引用本文： 許川, 艾冬云, 梁艷芳, 楊莉, 魏詩晴, 鄒明君, 譚莉. 門診的醫院感染管理風險評估. 華西醫學, 2024, 39(3): 450-454. doi: 10.7507/1002-0179.202401112 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
門診是醫療機構的窗口部門，每日接診各類疾病的患者，且數目龐大，部分患有傳染性疾病而不自知或尚未確診，若未實行有效的感染防控措施，易導致醫院感染（院感）的發生[1-3]。隨著院感管理工作日漸精細化，院感防控（以下簡稱“感控”）工作的投入也在增加。如何高效利用有限的資源，投入到更為重要的部門或環節，是門診亟待解決的難題。科學運用風險評估方法能幫助院感管理者抓住重點，有效識別和防控院感風險，減少潛在風險因素，極大地提升醫療衛生資源的效益[4-6]。國家衛生健康委員會《三級醫院評審標準（2022年版）》實施細則[7]中明確規定，院感管理組織要定期開展風險評估并持續改進診療流程。而門診患者流動性大，不便于感染追溯，且門診院感風險點識別困難，指標不易量化，目前國內關于門診院感風險評估的研究很少[8]。為明確華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（以下簡稱“我院”）門診的院感高風險部門和高危環節，本研究對我院門診進行全面的院感風險評估。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2023年6月－11月對我院門診31個部門進行全面的院感風險評估。我院開放床位3844 張，2023年醫院門急診量為548.6余萬例次，住院人數19.0余萬例次，手術量10.16萬余人次。
1.2 研究方法
1.2.1 風險評估工具
本研究參考美國感染控制與流行病學專業協會設計的風險評估表格[9]并進行改良。美國感染控制與流行病學專業協會的風險評估表格中縱坐標為每一項風險事件即風險指標，包括管理指標、過程指標、結果指標，橫坐標從風險發生可能性、后果嚴重程度、當前體系的完整性3個維度各5個等級對各風險指標量化評分[10-11]。風險發生可能性即風險發生的概率，分為“大、中、小、罕見、無”5個等級，分別賦予分值4、3、2、1、0；后果嚴重程度是指風險事件若發生，所造成損失的大小，該維度分“重大、嚴重、較輕、輕微、極少”5個等級，分別賦予分值5、4、3、2、1；當前體系的完整性是指該體系是否有應對此風險的能力及系統，該維度分“無、差、一般、好、完備”5個等級，分別賦予分值5、4、3、2、1。最后計算各風險指標的風險評估總分值，即發生可能性、后果嚴重程度、當前體系的完整性3個維度的評分之和。風險評估總分值越高，院感的風險越大。
該工具常用于醫療機構住院病房院感管理的風險評估，與病房不同的是，多數門診患者就診后即離開醫院，部分結果指標難以監測追溯。我院于2023年9月組織院感管理委員會10名專家，通過查閱文獻和頭腦風暴法，基于美國感染控制與流行病學專業協會的風險評估表格，結合我院門診實際情況對原指標進行改良，側重挖掘不易量化的管理指標、過程指標，納入可能的結果指標，從組織管理、環境布局、診療過程、物品管理、職業防護五大方面對門診院感管理中的風險因素進行識別，確定了26項風險評估指標，見表1。
表1
門診院感風險評估指標與發生可能性的量化標準
1.2.2 風險評估方法
于2023年6月－11月由院感專職人員借助問卷對我院門診31個部門的26項院感管理監測指標進行基線調查，于2023年12月根據監測指標基線調查數據采用四分位數法對各部門各項風險指標的風險發生可能性由專人統一賦值評分，具體評分標準見表1。同時于2023年12月通過問卷調查的方式收集風險發生的后果嚴重程度和當前體系的完整性的評分資料，由每位專家對門診31個部門的26項風險指標逐項分別賦值評分，對每位專家打分取均值后進行后續計算。計算各門診、各指標風險評估總分值，并進行風險等級評價分析。采用百分位數法對各門診、各指標風險評估總分值進行風險等級評價分析。風險等級百分位數劃分標準為：極低風險（分值<P10）、低風險（P10≤分值<P25）、中低風險（P25≤分值<P50）、中高風險（P50≤分值<P75）、高風險（P75≤分值<P90）、極高風險（分值≥P90）。
1.3 統計學方法
采用Excel 2016版和SPSS 26.0軟件對數據進行整理及統計學分析。采用Shapiro-Wilk檢驗對計量資料進行正態性檢驗。計數資料采用頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 門診各部門風險評估情況
評估的門診各部門中，風險等級極高的部門包括兒童發熱門診（147.8分）、兒科門診（141.2分）、急診內科（139.4分）、兒科急診（138.8分）；風險等級高的部門包括內科門診（138.4分）、皮膚科門診（136.0分）、耳鼻咽喉頭頸外科門診（135.6分）、眼科門診（134.0分）。見表2。門診31個部門的風險評估分值呈正態分布（正態性檢驗P>0.05）。評分為115～125分的部門最多，有10個，占32.26%；大于125分的有11個，占35.48%；小于115分的有10個，占32.26%；小于105分或大于145分的部門分別有1個，說明高風險或低風險的門診較少，絕大多數門診都處于中等風險水平。
表2
門診各部門院感風險指標評估分值與風險等級
2.2 各項院感風險指標分析
經風險識別確定門診院感風險指標共計26個，根據風險發生可能性、后果嚴重程度、當前體系的完整性3個維度的量化標準對各項風險指標的評估結果顯示，26個風險指標中，極低風險2個，低風險4個，中低風險6個，中高風險7個，高風險4個，極高風險3個。3個極高風險指標分別為感控知識欠缺、有不易識別的疾病（空氣/飛沫傳播）患者就診、患者候診區擁擠。見表3。
表3
各項院感風險指標分值與風險等級
3 討論
近20年全球發生了數次局部或全球性的新發傳染病疫情。醫務人員門診工作中需近距離接觸就診患者，其中不乏患有傳染性疾病的患者，尤其是某些高危診療操作可能產生飛沫或氣溶膠，疾病傳播風險很大[12]。為保障醫患雙方的健康和安全，門診的院感管理顯得尤為重要。為了更加科學高效地開展門診感控工作，盡早識別高風險因素，將院感事件消除于萌芽狀態，引入風險管理的理念，全面系統地對門診院感高風險部門、高危環節進行評估具有重大意義。本研究顯示，基于美國感染控制與流行病學專業協會的院感評估表格并進行改良，可全面評估醫療機構門診的院感風險，識別不易量化的院感高風險因素以及高風險部門，從而集中利用有限的資源聚焦需要關注的重點部門和環節，提升了感控工作效能，為針對性地制定感控措施防范重點風險提供了有力依據。
通過全院門診院感風險評估，明確了門診院感管理工作的重點部門。本研究結果顯示，兒童發熱門診、兒科門診、急診內科以及兒科急診的院感風險評估結果均為極高風險，這將成為2024年我院門診院感管理最為關注的部門。值得注意的是，其中3個均為兒童門診，近年的新型冠狀病毒疫情造成2023年兒童呼吸道感染病例激增[13]，且我院為華中地區頗具影響力的大型綜合性三級甲等醫院，兒科就診量大，患兒多伴有發熱，預檢分診實際操作難度大，分診過嚴則兒童發熱門診爆滿，忽視預檢分診則患兒可能都將流向兒科門、急診。兒科門診醫療資源相對有限，候診區較擁擠，交叉感染概率大，是感控的重難點。急診內科則應重點關注患者候診區較擁擠，有不易識別的呼吸道傳播疾病患者就診，手衛生欠規范等因素，該門診患者病情危重復雜[14]，侵入性操作較多，一直以來也是院感重點關注的部門。其次需要關注的是內科門診、皮膚科門診、耳鼻咽喉頭頸外科門診以及眼科門診，其院感風險評估結果均為高風險。對于內科門診，需重點關注呼吸內科診室的管理，其患者候診區擁擠，人員密度較大，且因專科特點可能會遇到不易識別的疾病（空氣/飛沫傳播）患者就診；因猴痘疫情的出現，皮膚科門診應側重于患者的預檢分診與標準預防措施的落實[15]；而耳鼻咽喉頭頸外科門診常需直接或通過喉鏡觀察患者口咽部情況[16]，應加強診療操作時的個人防護以及喉鏡的規范消毒或滅菌；類似的還有眼科門診，需嚴格個人防護措施尤其要提高手衛生依從性，并重視檢查儀器設備的清潔消毒。
由于各醫療機構門診軟硬件條件有個體差異，且管理特點不同，不同醫療機構同一門診的院感風險評級可能不同。與以往報道[17]不同，本研究中發熱門診未在極高或高風險行列，考慮可能的原因是，我院發熱門診環境建筑布局和制度流程規范，工作人員嚴格院感培訓考核后上崗，個人防護措施落實良好，環境清潔消毒到位等[18]。感染科門診感控制度和流程健全，能嚴格個人防護和手衛生，且疫苗接種率高，本次評估也未在極高或高風險行列。而長期以來作為重點部門管理的口腔科門科[19]在本次評估中處于中低風險，原因在于該部門長期以來高度重視感控工作，能嚴格遵守標準預防原則，規范開展診療操作，定期自查，不斷提升感控質量。
通過全院門診院感風險評估，明確了門診院感管理的高危環節。本研究結果顯示，確定的26個風險指標中，3個極高風險指標分別為感控知識欠缺、有不易識別的疾病（空氣/飛沫傳播）患者就診、患者候診區擁擠，與相關文獻報道[8]類似。這三大指標將作為門診院感管理的重點環節，需不斷強化門診工作人員感控知識培訓與考核，落實預檢分診制度[20]并提高識別經空氣或飛沫傳播疾病患者的能力，優化分時段就診流程等。2個高風險指標均涉及到手衛生管理，部分教授專注于診療而遺忘了手衛生[21]，后續應加大門診手衛生依從性和正確性監測力度，優化管理策略。本次評估識別的院感風險指標約一半為中等風險水平，也需持續關注并改進質量。另外，各個門診還可結合各項風險指標實際評分情況確定優先級并制定風險防控措施。
綜上所述，本研究將以經驗為依據的傳統感控工作轉變為以科學理論為依據的循證感控，可明確門診院感管理層面上的側重點，優化了感控資源的配置，為門診感控工作的開展提供了重要依據，確保了感控工作的科學性、客觀性和高效性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
門診是醫療機構的窗口部門，每日接診各類疾病的患者，且數目龐大，部分患有傳染性疾病而不自知或尚未確診，若未實行有效的感染防控措施，易導致醫院感染（院感）的發生[1-3]。隨著院感管理工作日漸精細化，院感防控（以下簡稱“感控”）工作的投入也在增加。如何高效利用有限的資源，投入到更為重要的部門或環節，是門診亟待解決的難題。科學運用風險評估方法能幫助院感管理者抓住重點，有效識別和防控院感風險，減少潛在風險因素，極大地提升醫療衛生資源的效益[4-6]。國家衛生健康委員會《三級醫院評審標準（2022年版）》實施細則[7]中明確規定，院感管理組織要定期開展風險評估并持續改進診療流程。而門診患者流動性大，不便于感染追溯，且門診院感風險點識別困難，指標不易量化，目前國內關于門診院感風險評估的研究很少[8]。為明確華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院（以下簡稱“我院”）門診的院感高風險部門和高危環節，本研究對我院門診進行全面的院感風險評估。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2023年6月－11月對我院門診31個部門進行全面的院感風險評估。我院開放床位3844 張，2023年醫院門急診量為548.6余萬例次，住院人數19.0余萬例次，手術量10.16萬余人次。
1.2 研究方法
1.2.1 風險評估工具
本研究參考美國感染控制與流行病學專業協會設計的風險評估表格[9]并進行改良。美國感染控制與流行病學專業協會的風險評估表格中縱坐標為每一項風險事件即風險指標，包括管理指標、過程指標、結果指標，橫坐標從風險發生可能性、后果嚴重程度、當前體系的完整性3個維度各5個等級對各風險指標量化評分[10-11]。風險發生可能性即風險發生的概率，分為“大、中、小、罕見、無”5個等級，分別賦予分值4、3、2、1、0；后果嚴重程度是指風險事件若發生，所造成損失的大小，該維度分“重大、嚴重、較輕、輕微、極少”5個等級，分別賦予分值5、4、3、2、1；當前體系的完整性是指該體系是否有應對此風險的能力及系統，該維度分“無、差、一般、好、完備”5個等級，分別賦予分值5、4、3、2、1。最后計算各風險指標的風險評估總分值，即發生可能性、后果嚴重程度、當前體系的完整性3個維度的評分之和。風險評估總分值越高，院感的風險越大。
該工具常用于醫療機構住院病房院感管理的風險評估，與病房不同的是，多數門診患者就診后即離開醫院，部分結果指標難以監測追溯。我院于2023年9月組織院感管理委員會10名專家，通過查閱文獻和頭腦風暴法，基于美國感染控制與流行病學專業協會的風險評估表格，結合我院門診實際情況對原指標進行改良，側重挖掘不易量化的管理指標、過程指標，納入可能的結果指標，從組織管理、環境布局、診療過程、物品管理、職業防護五大方面對門診院感管理中的風險因素進行識別，確定了26項風險評估指標，見表1。
表1
門診院感風險評估指標與發生可能性的量化標準
1.2.2 風險評估方法
于2023年6月－11月由院感專職人員借助問卷對我院門診31個部門的26項院感管理監測指標進行基線調查，于2023年12月根據監測指標基線調查數據采用四分位數法對各部門各項風險指標的風險發生可能性由專人統一賦值評分，具體評分標準見表1。同時于2023年12月通過問卷調查的方式收集風險發生的后果嚴重程度和當前體系的完整性的評分資料，由每位專家對門診31個部門的26項風險指標逐項分別賦值評分，對每位專家打分取均值后進行后續計算。計算各門診、各指標風險評估總分值，并進行風險等級評價分析。采用百分位數法對各門診、各指標風險評估總分值進行風險等級評價分析。風險等級百分位數劃分標準為：極低風險（分值<P10）、低風險（P10≤分值<P25）、中低風險（P25≤分值<P50）、中高風險（P50≤分值<P75）、高風險（P75≤分值<P90）、極高風險（分值≥P90）。
1.3 統計學方法
采用Excel 2016版和SPSS 26.0軟件對數據進行整理及統計學分析。采用Shapiro-Wilk檢驗對計量資料進行正態性檢驗。計數資料采用頻數和百分比表示。
2 結果
2.1 門診各部門風險評估情況
評估的門診各部門中，風險等級極高的部門包括兒童發熱門診（147.8分）、兒科門診（141.2分）、急診內科（139.4分）、兒科急診（138.8分）；風險等級高的部門包括內科門診（138.4分）、皮膚科門診（136.0分）、耳鼻咽喉頭頸外科門診（135.6分）、眼科門診（134.0分）。見表2。門診31個部門的風險評估分值呈正態分布（正態性檢驗P>0.05）。評分為115～125分的部門最多，有10個，占32.26%；大于125分的有11個，占35.48%；小于115分的有10個，占32.26%；小于105分或大于145分的部門分別有1個，說明高風險或低風險的門診較少，絕大多數門診都處于中等風險水平。
表2
門診各部門院感風險指標評估分值與風險等級
2.2 各項院感風險指標分析
經風險識別確定門診院感風險指標共計26個，根據風險發生可能性、后果嚴重程度、當前體系的完整性3個維度的量化標準對各項風險指標的評估結果顯示，26個風險指標中，極低風險2個，低風險4個，中低風險6個，中高風險7個，高風險4個，極高風險3個。3個極高風險指標分別為感控知識欠缺、有不易識別的疾病（空氣/飛沫傳播）患者就診、患者候診區擁擠。見表3。
表3
各項院感風險指標分值與風險等級
3 討論
近20年全球發生了數次局部或全球性的新發傳染病疫情。醫務人員門診工作中需近距離接觸就診患者，其中不乏患有傳染性疾病的患者，尤其是某些高危診療操作可能產生飛沫或氣溶膠，疾病傳播風險很大[12]。為保障醫患雙方的健康和安全，門診的院感管理顯得尤為重要。為了更加科學高效地開展門診感控工作，盡早識別高風險因素，將院感事件消除于萌芽狀態，引入風險管理的理念，全面系統地對門診院感高風險部門、高危環節進行評估具有重大意義。本研究顯示，基于美國感染控制與流行病學專業協會的院感評估表格并進行改良，可全面評估醫療機構門診的院感風險，識別不易量化的院感高風險因素以及高風險部門，從而集中利用有限的資源聚焦需要關注的重點部門和環節，提升了感控工作效能，為針對性地制定感控措施防范重點風險提供了有力依據。
通過全院門診院感風險評估，明確了門診院感管理工作的重點部門。本研究結果顯示，兒童發熱門診、兒科門診、急診內科以及兒科急診的院感風險評估結果均為極高風險，這將成為2024年我院門診院感管理最為關注的部門。值得注意的是，其中3個均為兒童門診，近年的新型冠狀病毒疫情造成2023年兒童呼吸道感染病例激增[13]，且我院為華中地區頗具影響力的大型綜合性三級甲等醫院，兒科就診量大，患兒多伴有發熱，預檢分診實際操作難度大，分診過嚴則兒童發熱門診爆滿，忽視預檢分診則患兒可能都將流向兒科門、急診。兒科門診醫療資源相對有限，候診區較擁擠，交叉感染概率大，是感控的重難點。急診內科則應重點關注患者候診區較擁擠，有不易識別的呼吸道傳播疾病患者就診，手衛生欠規范等因素，該門診患者病情危重復雜[14]，侵入性操作較多，一直以來也是院感重點關注的部門。其次需要關注的是內科門診、皮膚科門診、耳鼻咽喉頭頸外科門診以及眼科門診，其院感風險評估結果均為高風險。對于內科門診，需重點關注呼吸內科診室的管理，其患者候診區擁擠，人員密度較大，且因專科特點可能會遇到不易識別的疾病（空氣/飛沫傳播）患者就診；因猴痘疫情的出現，皮膚科門診應側重于患者的預檢分診與標準預防措施的落實[15]；而耳鼻咽喉頭頸外科門診常需直接或通過喉鏡觀察患者口咽部情況[16]，應加強診療操作時的個人防護以及喉鏡的規范消毒或滅菌；類似的還有眼科門診，需嚴格個人防護措施尤其要提高手衛生依從性，并重視檢查儀器設備的清潔消毒。
由于各醫療機構門診軟硬件條件有個體差異，且管理特點不同，不同醫療機構同一門診的院感風險評級可能不同。與以往報道[17]不同，本研究中發熱門診未在極高或高風險行列，考慮可能的原因是，我院發熱門診環境建筑布局和制度流程規范，工作人員嚴格院感培訓考核后上崗，個人防護措施落實良好，環境清潔消毒到位等[18]。感染科門診感控制度和流程健全，能嚴格個人防護和手衛生，且疫苗接種率高，本次評估也未在極高或高風險行列。而長期以來作為重點部門管理的口腔科門科[19]在本次評估中處于中低風險，原因在于該部門長期以來高度重視感控工作，能嚴格遵守標準預防原則，規范開展診療操作，定期自查，不斷提升感控質量。
通過全院門診院感風險評估，明確了門診院感管理的高危環節。本研究結果顯示，確定的26個風險指標中，3個極高風險指標分別為感控知識欠缺、有不易識別的疾病（空氣/飛沫傳播）患者就診、患者候診區擁擠，與相關文獻報道[8]類似。這三大指標將作為門診院感管理的重點環節，需不斷強化門診工作人員感控知識培訓與考核，落實預檢分診制度[20]并提高識別經空氣或飛沫傳播疾病患者的能力，優化分時段就診流程等。2個高風險指標均涉及到手衛生管理，部分教授專注于診療而遺忘了手衛生[21]，后續應加大門診手衛生依從性和正確性監測力度，優化管理策略。本次評估識別的院感風險指標約一半為中等風險水平，也需持續關注并改進質量。另外，各個門診還可結合各項風險指標實際評分情況確定優先級并制定風險防控措施。
綜上所述，本研究將以經驗為依據的傳統感控工作轉變為以科學理論為依據的循證感控，可明確門診院感管理層面上的側重點，優化了感控資源的配置，為門診感控工作的開展提供了重要依據，確保了感控工作的科學性、客觀性和高效性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
