引用本文： 趙紅, 邢晶晶, 潘惠卿, 陳蒙, 魏娜, 唐曉磊, 葉勝. 急性農藥中毒院內肺部感染預測模型的構建. 華西醫學, 2023, 38(11): 1655-1661. doi: 10.7507/1002-0179.202310062 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
農藥作為重要的農業生產資料，在農業生產、作物種植及增產等方面，發揮了極其重要的作用[1]。然而，農藥作為一種有毒化學品給人類健康帶來了一定危害，其中，急性農藥中毒最常見[2-3]。急性農藥中毒患者的中毒途徑往往以消化道中毒為主，中毒早期即可出現意識障礙、嘔吐、誤吸、肺水腫、呼吸衰竭等臨床表現。在急救過程中，往往給予患者氣管插管、洗胃等侵入性操作，均容易使其合并院內感染。研究表明，急性農藥中毒患者發生院內感染以肺部為主（64.51%），其次為泌尿系統與胃腸道（均為 16.13%）[4-5]。重癥肺部感染往往是多器官功能衰竭的啟動因子，可誘發全身炎癥風暴，最終導致患者住院時間延長、死亡率升高、醫療費用增加等不良預后[6]。因此，了解急性農藥中毒患者院內肺部感染的危險因素對預防和控制急性農藥中毒患者院內肺部感染極為重要。然而，目前尚不明確急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的危險因素及可能的發病機制，因此，本研究通過雙中心回顧性研究對皖南醫學院第一附屬醫院及皖南醫學院第二附屬醫院急性農藥中毒患者進行研究，探尋院內肺部感染的危險因素，為臨床醫務人員及早識別與干預提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為回顧性觀察性研究，連續性納入 2021 年 1 月 1 日—2023 年 9 月 30 日在皖南醫學院第一附屬醫院及皖南醫學院第二附屬醫院急診醫學科住院診治的急性農藥中毒患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 符合急性農藥中毒的診斷標準：有明確農藥接觸史及符合急性農藥中毒的臨床表現[7]；③ 在急診救治過程中行洗胃治療；④ 臨床資料完整。排除標準：① 急性百草枯中毒；② 急性農藥中毒途徑為皮膚黏膜接觸；③ 入院時胸部 CT 提示肺部感染影像學表現；④ 嚴重肝腎功能不全及凝血功能障礙；⑤ 嚴重感染性疾病及腫瘤；⑥ 氣管插管機械通氣；⑦ 失訪或不能完成隨訪。本研究通過皖南醫學院第二附屬醫院倫理委員會審查（WYEFYLS2023119），由于回顧性研究設計，因此免除簽署知情同意書。
臨床預測模型樣本量多采用 5-10EPV（events per variable）方法，每個變量（陽性事件）需要 5～10 個樣本，由于本研究確定 5 個陽性事件變量［年齡、白細胞計數、日常生活能力（activities of daily living, ADL）評分、2 型糖尿病及缺血性腦血管病］，按照樣本量計算方法，需納入 25～50 個陽性事件樣本。
1.2 研究方法
1.2.1 數據收集
研究者通過醫療工作站關聯信息系統獲取患者臨床病例資料及實驗室檢查結果。收集所有患者基本資料，包括性別、年齡、入院時 ADL 評分、攝入農藥名稱、入院時生命體征（收縮壓、舒張壓、心率、體溫和呼吸）、合并癥、首次實驗室檢查結果（白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、C 反應蛋白、凝血酶原時間、纖維蛋白原、總膽固醇、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及肌酐等）以及結局指標情況（院內肺部感染）。
1.2.2 結局指標
本研究以院內肺部感染為結局指標，根據修改后的美國傳染病學會和美國胸科學會標準定義醫院獲得性肺部感染，即入院 48 h 后出現的新的或進行性的肺部炎癥浸潤的放射學證據（胸部 X 線和/或 CT），以及至少 2 種提示感染的臨床發現，即新發發熱（＞37.5℃）、化膿性咳痰、白細胞增高、C 反應蛋白、降鈣素原、纖維蛋白原水平升高和氧合指數下降[8]。根據患者在院期間是否發生肺部感染分為肺部感染組及非肺部感染組。
1.3 質量控制
本研究為回顧性觀察性研究，樣本選擇為回顧性連續性納入急性農藥中毒患者，根據納入、排除標準確定研究對象。研究數據由雙人核對納入 Excel 軟件，對于數據庫中缺失的數據采用多重插補的方法進行補充（缺失值<10%），此外，患者肺部感染診斷由放射影像科及急診科醫生共同診斷明確。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件和 R 3.6.2 軟件進行統計分析。計數資料使用例數、百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。符合正態分布的計量資料使用均數±標準差表示，由于方差不齊，故組間比較采用獨立樣本 t’ 檢驗；不符合正態分布的計量資料使用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。將單因素分析中 P<0.05 的變量納入多因素 logistic 回歸模型（向前-LR 法）確定急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的獨立危險因素，計算其比值比（odds ratio, OR）及 95% 置信區間（confidence interval, CI）。
基于上述獨立危險因素構建急性農藥中毒患者院內肺部感染的列線圖，通過受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線計算列線圖及各獨立危險因素的曲線下面積（area under the curve, AUC），分析其對急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的預測價值，采用 Bootstrap 重復抽樣 1 000 次的方法繪制校準曲線判斷預測模型的區分度，通過決策曲線分析方法分析預測模型的臨床應用價值。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
共納入患者 189 例。其中，男 98 例（51.85%），女 91 例（48.15%）；年齡 18～88 歲，平均（58.12±18.45）歲；肺部感染組 36 例（19.05%），非肺部感染組 153 例（80.95%）。本研究患者的合并癥僅納入高血壓病、2 型糖尿病、缺血性腦血管病、慢性腎功能不全，其他合并癥因缺失較多未被納入。兩組患者基線資料比較見表1。可見，與非肺部感染組比較，肺部感染組年齡、白細胞計數、C 反應蛋白、谷草轉氨酶、合并 2 型糖尿病及缺血性腦血管病比例均較高（P<0.05），而 ADL 評分低于非肺部感染組（P<0.05）。
表1
兩組患者基線資料比較
2.2 急性農藥中毒患者院內肺部感染的多因素 logistic 回歸分析
以患者是否發生院內肺部感染為因變量，將表1 中 P<0.05 的自變量納入多因素 logistic 回歸分析，變量賦值表見表2。采用方差膨脹因子對納入模型的自變量進行共線性診斷，結果顯示上述 7 個自變量的方差膨脹因子均小于 5。多因素 logistic 回歸結果顯示，年齡、白細胞計數、較低的 ADL 評分、合并 2 型糖尿病及缺血性腦血管病是急性農藥中毒患者院內肺部感染的獨立危險因素（P<0.05），見表3。
表2
變量賦值表
表3
多因素 logistic 回歸分析急性農藥中毒患者院內肺部感染的危險因素
2.3 預測急性農藥中毒患者院內肺部感染的列線圖
基于表3 的獨立預測因子構建預測急性農藥中毒患者院內肺部感染的列線圖，每個預測因子在圖上標識，該預測因子與“得分”軸上的分值進行匹配（0～100 分），將各預測因子的得分相加為總分，從“總分”軸向“預測概率”軸投射一條垂直線，最后得到肺部感染風險的預測概率值，見圖1。例如：1 例 68 歲（得分為 47 分）急性農藥中毒患者，合并 2 型糖尿病（得分為 65 分）及缺血性腦血管病（得分為 71 分），白細胞計數為 13.40×109/L（得分為 45 分），ADL 評分為 30 分（得分為 50 分），總分為 278 分，其發生院內肺部感染的概率約為 70%。
圖1
急性農藥中毒患者院內肺部感染的列線圖
ADL：日常生活能力
2.4 列線圖的內部驗證及臨床應用
校準曲線提示列線圖預測急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的概率與實際發生概率較為一致（Hosmer-Lemeshow 檢驗：P=0.912），見圖2a。此外，列線圖的臨床決策曲線顯示，列線圖在較廣的閾值范圍內有較好的臨床應用價值（圖2b）。
圖2
列線圖預測院內肺部感染的校準曲線及決策曲線
a. 校準曲線；b. 決策曲線
2.5 列線圖及獨立預測因子對急性農藥中毒患者院內肺部感染的預測價值
根據列線圖計算聯合預測概率，并繪制 ROC 曲線，結果顯示列線圖預測急性農藥中毒患者院內肺部感染的 AUC 為 0.813［95%CI（0.737，0.889），P<0.001］；白細胞計數的 AUC 為 0.762［95%CI（0.681，0.844），P<0.001］、ADL 評分的 AUC 為 0.730［95%CI（0.647，0.814），P<0.001］、年齡的 AUC 為 0.697［95%CI（0.612，0.782），P<0.001］、2 型糖尿病的 AUC 為 0.594［95%CI（0.484，0.704），P=0.080］及缺血性腦血管病的 AUC 為 0.606［95%CI（0.495，0.718），P=0.048］。見圖3。
圖3
列線圖及獨立預測因子對急性農藥中毒患者院內肺部感染的預測價值
a. 列線圖；b. 白細胞計數；c. ADL 評分；d. 年齡；e. 2 型糖尿病；f. 缺血性腦血管病
3 討論
院內感染是指醫院內發生的感染，有研究顯示其是美國第 6 大死亡原因，超過了人類免疫缺陷病毒、癌癥和交通事故導致的死亡，其中肺部感染和尿路感染是最常見院內感染類型，但院內肺部感染致死率最高，嚴重威脅患者生命健康[9]。院內肺部感染高危人群包括高齡、免疫功能低下、侵襲性操作等患者。既往多項研究發現急性腦卒中、多發性創傷、癌癥、重癥監護室患者院內肺部感染發生率高，預防院內肺部感染可降低患者死亡率[10]。因此，早期識別高風險院內肺部感染的農藥中毒患者，有助于臨床醫生及時調整治療方案，改善患者預后。
多項研究顯示，年齡是急性農藥中毒患者死亡的危險因素，基于我國多個城市的農藥中毒流行病學分析表明，農藥中毒的病死率隨著年齡的增長而升高，尤其是 60 歲以上[11-13]。Noghrehchi 等[14]研究同樣發現年齡是急性農藥中毒死亡的危險因素。此外，Zhang 等[15]研究發現年齡是顱腦外傷手術后肺部感染的危險因素，特別是 55 歲以上患者，也是卒中相關性肺炎的危險因素。本研究同樣證實，年齡是急性中毒患者院內肺部感染的獨立危險因素，主要原因是隨著年齡增長，患者身體機能和抵抗力下降，感染及不良預后等風險事件增加；其次，高齡意味著患者的活動能力下降，肢體活動功能欠佳，臥床時間增加，尤其是昏迷患者，肺活量下降、咳嗽無力、肺內分泌物無法清除，部分患者甚至合并慢性呼吸功能不全，因此，此類患者出現急性農藥中毒后發生院內肺部感染的風險大大增加，其也同樣解釋了較低的 ADL 評分是院內肺部感染危險因素的直接原因。值得注意的是，高齡以及較低的 ADL 評分增加了消化道潰瘍的風險[16-17]，農藥本身對于胃黏膜的損傷作用，以及洗胃可能帶來的胃食管黏膜損傷，均會促使臨床醫務人員選擇使用質子泵抑制劑或 H-2 受體阻滯劑抑制胃酸分泌，但二者可以促進病原體定植在口咽并被吸入至肺中，從而增加院內肺部感染的風險[18]。
本研究發現合并 2 型糖尿病及缺血性腦血管病的急性農藥中毒患者更易出現院內肺部感染。高血糖會改變機體的代謝方式，使血漿晶體滲透壓升高，單核細胞、巨噬細胞的吞噬能力下降，無法及時清除病原菌，此外，高血糖環境有助于細菌的生長和繁殖，增加肺部感染的發生風險[19]。不僅如此，合并缺血性腦血管病的患者可能存在吞咽反射與保護性咳嗽反射減弱，易導致患者誤吸風險增加，引發院內肺部感染[20]。
臨床研究發現，白細胞計數與腦卒中、膿毒癥和手術等患者的院內肺部感染發生呈正相關[15，21]。此外，白細胞計數與急性農藥中毒患者的不良預后也存在一定關系。Mu 等[22]研究發現高中性粒細胞與淋巴細胞比值是急性有機磷農藥中毒患者嚴重中毒和院內死亡的危險因素，急性百草枯死亡患者白細胞計數明顯升高，白細胞計數是患者短期死亡的危險因素[23]。不僅如此，白細胞計數中較高的中性粒細胞/淋巴細胞比值是急性有機磷農藥中毒患者急性腎損傷的獨立預測因子[24]。本研究發現，急性農藥中毒院內肺部感染患者入院白細胞計數顯著升高，與既往研究相一致。
基于以上危險因素，本研究小組首次構建列線圖用于早期預測急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的風險，對于高危患者，臨床醫生不僅可以制定針對性治療方案，而且有助于同患者家屬交代病情，評估預后。然而本研究仍存在一定不足。首先，本研究是回顧性觀察性研究，在急性農藥中毒患者的納入方面存在一定的選擇偏倚，由于樣本量有限，未進行外部驗證；其次，本研究考慮百草枯對肺部的損傷，排除了急性百草枯中毒患者；此外，本研究未能考慮到引起急性農藥中毒患者院內肺部感染的人為因素、環境因素等，未來希望進行多中心前瞻性研究，納入更多的危險因素，得到更全面的研究結果。
綜上所述，年齡、白細胞計數、較低的 ADL 評分、合并 2 型糖尿病及缺血性腦血病是急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的獨立危險因素，基于這些因素構建的列線圖為臨床醫生早期識別高危患者提供依據，有助于臨床醫生及時干預高危因素，改善患者預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
農藥作為重要的農業生產資料，在農業生產、作物種植及增產等方面，發揮了極其重要的作用[1]。然而，農藥作為一種有毒化學品給人類健康帶來了一定危害，其中，急性農藥中毒最常見[2-3]。急性農藥中毒患者的中毒途徑往往以消化道中毒為主，中毒早期即可出現意識障礙、嘔吐、誤吸、肺水腫、呼吸衰竭等臨床表現。在急救過程中，往往給予患者氣管插管、洗胃等侵入性操作，均容易使其合并院內感染。研究表明，急性農藥中毒患者發生院內感染以肺部為主（64.51%），其次為泌尿系統與胃腸道（均為 16.13%）[4-5]。重癥肺部感染往往是多器官功能衰竭的啟動因子，可誘發全身炎癥風暴，最終導致患者住院時間延長、死亡率升高、醫療費用增加等不良預后[6]。因此，了解急性農藥中毒患者院內肺部感染的危險因素對預防和控制急性農藥中毒患者院內肺部感染極為重要。然而，目前尚不明確急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的危險因素及可能的發病機制，因此，本研究通過雙中心回顧性研究對皖南醫學院第一附屬醫院及皖南醫學院第二附屬醫院急性農藥中毒患者進行研究，探尋院內肺部感染的危險因素，為臨床醫務人員及早識別與干預提供依據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
本研究為回顧性觀察性研究，連續性納入 2021 年 1 月 1 日—2023 年 9 月 30 日在皖南醫學院第一附屬醫院及皖南醫學院第二附屬醫院急診醫學科住院診治的急性農藥中毒患者。納入標準：① 年齡≥18 歲；② 符合急性農藥中毒的診斷標準：有明確農藥接觸史及符合急性農藥中毒的臨床表現[7]；③ 在急診救治過程中行洗胃治療；④ 臨床資料完整。排除標準：① 急性百草枯中毒；② 急性農藥中毒途徑為皮膚黏膜接觸；③ 入院時胸部 CT 提示肺部感染影像學表現；④ 嚴重肝腎功能不全及凝血功能障礙；⑤ 嚴重感染性疾病及腫瘤；⑥ 氣管插管機械通氣；⑦ 失訪或不能完成隨訪。本研究通過皖南醫學院第二附屬醫院倫理委員會審查（WYEFYLS2023119），由于回顧性研究設計，因此免除簽署知情同意書。
臨床預測模型樣本量多采用 5-10EPV（events per variable）方法，每個變量（陽性事件）需要 5～10 個樣本，由于本研究確定 5 個陽性事件變量［年齡、白細胞計數、日常生活能力（activities of daily living, ADL）評分、2 型糖尿病及缺血性腦血管病］，按照樣本量計算方法，需納入 25～50 個陽性事件樣本。
1.2 研究方法
1.2.1 數據收集
研究者通過醫療工作站關聯信息系統獲取患者臨床病例資料及實驗室檢查結果。收集所有患者基本資料，包括性別、年齡、入院時 ADL 評分、攝入農藥名稱、入院時生命體征（收縮壓、舒張壓、心率、體溫和呼吸）、合并癥、首次實驗室檢查結果（白細胞計數、紅細胞計數、血小板計數、C 反應蛋白、凝血酶原時間、纖維蛋白原、總膽固醇、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及肌酐等）以及結局指標情況（院內肺部感染）。
1.2.2 結局指標
本研究以院內肺部感染為結局指標，根據修改后的美國傳染病學會和美國胸科學會標準定義醫院獲得性肺部感染，即入院 48 h 后出現的新的或進行性的肺部炎癥浸潤的放射學證據（胸部 X 線和/或 CT），以及至少 2 種提示感染的臨床發現，即新發發熱（＞37.5℃）、化膿性咳痰、白細胞增高、C 反應蛋白、降鈣素原、纖維蛋白原水平升高和氧合指數下降[8]。根據患者在院期間是否發生肺部感染分為肺部感染組及非肺部感染組。
1.3 質量控制
本研究為回顧性觀察性研究，樣本選擇為回顧性連續性納入急性農藥中毒患者，根據納入、排除標準確定研究對象。研究數據由雙人核對納入 Excel 軟件，對于數據庫中缺失的數據采用多重插補的方法進行補充（缺失值<10%），此外，患者肺部感染診斷由放射影像科及急診科醫生共同診斷明確。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 26.0 軟件和 R 3.6.2 軟件進行統計分析。計數資料使用例數、百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗。符合正態分布的計量資料使用均數±標準差表示，由于方差不齊，故組間比較采用獨立樣本 t’ 檢驗；不符合正態分布的計量資料使用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。將單因素分析中 P<0.05 的變量納入多因素 logistic 回歸模型（向前-LR 法）確定急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的獨立危險因素，計算其比值比（odds ratio, OR）及 95% 置信區間（confidence interval, CI）。
基于上述獨立危險因素構建急性農藥中毒患者院內肺部感染的列線圖，通過受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線計算列線圖及各獨立危險因素的曲線下面積（area under the curve, AUC），分析其對急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的預測價值，采用 Bootstrap 重復抽樣 1 000 次的方法繪制校準曲線判斷預測模型的區分度，通過決策曲線分析方法分析預測模型的臨床應用價值。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者基線資料比較
共納入患者 189 例。其中，男 98 例（51.85%），女 91 例（48.15%）；年齡 18～88 歲，平均（58.12±18.45）歲；肺部感染組 36 例（19.05%），非肺部感染組 153 例（80.95%）。本研究患者的合并癥僅納入高血壓病、2 型糖尿病、缺血性腦血管病、慢性腎功能不全，其他合并癥因缺失較多未被納入。兩組患者基線資料比較見表1。可見，與非肺部感染組比較，肺部感染組年齡、白細胞計數、C 反應蛋白、谷草轉氨酶、合并 2 型糖尿病及缺血性腦血管病比例均較高（P<0.05），而 ADL 評分低于非肺部感染組（P<0.05）。
表1
兩組患者基線資料比較
2.2 急性農藥中毒患者院內肺部感染的多因素 logistic 回歸分析
以患者是否發生院內肺部感染為因變量，將表1 中 P<0.05 的自變量納入多因素 logistic 回歸分析，變量賦值表見表2。采用方差膨脹因子對納入模型的自變量進行共線性診斷，結果顯示上述 7 個自變量的方差膨脹因子均小于 5。多因素 logistic 回歸結果顯示，年齡、白細胞計數、較低的 ADL 評分、合并 2 型糖尿病及缺血性腦血管病是急性農藥中毒患者院內肺部感染的獨立危險因素（P<0.05），見表3。
表2
變量賦值表
表3
多因素 logistic 回歸分析急性農藥中毒患者院內肺部感染的危險因素
2.3 預測急性農藥中毒患者院內肺部感染的列線圖
基于表3 的獨立預測因子構建預測急性農藥中毒患者院內肺部感染的列線圖，每個預測因子在圖上標識，該預測因子與“得分”軸上的分值進行匹配（0～100 分），將各預測因子的得分相加為總分，從“總分”軸向“預測概率”軸投射一條垂直線，最后得到肺部感染風險的預測概率值，見圖1。例如：1 例 68 歲（得分為 47 分）急性農藥中毒患者，合并 2 型糖尿病（得分為 65 分）及缺血性腦血管病（得分為 71 分），白細胞計數為 13.40×109/L（得分為 45 分），ADL 評分為 30 分（得分為 50 分），總分為 278 分，其發生院內肺部感染的概率約為 70%。
圖1
急性農藥中毒患者院內肺部感染的列線圖
ADL：日常生活能力
2.4 列線圖的內部驗證及臨床應用
校準曲線提示列線圖預測急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的概率與實際發生概率較為一致（Hosmer-Lemeshow 檢驗：P=0.912），見圖2a。此外，列線圖的臨床決策曲線顯示，列線圖在較廣的閾值范圍內有較好的臨床應用價值（圖2b）。
圖2
列線圖預測院內肺部感染的校準曲線及決策曲線
a. 校準曲線；b. 決策曲線
2.5 列線圖及獨立預測因子對急性農藥中毒患者院內肺部感染的預測價值
根據列線圖計算聯合預測概率，并繪制 ROC 曲線，結果顯示列線圖預測急性農藥中毒患者院內肺部感染的 AUC 為 0.813［95%CI（0.737，0.889），P<0.001］；白細胞計數的 AUC 為 0.762［95%CI（0.681，0.844），P<0.001］、ADL 評分的 AUC 為 0.730［95%CI（0.647，0.814），P<0.001］、年齡的 AUC 為 0.697［95%CI（0.612，0.782），P<0.001］、2 型糖尿病的 AUC 為 0.594［95%CI（0.484，0.704），P=0.080］及缺血性腦血管病的 AUC 為 0.606［95%CI（0.495，0.718），P=0.048］。見圖3。
圖3
列線圖及獨立預測因子對急性農藥中毒患者院內肺部感染的預測價值
a. 列線圖；b. 白細胞計數；c. ADL 評分；d. 年齡；e. 2 型糖尿病；f. 缺血性腦血管病
3 討論
院內感染是指醫院內發生的感染，有研究顯示其是美國第 6 大死亡原因，超過了人類免疫缺陷病毒、癌癥和交通事故導致的死亡，其中肺部感染和尿路感染是最常見院內感染類型，但院內肺部感染致死率最高，嚴重威脅患者生命健康[9]。院內肺部感染高危人群包括高齡、免疫功能低下、侵襲性操作等患者。既往多項研究發現急性腦卒中、多發性創傷、癌癥、重癥監護室患者院內肺部感染發生率高，預防院內肺部感染可降低患者死亡率[10]。因此，早期識別高風險院內肺部感染的農藥中毒患者，有助于臨床醫生及時調整治療方案，改善患者預后。
多項研究顯示，年齡是急性農藥中毒患者死亡的危險因素，基于我國多個城市的農藥中毒流行病學分析表明，農藥中毒的病死率隨著年齡的增長而升高，尤其是 60 歲以上[11-13]。Noghrehchi 等[14]研究同樣發現年齡是急性農藥中毒死亡的危險因素。此外，Zhang 等[15]研究發現年齡是顱腦外傷手術后肺部感染的危險因素，特別是 55 歲以上患者，也是卒中相關性肺炎的危險因素。本研究同樣證實，年齡是急性中毒患者院內肺部感染的獨立危險因素，主要原因是隨著年齡增長，患者身體機能和抵抗力下降，感染及不良預后等風險事件增加；其次，高齡意味著患者的活動能力下降，肢體活動功能欠佳，臥床時間增加，尤其是昏迷患者，肺活量下降、咳嗽無力、肺內分泌物無法清除，部分患者甚至合并慢性呼吸功能不全，因此，此類患者出現急性農藥中毒后發生院內肺部感染的風險大大增加，其也同樣解釋了較低的 ADL 評分是院內肺部感染危險因素的直接原因。值得注意的是，高齡以及較低的 ADL 評分增加了消化道潰瘍的風險[16-17]，農藥本身對于胃黏膜的損傷作用，以及洗胃可能帶來的胃食管黏膜損傷，均會促使臨床醫務人員選擇使用質子泵抑制劑或 H-2 受體阻滯劑抑制胃酸分泌，但二者可以促進病原體定植在口咽并被吸入至肺中，從而增加院內肺部感染的風險[18]。
本研究發現合并 2 型糖尿病及缺血性腦血管病的急性農藥中毒患者更易出現院內肺部感染。高血糖會改變機體的代謝方式，使血漿晶體滲透壓升高，單核細胞、巨噬細胞的吞噬能力下降，無法及時清除病原菌，此外，高血糖環境有助于細菌的生長和繁殖，增加肺部感染的發生風險[19]。不僅如此，合并缺血性腦血管病的患者可能存在吞咽反射與保護性咳嗽反射減弱，易導致患者誤吸風險增加，引發院內肺部感染[20]。
臨床研究發現，白細胞計數與腦卒中、膿毒癥和手術等患者的院內肺部感染發生呈正相關[15，21]。此外，白細胞計數與急性農藥中毒患者的不良預后也存在一定關系。Mu 等[22]研究發現高中性粒細胞與淋巴細胞比值是急性有機磷農藥中毒患者嚴重中毒和院內死亡的危險因素，急性百草枯死亡患者白細胞計數明顯升高，白細胞計數是患者短期死亡的危險因素[23]。不僅如此，白細胞計數中較高的中性粒細胞/淋巴細胞比值是急性有機磷農藥中毒患者急性腎損傷的獨立預測因子[24]。本研究發現，急性農藥中毒院內肺部感染患者入院白細胞計數顯著升高，與既往研究相一致。
基于以上危險因素，本研究小組首次構建列線圖用于早期預測急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的風險，對于高危患者，臨床醫生不僅可以制定針對性治療方案，而且有助于同患者家屬交代病情，評估預后。然而本研究仍存在一定不足。首先，本研究是回顧性觀察性研究，在急性農藥中毒患者的納入方面存在一定的選擇偏倚，由于樣本量有限，未進行外部驗證；其次，本研究考慮百草枯對肺部的損傷，排除了急性百草枯中毒患者；此外，本研究未能考慮到引起急性農藥中毒患者院內肺部感染的人為因素、環境因素等，未來希望進行多中心前瞻性研究，納入更多的危險因素，得到更全面的研究結果。
綜上所述，年齡、白細胞計數、較低的 ADL 評分、合并 2 型糖尿病及缺血性腦血病是急性農藥中毒患者發生院內肺部感染的獨立危險因素，基于這些因素構建的列線圖為臨床醫生早期識別高危患者提供依據，有助于臨床醫生及時干預高危因素，改善患者預后。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
