引用本文： 陳靜, 鄭曉佳, 廖天芬, 向錢. 重癥監護病房車禍傷患者并發多重耐藥菌感染的影響因素. 華西醫學, 2024, 39(3): 383-386. doi: 10.7507/1002-0179.202401022 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
隨著現代交通工具的廣泛使用以及交通條件的日益復雜化，車禍傷的發生較以往明顯增加，由于車禍傷多發生于高速行駛的車輛，大多數車禍傷患者傷勢較重、病情進展迅速，因此車禍傷是死亡的主要原因之一[1-3]。入住重癥監護病房（intensive care unit, ICU）的車禍傷患者由于病情嚴重、住院時間長、咳嗽能力弱，容易并發各種感染。近年來，臨床上廣譜抗菌藥物的不規范使用導致耐藥率上升、耐藥譜變遷、多重耐藥現象增多。多重耐藥菌（multidrug-resistant organism, MDRO）是指對 3 類或 3 類以上臨床應用的抗菌藥物產生耐藥的細菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌以及泛耐藥銅綠假單胞菌等[4-6]。MDRO 已成為醫院重點關注的病原菌，其感染可發生于車禍傷患者的下呼吸道、泌尿道、血液等部位，給抗感染治療帶來了巨大挑戰[7-8]。一旦患者出現 MDRO 感染，將會導致病情加重、治療效果不佳、經濟負擔加重等[9-10]。預防 MDRO 感染是提高醫療質量的重要措施之一，明確 ICU 內車禍傷患者 MDRO 感染的易感因素，對于制定有針對性的預防與控制措施非常重要。本研究對 ICU 內車禍傷合并 MDRO 感染的患者進行回顧性分析，探索其耐藥特點及影響因素，為臨床診療與感染防控提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2019 年 1 月 1 日—2023 年 2 月 28 日四川省人民醫院 ICU 收治的車禍傷患者的臨床資料和實驗室檢查結果。納入標準：① 因車禍傷入住 ICU；② 至少送檢了 1 次標本進行細菌培養；③ 具有完整的臨床資料及細菌培養結果。排除標準：住院時間≤48 h 出院或死亡。MDRO 感染的診斷遵循《醫院感染診斷標準》以及《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》標準[11-12]。本研究通過四川省人民醫院醫學倫理委員會審查，編號為倫審（研）2019 第 313 號。
1.2 研究方法
利用四川省人民醫院電子病歷系統及醫院感染管理系統收集入住 ICU 的車禍傷患者資料，納入的研究因素包括患者的性別、年齡、基礎疾病（高血壓、糖尿病）、細菌培養結果以及 MDRO 感染情況等。其中細菌培養標本均送至四川省人民醫院微生物實驗室進行培養、菌種鑒定和體外藥物敏感性（藥敏）試驗。藥敏試驗參照美國臨床和實驗室標準化協會的標準進行結果判讀。資料收集完成后錄入 Excel 表，由 2 名醫院感染控制中心專職人員核對，并根據是否發生 MDRO 感染分為感染組和非感染組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。分類資料采用例數和/或百分比表示，組間比較通過 χ2 檢驗進行。MDRO 感染的危險因素分析采用多因素 logistic 回歸分析，自變量選擇采用逐步篩選法，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本特征
共納入患者 141 例，致傷類型均為車禍撞擊傷；患者均為多發傷，包括多處骨折、顱腦損傷、肺挫傷等；30 例患者發生 MDRO 感染。MDRO 感染組和非感染組在年齡、基礎疾病、輸血或血液制品、深靜脈置管方面的差異無統計學意義（P>0.05），在性別、留置導尿管、機械通氣、住院天數及治療總費用方面，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
患者的基本特征
2.2 MDRO 感染的危險因素
由于治療總費用不會是感染發生的危險因素，因此經單因素分析后，將表1 中的除治療總費用以外的自變量納入多因素 logistic 回歸模型，表2 為變量的賦值情況。通過 logistic 逐步法回歸分析發現，男性、機械通氣和住院天數≥20 d是 MDRO 感染發生的獨立危險因素（P<0.05），見表3。
表2
變量賦值表
表3
MDRO 感染危險因素的多因素 logistic 回歸分析
2.3 MDRO 患者感染部位、菌株來源及病原菌分布情況
30 例感染組患者感染部位以下呼吸道為主（23 例，76.7%），其次為腹腔感染、手術部位感染和血流感染各 2 例（6.7%），以及尿路感染 1 例（3.3%）。
30 例 MDRO 感染患者共分離出 33 株 MDRO，標本來源以呼吸道標本為主（24 株，72.7%），病原菌分布以鮑曼不動桿菌為主（16 株，48.5%），見表4。鮑曼不動桿菌對臨床常用的頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類以及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高，甚至高達 100%，僅對替加環素的耐藥率較低，見表5。
表4
MDRO 標本來源及病原菌分布（n=33）
表5
多重耐藥鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥率（n=16）
3 討論
車禍傷是由高速和劇烈碰撞造成的多發傷，通常傷勢嚴重、病情復雜、進展迅速，具有較高的死亡率[13-15]。ICU 內的車禍傷患者病情危重、排痰能力較弱、侵入性操作較多，發生感染的風險明顯增加[16]。合并 MDRO 感染的車禍傷患者病情復雜、治療困難，導致患者的住院時間延長、醫療費用增加。既往對車禍傷患者合并 MDRO 感染的研究相對較少，本研究對 ICU 車禍傷患者感染 MDRO 的危險因素進行分析，為制定車禍傷患者的感染預防和控制措施提供依據。
本研究通過多因素分析發現，機械通氣及住院天數是 MDRO 感染發生的獨立危險因素。入住 ICU 的車禍傷患者大多病情危重，出現多個臟器受損，嚴重時會影響呼吸功能，甚至需要機械通氣輔助呼吸。然而，這卻可能增加患者感染的風險，影響患者的健康。原因可能是機械通氣會導致呼吸道免疫屏障受損、咳嗽反射及纖毛運動減弱、呼吸道防御功能降低，加上吸痰等操作使得細菌更容易入侵，從而增加下呼吸道感染的風險[17]。因此，臨床醫生應每日評估患者的呼吸功能，盡早拔除氣管插管。一旦患者的住院時間延長，包括侵入性操作在內的各種治療手段可能會增多，加上 ICU 內危重患者多、人員流動大，空氣流通不暢，長時間暴露在 ICU 的環境中也會增加院內感染的風險[18]。
本研究中，導致車禍傷患者并發 MDRO 感染的病原體主要來源于呼吸道標本，考慮與 MDRO 容易在呼吸道發生定植與感染有關，并提示車禍傷后患者合并呼吸道感染較為多見[19]。檢出的 MDRO 以革蘭陰性菌為主，其中占比較高的是鮑曼不動桿菌，其次為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，這與相關研究的結論基本一致[20]。上述 MDRO 都是 ICU 中常見的病原體，因此，需要嚴格執行基礎的醫院感染預防和控制措施，避免 MDRO 的交叉傳播。
綜上所述，男性、機械通氣及住院時長是車禍傷患者并發 MDRO 感染的獨立危險因素，因此，對這類患者應嚴格執行基礎的醫院感染預防和控制措施，并盡早對機械通氣患者進行拔管評估，從而降低感染風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
隨著現代交通工具的廣泛使用以及交通條件的日益復雜化，車禍傷的發生較以往明顯增加，由于車禍傷多發生于高速行駛的車輛，大多數車禍傷患者傷勢較重、病情進展迅速，因此車禍傷是死亡的主要原因之一[1-3]。入住重癥監護病房（intensive care unit, ICU）的車禍傷患者由于病情嚴重、住院時間長、咳嗽能力弱，容易并發各種感染。近年來，臨床上廣譜抗菌藥物的不規范使用導致耐藥率上升、耐藥譜變遷、多重耐藥現象增多。多重耐藥菌（multidrug-resistant organism, MDRO）是指對 3 類或 3 類以上臨床應用的抗菌藥物產生耐藥的細菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類腸桿菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌以及泛耐藥銅綠假單胞菌等[4-6]。MDRO 已成為醫院重點關注的病原菌，其感染可發生于車禍傷患者的下呼吸道、泌尿道、血液等部位，給抗感染治療帶來了巨大挑戰[7-8]。一旦患者出現 MDRO 感染，將會導致病情加重、治療效果不佳、經濟負擔加重等[9-10]。預防 MDRO 感染是提高醫療質量的重要措施之一，明確 ICU 內車禍傷患者 MDRO 感染的易感因素，對于制定有針對性的預防與控制措施非常重要。本研究對 ICU 內車禍傷合并 MDRO 感染的患者進行回顧性分析，探索其耐藥特點及影響因素，為臨床診療與感染防控提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性分析 2019 年 1 月 1 日—2023 年 2 月 28 日四川省人民醫院 ICU 收治的車禍傷患者的臨床資料和實驗室檢查結果。納入標準：① 因車禍傷入住 ICU；② 至少送檢了 1 次標本進行細菌培養；③ 具有完整的臨床資料及細菌培養結果。排除標準：住院時間≤48 h 出院或死亡。MDRO 感染的診斷遵循《醫院感染診斷標準》以及《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南（試行）》標準[11-12]。本研究通過四川省人民醫院醫學倫理委員會審查，編號為倫審（研）2019 第 313 號。
1.2 研究方法
利用四川省人民醫院電子病歷系統及醫院感染管理系統收集入住 ICU 的車禍傷患者資料，納入的研究因素包括患者的性別、年齡、基礎疾病（高血壓、糖尿病）、細菌培養結果以及 MDRO 感染情況等。其中細菌培養標本均送至四川省人民醫院微生物實驗室進行培養、菌種鑒定和體外藥物敏感性（藥敏）試驗。藥敏試驗參照美國臨床和實驗室標準化協會的標準進行結果判讀。資料收集完成后錄入 Excel 表，由 2 名醫院感染控制中心專職人員核對，并根據是否發生 MDRO 感染分為感染組和非感染組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 17.0 軟件對數據進行分析。正態分布計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用 t 檢驗；非正態分布計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。分類資料采用例數和/或百分比表示，組間比較通過 χ2 檢驗進行。MDRO 感染的危險因素分析采用多因素 logistic 回歸分析，自變量選擇采用逐步篩選法，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 基本特征
共納入患者 141 例，致傷類型均為車禍撞擊傷；患者均為多發傷，包括多處骨折、顱腦損傷、肺挫傷等；30 例患者發生 MDRO 感染。MDRO 感染組和非感染組在年齡、基礎疾病、輸血或血液制品、深靜脈置管方面的差異無統計學意義（P>0.05），在性別、留置導尿管、機械通氣、住院天數及治療總費用方面，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
表1
患者的基本特征
2.2 MDRO 感染的危險因素
由于治療總費用不會是感染發生的危險因素，因此經單因素分析后，將表1 中的除治療總費用以外的自變量納入多因素 logistic 回歸模型，表2 為變量的賦值情況。通過 logistic 逐步法回歸分析發現，男性、機械通氣和住院天數≥20 d是 MDRO 感染發生的獨立危險因素（P<0.05），見表3。
表2
變量賦值表
表3
MDRO 感染危險因素的多因素 logistic 回歸分析
2.3 MDRO 患者感染部位、菌株來源及病原菌分布情況
30 例感染組患者感染部位以下呼吸道為主（23 例，76.7%），其次為腹腔感染、手術部位感染和血流感染各 2 例（6.7%），以及尿路感染 1 例（3.3%）。
30 例 MDRO 感染患者共分離出 33 株 MDRO，標本來源以呼吸道標本為主（24 株，72.7%），病原菌分布以鮑曼不動桿菌為主（16 株，48.5%），見表4。鮑曼不動桿菌對臨床常用的頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類以及碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率較高，甚至高達 100%，僅對替加環素的耐藥率較低，見表5。
表4
MDRO 標本來源及病原菌分布（n=33）
表5
多重耐藥鮑曼不動桿菌對各類抗菌藥物的耐藥率（n=16）
3 討論
車禍傷是由高速和劇烈碰撞造成的多發傷，通常傷勢嚴重、病情復雜、進展迅速，具有較高的死亡率[13-15]。ICU 內的車禍傷患者病情危重、排痰能力較弱、侵入性操作較多，發生感染的風險明顯增加[16]。合并 MDRO 感染的車禍傷患者病情復雜、治療困難，導致患者的住院時間延長、醫療費用增加。既往對車禍傷患者合并 MDRO 感染的研究相對較少，本研究對 ICU 車禍傷患者感染 MDRO 的危險因素進行分析，為制定車禍傷患者的感染預防和控制措施提供依據。
本研究通過多因素分析發現，機械通氣及住院天數是 MDRO 感染發生的獨立危險因素。入住 ICU 的車禍傷患者大多病情危重，出現多個臟器受損，嚴重時會影響呼吸功能，甚至需要機械通氣輔助呼吸。然而，這卻可能增加患者感染的風險，影響患者的健康。原因可能是機械通氣會導致呼吸道免疫屏障受損、咳嗽反射及纖毛運動減弱、呼吸道防御功能降低，加上吸痰等操作使得細菌更容易入侵，從而增加下呼吸道感染的風險[17]。因此，臨床醫生應每日評估患者的呼吸功能，盡早拔除氣管插管。一旦患者的住院時間延長，包括侵入性操作在內的各種治療手段可能會增多，加上 ICU 內危重患者多、人員流動大，空氣流通不暢，長時間暴露在 ICU 的環境中也會增加院內感染的風險[18]。
本研究中，導致車禍傷患者并發 MDRO 感染的病原體主要來源于呼吸道標本，考慮與 MDRO 容易在呼吸道發生定植與感染有關，并提示車禍傷后患者合并呼吸道感染較為多見[19]。檢出的 MDRO 以革蘭陰性菌為主，其中占比較高的是鮑曼不動桿菌，其次為銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌，這與相關研究的結論基本一致[20]。上述 MDRO 都是 ICU 中常見的病原體，因此，需要嚴格執行基礎的醫院感染預防和控制措施，避免 MDRO 的交叉傳播。
綜上所述，男性、機械通氣及住院時長是車禍傷患者并發 MDRO 感染的獨立危險因素，因此，對這類患者應嚴格執行基礎的醫院感染預防和控制措施，并盡早對機械通氣患者進行拔管評估，從而降低感染風險。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
