引用本文： 賴菁玲, 盧建新, 王涵, 王自強, 郭一諾, 石培琪, 朱赫, 戚驍, 龐然, 安一方. 經導管動脈化療栓塞術聯合經尿道膀胱腫瘤切除術治療肌層浸潤性膀胱癌有效性和安全性的 Meta 分析. 華西醫學, 2025, 40(1): 68-73. doi: 10.7507/1002-0179.202310183 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膀胱惡性腫瘤是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，2020 年全球新發病例數達到 57.3 萬例，死亡約 21.3 萬例[1]，膀胱尿路上皮癌占所有膀胱癌病理類型的 90%以上[2]。根據 2017 年的 TNM 分期法，T2 期及以上的膀胱癌統稱為肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer, MIBC），占所有膀胱癌的 25%～30%[3]。MIBC 的標準療法為新輔助化療后根治性膀胱切除術（radical cystectomy, RC）聯合盆腔淋巴結清掃術[4]。除了 RC 外，保留膀胱的三聯療法也是 MIBC 的重要治療策略，其包括最大限度經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）、系統化療和局部外照射放療，其中最大限度 TURBT 是最關鍵的組成部分[5]。如何實現最大限度 TURBT 成為泌尿外科醫生需要探索和關注的問題。經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）通過阻斷腫瘤血供，導致腫瘤組織局部壞死，并配合局部化療藥物灌注，使細胞殺傷局限于腫瘤，同時避免了全身不良反應[6]。TACE 聯合 TURBT 在 MIBC 的保留膀胱治療方案中顯示出優勢和應用價值，盡管已有臨床研究[7-13]對 TACE 聯合 TURBT 進行了初步探索，但目前尚缺乏循證醫學證據支撐。本研究旨在通過 Meta 分析的方法，進一步探討 TACE 聯合 TURBT 在 MIBC 治療中的有效性及安全性。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
納入標準：① 研究類型：中英文發表的隨機對照試驗；② 研究對象：MIBC 患者，不限制病理類型或是否復發；③ 干預措施：試驗組采用 TACE 聯合 TURBT，對照組采用 TURBT，兩組可分別聯合相同的其他治療，如膀胱灌注藥物、局部放療等；④ 結局指標：主要結局指標為腫瘤復發率，次要結局指標包括生存率、手術時間、術中出血量、生活質量，其中生活質量評價不限制量表，可包括健康調查量表36（Short Form 36 Health Survey Questionnaire）[14]、生活質量核心問卷量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire - Core Questionnaire）[15]、中國癌癥患者疼痛及生活質量調查問卷（Cancer Pain and Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer Patients）[16]等。
排除標準：① 數據不完整以致無法提取臨床特征的文獻；② 治療方案描述不明確的研究；③ 結局指標無長期隨訪數據的研究；④ 若多篇文獻經核實數據判定為同一研究，排除后發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library 7 個數據庫，檢索時限為建庫至 2023 年 12 月，檢索語種限定為中英文。檢索式采用主題詞加自由詞的方式，中文檢索詞為“膀胱惡性腫瘤”“膀胱癌”等加“動脈栓塞”“介入栓塞”等進行專業檢索，英文檢索詞為“Urinary Bladder Neoplasms”“Bladder Cancer”等加“Embolization, Therapeutic”“arterial embolization”等。以 PubMed 為例，檢索式詳見框 1。
1.3 文獻篩選、數據提取與質量評價
使用 NoteExpress 軟件管理文獻題錄，由 2 名研究者獨立篩選、提取文獻資料，提取內容包括作者與發表時間、樣本量、基線資料、治療方案、對照方案和結局指標。2 名研究者分別根據 Cochrane 協作組偏倚風險評估工具評價文獻質量，意見不一致時協商統一意見或由第 3 名研究者協助判斷。
1.4 統計學方法
Meta 分析使用 RevMan 5.4 軟件。異質性大小通過 Q 檢驗（P 值）和 I2 值進行評估，當 P＞0.1 且 I2≤50%時，認為研究間異質性小，采用固定效應模型；反之則采用隨機效應模型，并通過敏感性分析探尋異質性來源。分類數據采用相對危險度（relative risk, RR）及 95%置信區間（confidence interval, CI）分析。考慮不同研究的手術差異較大，計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference, SMD）及 95%CI 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
檢索得到相關文獻 996 篇，篩選后最終納入 7 篇文獻[7-13]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 納入文獻的基本特征及質量評價
納入的 7 項研究[7-13]均為中文發表，共 490 例患者，其中試驗組（TACE+TURBT 組）246 例，對照組（TURBT 組）244 例。納入研究的 MIBC 人群均為高齡、無法耐受根治性膀胱切除手術或保留膀胱意愿強烈的患者，其中 3 項研究[11-13]患者的平均年齡超過 70 歲。治療順序上，所有研究[7-13]均先行 TACE（超選擇性導管插管）后行 TURBT。納入研究的基本特征見表1，風險偏倚評價見圖2。
表1
納入研究的基本特征
圖2
納入文獻的偏倚風險評估圖
a. 各文獻總體偏倚風險比例；b. 各文獻偏倚風險。綠色為低偏倚風險，黃色為不明確，紅色為高偏倚風險。①：隨機序列產生；②：分配隱藏；③：對研究者和受試者施盲；④：研究結局的盲法評價；⑤：結局數據的完整性；⑥：選擇性報告研究結果；⑦：其他偏倚
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 復發率
共 5 項研究[7, 10-13]報道了復發率，TACE+TURBT 組復發率低于 TURBT 組（RR=0.49，P<
表2
TACE+TURBT 與 TURBT 比較治療 MIBC 的 Meta 分析結果
2.3.2 生存率
共 6 項研究[7-12]報道了生存率，TACE+TURBT 組總體生存率高于 TURBT 組（RR=1.16，P=
2.3.3 手術情況
共 5 研究[7-8, 10-12]報道了 TURBT 的手術時間，聯合 TACE 的 TURBT 手術時間低于單純行 TURBT（SMD=?4.97，P=
2.3.4 生活質量
共 3 項研究[8-10]報道了生活質量相關量表評分，分別為健康調查量表36 評分[8]、中國癌癥患者疼痛及生活質量調查問卷評分[9]和生活質量核心問卷量表的總體健康狀況評分[10]，均為分數越高表示生活質量越好。TACE+TURBT 組的生活質量相關量表評分高于 TURBT 組（SMD=4.51，P=
2.3.5 不良反應
共 6 項研究[7-10, 12-13]報道了不良反應，兩組不良反應相似，常見不良反應為下尿路癥狀（排尿困難、尿頻尿急、尿失禁）、胃腸道反應（食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉便秘）、骨髓抑制（貧血、白細胞和血小板下降）、肝腎功能異常和皮疹等，見表1。
3 討論
對于身體條件不能耐受 RC 或不愿意接受 RC 的 MIBC 患者而言，保留膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質量，是 RC 的替代及補充。保留膀胱綜合治療的目的是在保證腫瘤控制效果、追求臨床治愈的基礎上，獲得更長且更高質量的生存。膀胱癌患者行 TURBT 后的復發時間受多種因素影響，包括腫瘤的分期、分級、治療方式以及患者的個體差異等，1 年復發率為 15%～61%，5 年復發率 31%～78%[17]，多數患者在初次行 TURBT 后 2 年內復發[18]。MIBC 患者行 TURBT 后的復發情況更為嚴峻，必要時需開展挽救性 RC。然而，目前對于保留膀胱的一線治療方案，保留膀胱的三聯治療與 RC 直接對比的Ⅲ期多中心前瞻性隨機對照研究由于入組困難和依從性不佳等原因無法完成[19]，其長期結果尚缺乏高質量循證醫學證據支持。
經導管動脈栓塞術作為保留膀胱的一種輔助治療方法，有研究顯示其對于癌癥患者頑固性非創傷性膀胱出血的雙側動脈栓塞率為 81.1%，栓塞部位主要為髂內動脈前支（73.7%）和膀胱動脈（23.2%），臨床成功率為 80.9%，第 1 個月內再出血率為 4.5%，提示動脈栓塞術能有效、安全地控制膀胱源性頑固性血尿[20]；另一項關于晚期膀胱癌患者頑固性血尿姑息治療的系統評價顯示膀胱動脈栓塞的有效率超過 90%[21]；同時有臨床研究對其進行改良和探索，通過動脈向腫瘤注入化療藥物，增加局部藥物濃度以提高療效[22]；亦有研究對TACE在MIBC保留膀胱治療中發揮的作用進行探索[23]，但仍缺乏對 TACE 聯合 TURBT 治療 MIBC 患者有效性和安全性的系統總結。
本 Meta 分析評價了 TACE 聯合 TURBT 在 MIBC 保留膀胱治療中的有效性和安全性，納入研究的 MIBC 人群均為高齡、無法耐受根治性膀胱切除手術或保留膀胱意愿強烈的患者，其中 3 項研究[11-13]患者的平均年齡超過 70 歲。治療順序上，所有研究[7-13]均先 TACE 后行 TURBT，使 TACE 發揮新輔助化療作用，以縮小腫瘤體積，并減少術中出血量，使術中視野更加清晰，從而降低手術并發癥的發生率，提高手術的安全性，使膀胱腫瘤盡可能達到最大限度切除。本 Meta 分析結果顯示，與單獨 TURBT 相比，TACE 聯合 TURBT 在降低復發率（主要是 2 年復發率）和提高生存率（主要是 1 年生存率）方面具有顯著效果，TACE 的應用在縮短手術時間、減少術中出血量和提高生活質量等方面也體現出顯著優勢，且兩組不良反應相似。
綜上所述，本 Meta 分析顯示，現有證據表明 TACE 聯合 TURBT 治療 MIBC 有效且安全，為 MIBC 的臨床治療提供了新的視角。然而，盡管本研究提供了 TACE 聯合 TURBT 在 MIBC 治療中的積極證據，但仍存在一些局限性，主要體現在：① 納入文獻均為中文發表，文獻質量參差；② 研究均先行 TACE（超選擇性導管插管）后行 TURBT，但具體手術方式、化療栓塞藥物劑量及治療頻次等并不一致，研究間可能存在較大的臨床異質性；③ 部分研究中位隨訪時間可能未達到 MIBC 的 TURBT 術后中位復發時間，遠期療效仍有待觀察，且各研究療效評價方法存在差異。未來的研究需要在更大樣本量、更廣泛的患者群體中進一步驗證 TACE 聯合 TURBT 的效果，并探索不同化療藥物和栓塞技術的最佳組合，以期為 MIBC 患者提供更為精確和個體化的治療方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
膀胱惡性腫瘤是全球范圍內常見的惡性腫瘤之一，2020 年全球新發病例數達到 57.3 萬例，死亡約 21.3 萬例[1]，膀胱尿路上皮癌占所有膀胱癌病理類型的 90%以上[2]。根據 2017 年的 TNM 分期法，T2 期及以上的膀胱癌統稱為肌層浸潤性膀胱癌（muscle-invasive bladder cancer, MIBC），占所有膀胱癌的 25%～30%[3]。MIBC 的標準療法為新輔助化療后根治性膀胱切除術（radical cystectomy, RC）聯合盆腔淋巴結清掃術[4]。除了 RC 外，保留膀胱的三聯療法也是 MIBC 的重要治療策略，其包括最大限度經尿道膀胱腫瘤切除術（transurethral resection of bladder tumor, TURBT）、系統化療和局部外照射放療，其中最大限度 TURBT 是最關鍵的組成部分[5]。如何實現最大限度 TURBT 成為泌尿外科醫生需要探索和關注的問題。經導管動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）通過阻斷腫瘤血供，導致腫瘤組織局部壞死，并配合局部化療藥物灌注，使細胞殺傷局限于腫瘤，同時避免了全身不良反應[6]。TACE 聯合 TURBT 在 MIBC 的保留膀胱治療方案中顯示出優勢和應用價值，盡管已有臨床研究[7-13]對 TACE 聯合 TURBT 進行了初步探索，但目前尚缺乏循證醫學證據支撐。本研究旨在通過 Meta 分析的方法，進一步探討 TACE 聯合 TURBT 在 MIBC 治療中的有效性及安全性。
1 資料與方法
1.1 文獻納入與排除標準
納入標準：① 研究類型：中英文發表的隨機對照試驗；② 研究對象：MIBC 患者，不限制病理類型或是否復發；③ 干預措施：試驗組采用 TACE 聯合 TURBT，對照組采用 TURBT，兩組可分別聯合相同的其他治療，如膀胱灌注藥物、局部放療等；④ 結局指標：主要結局指標為腫瘤復發率，次要結局指標包括生存率、手術時間、術中出血量、生活質量，其中生活質量評價不限制量表，可包括健康調查量表36（Short Form 36 Health Survey Questionnaire）[14]、生活質量核心問卷量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire - Core Questionnaire）[15]、中國癌癥患者疼痛及生活質量調查問卷（Cancer Pain and Quality of Life Questionnaire for Chinese Cancer Patients）[16]等。
排除標準：① 數據不完整以致無法提取臨床特征的文獻；② 治療方案描述不明確的研究；③ 結局指標無長期隨訪數據的研究；④ 若多篇文獻經核實數據判定為同一研究，排除后發表的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索中國知網、維普、萬方、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、Web of Science、Cochrane Library 7 個數據庫，檢索時限為建庫至 2023 年 12 月，檢索語種限定為中英文。檢索式采用主題詞加自由詞的方式，中文檢索詞為“膀胱惡性腫瘤”“膀胱癌”等加“動脈栓塞”“介入栓塞”等進行專業檢索，英文檢索詞為“Urinary Bladder Neoplasms”“Bladder Cancer”等加“Embolization, Therapeutic”“arterial embolization”等。以 PubMed 為例，檢索式詳見框 1。
1.3 文獻篩選、數據提取與質量評價
使用 NoteExpress 軟件管理文獻題錄，由 2 名研究者獨立篩選、提取文獻資料，提取內容包括作者與發表時間、樣本量、基線資料、治療方案、對照方案和結局指標。2 名研究者分別根據 Cochrane 協作組偏倚風險評估工具評價文獻質量，意見不一致時協商統一意見或由第 3 名研究者協助判斷。
1.4 統計學方法
Meta 分析使用 RevMan 5.4 軟件。異質性大小通過 Q 檢驗（P 值）和 I2 值進行評估，當 P＞0.1 且 I2≤50%時，認為研究間異質性小，采用固定效應模型；反之則采用隨機效應模型，并通過敏感性分析探尋異質性來源。分類數據采用相對危險度（relative risk, RR）及 95%置信區間（confidence interval, CI）分析。考慮不同研究的手術差異較大，計量資料采用標準化均數差（standardized mean difference, SMD）及 95%CI 分析。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
檢索得到相關文獻 996 篇，篩選后最終納入 7 篇文獻[7-13]。文獻篩選流程見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 納入文獻的基本特征及質量評價
納入的 7 項研究[7-13]均為中文發表，共 490 例患者，其中試驗組（TACE+TURBT 組）246 例，對照組（TURBT 組）244 例。納入研究的 MIBC 人群均為高齡、無法耐受根治性膀胱切除手術或保留膀胱意愿強烈的患者，其中 3 項研究[11-13]患者的平均年齡超過 70 歲。治療順序上，所有研究[7-13]均先行 TACE（超選擇性導管插管）后行 TURBT。納入研究的基本特征見表1，風險偏倚評價見圖2。
表1
納入研究的基本特征
圖2
納入文獻的偏倚風險評估圖
a. 各文獻總體偏倚風險比例；b. 各文獻偏倚風險。綠色為低偏倚風險，黃色為不明確，紅色為高偏倚風險。①：隨機序列產生；②：分配隱藏；③：對研究者和受試者施盲；④：研究結局的盲法評價；⑤：結局數據的完整性；⑥：選擇性報告研究結果；⑦：其他偏倚
2.3 Meta 分析結果
2.3.1 復發率
共 5 項研究[7, 10-13]報道了復發率，TACE+TURBT 組復發率低于 TURBT 組（RR=0.49，P<
表2
TACE+TURBT 與 TURBT 比較治療 MIBC 的 Meta 分析結果
2.3.2 生存率
共 6 項研究[7-12]報道了生存率，TACE+TURBT 組總體生存率高于 TURBT 組（RR=1.16，P=
2.3.3 手術情況
共 5 研究[7-8, 10-12]報道了 TURBT 的手術時間，聯合 TACE 的 TURBT 手術時間低于單純行 TURBT（SMD=?4.97，P=
2.3.4 生活質量
共 3 項研究[8-10]報道了生活質量相關量表評分，分別為健康調查量表36 評分[8]、中國癌癥患者疼痛及生活質量調查問卷評分[9]和生活質量核心問卷量表的總體健康狀況評分[10]，均為分數越高表示生活質量越好。TACE+TURBT 組的生活質量相關量表評分高于 TURBT 組（SMD=4.51，P=
2.3.5 不良反應
共 6 項研究[7-10, 12-13]報道了不良反應，兩組不良反應相似，常見不良反應為下尿路癥狀（排尿困難、尿頻尿急、尿失禁）、胃腸道反應（食欲減退、惡心嘔吐、腹瀉便秘）、骨髓抑制（貧血、白細胞和血小板下降）、肝腎功能異常和皮疹等，見表1。
3 討論
對于身體條件不能耐受 RC 或不愿意接受 RC 的 MIBC 患者而言，保留膀胱治療在一定程度上平衡了腫瘤控制和生活質量，是 RC 的替代及補充。保留膀胱綜合治療的目的是在保證腫瘤控制效果、追求臨床治愈的基礎上，獲得更長且更高質量的生存。膀胱癌患者行 TURBT 后的復發時間受多種因素影響，包括腫瘤的分期、分級、治療方式以及患者的個體差異等，1 年復發率為 15%～61%，5 年復發率 31%～78%[17]，多數患者在初次行 TURBT 后 2 年內復發[18]。MIBC 患者行 TURBT 后的復發情況更為嚴峻，必要時需開展挽救性 RC。然而，目前對于保留膀胱的一線治療方案，保留膀胱的三聯治療與 RC 直接對比的Ⅲ期多中心前瞻性隨機對照研究由于入組困難和依從性不佳等原因無法完成[19]，其長期結果尚缺乏高質量循證醫學證據支持。
經導管動脈栓塞術作為保留膀胱的一種輔助治療方法，有研究顯示其對于癌癥患者頑固性非創傷性膀胱出血的雙側動脈栓塞率為 81.1%，栓塞部位主要為髂內動脈前支（73.7%）和膀胱動脈（23.2%），臨床成功率為 80.9%，第 1 個月內再出血率為 4.5%，提示動脈栓塞術能有效、安全地控制膀胱源性頑固性血尿[20]；另一項關于晚期膀胱癌患者頑固性血尿姑息治療的系統評價顯示膀胱動脈栓塞的有效率超過 90%[21]；同時有臨床研究對其進行改良和探索，通過動脈向腫瘤注入化療藥物，增加局部藥物濃度以提高療效[22]；亦有研究對TACE在MIBC保留膀胱治療中發揮的作用進行探索[23]，但仍缺乏對 TACE 聯合 TURBT 治療 MIBC 患者有效性和安全性的系統總結。
本 Meta 分析評價了 TACE 聯合 TURBT 在 MIBC 保留膀胱治療中的有效性和安全性，納入研究的 MIBC 人群均為高齡、無法耐受根治性膀胱切除手術或保留膀胱意愿強烈的患者，其中 3 項研究[11-13]患者的平均年齡超過 70 歲。治療順序上，所有研究[7-13]均先 TACE 后行 TURBT，使 TACE 發揮新輔助化療作用，以縮小腫瘤體積，并減少術中出血量，使術中視野更加清晰，從而降低手術并發癥的發生率，提高手術的安全性，使膀胱腫瘤盡可能達到最大限度切除。本 Meta 分析結果顯示，與單獨 TURBT 相比，TACE 聯合 TURBT 在降低復發率（主要是 2 年復發率）和提高生存率（主要是 1 年生存率）方面具有顯著效果，TACE 的應用在縮短手術時間、減少術中出血量和提高生活質量等方面也體現出顯著優勢，且兩組不良反應相似。
綜上所述，本 Meta 分析顯示，現有證據表明 TACE 聯合 TURBT 治療 MIBC 有效且安全，為 MIBC 的臨床治療提供了新的視角。然而，盡管本研究提供了 TACE 聯合 TURBT 在 MIBC 治療中的積極證據，但仍存在一些局限性，主要體現在：① 納入文獻均為中文發表，文獻質量參差；② 研究均先行 TACE（超選擇性導管插管）后行 TURBT，但具體手術方式、化療栓塞藥物劑量及治療頻次等并不一致，研究間可能存在較大的臨床異質性；③ 部分研究中位隨訪時間可能未達到 MIBC 的 TURBT 術后中位復發時間，遠期療效仍有待觀察，且各研究療效評價方法存在差異。未來的研究需要在更大樣本量、更廣泛的患者群體中進一步驗證 TACE 聯合 TURBT 的效果，并探索不同化療藥物和栓塞技術的最佳組合，以期為 MIBC 患者提供更為精確和個體化的治療方案。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
