前禁飲禁食要求，了解患者麻醉評估情況，告知入院期間患者和家屬配合內容等。若健康咨詢教育期間患者出現檢查異常、疾病變化或其他特殊情況，預約護士立即與手術醫師或麻醉醫師聯系解決，根據情況改變路徑或改期手術。
3.3 飲食營養管理
根據 ERAS 原則對日間手術患者進行液體限制管理，圍手術期液體入量<1500 mL 或者<20 mL/（kg·24 h）[8]，麻醉管理采用液體零平衡原則，更多地強調縮短術前禁食禁飲時間，并在術后早期進飲進食，保持營養和體液量平衡；對于日間結腸癌手術患者術前不常規灌腸和口服瀉藥。
術前 1 d 預約護士告知患者進清淡易消化食物，并根據手術安排時間的不同，指導術晨飲用清流質飲料或進食早餐。若為首臺患者，術日 07:30 到達病房后保持禁飲禁食狀態。后續臺次患者，病房護士按照手術排程和手術進度顯示，在術前 2～3 h 前指導患者飲用清飲料，總量<5 mL/kg。
術后患者回到病房 30 min 左右，護士指導患者試飲水 10～20 mL，觀察有無嗆咳、惡心、嘔吐，患者若無不適開始增加飲水量。患者術后 2 h 飲用開胃流質湯 250 mL 或無渣飲料以促進胃腸道功能恢復，若無不適在術后 4～6 h 服用營養粉（結腸癌切除術患者術后 2 h 飲水，6 h 服用營養粉），并逐步進半流質和普食。對于肺結節切除術后患者，提倡短期進食中鏈甘油三酯飲食，即未加油脂的主食、蔬菜、低脂肉類。
本中心聯合營養科配制圍手術期營養粉和中鏈甘油三酯飲食，且均由營養科配制送餐；同時與營養師共同為患者制定術后 3 d 內院外食譜及營養粉，飲食原則保證能量和蛋白質攝入。如胸腔鏡肺結節切除術患者術后 3 d 內食譜，早餐：主食 100 g，白味榨菜 15 g，無油蔬菜 100 g；午餐：主食 100 g，水煮蔬菜 250 g，豆腐 75 g；晚餐：主食 100 g，水煮蔬菜 250 g，雞胸脯肉 40 g；加餐：水果 200 g。
3.4 活動管理
術前預約處護士與康復治療師聯合對其進行健康教育和指導訓練。如胸腔鏡肺結節切除術患者進行術前評估后制定預康復策略，包括有氧訓練、外周肌力訓練、吸氣肌肌力訓練，從而改善心肺適能，增加手術可耐受性。
術后麻醉復蘇室和日間病房護士對患者進行嚴密的生命體征測量，在觀察患者基本生命體征、疼痛情況的同時，需根據術式制定特殊護理內容。甲狀腺癌患者注意術后頸部制動，避免劇烈咳嗽和轉動頸部；對胸腔鏡肺結節手術患者注意觀察呼吸頻率、咳嗽效率、痰液情況、胸廓形狀、活動度、皮下氣腫、胸腔閉式引流等。患者術后清醒即可開始進行上肢、下肢訓練，提倡術后 2 h 嘗試床旁活動，術后 4～6 h 嘗試床下活動，從而改善通氣和肺容積，預防術后深靜脈血栓形成。具體見表1。
表1
術后康復運動指導表
3.5 疼痛及 PONV 管理
疼痛將導致延遲出院的風險增加[13]。本中心在 2014 年即提出基于 ERAS 的疼痛管理；2020 年提出日間“無痛病房”建設專項活動，采用預防性鎮痛、少阿片多模式鎮痛策略，進一步完善日間手術的術后疼痛控制及 PONV 預防[11]。
預約處護士和入院后責任護士對患者及家屬進行疼痛藥物、使用方法、不良反應和處理的宣教，指導患者采用視覺模擬評分法進行疼痛評分。留置靜脈留置針時評估患者的疼痛閾值。麻醉評估時根據 Apfel 簡易評分法[14]篩選 PONV 高風險人群，病歷標注，并指導咀嚼無糖口香糖。
術前 30 min 日間手術病房采用帕瑞昔布鈉或氟比洛芬酯靜脈注射預防性鎮痛。術中麻醉醫生根據標準化的麻醉方案，所有患者均使用以羅哌卡因為基礎的神經阻滯或切口局部麻醉浸潤鎮痛[8, 15]，減少阿片類藥物的使用從而減少 PONV、尿潴留等相關副作用。除麻醉誘導常規使用地塞米松外，對 PONV 中高危人群使用全憑靜脈麻醉，并在手術結束前 30 min 給予 5-羥色胺受體拮抗劑。術后患者回病房定時給予帕瑞昔布鈉等按時鎮痛。同時指導患者清醒后開始咀嚼無糖口香糖并進行內關穴穴位按壓。術日當天睡前至術后 3 d 給予口服非甾體抗炎鎮痛藥物。若患者術后疼痛評分≥4 分，鎮痛護士評估患者疼痛類型屬于切口痛還是內臟痛，病房醫師給予相應藥物進行補救鎮痛，觀察患者用藥后的效果、有無不良反應等；同時對于術前疼痛閾值評分較高者加強心理護理。
3.6 管道管理
日間四級手術后患者管道主要為胸腔閉式引流管、頸部/腹部/胸部血漿引流管，不常規留置導尿管[8]。患者術后各環節需做好引流管交接、標識，從患者術后回到病房至出院前，護士需嚴密觀察引流液的顏色、量、性狀。肺手術根據當日胸部 X 線檢查，評估患者是否拔除胸腔閉式引流管[8, 15]；甲狀腺癌術后次日醫師根據引流情況決定是否拔管；乳腺癌和結腸癌術后一般帶管出院，門診評估拔除。因此護士需對患者家屬健康宣教引流管管理：帶管期間注意勿牽拉、折疊、扭曲管道，若發生腹痛、引流液顏色偏紅或出現乳白色引流液、每小時引流量大于 100 mL、管道脫落等立刻撥打日間隨訪電話。對于乳腺癌和結腸癌手術者，還應教會家屬如何進行傾倒及記錄引流量，便于門診隨訪時醫師評估拔管時機。
4 “分級診療”的延續性服務
術后采用麻醉后出院評分系統（Post Anaesthetic Discharge Scoring System）對患者進行出院評估[16]，包括基本生命體征、活動能力、疼痛、PONV、切口出血 5 項指標，符合出院標準的患者在 24 h 內出院，根據疾病健康教育指導進行康復。出院后隨訪和區域聯盟的支持是保障日間四級手術醫療護理質量和安全的重要舉措，是促進加速康復的重要環節。
本中心以護理為主導開展術后延續性服務[10]，建立了規范的隨訪體系。以智能語音平臺、電話、微信、門診等多形式的隨訪，隨訪護士在患者出院后 24 h 內、2 d、7 d（必要時）、28 d 追蹤患者情況，若患者出現并發癥或病情特殊情況及時聯絡專科醫生進行處理，并開通急診和專科病房綠色通道保障術后安全。其次，與區域聯盟的基層醫療機構建立院級合作，實現患者術后隨訪信息對接與共享，對部分外地患者或需進一步觀察的患者進行分級轉診康復，從而實現“手術在華西，康復在社區”，全方位保障日間四級手術患者術后安全。
5 日間四級手術管理的成效
本中心常規開展四級手術以來，2019 年 1 月—2023 年 8 月，共 2531 例患者接受癌癥日間四級手術。其延遲出院率為 2.09%，再就診率為 2.57%，再入院率為 1.11%，無死亡患者，患者滿意度在 98% 以上。
6 結語
四級手術的系統性康復管理中各項措施緊密聯系，相互影響。健康教育貫穿院前、院中、院后，ERAS 指南指出術前信息告知[17]不管對于日間手術還是 ERAS 流程，均是重要一環[18]，本中心采用智能預約系統，結合語音和文本短信進行健康教育，并提倡患者家屬陪同并參與整個醫療流程，進行有效康復陪伴，提高其術后適應能力和自我管理水平。預康復和術后康復活動是促進早期恢復的重要措施，專家共識指出肺保護應貫穿術前、術中、術后[19-20]，配合術前評估和術后活動管理，保障術后短期內機體功能迅速恢復，大大降低了日間四級手術患者肺部并發癥發生率、延遲出院率。其中，基于良好飲食管理前提下的液體零平衡策略，可保證組織灌注，保持營養和體液量平衡，是促進胃腸道恢復、降低機體應激反應的重要手段[18]。而鎮痛和 PONV 管控則是保證患者早期活動和進食的基礎[8]，ERAS 專家共識高證據級別強烈推薦多模式鎮痛策略[21]，本中心通過系列少阿片多模式鎮痛，聯合藥物和非藥物方式減少 PONV 發生[22]，強化 ERAS 的實施效果。隨訪在日間四級手術中尤其重要，不僅進一步保障恢復質量，也是對康復措施的指標觀察的重要評價。
隨著微創設備和技術進步、ERAS 理念的貫徹，采用革新的微創手術進行日間四級手術，具有時間短、出血少、恢復快的特點[5, 10, 15, 23]，但日間手術在院時間不超過 24 h，要達到減少機體創傷應激、降低并發癥發生風險，增加圍手術期安全性和舒適性，還需加強對患者全流程的系統性康復管理。我中心結合 ERAS 理念在日間四級手術中進行綜合管理，不僅是加速康復理念的實現，更是提升日間醫療服務質量的標志，相信通過多學科協作、ERAS 的踐行、系統康復的管理，日間手術還可以在更多疾病治療中獲得更好的發揮，促進醫療資源的合理利用，實現醫院、患者、社會三贏目標。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
