引用本文： 屈明葉, 劉扣英, 湯婷, 孫曉慧, 陳元元, 楊瀾, 蔡昊. 政策工具視角下我國慢性阻塞性肺疾病健康管理相關政策分析. 華西醫學, 2024, 39(4): 535-540. doi: 10.7507/1002-0179.202310233 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種可防可治的慢性氣道疾病，具有高患病率、高死亡率、高疾病負擔的特征[1-4]，是我國重大公共衛生問題。自2017年國務院發布防治慢性病中長期規劃，為慢阻肺全流程健康管理奠定重要基礎，相關政策陸續推出[5]。我國衛生體系深刻變革的同時，也帶動慢阻肺健康管理提速發展[6]。但慢阻肺尚未納入我國基本公共衛生服務，相比高血壓、糖尿病等較成熟的慢性病管理模式，其健康管理嚴重滯后[7]，亟待強化相關配套政策支持。目前已有的慢阻肺政策研究多為定性描述，缺少對政策文本的量化分析；慢阻肺相關慢性病防控、慢性病健康促進等角度的政策研究存在健康管理內容特異性不強、慢性病健康管理概念不清等問題[8-9]。鑒于此，本研究借助中國健康管理協會界定的慢性病健康管理規范定義[10]，構建政策工具及慢阻肺健康管理流程二維分析框架，評估政策工具使用，剖析健康管理環節分布，以期為我國慢阻肺健康管理政策體系調整和優化提供策略建議。
1 資料與方法
1.1 資料來源
1.1.1 納入和排除標準
納入標準：① 政策內容與慢阻肺健康管理密切相關；② 發文機構為國家層面；③ 政策類型為通知、意見、法律法規等體現政府政策的文件。排除標準：① 排除文件中僅出現關鍵詞但無相關實質性內容的文件及重復文件；② 有關領導人的講話、部門工作報告等。
1.1.2 檢索策略
以“慢阻肺”“慢性阻塞性肺疾病”“慢性呼吸系統疾病”“肺功能”為檢索詞在國務院、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局、國家醫療保障局等國家層面網站進行全文檢索，同時結合北大法寶數據庫和中國知網數據庫對收集的政策進行補充，政策檢索時間為2017年1月－2023年12月。
1.2 研究方法
本研究以政策文本為研究對象，基本分析單元為政策內容各個條目，先將納入的慢阻肺健康管理相關政策文本進行編號，之后借鑒慢性病政策研究編碼方式[9, 11]，按照章節、具體條款編碼等形成“政策文本編號-分級標題（可多層劃分）-具體條款”的編碼形式，如1-3-1-1表示第1份文件《中國防治慢性病中長期規劃（2017－2025年）》中“三、策略與措施”中“（一）加強健康教育，提升全民健康素質”下“1、開展慢性病防治全民教育”，根據上述原則形成編碼表，利用Excel 2022錄入數據，并按照X-Y二維分析框架對數據進行分析。
1.2.1 X 維度（政策工具）
政策工具內化于政策文本之中，是實現政策目標必不可少的媒介和手段，對其的分析可以增強政策制定和執行的科學性，改善政策實施效果[12]。近年來，醫療衛生領域相關政策研究多采用Rothwell和Zegveld 提出的政策工具理論[8, 11-13]，將政策工具劃分為供給型、環境型和需求型三類。基于此，本研究借鑒政策工具理論和相關政策研究[9, 11]，選擇并確定政策工具及相應子工具，具體內容見表1。
表1
慢阻肺政策工具的具體含義與內容
1.2.2 Y維度（慢阻肺健康管理流程）
2019年中國健康管理協會結合我國實際情況及相關研究結果發布了《慢性病健康管理規范》[10]，其健康管理流程包含慢性病健康信息收集與管理、風險預測、干預與治療、隨訪與效果評估4個方面，本研究以此為Y維度展開政策分析，見表2。
表2
慢阻肺健康管理流程的具體解釋與編碼關鍵詞
2 結果
本研究嚴格按照納入和排除標準篩選，最終納入24份政策文本作為研究樣本，詳見表3。
表3
納入分析的慢性阻塞性肺疾病健康管理相關政策文本
2.1 X維度
政策工具維度編碼183條。其中，環境型和供給型工具分別為87條（47.54%）、80條（43.72%），占比較高，環境型子工具中宣傳引導（16.94%）較為突出，供給型子工具中健康服務（21.31%）使用較多；而需求型工具使用最少（16條，僅占8.74%），其子工具中試點示范使用相對較多（3.83%），具體內容見表4。
表4
X維度政策工具條目分布
2.2 Y維度
健康管理流程維度編碼124條。其中，干預與治療（66.13%）占比最多，其次為風險預測和健康信息收集與管理，隨訪與效果評估占比最少（7.26%），詳細內容見表5。
表5
Y維度健康管理流程條目分布
3 討論
3.1 政策工具以環境型和供給型為主導，拉動作用不足
本研究結果顯示，在慢阻肺健康管理政策工具分布特征方面，與劉軍軍等[8]的慢性病政策研究結果相似，可能是因為慢阻肺屬于慢性病領域，政策內容具有相似性。具體表現為對環境型和供給型工具依賴過大，可能與國家對慢性病領域的高度重視，希望通過政策宣傳引導及能力建設來推動慢性病健康管理全流程全方位進展有關。但是過度倚重環境型工具，可能易忽視各地區發展差異性，降低政策文本的可操作性，難以充分激發社會和民間資本的積極參與[8]；而供給型工具的使用雖及時回應了慢阻肺群體的部分訴求，但難以形成長效機制，如何進一步落實慢阻肺家庭醫生簽約服務管理，如何強化基層醫務人員慢阻肺健康管理意識，如何整合政府和社會資源拉動慢阻肺健康管理等困境依然存在。本研究數據還顯示，需求型政策工具在慢阻肺健康管理中相對匱乏，僅占8.74%，可能與慢阻肺的社會認知較低及需求識別不足有關，這在一定程度上限制了政府和社會力量的合作，阻礙了慢阻肺健康管理的深入發展。因此，有必要增加需求型工具使用，以滿足患者需求，促進政府和社會的有效合作，從而推動慢阻肺健康管理的可持續發展和形成良性循環。
3.2 政策工具內容結構不合理，部分子工具存在偏移
本研究分析結果揭示了環境型和供給型政策子工具存在較大偏移，環境型政策子工具宣傳引導占比較大，可能與慢阻肺尚未納入國家基本公共衛生服務項目，居民對慢阻肺認知薄弱及缺乏相關制度支持有關。據調查，我國居民對慢阻肺知曉率及肺功能檢查率極低[14]，國家層面的宣傳引導能較好地增強相關機構對慢阻肺健康管理的重視度，在應對新型冠狀病毒感染及控煙教育方面，宣傳引導策略也發揮了重要作用。但慢阻肺相應的考核監管及制度約束不夠，法律法規存在不足，各部門協調協作程度較低，社會力量參與度不高，使得慢阻肺健康管理在基層明顯滯后于高血壓和糖尿病等較為成熟的慢性病。在供給型政策工具內部呈現“聚集-分散”狀態，健康服務占比最高，多項服務內容與其他慢性病相交叉，在一定程度上強化了慢性病健康管理的系統性，但削弱了政策對慢阻肺健康管理的直接推動作用。此外，大部分地區的醫務人員對慢阻肺的知識水平較低、肺功能檢查設備不足，嚴重制約慢阻肺健康管理全面推進[15-16]，這與我國慢阻肺健康管理處于初級階段有關。且本研究中人才支持及資源配置占比5%，而信息建設及資金投入在2%左右，可見慢阻肺人力、物力、財力等資源投入需進行更有針對性的調整。在需求型工具中，試點示范占比較高，發揮了良好的模范帶動作用，但仍存在慢阻肺基層及偏遠地區健康管理救助機制尚未完善，醫保及用藥保障機制支撐不足，市場塑造及國際交流仍欠缺等亟待突破的問題，可能與目前慢阻肺健康管理主體仍然依托三級醫院，相關基層及社會機構體系尚不完備有關[7]。
3.3 慢阻肺健康管理各流程分布差異大，各環節耦合性不強
本研究中慢阻肺健康管理流程是針對慢阻肺一般人群、高危人群及患病人群全方位全周期環環相扣的管理模式，更加契合我國國情與發展需求。分析顯示慢阻肺健康管理中干預與治療環節占據重要地位，這是有助于解決慢阻肺人群認知誤區、就醫延遲及疾病忽視等問題，然而，過度偏重可能會阻礙慢阻肺健康管理可持續發展。據報道，慢阻肺在社區醫院初診時的誤診率為 22.92%，漏診率為 22.09%[17]，這表明基層人員對慢阻肺認知薄弱，相關健康信息收集與管理不健全，肺功能檢查落實不到位，風險預測不夠準確，從而難以對慢阻肺人群展開有效隨訪和效果評估，導致慢阻肺健康管理流程間的不連貫。隨訪與效果評估是實現慢阻肺長期管理的重要手段，但目前在整個流程中僅占7%；此外，慢阻肺健康信息采集、風險篩查也占比較低，可能與我國長期以來重診療、輕管理模式及基層慢阻肺健康管理體系不足[18]有關。國家對基層醫療人員進行慢阻肺健康管理的硬性要求不足，相關服務網絡、運行機制及激勵機制不完善，難以充分調動基層醫務工作者的積極性[7]，極大影響慢阻肺健康管理流程推進。慢阻肺全流程健康管理在微觀層面的實施需要與宏觀層面的政策工具相互配合，兩者相互支持，才能更快更好地解決當前慢阻肺健康管理面臨的困難。
4 建議
4.1 調整環境型及供給型政策工具比例，著力內部薄弱點
協調使用政策工具有利于減少政策碎片化，促使政策目標的實現[19]。慢阻肺健康管理相關政策中對環境型和供給型工具過于倚重，需要調整政策工具比例，適當降低環境型工具的使用頻率，增強供給型工具的薄弱環節。在環境型工具方面，宣傳引導和目標任務給慢阻肺健康管理提供了發展方向，但因其宏觀性的規劃和計劃較多，難以確保各地切實執行相關措施。因此，建議加強各部門和主體的積極性，建立有效的協作機制，并完善相關制度和法律保障，鼓勵各方參與全流程慢阻肺健康管理。此外，合理的考評監督方式是推進慢阻肺健康管理的重要前提，包括構建慢阻肺健康檔案、風險篩查、隨訪評估等標準化考評和獎勵機制。在供給型工具方面，需要更明確技術、人才及資源投入的方式和水平，如慢阻肺家庭簽約數量及隨訪服務、肺功能檢查及質控、戒煙門診及效果評估等。此外，建議強化基層醫療人員慢阻肺健康管理意識，重點關注偏遠及經濟欠發達地區的政策扶持工作，包括提供肺功能檢查設備和慢阻肺治療指南中建議的藥物等。同時，建議大力支持信息技術在慢阻肺健康管理全流程中應用，如慢阻肺云平臺、肺功能質控網絡等。從政策工具箱理論創新的角度來看[20]，首先要創新組合模式，組裝多樣政策工具，通過擴展政策工具箱的可選范圍，嘗試引進不同領域、不同治理空間的政策工具，創造新的組合模式。如嘗試融入“群醫學”理念，動員社會各界力量，對慢阻肺人群從健康促進及慢阻肺的預防、診斷、控制、治療、康復（簡稱“促防診控治康”）六方面實行全方位、連續性的健康照護[21]，為政策制定提供參考依據。
4.2 強化需求型工具的拉動作用，激發群眾主動健康意識
慢阻肺健康管理的需求型政策工具不足會限制其潛在作用的發揮，因此建議全面加強需求型工具的應用。慢阻肺健康管理不能僅依靠政府及醫療衛生系統來維持，提升群眾慢阻肺健康管理的主體力量認知亦尤為關鍵，特別是新型冠狀病毒感染疫情后，人民群眾對肺部健康的需求及關注不斷提升[22]。建議政府引導公眾主動參與健康管理，探索滿足公眾慢阻肺健康管理需求和缺口的方式，結合社會資本的力量來促進慢阻肺健康管理需求的市場化。建議創新政府購買方式，采用定點采購、招標采購及集中帶量采購相結合的方法，擴大慢阻肺用藥、健康服務、醫療器械的購買范圍，并加大采購力度[8]，降低慢阻肺人群用藥負擔。同時，建議提升試點示范項目的影響力，借助國內成功的試點地區，聯合三大國家級呼吸項目，逐步帶動周邊省市慢阻肺健康管理的發展。此外，可以借鑒國外發展較成熟的慢阻肺健康管理模式，加強國際交流，充分吸收國外慢阻肺管理體系的優勢，并有機融入我國慢阻肺健康管理流程。需求型政策的實施可彌補醫療衛生服務機構在風險篩查、健康干預治療及隨訪評估慢阻肺人群方面的不足，需增加大量驅動措施，完善補償機制，改善慢阻肺人群的認知誤區，建立主動健康管理意識。
4.3 強化慢阻肺全流程健康管理，促進各環節有機結合
隨著吸煙率升高和人口老齡化加劇，罹患慢阻肺的人數不斷增多，慢阻肺健康管理重心下移、關口前移勢在必行。社區等基層醫療機構成為慢阻肺健康管理主要陣地，但研究顯示相比高血壓、糖尿病健康管理，基層醫療衛生機構慢阻肺的管理各環節都存在不足[23]，需要強化基層醫療人員慢阻肺健康管理全流程意識及規范化管理方法，吸收高血壓、糖尿病等成熟慢病健康管理經驗，以家庭醫生簽約為基礎開展慢阻肺健康信息收集與管理，強化慢阻肺人群風險篩查，實施個性化的健康干預和治療，并進行定期隨訪和效果評估。慢阻肺健康教育與控煙舉措密切相關，吸煙是慢阻肺的重要危險因素，戒煙干預服務應有機融入慢阻肺健康管理流程。據調查，慢阻肺認知誤區及基層診療能力薄弱是阻礙其健康管理有效落實的關鍵因素[24]，建議采取各種途徑提高公眾對慢阻肺的認知，提倡“像測血壓一樣測肺功能”，大力推廣肺功能檢查，加強對基層醫務人員的慢阻肺和肺功能知識培訓，培育更多有呼吸專長的全科醫生，并通過醫防融合和呼吸專科醫聯體全面提升基層慢阻肺健康管理能力[7]。慢阻肺健康管理是一項社會系統工程，其健康管理流程的連貫推進需要以醫務人員為核心，以資源建設為保障，以配套政策為支撐，結合政府、社會、家庭等各方力量為慢阻肺人群提供全面照護。
綜上所述，2017年－2023年我國對慢阻肺健康管理的關注度不斷提升，在慢阻肺健康管理宣傳引導、健康服務建設及應用示范等方面的工作取得顯著成效，但我國目前慢阻肺人群基數龐大，慢阻肺全流程健康管理是長線工程，本文分析結果可為慢阻肺健康管理相關政策的制定和完善提供參考。然而，本研究只納入明確提及慢阻肺的政策文本進行分析，可能忽略了慢性病普適性健康管理政策的輻射作用，且政策文本編碼過程存在主觀影響，有一定的局限性，未來研究可嘗試結合計算機編碼程序等技術優化政策文本納入及編碼過程。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）是一種可防可治的慢性氣道疾病，具有高患病率、高死亡率、高疾病負擔的特征[1-4]，是我國重大公共衛生問題。自2017年國務院發布防治慢性病中長期規劃，為慢阻肺全流程健康管理奠定重要基礎，相關政策陸續推出[5]。我國衛生體系深刻變革的同時，也帶動慢阻肺健康管理提速發展[6]。但慢阻肺尚未納入我國基本公共衛生服務，相比高血壓、糖尿病等較成熟的慢性病管理模式，其健康管理嚴重滯后[7]，亟待強化相關配套政策支持。目前已有的慢阻肺政策研究多為定性描述，缺少對政策文本的量化分析；慢阻肺相關慢性病防控、慢性病健康促進等角度的政策研究存在健康管理內容特異性不強、慢性病健康管理概念不清等問題[8-9]。鑒于此，本研究借助中國健康管理協會界定的慢性病健康管理規范定義[10]，構建政策工具及慢阻肺健康管理流程二維分析框架，評估政策工具使用，剖析健康管理環節分布，以期為我國慢阻肺健康管理政策體系調整和優化提供策略建議。
1 資料與方法
1.1 資料來源
1.1.1 納入和排除標準
納入標準：① 政策內容與慢阻肺健康管理密切相關；② 發文機構為國家層面；③ 政策類型為通知、意見、法律法規等體現政府政策的文件。排除標準：① 排除文件中僅出現關鍵詞但無相關實質性內容的文件及重復文件；② 有關領導人的講話、部門工作報告等。
1.1.2 檢索策略
以“慢阻肺”“慢性阻塞性肺疾病”“慢性呼吸系統疾病”“肺功能”為檢索詞在國務院、國家衛生健康委、國家中醫藥管理局、國家醫療保障局等國家層面網站進行全文檢索，同時結合北大法寶數據庫和中國知網數據庫對收集的政策進行補充，政策檢索時間為2017年1月－2023年12月。
1.2 研究方法
本研究以政策文本為研究對象，基本分析單元為政策內容各個條目，先將納入的慢阻肺健康管理相關政策文本進行編號，之后借鑒慢性病政策研究編碼方式[9, 11]，按照章節、具體條款編碼等形成“政策文本編號-分級標題（可多層劃分）-具體條款”的編碼形式，如1-3-1-1表示第1份文件《中國防治慢性病中長期規劃（2017－2025年）》中“三、策略與措施”中“（一）加強健康教育，提升全民健康素質”下“1、開展慢性病防治全民教育”，根據上述原則形成編碼表，利用Excel 2022錄入數據，并按照X-Y二維分析框架對數據進行分析。
1.2.1 X 維度（政策工具）
政策工具內化于政策文本之中，是實現政策目標必不可少的媒介和手段，對其的分析可以增強政策制定和執行的科學性，改善政策實施效果[12]。近年來，醫療衛生領域相關政策研究多采用Rothwell和Zegveld 提出的政策工具理論[8, 11-13]，將政策工具劃分為供給型、環境型和需求型三類。基于此，本研究借鑒政策工具理論和相關政策研究[9, 11]，選擇并確定政策工具及相應子工具，具體內容見表1。
表1
慢阻肺政策工具的具體含義與內容
1.2.2 Y維度（慢阻肺健康管理流程）
2019年中國健康管理協會結合我國實際情況及相關研究結果發布了《慢性病健康管理規范》[10]，其健康管理流程包含慢性病健康信息收集與管理、風險預測、干預與治療、隨訪與效果評估4個方面，本研究以此為Y維度展開政策分析，見表2。
表2
慢阻肺健康管理流程的具體解釋與編碼關鍵詞
2 結果
本研究嚴格按照納入和排除標準篩選，最終納入24份政策文本作為研究樣本，詳見表3。
表3
納入分析的慢性阻塞性肺疾病健康管理相關政策文本
2.1 X維度
政策工具維度編碼183條。其中，環境型和供給型工具分別為87條（47.54%）、80條（43.72%），占比較高，環境型子工具中宣傳引導（16.94%）較為突出，供給型子工具中健康服務（21.31%）使用較多；而需求型工具使用最少（16條，僅占8.74%），其子工具中試點示范使用相對較多（3.83%），具體內容見表4。
表4
X維度政策工具條目分布
2.2 Y維度
健康管理流程維度編碼124條。其中，干預與治療（66.13%）占比最多，其次為風險預測和健康信息收集與管理，隨訪與效果評估占比最少（7.26%），詳細內容見表5。
表5
Y維度健康管理流程條目分布
3 討論
3.1 政策工具以環境型和供給型為主導，拉動作用不足
本研究結果顯示，在慢阻肺健康管理政策工具分布特征方面，與劉軍軍等[8]的慢性病政策研究結果相似，可能是因為慢阻肺屬于慢性病領域，政策內容具有相似性。具體表現為對環境型和供給型工具依賴過大，可能與國家對慢性病領域的高度重視，希望通過政策宣傳引導及能力建設來推動慢性病健康管理全流程全方位進展有關。但是過度倚重環境型工具，可能易忽視各地區發展差異性，降低政策文本的可操作性，難以充分激發社會和民間資本的積極參與[8]；而供給型工具的使用雖及時回應了慢阻肺群體的部分訴求，但難以形成長效機制，如何進一步落實慢阻肺家庭醫生簽約服務管理，如何強化基層醫務人員慢阻肺健康管理意識，如何整合政府和社會資源拉動慢阻肺健康管理等困境依然存在。本研究數據還顯示，需求型政策工具在慢阻肺健康管理中相對匱乏，僅占8.74%，可能與慢阻肺的社會認知較低及需求識別不足有關，這在一定程度上限制了政府和社會力量的合作，阻礙了慢阻肺健康管理的深入發展。因此，有必要增加需求型工具使用，以滿足患者需求，促進政府和社會的有效合作，從而推動慢阻肺健康管理的可持續發展和形成良性循環。
3.2 政策工具內容結構不合理，部分子工具存在偏移
本研究分析結果揭示了環境型和供給型政策子工具存在較大偏移，環境型政策子工具宣傳引導占比較大，可能與慢阻肺尚未納入國家基本公共衛生服務項目，居民對慢阻肺認知薄弱及缺乏相關制度支持有關。據調查，我國居民對慢阻肺知曉率及肺功能檢查率極低[14]，國家層面的宣傳引導能較好地增強相關機構對慢阻肺健康管理的重視度，在應對新型冠狀病毒感染及控煙教育方面，宣傳引導策略也發揮了重要作用。但慢阻肺相應的考核監管及制度約束不夠，法律法規存在不足，各部門協調協作程度較低，社會力量參與度不高，使得慢阻肺健康管理在基層明顯滯后于高血壓和糖尿病等較為成熟的慢性病。在供給型政策工具內部呈現“聚集-分散”狀態，健康服務占比最高，多項服務內容與其他慢性病相交叉，在一定程度上強化了慢性病健康管理的系統性，但削弱了政策對慢阻肺健康管理的直接推動作用。此外，大部分地區的醫務人員對慢阻肺的知識水平較低、肺功能檢查設備不足，嚴重制約慢阻肺健康管理全面推進[15-16]，這與我國慢阻肺健康管理處于初級階段有關。且本研究中人才支持及資源配置占比5%，而信息建設及資金投入在2%左右，可見慢阻肺人力、物力、財力等資源投入需進行更有針對性的調整。在需求型工具中，試點示范占比較高，發揮了良好的模范帶動作用，但仍存在慢阻肺基層及偏遠地區健康管理救助機制尚未完善，醫保及用藥保障機制支撐不足，市場塑造及國際交流仍欠缺等亟待突破的問題，可能與目前慢阻肺健康管理主體仍然依托三級醫院，相關基層及社會機構體系尚不完備有關[7]。
3.3 慢阻肺健康管理各流程分布差異大，各環節耦合性不強
本研究中慢阻肺健康管理流程是針對慢阻肺一般人群、高危人群及患病人群全方位全周期環環相扣的管理模式，更加契合我國國情與發展需求。分析顯示慢阻肺健康管理中干預與治療環節占據重要地位，這是有助于解決慢阻肺人群認知誤區、就醫延遲及疾病忽視等問題，然而，過度偏重可能會阻礙慢阻肺健康管理可持續發展。據報道，慢阻肺在社區醫院初診時的誤診率為 22.92%，漏診率為 22.09%[17]，這表明基層人員對慢阻肺認知薄弱，相關健康信息收集與管理不健全，肺功能檢查落實不到位，風險預測不夠準確，從而難以對慢阻肺人群展開有效隨訪和效果評估，導致慢阻肺健康管理流程間的不連貫。隨訪與效果評估是實現慢阻肺長期管理的重要手段，但目前在整個流程中僅占7%；此外，慢阻肺健康信息采集、風險篩查也占比較低，可能與我國長期以來重診療、輕管理模式及基層慢阻肺健康管理體系不足[18]有關。國家對基層醫療人員進行慢阻肺健康管理的硬性要求不足，相關服務網絡、運行機制及激勵機制不完善，難以充分調動基層醫務工作者的積極性[7]，極大影響慢阻肺健康管理流程推進。慢阻肺全流程健康管理在微觀層面的實施需要與宏觀層面的政策工具相互配合，兩者相互支持，才能更快更好地解決當前慢阻肺健康管理面臨的困難。
4 建議
4.1 調整環境型及供給型政策工具比例，著力內部薄弱點
協調使用政策工具有利于減少政策碎片化，促使政策目標的實現[19]。慢阻肺健康管理相關政策中對環境型和供給型工具過于倚重，需要調整政策工具比例，適當降低環境型工具的使用頻率，增強供給型工具的薄弱環節。在環境型工具方面，宣傳引導和目標任務給慢阻肺健康管理提供了發展方向，但因其宏觀性的規劃和計劃較多，難以確保各地切實執行相關措施。因此，建議加強各部門和主體的積極性，建立有效的協作機制，并完善相關制度和法律保障，鼓勵各方參與全流程慢阻肺健康管理。此外，合理的考評監督方式是推進慢阻肺健康管理的重要前提，包括構建慢阻肺健康檔案、風險篩查、隨訪評估等標準化考評和獎勵機制。在供給型工具方面，需要更明確技術、人才及資源投入的方式和水平，如慢阻肺家庭簽約數量及隨訪服務、肺功能檢查及質控、戒煙門診及效果評估等。此外，建議強化基層醫療人員慢阻肺健康管理意識，重點關注偏遠及經濟欠發達地區的政策扶持工作，包括提供肺功能檢查設備和慢阻肺治療指南中建議的藥物等。同時，建議大力支持信息技術在慢阻肺健康管理全流程中應用，如慢阻肺云平臺、肺功能質控網絡等。從政策工具箱理論創新的角度來看[20]，首先要創新組合模式，組裝多樣政策工具，通過擴展政策工具箱的可選范圍，嘗試引進不同領域、不同治理空間的政策工具，創造新的組合模式。如嘗試融入“群醫學”理念，動員社會各界力量，對慢阻肺人群從健康促進及慢阻肺的預防、診斷、控制、治療、康復（簡稱“促防診控治康”）六方面實行全方位、連續性的健康照護[21]，為政策制定提供參考依據。
4.2 強化需求型工具的拉動作用，激發群眾主動健康意識
慢阻肺健康管理的需求型政策工具不足會限制其潛在作用的發揮，因此建議全面加強需求型工具的應用。慢阻肺健康管理不能僅依靠政府及醫療衛生系統來維持，提升群眾慢阻肺健康管理的主體力量認知亦尤為關鍵，特別是新型冠狀病毒感染疫情后，人民群眾對肺部健康的需求及關注不斷提升[22]。建議政府引導公眾主動參與健康管理，探索滿足公眾慢阻肺健康管理需求和缺口的方式，結合社會資本的力量來促進慢阻肺健康管理需求的市場化。建議創新政府購買方式，采用定點采購、招標采購及集中帶量采購相結合的方法，擴大慢阻肺用藥、健康服務、醫療器械的購買范圍，并加大采購力度[8]，降低慢阻肺人群用藥負擔。同時，建議提升試點示范項目的影響力，借助國內成功的試點地區，聯合三大國家級呼吸項目，逐步帶動周邊省市慢阻肺健康管理的發展。此外，可以借鑒國外發展較成熟的慢阻肺健康管理模式，加強國際交流，充分吸收國外慢阻肺管理體系的優勢，并有機融入我國慢阻肺健康管理流程。需求型政策的實施可彌補醫療衛生服務機構在風險篩查、健康干預治療及隨訪評估慢阻肺人群方面的不足，需增加大量驅動措施，完善補償機制，改善慢阻肺人群的認知誤區，建立主動健康管理意識。
4.3 強化慢阻肺全流程健康管理，促進各環節有機結合
隨著吸煙率升高和人口老齡化加劇，罹患慢阻肺的人數不斷增多，慢阻肺健康管理重心下移、關口前移勢在必行。社區等基層醫療機構成為慢阻肺健康管理主要陣地，但研究顯示相比高血壓、糖尿病健康管理，基層醫療衛生機構慢阻肺的管理各環節都存在不足[23]，需要強化基層醫療人員慢阻肺健康管理全流程意識及規范化管理方法，吸收高血壓、糖尿病等成熟慢病健康管理經驗，以家庭醫生簽約為基礎開展慢阻肺健康信息收集與管理，強化慢阻肺人群風險篩查，實施個性化的健康干預和治療，并進行定期隨訪和效果評估。慢阻肺健康教育與控煙舉措密切相關，吸煙是慢阻肺的重要危險因素，戒煙干預服務應有機融入慢阻肺健康管理流程。據調查，慢阻肺認知誤區及基層診療能力薄弱是阻礙其健康管理有效落實的關鍵因素[24]，建議采取各種途徑提高公眾對慢阻肺的認知，提倡“像測血壓一樣測肺功能”，大力推廣肺功能檢查，加強對基層醫務人員的慢阻肺和肺功能知識培訓，培育更多有呼吸專長的全科醫生，并通過醫防融合和呼吸專科醫聯體全面提升基層慢阻肺健康管理能力[7]。慢阻肺健康管理是一項社會系統工程，其健康管理流程的連貫推進需要以醫務人員為核心，以資源建設為保障，以配套政策為支撐，結合政府、社會、家庭等各方力量為慢阻肺人群提供全面照護。
綜上所述，2017年－2023年我國對慢阻肺健康管理的關注度不斷提升，在慢阻肺健康管理宣傳引導、健康服務建設及應用示范等方面的工作取得顯著成效，但我國目前慢阻肺人群基數龐大，慢阻肺全流程健康管理是長線工程，本文分析結果可為慢阻肺健康管理相關政策的制定和完善提供參考。然而，本研究只納入明確提及慢阻肺的政策文本進行分析，可能忽略了慢性病普適性健康管理政策的輻射作用，且政策文本編碼過程存在主觀影響，有一定的局限性，未來研究可嘗試結合計算機編碼程序等技術優化政策文本納入及編碼過程。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
