引用本文： 王曉雪, 王萍, 李艷梅, 甘泉, 吳志勇, 楊華, 牛玉光. 部隊某大型綜合醫院集中收治模式日間治療服務現狀的調查分析. 華西醫學, 2024, 39(2): 213-216. doi: 10.7507/1002-0179.202311231 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
2018 年，我國提出鼓勵有條件的醫院設置日間病房、日間治療中心等，推行包括日間手術、日間化療在內的多種日間醫療服務[1-2]。目前國內的日間醫療主要有 2 種收治模式：一種是分散收治模式，是設置于專科病區內的日間病房；另一種是集中收治模式，為獨立設置的日間病房，集中收治模式下的日間醫療具有高效、快捷的優點，可縮短患者候床及在院時間，節約患者醫療成本，同時提高床位使用率和醫院運行效率，優化醫療資源[3-5]。2021 年，解放軍總醫院第一醫學中心（原 301 醫院）（以下簡稱“我中心”）整合資源建立門診部直屬的日間診療科，作為醫院的公共平臺科室，將各科室的日間醫療患者進行集中管理、集中收治。日間診療科設置獨立完整的門診和日間診療區域，配備專職的醫生、護士，科室實行科室主任和護士長整體責任制，目前開放床位數 31 張，配備醫生 6 名，護士 12 名。自 2021 年 2 月 7 日開科以來，我中心日間診療科已與腫瘤內科、呼吸內科、普通外科、肝膽外科等科室開展日間協作診療[6]。各協作科室嚴格按照三級診療制度進行醫療活動，日間護理組實施小組責任制護理。本研究旨在分析我中心日間診療科集中收治日間治療（除日間手術以外的其他日間醫療）的工作數據，為日間治療集中收治模式的管理及運營優化提供實踐支持。
1 對象與方法
1.1 研究對象
將 2021 年 2 月 7 日—2023 年 12 月 31 日我中心日間診療科集中收治模式下接受日間治療的患者作為研究對象。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審查，審批號為倫審第 S2019-182-01 號。
1.2 研究方法
利用醫院電子病歷系統，回顧性收集患者的病歷資料，對以下指標進行匯總和分析。
1.2.1 患者情況指標
① 人口學資料：性別、年齡（根據世界衛生組織公布的年齡劃分標準）、文化程度、在日間診療科的住院次數、費用類別；② 疾病相關資料：主要診斷、治療方式、藥物相關不良反應（根據治療當日的不良反應及出院后隨訪反饋，藥物相關不良反應由輕到重分為 1～4 級，3 級為需要立即采取緊急處理措施的嚴重不良反應，4 級為需要立即搶救的可能會危及身體健康的不良反應）。
1.2.2 日間治療運行指標
① 患者入院后等候時間，即患者入科到執行“靜脈輸液”醫囑的時間間隔。② 床位使用率，即全年收治患者人數/（總床數×全年工作時間）×100%。③ 滿意度，即滿意人數/參評患者總數×100%，使用科室自制的患者滿意度評價表進行評估。患者接受日間治療后均會接受問卷調查或在出院后的電話隨訪時就日間醫療的就診流程和醫療護理服務細節進行評價，評價包括滿意、一般、不滿意 3 個選項。此外，2023 年 1 月我中心日間診療科優化了日間住院全流程，實施分時段預約模式。與之前的流程相比，日間治療患者由上午 8 點辦理住院手續，調整為上午 7 點優先辦理住院。患者收治工作由全部收治結束后進行取藥、配藥、輸液治療，改為按預約時段進行住院，并分時段取藥、配液、輸液治療。此外，我中心根據治療方式與醫院居住距離等因素對患者進行分時段收治，劃分為 4 個時間：上午 8 點至 8 點 30 分收治化療患者；上午 8 點 30 分至 9 點收治靶向治療、免疫治療患者；上午 9 點至 9 點 30 分收治上午時間段其他治療方式患者；下午 2 點至 3 點收治下午時間段治療患者，多以治療時間<2 h 為主。故對 2022 年與 2023 年的日間治療運行指標進行了比較。
1.2.3 日間治療質控指標
① 日間治療爽約率，即爽約患者例數/當日預約總例數×100%[7]，爽約指已開具住院申請單并預約住院時間但未前往辦理住院手續；② 日間治療當日取消率，即當日取消治療患者例數/當日辦理日間住院總例數×100%[7]，當日取消指手術當日已辦理住院手續但因各種原因無法接受日間治療；③ 出院隨訪率，即出院患者隨訪例數/接受日間治療患者總例數×100%。為排除疫情的影響，本研究僅統計了 2023 年的日間治療質控指標。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 22.0 軟件進行描述性分析。計數資料采用例數和/或百分比表示。
2 結果
2.1 患者情況
研究期間集中收治模式日間治療患者共 14903例，其中女 8548 例，男 6355 例；年齡 18～74 歲，中位年齡 57 歲；住院次數≥2 次者 9757 例（65.47%）；患者支付方式以醫保為主（83.16%）。見表1。
表1
集中收治模式日間治療患者的基本情況（n=14903）
接受集中收治模式日間治療的患者以乳腺癌為主要診斷的占比最高（26.45%）。患者的治療方式以靶向、免疫治療為主（68.03%），化療次之，其他治療方式包括免疫風濕治療、骨質疏松治療、放療等。見表2。
表2
集中收治模式日間治療患者的主要診斷及主要治療方式（n=14903）
患者共出現 1146 例藥物相關不良反應，主要涉及抗腫瘤藥物。其中 15 例為治療當日處理的藥物相關不良反應，包括皮疹 11 例，寒戰高熱 2 例，劇烈嘔吐 2 例，均按照應急預案處理流程，積極治療后得到緩解，平穩出院。另外 1131 例為患者在院外發生的藥物相關不良反應，涉及的系統主要為血液系統（34.22%）、消化道系統（22.19%）、肝膽系統（18.57%）和肌肉骨骼系統（15.92%）。院外發生的藥物相關不良反應中，有 149 例 3 級藥物相關不良反應和 48 例 4 級藥物相關不良反應，這些藥物相關不良反應均在隨訪中發現，并及時給予專科處理，均未對患者造成進一步影響，未導致治療終止。
2.2 日間治療運行指標和質控指標
2023 年與 2022 年相比，日間治療患者入院后平均等候時間縮短了 26.89%，床位使用率提高了 9.09%，患者滿意度提高到 98.98%。見表3。2023 年日間治療爽約率 1.15%，日間治療當日取消率 4.39%，出院隨訪率達 100%。對日間治療爽約和當日取消的原因分析顯示，常見的爽約原因包括患者高熱、已住院治療、交通原因等，常見的當日取消原因包括血壓高、更改治療方案、治療前檢查不完善、遲到導致無法按時用藥等。
表3
集中收治模式日間治療的運行指標
3 討論
我中心日間治療的受眾多以需要周期性治療的腫瘤患者為主，主要是因為分子靶向藥物及免疫檢查點抑制劑的廣泛使用，日間病房能更好地滿足這類治療時間短的患者的需求[8]。我中心日間治療患者以女性居多，病種多為乳腺癌，考慮是因為乳腺癌綜合治療后生存期較長，日間病房可滿足患者反復治療的需求[9-10]。
2023 年 1 月起，我中心為建立更高效、便捷的日間醫療服務，重新規劃設置了科內設施，并優化了診療流程，實施分時段預約模式。分時段診療更利于醫療資源的優化配置，日間床位使用率提高，利于患者分流，可縮短患者的平均等候時間，患者滿意度也隨之提高[11-13]，可見實施分時段預約模式可以提高工作效率。
集中收治模式有利于日間治療的規范化管理，保證醫療質量安全[14]。然而，日間治療的醫療質量標準不僅需要參照普通住院治療來執行，還應充分考慮日間化療藥物、免疫靶向藥物毒副作用的特殊性[15]。本研究中，患者院內和院外發生的藥物相關不良反應均得到及時處理，未對患者造成進一步損害，這些都得益于專科化的延續醫療。此外，醫療質量評價標準是保障日間醫療安全開展的根本，建立日間治療質量控制指標體系及隨訪體系，有利于對日間治療的規范化管理，改善日間治療醫療質量安全和可持續發展[16]。但日間醫療患者周轉快及患者數量多，傳統的手段進行隨訪效率低，隨訪效果不理想。我中心目前正在探索依托信息化等更高效的隨訪方式[17]，制定專科隨訪量表，將隨訪內容具體化，并將其實施在日間治療患者的全流程隨訪工作中，以實現隨訪工作的專科化，2023 年我中心日間診療科出院隨訪率達 100%。
日間治療爽約和當日取消會導致日間醫療資源的浪費，也是評價日間治療的重要指標[18]。結合我中心患者的日間治療爽約和當日取消原因，為實現日間患者如期進行治療，避免影響住院的因素，減少由于院前宣教和院前評估的不完善而造成日間診療爽約率和取消率增高。為此，我中心對門診預約醫生進行專科培訓上崗，完善日間治療患者評估標準，將院前宣教細節化、具體化，同時加入信息化手段以實現與患者全程保持聯系，采用多樣化、多形式的健康宣教內容，從而提高患者治療依從性[19-20]，以求未來能夠降低日間治療的爽約率和當日取消率。
我中心日間診療科成立 2 年多，診治患者 14903例。科室制定了符合日間治療規范的患者準入標準、評估及隨訪流程、應急預案處理流程、培訓考核機制等管理措施，取得了初步成效。隨著日間醫療患者數量的劇增，住院床位有限，集中收治模式的日間病房可滿足腫瘤患者按時治療的需求，但由于缺乏信息化建設使得醫護工作量大，成效不顯著。因此，建立日間醫療全流程管理信息化系統將是下一步工作的重點，以滿足我中心各科室日間醫療的遴選準入、預約、健康教育、出院隨訪等日間醫療管理運行的信息化需求[21]，提高日間醫療多維度質控管理效率，提升醫護服務質效，推動日間醫療高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
2018 年，我國提出鼓勵有條件的醫院設置日間病房、日間治療中心等，推行包括日間手術、日間化療在內的多種日間醫療服務[1-2]。目前國內的日間醫療主要有 2 種收治模式：一種是分散收治模式，是設置于專科病區內的日間病房；另一種是集中收治模式，為獨立設置的日間病房，集中收治模式下的日間醫療具有高效、快捷的優點，可縮短患者候床及在院時間，節約患者醫療成本，同時提高床位使用率和醫院運行效率，優化醫療資源[3-5]。2021 年，解放軍總醫院第一醫學中心（原 301 醫院）（以下簡稱“我中心”）整合資源建立門診部直屬的日間診療科，作為醫院的公共平臺科室，將各科室的日間醫療患者進行集中管理、集中收治。日間診療科設置獨立完整的門診和日間診療區域，配備專職的醫生、護士，科室實行科室主任和護士長整體責任制，目前開放床位數 31 張，配備醫生 6 名，護士 12 名。自 2021 年 2 月 7 日開科以來，我中心日間診療科已與腫瘤內科、呼吸內科、普通外科、肝膽外科等科室開展日間協作診療[6]。各協作科室嚴格按照三級診療制度進行醫療活動，日間護理組實施小組責任制護理。本研究旨在分析我中心日間診療科集中收治日間治療（除日間手術以外的其他日間醫療）的工作數據，為日間治療集中收治模式的管理及運營優化提供實踐支持。
1 對象與方法
1.1 研究對象
將 2021 年 2 月 7 日—2023 年 12 月 31 日我中心日間診療科集中收治模式下接受日間治療的患者作為研究對象。本研究已通過醫院醫學倫理委員會審查，審批號為倫審第 S2019-182-01 號。
1.2 研究方法
利用醫院電子病歷系統，回顧性收集患者的病歷資料，對以下指標進行匯總和分析。
1.2.1 患者情況指標
① 人口學資料：性別、年齡（根據世界衛生組織公布的年齡劃分標準）、文化程度、在日間診療科的住院次數、費用類別；② 疾病相關資料：主要診斷、治療方式、藥物相關不良反應（根據治療當日的不良反應及出院后隨訪反饋，藥物相關不良反應由輕到重分為 1～4 級，3 級為需要立即采取緊急處理措施的嚴重不良反應，4 級為需要立即搶救的可能會危及身體健康的不良反應）。
1.2.2 日間治療運行指標
① 患者入院后等候時間，即患者入科到執行“靜脈輸液”醫囑的時間間隔。② 床位使用率，即全年收治患者人數/（總床數×全年工作時間）×100%。③ 滿意度，即滿意人數/參評患者總數×100%，使用科室自制的患者滿意度評價表進行評估。患者接受日間治療后均會接受問卷調查或在出院后的電話隨訪時就日間醫療的就診流程和醫療護理服務細節進行評價，評價包括滿意、一般、不滿意 3 個選項。此外，2023 年 1 月我中心日間診療科優化了日間住院全流程，實施分時段預約模式。與之前的流程相比，日間治療患者由上午 8 點辦理住院手續，調整為上午 7 點優先辦理住院。患者收治工作由全部收治結束后進行取藥、配藥、輸液治療，改為按預約時段進行住院，并分時段取藥、配液、輸液治療。此外，我中心根據治療方式與醫院居住距離等因素對患者進行分時段收治，劃分為 4 個時間：上午 8 點至 8 點 30 分收治化療患者；上午 8 點 30 分至 9 點收治靶向治療、免疫治療患者；上午 9 點至 9 點 30 分收治上午時間段其他治療方式患者；下午 2 點至 3 點收治下午時間段治療患者，多以治療時間<2 h 為主。故對 2022 年與 2023 年的日間治療運行指標進行了比較。
1.2.3 日間治療質控指標
① 日間治療爽約率，即爽約患者例數/當日預約總例數×100%[7]，爽約指已開具住院申請單并預約住院時間但未前往辦理住院手續；② 日間治療當日取消率，即當日取消治療患者例數/當日辦理日間住院總例數×100%[7]，當日取消指手術當日已辦理住院手續但因各種原因無法接受日間治療；③ 出院隨訪率，即出院患者隨訪例數/接受日間治療患者總例數×100%。為排除疫情的影響，本研究僅統計了 2023 年的日間治療質控指標。
1.3 統計學方法
使用 SPSS 22.0 軟件進行描述性分析。計數資料采用例數和/或百分比表示。
2 結果
2.1 患者情況
研究期間集中收治模式日間治療患者共 14903例，其中女 8548 例，男 6355 例；年齡 18～74 歲，中位年齡 57 歲；住院次數≥2 次者 9757 例（65.47%）；患者支付方式以醫保為主（83.16%）。見表1。
表1
集中收治模式日間治療患者的基本情況（n=14903）
接受集中收治模式日間治療的患者以乳腺癌為主要診斷的占比最高（26.45%）。患者的治療方式以靶向、免疫治療為主（68.03%），化療次之，其他治療方式包括免疫風濕治療、骨質疏松治療、放療等。見表2。
表2
集中收治模式日間治療患者的主要診斷及主要治療方式（n=14903）
患者共出現 1146 例藥物相關不良反應，主要涉及抗腫瘤藥物。其中 15 例為治療當日處理的藥物相關不良反應，包括皮疹 11 例，寒戰高熱 2 例，劇烈嘔吐 2 例，均按照應急預案處理流程，積極治療后得到緩解，平穩出院。另外 1131 例為患者在院外發生的藥物相關不良反應，涉及的系統主要為血液系統（34.22%）、消化道系統（22.19%）、肝膽系統（18.57%）和肌肉骨骼系統（15.92%）。院外發生的藥物相關不良反應中，有 149 例 3 級藥物相關不良反應和 48 例 4 級藥物相關不良反應，這些藥物相關不良反應均在隨訪中發現，并及時給予專科處理，均未對患者造成進一步影響，未導致治療終止。
2.2 日間治療運行指標和質控指標
2023 年與 2022 年相比，日間治療患者入院后平均等候時間縮短了 26.89%，床位使用率提高了 9.09%，患者滿意度提高到 98.98%。見表3。2023 年日間治療爽約率 1.15%，日間治療當日取消率 4.39%，出院隨訪率達 100%。對日間治療爽約和當日取消的原因分析顯示，常見的爽約原因包括患者高熱、已住院治療、交通原因等，常見的當日取消原因包括血壓高、更改治療方案、治療前檢查不完善、遲到導致無法按時用藥等。
表3
集中收治模式日間治療的運行指標
3 討論
我中心日間治療的受眾多以需要周期性治療的腫瘤患者為主，主要是因為分子靶向藥物及免疫檢查點抑制劑的廣泛使用，日間病房能更好地滿足這類治療時間短的患者的需求[8]。我中心日間治療患者以女性居多，病種多為乳腺癌，考慮是因為乳腺癌綜合治療后生存期較長，日間病房可滿足患者反復治療的需求[9-10]。
2023 年 1 月起，我中心為建立更高效、便捷的日間醫療服務，重新規劃設置了科內設施，并優化了診療流程，實施分時段預約模式。分時段診療更利于醫療資源的優化配置，日間床位使用率提高，利于患者分流，可縮短患者的平均等候時間，患者滿意度也隨之提高[11-13]，可見實施分時段預約模式可以提高工作效率。
集中收治模式有利于日間治療的規范化管理，保證醫療質量安全[14]。然而，日間治療的醫療質量標準不僅需要參照普通住院治療來執行，還應充分考慮日間化療藥物、免疫靶向藥物毒副作用的特殊性[15]。本研究中，患者院內和院外發生的藥物相關不良反應均得到及時處理，未對患者造成進一步損害，這些都得益于專科化的延續醫療。此外，醫療質量評價標準是保障日間醫療安全開展的根本，建立日間治療質量控制指標體系及隨訪體系，有利于對日間治療的規范化管理，改善日間治療醫療質量安全和可持續發展[16]。但日間醫療患者周轉快及患者數量多，傳統的手段進行隨訪效率低，隨訪效果不理想。我中心目前正在探索依托信息化等更高效的隨訪方式[17]，制定專科隨訪量表，將隨訪內容具體化，并將其實施在日間治療患者的全流程隨訪工作中，以實現隨訪工作的專科化，2023 年我中心日間診療科出院隨訪率達 100%。
日間治療爽約和當日取消會導致日間醫療資源的浪費，也是評價日間治療的重要指標[18]。結合我中心患者的日間治療爽約和當日取消原因，為實現日間患者如期進行治療，避免影響住院的因素，減少由于院前宣教和院前評估的不完善而造成日間診療爽約率和取消率增高。為此，我中心對門診預約醫生進行專科培訓上崗，完善日間治療患者評估標準，將院前宣教細節化、具體化，同時加入信息化手段以實現與患者全程保持聯系，采用多樣化、多形式的健康宣教內容，從而提高患者治療依從性[19-20]，以求未來能夠降低日間治療的爽約率和當日取消率。
我中心日間診療科成立 2 年多，診治患者 14903例。科室制定了符合日間治療規范的患者準入標準、評估及隨訪流程、應急預案處理流程、培訓考核機制等管理措施，取得了初步成效。隨著日間醫療患者數量的劇增，住院床位有限，集中收治模式的日間病房可滿足腫瘤患者按時治療的需求，但由于缺乏信息化建設使得醫護工作量大，成效不顯著。因此，建立日間醫療全流程管理信息化系統將是下一步工作的重點，以滿足我中心各科室日間醫療的遴選準入、預約、健康教育、出院隨訪等日間醫療管理運行的信息化需求[21]，提高日間醫療多維度質控管理效率，提升醫護服務質效，推動日間醫療高質量發展。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
