引用本文： 劉文婷, 翟理祥, 夏萍, 郭睎, 袁秀琴, 李梅英. 基于 NVivo 分析的患者積極情感體驗質性研究. 華西醫學, 2023, 38(12): 1829-1834. doi: 10.7507/1002-0179.202311081 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2015 年 1 月 28 日，原國家衛生和計劃生育委員會發布《進一步改善醫療服務行動計劃》，明確提出提高人民群眾就醫體驗的要求，這是國內首個以提升就醫“獲得感”為核心、以改善患者體驗為目標的政策性文件[1]。患者體驗包括患者的主客觀體驗和關注醫務人員行為等[2]。在醫療服務過程中，不同的交互體驗往往會使患者產生消極或積極的情感，從而觸發投訴或表揚。本課題組前期已經對患者投訴情感體驗進行了質性研究[3]，本研究將關注患者的積極情感體驗。在以往的情感交互研究中，芬蘭學者J?rvel?等[4]和加拿大學者Bakhtiar等[5]提出了社會情緒交互編碼體系。中國學者李靜等[6]和孫辛欣等[7]提出了基于用戶體驗視角探索人與產品的情感交互。但都尚未深入涉及醫療領域，由于醫療服務在具備服務一般特性的同時，還與患者生命健康息息相關，因此患者和醫務人員的情感交互會更為突出[8]，患者及其家屬往往會采用表揚信的形式，來表達對醫療服務質量的贊揚[9]。因此，本研究以期通過分析患者表揚信，為進一步提高醫療服務水平、改善患者就醫體驗、促進和諧醫患關系提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
以廣東省某三級甲等醫院 2020 年和 2021 年的患者表揚信作為研究對象。納入標準：來自微信消息、微信小程序、支付寶等各類線上平臺的與患者表揚相關的文本。排除標準：① 無意義的文本，如僅有標點符號等；② 批評類的文本；③ 空白文本。本研究已通過醫院倫理委員會審查。
1.2 研究方法
1.2.1 對表揚信的內容進行分類及分析
① 采用 Kamins 等[10]提出的內容取向法，將患者表揚信分為個人取向表揚（person praise）、過程取向表揚（process praise）以及結果取向表揚（outcome praise）3 種類型，并依據張琳等[11]的研究給各類型賦予了內涵；② 對表揚信進行內容分析，通過分類、歸納，梳理出表達患者積極情感的高頻詞，構建語義分析和情感分析。
1.2.2 對表揚信的文本進行編碼
① 工具：采用計算機輔助質性數據分析軟件 NVivo 12，快速捕捉有效信息點，匯總與研究主題相關的表揚信息。NVivo 12 是一款由澳大利亞 QSR International 公司開發設計的軟件，擁有強大的編碼功能，能夠對文章、訪談、調查結果、音頻、視頻、圖片、網頁或社交媒體等內容進行處理[12]。② 編碼方法：利用扎根理論，對原始的自由文本進行自下而上的逐級編碼，包括 3 個階段，即一級編碼（開放式登錄）、二級編碼（關聯式登錄）與三級編碼（核心式登錄）。其中，核心式登錄是基于開放式登錄和關聯式登錄結果的整合，對一個或多個核心類屬進行系統分析，將大多數的研究結果集中在一個較為寬泛的理論范圍之內[13]。如此，研究者便可以借助三級編碼將簡單的數據描述過渡為完整的理論知識。③ 分類編碼過程：A. 將表揚信導入 NVivo 12 軟件；B. 一級編碼（開放式登錄），避免個人喜好與偏見，保持開放的心態，從原數據中發現概念類屬，并對其命名，形成位于從屬關系最底層的三級節點，得到初步的編碼框架；C. 二級編碼（關聯式登錄），為了更好地合并意義重疊項，對三級節點進行初步分析，在開放式登錄結果的基礎上，挖掘和構建概念類屬之間的關系，賦予二級節點內涵，并將患者表揚信中的信息對應編碼至相應節點，形成位于從屬關系中間層的二級節點；D. 三級編碼（核心式登錄），基于情緒存在相關研究理論和在線協作交互文本編碼體系[14]，高度歸納主題，將情緒交互維度劃分為情緒回應、情緒評價和情緒表達，得到位于從屬關系最頂層的一級節點；E. 以各級編碼參考點的數量為依據，形成大小不一的嵌套矩形（層次分析圖），以可視化的方式呈現出各節點的占比差異；F. 導出節點項目圖，以可視化的方式呈現三級節點的邏輯關系與從屬關系；G. 分析節點編碼統計結果并得出結論。
1.2.3 對表揚信涉及的情感進行歸類
本研究延續課題組前期對患者投訴情感采用的歸類方法[3]，以保證統一性。首先，為了探索患者積極情感與就醫獲得感之間的聯系，使用 NVivo 12 軟件的詞頻分析功能，識別出患者積極情感體驗的高頻詞，并進行頻數統計。此外，為了對提升日后的醫療服務提供更細致的參考建議，還利用此項功能，歸納出在“情緒評價”中，患者對服務感知的高頻詞。針對含蓄表達患者積極情感的文本，課題組基于篩選出來的患者積極情感體驗高頻詞，同時參考《現代漢語詞典》[15]和《中醫心理學基礎理論》[16]，討論確定出高頻積極情感詞的含義并進行分析。如果未在情感分類的框架中，則由課題組共同商討，以確定含義并添加至框架，直至最終飽和。最后，梳理出患者積極情感的總體框架，并總結各積極情感詞的頻次。
1.3 質量控制
本研究采用規范的流程化研究模式：首先由 1 名研究者負責一級編碼（開放式登錄），對原始資料進行逐詞、逐行地拆解；其次，課題組召開會議，共同商討一級編碼的準確性，并初步形成節點框架；最后，在一級編碼的基礎上，進行二級編碼和三級編碼，得到本研究的編碼體系。此外，在編碼過程中，通過查閱相關文獻、咨詢專家、課題組共同決策，以保證結果具有一定的可信度。
2 結果
2.1 患者表揚信的基本情況
2020 年和 2021 年的患者表揚信共 8601 封。經過篩選，剔除無效含義的文本后，共獲取有效文本 8128 封。2020 年患者表揚信為 2570 封，其中急診 69 封、門診 638 封、住院部 1863 封。2021 年患者表揚信為 5558 封，其中急診 203 封、門診 2071 封、住院部 3284 封。2021 年相比 2020 年，患者表揚信增加了 2988 封。患者表揚信以住院部為主，共 5147 封（63.3%），門診 2709 封（33.3%），急診 272 封（3.3%）。
2.2 對患者表揚信的質性分析結果
2.2.1 分類
對患者表揚信的分類顯示，患者對過程和個人的表揚最為常見（77.4%），見表1。
表1
患者表揚信的分類
2.2.2 積極情感體驗分析
① 編碼結果：有效文本形成了 36 個位于從屬關系最底層的三級節點、8 個位于從屬關系中間層的二級節點、3 個位于從屬關系最頂層的一級節點。層次分析顯示，患者表揚信在一級節點上主要集中于情緒評價，其次是情緒表達和情緒回應。見圖1。各級節點的具體名稱、內涵、數量見表2。三級節點的邏輯關系見圖2。
圖1
患者表揚信的層次分析圖
表2
患者表揚信的編碼結果
圖2
患者表揚信的節點項目圖
② 高頻詞分析：患者積極情感體驗頻次排名前 10 位的詞語見表3，其中“感謝”一詞的頻次最高。患者對服務感知的高頻詞中頻次大于 10000 的詞語見表4，其中“耐心”一詞的頻次最高。
表3
患者積極情感體驗高頻詞
表4
患者對服務感知的高頻詞
3 討論
患者表揚信是一種非等長文本，包括詞語、句子、段落和文章等形式，蘊含了患者豐富的積極情感體驗，但國內目前對患者表揚信的分類較為有限，主要聚焦于表揚的原因[17]和形式[18]上，對表揚信中情感交互的分析與挖掘還極為有限。因此，本研究采用 NVivo 12 軟件，以患者表揚信的內容為重點，并依據內容取向劃分法[10]，將表揚信分為了個人取向、過程取向以及結果取向 3 種類型。
本研究顯示，患者對過程和個人的表揚最為常見，這說明患者在表達對醫療服務的表揚時，相比于最終結果，更加關注醫務人員的個人表現以及服務的過程感受。韓秉悅等[19]也曾從醫源性和非醫源性的角度劃分患者表揚信，探索患者表揚的共性原因，最終結果顯示醫患溝通和醫德醫風是主要原因，其占比分別為 88.15%和 82.46%，與本研究的結果基本一致。并且有研究數據表明，醫療糾紛中 40%以上涉及醫務人員的愛心、責任心、同情心[20]，醫患溝通不暢與服務態度差引起的患者投訴最多[3]。因此，各級醫療機構應加強對員工醫德醫風的引導與激勵，完善員工醫德醫風行為的測評體系；醫療機構管理者應結合員工不同的人口學特征和性格特征進行有針對性的培訓；醫務人員在提供醫療服務的過程中，不僅需要鉆研醫術，提高醫療服務質量，同時也需要關注自身態度、情緒的表達和患者的心理狀態，加強與患者的溝通，耐心聽取患者的想法，避免引起患者的不滿情緒，同時盡可能地幫助患者消除顧慮、樹立信心，讓患者獲得良好的就醫體驗，構建和諧的醫患關系。
有研究顯示，情感體驗模塊在患者的醫療消費體驗期望中得分最高，說明醫療消費者對醫療消費過程中的情感體驗提出了更高的要求[21]。Cutrona 等[22]發現在醫患交互過程中，醫務人員對患者的情感支持，如關心、鼓勵等，可以對患者獲得感產生直接影響；而同樣地，當患者有消極情緒時，來自醫生的情感支持可以有效緩解負面情緒帶來的負面效應[23-25]。本研究顯示，患者表揚信在一級節點上主要集中于情緒評價，其次是情緒表達和情緒回應，提示了在醫院管理過程中充分考慮患者情緒的重要性。同時，醫務人員響應的及時性與醫院環境的舒適度等也需要醫院管理者重點關注。
值得注意的是，從表2 的子節點“行為反應”上看，當患者擁有積極情感體驗時，其會更多采取“理解”與“跟從”。Yi 等[26]曾在營銷領域里提出，當個體對某一服務感到滿意時，往往會采取進一步的行動，如再購買行為。Barkham 等[27]也在醫療領域證實醫患之間良好的交互對患者的依從性有積極影響。因此，進一步擴大患者的積極情感體驗，對緩解醫患關系和構建醫患協同的治療模式有著重大意義。
總的來說，在傳統的醫療服務模式中，醫療機構一直處于主導地位，但隨著患者的認知水平和情感需求不斷提高，“以醫療機構為主導”的模式逐漸向“以患者為中心”轉變，而“以患者為中心”需要建立在對患者深刻了解的基礎上。因此，本研究除了探討形成患者積極情感體驗背后的深層次原因，分析影響患者情感的多方面因素，還有助于醫療機構加深對患者的了解，從而為建立健全現代醫院管理制度提供新的研究視角。本課題組下一步將對患者的積極情感進行量化研究，進而探究情感體驗與患者參與對就醫獲得感的影響。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
2015 年 1 月 28 日，原國家衛生和計劃生育委員會發布《進一步改善醫療服務行動計劃》，明確提出提高人民群眾就醫體驗的要求，這是國內首個以提升就醫“獲得感”為核心、以改善患者體驗為目標的政策性文件[1]。患者體驗包括患者的主客觀體驗和關注醫務人員行為等[2]。在醫療服務過程中，不同的交互體驗往往會使患者產生消極或積極的情感，從而觸發投訴或表揚。本課題組前期已經對患者投訴情感體驗進行了質性研究[3]，本研究將關注患者的積極情感體驗。在以往的情感交互研究中，芬蘭學者J?rvel?等[4]和加拿大學者Bakhtiar等[5]提出了社會情緒交互編碼體系。中國學者李靜等[6]和孫辛欣等[7]提出了基于用戶體驗視角探索人與產品的情感交互。但都尚未深入涉及醫療領域，由于醫療服務在具備服務一般特性的同時，還與患者生命健康息息相關，因此患者和醫務人員的情感交互會更為突出[8]，患者及其家屬往往會采用表揚信的形式，來表達對醫療服務質量的贊揚[9]。因此，本研究以期通過分析患者表揚信，為進一步提高醫療服務水平、改善患者就醫體驗、促進和諧醫患關系提供參考。
1 資料與方法
1.1 資料來源
以廣東省某三級甲等醫院 2020 年和 2021 年的患者表揚信作為研究對象。納入標準：來自微信消息、微信小程序、支付寶等各類線上平臺的與患者表揚相關的文本。排除標準：① 無意義的文本，如僅有標點符號等；② 批評類的文本；③ 空白文本。本研究已通過醫院倫理委員會審查。
1.2 研究方法
1.2.1 對表揚信的內容進行分類及分析
① 采用 Kamins 等[10]提出的內容取向法，將患者表揚信分為個人取向表揚（person praise）、過程取向表揚（process praise）以及結果取向表揚（outcome praise）3 種類型，并依據張琳等[11]的研究給各類型賦予了內涵；② 對表揚信進行內容分析，通過分類、歸納，梳理出表達患者積極情感的高頻詞，構建語義分析和情感分析。
1.2.2 對表揚信的文本進行編碼
① 工具：采用計算機輔助質性數據分析軟件 NVivo 12，快速捕捉有效信息點，匯總與研究主題相關的表揚信息。NVivo 12 是一款由澳大利亞 QSR International 公司開發設計的軟件，擁有強大的編碼功能，能夠對文章、訪談、調查結果、音頻、視頻、圖片、網頁或社交媒體等內容進行處理[12]。② 編碼方法：利用扎根理論，對原始的自由文本進行自下而上的逐級編碼，包括 3 個階段，即一級編碼（開放式登錄）、二級編碼（關聯式登錄）與三級編碼（核心式登錄）。其中，核心式登錄是基于開放式登錄和關聯式登錄結果的整合，對一個或多個核心類屬進行系統分析，將大多數的研究結果集中在一個較為寬泛的理論范圍之內[13]。如此，研究者便可以借助三級編碼將簡單的數據描述過渡為完整的理論知識。③ 分類編碼過程：A. 將表揚信導入 NVivo 12 軟件；B. 一級編碼（開放式登錄），避免個人喜好與偏見，保持開放的心態，從原數據中發現概念類屬，并對其命名，形成位于從屬關系最底層的三級節點，得到初步的編碼框架；C. 二級編碼（關聯式登錄），為了更好地合并意義重疊項，對三級節點進行初步分析，在開放式登錄結果的基礎上，挖掘和構建概念類屬之間的關系，賦予二級節點內涵，并將患者表揚信中的信息對應編碼至相應節點，形成位于從屬關系中間層的二級節點；D. 三級編碼（核心式登錄），基于情緒存在相關研究理論和在線協作交互文本編碼體系[14]，高度歸納主題，將情緒交互維度劃分為情緒回應、情緒評價和情緒表達，得到位于從屬關系最頂層的一級節點；E. 以各級編碼參考點的數量為依據，形成大小不一的嵌套矩形（層次分析圖），以可視化的方式呈現出各節點的占比差異；F. 導出節點項目圖，以可視化的方式呈現三級節點的邏輯關系與從屬關系；G. 分析節點編碼統計結果并得出結論。
1.2.3 對表揚信涉及的情感進行歸類
本研究延續課題組前期對患者投訴情感采用的歸類方法[3]，以保證統一性。首先，為了探索患者積極情感與就醫獲得感之間的聯系，使用 NVivo 12 軟件的詞頻分析功能，識別出患者積極情感體驗的高頻詞，并進行頻數統計。此外，為了對提升日后的醫療服務提供更細致的參考建議，還利用此項功能，歸納出在“情緒評價”中，患者對服務感知的高頻詞。針對含蓄表達患者積極情感的文本，課題組基于篩選出來的患者積極情感體驗高頻詞，同時參考《現代漢語詞典》[15]和《中醫心理學基礎理論》[16]，討論確定出高頻積極情感詞的含義并進行分析。如果未在情感分類的框架中，則由課題組共同商討，以確定含義并添加至框架，直至最終飽和。最后，梳理出患者積極情感的總體框架，并總結各積極情感詞的頻次。
1.3 質量控制
本研究采用規范的流程化研究模式：首先由 1 名研究者負責一級編碼（開放式登錄），對原始資料進行逐詞、逐行地拆解；其次，課題組召開會議，共同商討一級編碼的準確性，并初步形成節點框架；最后，在一級編碼的基礎上，進行二級編碼和三級編碼，得到本研究的編碼體系。此外，在編碼過程中，通過查閱相關文獻、咨詢專家、課題組共同決策，以保證結果具有一定的可信度。
2 結果
2.1 患者表揚信的基本情況
2020 年和 2021 年的患者表揚信共 8601 封。經過篩選，剔除無效含義的文本后，共獲取有效文本 8128 封。2020 年患者表揚信為 2570 封，其中急診 69 封、門診 638 封、住院部 1863 封。2021 年患者表揚信為 5558 封，其中急診 203 封、門診 2071 封、住院部 3284 封。2021 年相比 2020 年，患者表揚信增加了 2988 封。患者表揚信以住院部為主，共 5147 封（63.3%），門診 2709 封（33.3%），急診 272 封（3.3%）。
2.2 對患者表揚信的質性分析結果
2.2.1 分類
對患者表揚信的分類顯示，患者對過程和個人的表揚最為常見（77.4%），見表1。
表1
患者表揚信的分類
2.2.2 積極情感體驗分析
① 編碼結果：有效文本形成了 36 個位于從屬關系最底層的三級節點、8 個位于從屬關系中間層的二級節點、3 個位于從屬關系最頂層的一級節點。層次分析顯示，患者表揚信在一級節點上主要集中于情緒評價，其次是情緒表達和情緒回應。見圖1。各級節點的具體名稱、內涵、數量見表2。三級節點的邏輯關系見圖2。
圖1
患者表揚信的層次分析圖
表2
患者表揚信的編碼結果
圖2
患者表揚信的節點項目圖
② 高頻詞分析：患者積極情感體驗頻次排名前 10 位的詞語見表3，其中“感謝”一詞的頻次最高。患者對服務感知的高頻詞中頻次大于 10000 的詞語見表4，其中“耐心”一詞的頻次最高。
表3
患者積極情感體驗高頻詞
表4
患者對服務感知的高頻詞
3 討論
患者表揚信是一種非等長文本，包括詞語、句子、段落和文章等形式，蘊含了患者豐富的積極情感體驗，但國內目前對患者表揚信的分類較為有限，主要聚焦于表揚的原因[17]和形式[18]上，對表揚信中情感交互的分析與挖掘還極為有限。因此，本研究采用 NVivo 12 軟件，以患者表揚信的內容為重點，并依據內容取向劃分法[10]，將表揚信分為了個人取向、過程取向以及結果取向 3 種類型。
本研究顯示，患者對過程和個人的表揚最為常見，這說明患者在表達對醫療服務的表揚時，相比于最終結果，更加關注醫務人員的個人表現以及服務的過程感受。韓秉悅等[19]也曾從醫源性和非醫源性的角度劃分患者表揚信，探索患者表揚的共性原因，最終結果顯示醫患溝通和醫德醫風是主要原因，其占比分別為 88.15%和 82.46%，與本研究的結果基本一致。并且有研究數據表明，醫療糾紛中 40%以上涉及醫務人員的愛心、責任心、同情心[20]，醫患溝通不暢與服務態度差引起的患者投訴最多[3]。因此，各級醫療機構應加強對員工醫德醫風的引導與激勵，完善員工醫德醫風行為的測評體系；醫療機構管理者應結合員工不同的人口學特征和性格特征進行有針對性的培訓；醫務人員在提供醫療服務的過程中，不僅需要鉆研醫術，提高醫療服務質量，同時也需要關注自身態度、情緒的表達和患者的心理狀態，加強與患者的溝通，耐心聽取患者的想法，避免引起患者的不滿情緒，同時盡可能地幫助患者消除顧慮、樹立信心，讓患者獲得良好的就醫體驗，構建和諧的醫患關系。
有研究顯示，情感體驗模塊在患者的醫療消費體驗期望中得分最高，說明醫療消費者對醫療消費過程中的情感體驗提出了更高的要求[21]。Cutrona 等[22]發現在醫患交互過程中，醫務人員對患者的情感支持，如關心、鼓勵等，可以對患者獲得感產生直接影響；而同樣地，當患者有消極情緒時，來自醫生的情感支持可以有效緩解負面情緒帶來的負面效應[23-25]。本研究顯示，患者表揚信在一級節點上主要集中于情緒評價，其次是情緒表達和情緒回應，提示了在醫院管理過程中充分考慮患者情緒的重要性。同時，醫務人員響應的及時性與醫院環境的舒適度等也需要醫院管理者重點關注。
值得注意的是，從表2 的子節點“行為反應”上看，當患者擁有積極情感體驗時，其會更多采取“理解”與“跟從”。Yi 等[26]曾在營銷領域里提出，當個體對某一服務感到滿意時，往往會采取進一步的行動，如再購買行為。Barkham 等[27]也在醫療領域證實醫患之間良好的交互對患者的依從性有積極影響。因此，進一步擴大患者的積極情感體驗，對緩解醫患關系和構建醫患協同的治療模式有著重大意義。
總的來說，在傳統的醫療服務模式中，醫療機構一直處于主導地位，但隨著患者的認知水平和情感需求不斷提高，“以醫療機構為主導”的模式逐漸向“以患者為中心”轉變，而“以患者為中心”需要建立在對患者深刻了解的基礎上。因此，本研究除了探討形成患者積極情感體驗背后的深層次原因，分析影響患者情感的多方面因素，還有助于醫療機構加深對患者的了解，從而為建立健全現代醫院管理制度提供新的研究視角。本課題組下一步將對患者的積極情感進行量化研究，進而探究情感體驗與患者參與對就醫獲得感的影響。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
