膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）是常見的退行性關節疾病之一，好發于中老年人群，其表現出明顯的性別差異，女性患病率明顯高于男性，嚴重影響患者的生活質量，但目前國內外針對性別差異與KOA發病相關性的研究報道較少。因此，該文將從激素水平、解剖-生物力學特性、基因、肥胖及運動-肌肉因素5個方面進行歸納與分析，探討KOA發病相關性別差異的潛在原因，通過全面梳理研究進展，旨在為臨床上KOA基于性別的個性化治療提供理論依據。
引用本文： 劉林楓, 胡笑燊, 史鵬博, 汪利合. 性別差異與膝骨關節炎發病相關性的研究進展. 華西醫學, 2024, 39(4): 649-653. doi: 10.7507/1002-0179.202310201 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）又被稱為退行性膝關節炎，是一種以關節軟骨的破壞、繼發性滑膜和骨質增生為主要病理特征，從而導致關節周圍疼痛、關節活動功能受限、腫脹和僵硬的退行性關節疾病[1-2]。據統計，全球40歲以上KOA患病人數達6.5億，并隨著年齡的增長，患病率呈上升趨勢[3]。KOA的發病與性別差異相關，其中女性患者的患病率明顯高于男性，并且這種性別差異隨著年齡的增長而進一步加劇。這一現象不僅對患者的健康造成了嚴重影響，還顯著降低了他們的生活質量，因此成為了醫學領域亟待關注的重要問題。基于此，通過查閱近年來國內外相關文獻，本文對KOA男女發病差異的研究進行梳理與綜述，進一步探討KOA性別差異的潛在原因和相關機制，為個體診療優化提供依據。
1 KOA的流行病學特點
流行病學研究顯示，女性的KOA患病率和發病率均高于男性[4]。Cui等[3]對KOA全球發病率和患病率的Meta分析顯示，KOA的患病率和發病率隨年齡增長而增加，其中女性患病率是男性的約1.8倍。關于KOA危險因素的研究指出，女性患病人數明顯多于男性，特別是在老年階段，女性的KOA患病率為年齡匹配男性的2～3倍[5-7]。Hanna等[8]的研究納入271例KOA患者，發現40歲以后，女性的軟骨丟失速度比男性快，軟骨體積的平均年損失百分比顯著高于男性，軟骨缺陷進展的發生率也高于男性。我國的KOA患病率流行病學調查也顯示，我國40歲以上個體的KOA患病率約為14.6%，其中女性（19.1%）的患病率高于男性（10.9%），且存在隨年齡增加而升高的趨勢[9]。
2 激素水平對KOA發病的影響
2.1 雌激素
雌激素是一組由卵巢分泌的類固醇激素，它們在人體中扮演著關鍵角色。雌激素不僅對女性生殖系統的發育、分化和功能有顯著的調節作用，而且對肌肉骨骼系統的代謝具有至關重要的作用[10]。雌激素能刺激成骨細胞的活性，這些細胞負責合成和分泌骨基質，同時參與骨質礦化過程[11]。此外，雌激素還具有不同的抗炎特性，能降低KOA對疼痛的敏感性，對疼痛起到一定的緩解作用[12]。因此，雌激素在維持骨骼和關節的健康以及軟骨代謝中發揮著關鍵作用。多項關于雌激素與KOA相關性的研究指出，女性在絕經后雌激素水平的下降會刺激巨噬細胞產生破骨細胞因子，導致骨小梁流失加速，關節軟骨破壞及退化，增加KOA的風險；同時，隨著女性絕經后雌激素水平的降低，KOA相關關節疼痛也明顯增多[13-15]。動物研究也佐證了上述觀點，Xu等[16]通過卵巢切除的骨關節炎大鼠模型，發現卵巢切除動物有更廣泛的軟骨下骨吸收和關節軟骨變性，證明卵巢切除動物的雌激素缺乏會造成關節軟骨損傷增加，軟骨下骨重塑異常，從而導致關節退行性變。Jung等[17]針對絕經后KOA婦女更年期激素治療的研究顯示，接受更年期激素治療的女性KOA患病率低于未接受的女性，這進一步證實了雌激素缺乏對KOA發病的影響。綜上，絕經后期雌激素水平顯著下降與女性KOA的高患病率和更嚴重的癥狀有關，絕經后低雌激素水平在加速KOA及疼痛方面可能存在潛在病理作用。
2.2 其他性激素的潛在作用
卵泡刺激素是垂體前葉嗜堿性細胞分泌的一種激素。對50～60歲絕經后女性的研究顯示，高水平的卵泡刺激素與KOA存在關聯，且卵泡刺激素可能會加重絕經后女性KOA患者的軟骨病理損傷[18-19]。抗米勒管激素已被發現是可預測更年期的一種新的穩定生物標志物，一項通過血清生物標志物探討絕經過渡期與早期KOA之間關聯的研究顯示，中年女性血清抗米勒管激素水平降低與早期KOA相關[20]，其可能是一種有用的血清生物標志物。然而，需要指出的是，性激素與KOA的關聯仍然存在爭議。因此，仍需進行更多的研究和探索，以明確其他性激素與KOA風險之間的確切關系。
3 解剖-生物力學特性對KOA發病的影響
3.1 解剖結構
男性和女性的解剖結構和生理有所不同，這種差異有時會體現在遭受某種損傷的概率上，相對而言，女性通常比男性具有更大的骨盆寬度與股骨長度比，兩側髖關節之間的距離更遠，膝關節外翻角更大，從而更容易出現膝關節損傷。Rowe等[21]在步態的性別差異研究中指出，女性在行走時，其髖關節和踝關節的角度相較于男性更為狹窄，同時在矢狀面上，髖關節和膝關節的力矩范圍也較小，這反映出女性在矢狀面上的力學特性（從臨床角度來看）相較于男性更為僵硬，可能與膝關節的損傷相關。股四頭肌角是由股四頭肌和髕腱相交形成的夾角，可用于評估髕股關節功能障礙。Phatama等[22]的研究發現，女性右腿的平均股四頭肌角明顯比男性大，而股四頭肌角越大，發生膝關節前部疼痛的風險就越高。最終，可能導致從膝關節功能障礙到髕股關節疼痛，更快進展為退行性關節疾病[23]。這些解剖結構上的差異可能對KOA的發病起到一定作用，而且促進了針對性別的全膝關節置換術的發展，由于解剖學的差異，女性更容易出現膝關節損傷，所以更加需要重視預防損傷。盡管存在這些差異，但關于KOA關節解剖相關性別差異的數據相對較少，這一課題值得進一步研究。
3.2 生物力學特性
關節的解剖差異反映了生物力學的變化。Kerrigan等[24]關于行走過程中關節生物力學性別差異的研究表明，與男性相比，女性擺動前膝關節時機械功更高，從而可能加劇女性關節軟骨的磨損。Lu等[25]的研究指出，隨著KOA病情的進展，女性下肢骨骼出現動態變形（包括股骨和脛骨的機械軸越來越多地內翻，而脛骨內側平臺塌陷且支撐結構松弛）和關節軟骨退化，而男性下肢骨未見明顯的動態變形。膝關節內收力矩是分析步態模式時評估的主要參數之一，其特征是最大內側膝蓋負荷；換言之，膝關節內收力矩峰值越高，膝內側上的負荷就越大。Ro等[26]的膝關節負荷性別差異研究顯示，與男性相比，女性的膝關節內收力矩較高，因此膝關節內側區發生骨關節炎的風險更大。從上述研究可知，力學過載、非正常受力分布和軟骨退化等方面的差異可能會導致女性的膝關節具有更多的異常壓力，從而增加KOA的患病風險。
4 基因對KOA發病的影響
Zhang等[27]的研究發現了8個與骨關節炎發生和發展相關的樞紐基因，即POSTN、MMP2、CTSG、ELANE、COL3A1、MPO、COL1A1和COL1A2，它們被認為是骨關節炎的潛在診斷生物標志物。其中，COL1A1和COL1A2是骨骼、皮膚和其他結締組織的重要調節基因，COL1A1和COL1A2的高表達可能會導致更嚴重的軟骨下骨損傷[28]。而女性的COL1A1和COL1A2表達水平顯著高于男性，使得女性患者在KOA發病期間往往比男性患者有更嚴重的關節軟骨退變[29]。Li等[30]關于KOA軟骨靶點的研究發現了5個在男性和女性患者軟骨組織中均上調的基因，包括COL1A1、COL1A2、MXRA5、THY1和TNFAIP6，這些基因在女性中的表達均顯著高于男性，其中THY1和TNFAIP6參與炎癥反應，提示女性患者在KOA發病期間的軟骨炎癥可能比男性患者更嚴重[31]，導致女性患者比男性患者有更嚴重的KOA癥狀。
5 肥胖對KOA發病的影響
肥胖是KOA的主要危險因素之一，肥胖會增加膝關節承受的軸向負荷，導致關節軟骨的機械磨損和損傷，進而引發KOA[32]。脂肪組織中的脂肪細胞也會引起膝關節炎癥，釋放降解酶，導致滑膜炎癥和關節軟骨退化，從而加速KOA的進展[33]。因此，肥胖會增加KOA的風險。Cooper等[34]的肥胖發病率性別差異研究顯示，肥胖在女性中比男性更普遍，與男性相比，女性更有可能被診斷出肥胖癥，因此，女性更容易因肥胖而增加KOA發病。此外，女性的脂肪含量和脂肪分布與男性存在差異，與男性相比，女性的總體脂肪含量較高，更容易在臀部和大腿等區域積累脂肪，男性主要在腹部區域積累脂肪[35]。這種差異可能導致女性更容易發生KOA。同時肥胖還會阻礙KOA的治療效果[36]。綜上，肥胖與KOA之間存在緊密聯系，肥胖是KOA的重要危險因素，而女性更容易受到肥胖的困擾，因此女性可能更易罹患KOA。
6 運動-肌肉因素對KOA發病的影響
6.1 運動水平
運動對于骨骼健康至關重要。Eime等[37]的研究顯示，男性在體育活動和運動鍛煉方面的參與率均高于女性。大量研究證據表明，適當的運動鍛煉可以改善KOA患者的疼痛、僵硬、關節功能障礙和肌肉無力[38-40]。Castrogiovanni等[41]關于適度鍛煉預防KOA的動物實驗顯示，適度的體育鍛煉在KOA初始階段可以重建正常的滑膜細胞功能，從而延緩疾病進展。Nelligan等[42]的研究顯示，運動可以改善晚期KOA患者的疼痛，從而全面改善患者的生活質量。此外，運動鍛煉對KOA患者的關節還具有潛在的骨穩定作用。但需注意的是，高強度的競技體育運動涉及頻繁的身體接觸和高沖擊力的活動，如籃球和足球運動中的沖刺、切入、旋轉、跳躍和落地等，會對膝蓋施加較高的壓力，可能會增加膝關節損傷風險，從而增加KOA的發病率[43]。總之，適度和安全的運動鍛煉可以提高肌肉質量和力量，增強關節的穩定性。因此，相較于女性，男性較高的運動鍛煉參與率能夠減輕關節的負擔，改善癥狀，減緩KOA的發病及進展。
6.2 肌肉力量和穩定性
男性相較于女性通常具有更多的肌肉質量和更高的力量水平[44]，這可以歸因于性別特定的生物學差異。男性往往有更多的肌肉纖維，而這些肌肉纖維的橫截面積比女性更大，這使得男性在相同年齡和體重下通常可以產生比女性更大的肌肉力量[45]。而肌肉在維持關節穩定性和功能上扮演著至關重要的角色，肌肉可以保證關節的穩定性，較強的肌肉力量不僅可以分擔身體運動和活動時的關節受力，還可以保護膝關節免受損傷和壓力，降低 KOA的患病風險[46]。而當肌肉力量不足時，關節可能承受更大的壓力，從而增加了關節損傷和KOA的風險。總體而言，男性由于生理上的肌肉優勢，可能在肌肉力量方面相對強大。這種肌肉優勢可能使得男性在一定程度上具有較高的膝關節穩定性，從而降低KOA的風險。
7 小結與展望
KOA的男女發病差異是一個復雜的問題，涉及多種因素的相互作用。本文所探討的激素水平、解剖-生物力學特性、基因、肥胖及運動-肌肉因素5個方面并不是孤立的，而是相互聯系、相互作用的，KOA的性別差異主要涉及上述因素的整合作用。通過這種整體的認識，可以更有針對性地制定預防和治療策略。但目前關于KOA性別差異發病率的探索通常依賴于大規模流行病學調查、醫療記錄或病例對照研究，這些數據源可能存在選擇偏倚，可能會影響研究結果的可靠性，或者可能因研究設計和分析方法的不同而產生不同的結果。因此，在未來的研究中，還需增加大樣本、多層次、前瞻性的臨床研究試驗，加強性別差異的相關因素分析，這對于個性化醫療和健康管理具有重要意義，將有助于制定更精準的干預措施，為預防、診斷和治療KOA提供更全面的科學依據。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
膝骨關節炎（knee osteoarthritis, KOA）又被稱為退行性膝關節炎，是一種以關節軟骨的破壞、繼發性滑膜和骨質增生為主要病理特征，從而導致關節周圍疼痛、關節活動功能受限、腫脹和僵硬的退行性關節疾病[1-2]。據統計，全球40歲以上KOA患病人數達6.5億，并隨著年齡的增長，患病率呈上升趨勢[3]。KOA的發病與性別差異相關，其中女性患者的患病率明顯高于男性，并且這種性別差異隨著年齡的增長而進一步加劇。這一現象不僅對患者的健康造成了嚴重影響，還顯著降低了他們的生活質量，因此成為了醫學領域亟待關注的重要問題。基于此，通過查閱近年來國內外相關文獻，本文對KOA男女發病差異的研究進行梳理與綜述，進一步探討KOA性別差異的潛在原因和相關機制，為個體診療優化提供依據。
1 KOA的流行病學特點
流行病學研究顯示，女性的KOA患病率和發病率均高于男性[4]。Cui等[3]對KOA全球發病率和患病率的Meta分析顯示，KOA的患病率和發病率隨年齡增長而增加，其中女性患病率是男性的約1.8倍。關于KOA危險因素的研究指出，女性患病人數明顯多于男性，特別是在老年階段，女性的KOA患病率為年齡匹配男性的2～3倍[5-7]。Hanna等[8]的研究納入271例KOA患者，發現40歲以后，女性的軟骨丟失速度比男性快，軟骨體積的平均年損失百分比顯著高于男性，軟骨缺陷進展的發生率也高于男性。我國的KOA患病率流行病學調查也顯示，我國40歲以上個體的KOA患病率約為14.6%，其中女性（19.1%）的患病率高于男性（10.9%），且存在隨年齡增加而升高的趨勢[9]。
2 激素水平對KOA發病的影響
2.1 雌激素
雌激素是一組由卵巢分泌的類固醇激素，它們在人體中扮演著關鍵角色。雌激素不僅對女性生殖系統的發育、分化和功能有顯著的調節作用，而且對肌肉骨骼系統的代謝具有至關重要的作用[10]。雌激素能刺激成骨細胞的活性，這些細胞負責合成和分泌骨基質，同時參與骨質礦化過程[11]。此外，雌激素還具有不同的抗炎特性，能降低KOA對疼痛的敏感性，對疼痛起到一定的緩解作用[12]。因此，雌激素在維持骨骼和關節的健康以及軟骨代謝中發揮著關鍵作用。多項關于雌激素與KOA相關性的研究指出，女性在絕經后雌激素水平的下降會刺激巨噬細胞產生破骨細胞因子，導致骨小梁流失加速，關節軟骨破壞及退化，增加KOA的風險；同時，隨著女性絕經后雌激素水平的降低，KOA相關關節疼痛也明顯增多[13-15]。動物研究也佐證了上述觀點，Xu等[16]通過卵巢切除的骨關節炎大鼠模型，發現卵巢切除動物有更廣泛的軟骨下骨吸收和關節軟骨變性，證明卵巢切除動物的雌激素缺乏會造成關節軟骨損傷增加，軟骨下骨重塑異常，從而導致關節退行性變。Jung等[17]針對絕經后KOA婦女更年期激素治療的研究顯示，接受更年期激素治療的女性KOA患病率低于未接受的女性，這進一步證實了雌激素缺乏對KOA發病的影響。綜上，絕經后期雌激素水平顯著下降與女性KOA的高患病率和更嚴重的癥狀有關，絕經后低雌激素水平在加速KOA及疼痛方面可能存在潛在病理作用。
2.2 其他性激素的潛在作用
卵泡刺激素是垂體前葉嗜堿性細胞分泌的一種激素。對50～60歲絕經后女性的研究顯示，高水平的卵泡刺激素與KOA存在關聯，且卵泡刺激素可能會加重絕經后女性KOA患者的軟骨病理損傷[18-19]。抗米勒管激素已被發現是可預測更年期的一種新的穩定生物標志物，一項通過血清生物標志物探討絕經過渡期與早期KOA之間關聯的研究顯示，中年女性血清抗米勒管激素水平降低與早期KOA相關[20]，其可能是一種有用的血清生物標志物。然而，需要指出的是，性激素與KOA的關聯仍然存在爭議。因此，仍需進行更多的研究和探索，以明確其他性激素與KOA風險之間的確切關系。
3 解剖-生物力學特性對KOA發病的影響
3.1 解剖結構
男性和女性的解剖結構和生理有所不同，這種差異有時會體現在遭受某種損傷的概率上，相對而言，女性通常比男性具有更大的骨盆寬度與股骨長度比，兩側髖關節之間的距離更遠，膝關節外翻角更大，從而更容易出現膝關節損傷。Rowe等[21]在步態的性別差異研究中指出，女性在行走時，其髖關節和踝關節的角度相較于男性更為狹窄，同時在矢狀面上，髖關節和膝關節的力矩范圍也較小，這反映出女性在矢狀面上的力學特性（從臨床角度來看）相較于男性更為僵硬，可能與膝關節的損傷相關。股四頭肌角是由股四頭肌和髕腱相交形成的夾角，可用于評估髕股關節功能障礙。Phatama等[22]的研究發現，女性右腿的平均股四頭肌角明顯比男性大，而股四頭肌角越大，發生膝關節前部疼痛的風險就越高。最終，可能導致從膝關節功能障礙到髕股關節疼痛，更快進展為退行性關節疾病[23]。這些解剖結構上的差異可能對KOA的發病起到一定作用，而且促進了針對性別的全膝關節置換術的發展，由于解剖學的差異，女性更容易出現膝關節損傷，所以更加需要重視預防損傷。盡管存在這些差異，但關于KOA關節解剖相關性別差異的數據相對較少，這一課題值得進一步研究。
3.2 生物力學特性
關節的解剖差異反映了生物力學的變化。Kerrigan等[24]關于行走過程中關節生物力學性別差異的研究表明，與男性相比，女性擺動前膝關節時機械功更高，從而可能加劇女性關節軟骨的磨損。Lu等[25]的研究指出，隨著KOA病情的進展，女性下肢骨骼出現動態變形（包括股骨和脛骨的機械軸越來越多地內翻，而脛骨內側平臺塌陷且支撐結構松弛）和關節軟骨退化，而男性下肢骨未見明顯的動態變形。膝關節內收力矩是分析步態模式時評估的主要參數之一，其特征是最大內側膝蓋負荷；換言之，膝關節內收力矩峰值越高，膝內側上的負荷就越大。Ro等[26]的膝關節負荷性別差異研究顯示，與男性相比，女性的膝關節內收力矩較高，因此膝關節內側區發生骨關節炎的風險更大。從上述研究可知，力學過載、非正常受力分布和軟骨退化等方面的差異可能會導致女性的膝關節具有更多的異常壓力，從而增加KOA的患病風險。
4 基因對KOA發病的影響
Zhang等[27]的研究發現了8個與骨關節炎發生和發展相關的樞紐基因，即POSTN、MMP2、CTSG、ELANE、COL3A1、MPO、COL1A1和COL1A2，它們被認為是骨關節炎的潛在診斷生物標志物。其中，COL1A1和COL1A2是骨骼、皮膚和其他結締組織的重要調節基因，COL1A1和COL1A2的高表達可能會導致更嚴重的軟骨下骨損傷[28]。而女性的COL1A1和COL1A2表達水平顯著高于男性，使得女性患者在KOA發病期間往往比男性患者有更嚴重的關節軟骨退變[29]。Li等[30]關于KOA軟骨靶點的研究發現了5個在男性和女性患者軟骨組織中均上調的基因，包括COL1A1、COL1A2、MXRA5、THY1和TNFAIP6，這些基因在女性中的表達均顯著高于男性，其中THY1和TNFAIP6參與炎癥反應，提示女性患者在KOA發病期間的軟骨炎癥可能比男性患者更嚴重[31]，導致女性患者比男性患者有更嚴重的KOA癥狀。
5 肥胖對KOA發病的影響
肥胖是KOA的主要危險因素之一，肥胖會增加膝關節承受的軸向負荷，導致關節軟骨的機械磨損和損傷，進而引發KOA[32]。脂肪組織中的脂肪細胞也會引起膝關節炎癥，釋放降解酶，導致滑膜炎癥和關節軟骨退化，從而加速KOA的進展[33]。因此，肥胖會增加KOA的風險。Cooper等[34]的肥胖發病率性別差異研究顯示，肥胖在女性中比男性更普遍，與男性相比，女性更有可能被診斷出肥胖癥，因此，女性更容易因肥胖而增加KOA發病。此外，女性的脂肪含量和脂肪分布與男性存在差異，與男性相比，女性的總體脂肪含量較高，更容易在臀部和大腿等區域積累脂肪，男性主要在腹部區域積累脂肪[35]。這種差異可能導致女性更容易發生KOA。同時肥胖還會阻礙KOA的治療效果[36]。綜上，肥胖與KOA之間存在緊密聯系，肥胖是KOA的重要危險因素，而女性更容易受到肥胖的困擾，因此女性可能更易罹患KOA。
6 運動-肌肉因素對KOA發病的影響
6.1 運動水平
運動對于骨骼健康至關重要。Eime等[37]的研究顯示，男性在體育活動和運動鍛煉方面的參與率均高于女性。大量研究證據表明，適當的運動鍛煉可以改善KOA患者的疼痛、僵硬、關節功能障礙和肌肉無力[38-40]。Castrogiovanni等[41]關于適度鍛煉預防KOA的動物實驗顯示，適度的體育鍛煉在KOA初始階段可以重建正常的滑膜細胞功能，從而延緩疾病進展。Nelligan等[42]的研究顯示，運動可以改善晚期KOA患者的疼痛，從而全面改善患者的生活質量。此外，運動鍛煉對KOA患者的關節還具有潛在的骨穩定作用。但需注意的是，高強度的競技體育運動涉及頻繁的身體接觸和高沖擊力的活動，如籃球和足球運動中的沖刺、切入、旋轉、跳躍和落地等，會對膝蓋施加較高的壓力，可能會增加膝關節損傷風險，從而增加KOA的發病率[43]。總之，適度和安全的運動鍛煉可以提高肌肉質量和力量，增強關節的穩定性。因此，相較于女性，男性較高的運動鍛煉參與率能夠減輕關節的負擔，改善癥狀，減緩KOA的發病及進展。
6.2 肌肉力量和穩定性
男性相較于女性通常具有更多的肌肉質量和更高的力量水平[44]，這可以歸因于性別特定的生物學差異。男性往往有更多的肌肉纖維，而這些肌肉纖維的橫截面積比女性更大，這使得男性在相同年齡和體重下通常可以產生比女性更大的肌肉力量[45]。而肌肉在維持關節穩定性和功能上扮演著至關重要的角色，肌肉可以保證關節的穩定性，較強的肌肉力量不僅可以分擔身體運動和活動時的關節受力，還可以保護膝關節免受損傷和壓力，降低 KOA的患病風險[46]。而當肌肉力量不足時，關節可能承受更大的壓力，從而增加了關節損傷和KOA的風險。總體而言，男性由于生理上的肌肉優勢，可能在肌肉力量方面相對強大。這種肌肉優勢可能使得男性在一定程度上具有較高的膝關節穩定性，從而降低KOA的風險。
7 小結與展望
KOA的男女發病差異是一個復雜的問題，涉及多種因素的相互作用。本文所探討的激素水平、解剖-生物力學特性、基因、肥胖及運動-肌肉因素5個方面并不是孤立的，而是相互聯系、相互作用的，KOA的性別差異主要涉及上述因素的整合作用。通過這種整體的認識，可以更有針對性地制定預防和治療策略。但目前關于KOA性別差異發病率的探索通常依賴于大規模流行病學調查、醫療記錄或病例對照研究，這些數據源可能存在選擇偏倚，可能會影響研究結果的可靠性，或者可能因研究設計和分析方法的不同而產生不同的結果。因此，在未來的研究中，還需增加大樣本、多層次、前瞻性的臨床研究試驗，加強性別差異的相關因素分析，這對于個性化醫療和健康管理具有重要意義，將有助于制定更精準的干預措施，為預防、診斷和治療KOA提供更全面的科學依據。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。