引用本文： 曾慶會, 黃文治, 彭雅蘭, 王妍潼, 宗志勇, 陳億, 胡媞, 喬甫. 四川大學華西醫院老年肺結核報告疫情分析. 華西醫學, 2024, 39(3): 373-377. doi: 10.7507/1002-0179.202401134 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
結核病是全球第十三大死亡原因之一，每年已導致超過 100 萬人死亡，嚴重危害人民群眾身體健康[1-2]。在我國，肺結核發病率及死亡率常年位居法定傳染病前列[3]，2020 年結核病新發患者數為 84.2 萬，位居全球第 2 位[4]。結核病以肺結核為主，在各年齡段中≥65 歲的肺結核發病率最高[5]，老年結核病患者中約 75%為肺結核，隨著我國人口老齡化程度不斷加深，老年結核病構成比逐年增高[6]。我國已將老年結核病防治列入《“十三五”全國結核病防治規劃》，并要求疾病預防控制機構、定點醫療機構和基層醫療衛生機構要相互配合，做好老年等結核病重點人群的主動篩查工作[7]。由于老年人免疫功能減退，不良生活方式和營養不良，共患疾病，尤其出現各種呼吸系統、心血管系統、內分泌系統等慢性基礎疾病合并癥時，感染風險、病死率隨之增加、治療成功率低，是結核病發病的高危人群[8]。而其結核病防治知識知曉率較低，還存在發病癥狀不典型、臨床癥狀隱匿、藥物不良反應多且嚴重、治療依從性差、不良治療轉歸率高等問題，增添了患者的身心痛苦，如不及時發現將成為家庭最主要和最隱蔽的傳染源，已成為我國結核病控制的難點和挑戰[9-11]。因此，為了解老年肺結核的病例特征，本研究對 2012 年—2022 年四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）報告的老年肺結核病例資料進行分析，為制定防治策略提供重要的基礎數據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選擇 2012 年 1 月 1 日—2022 年 12 月 31 日我院報告的老年肺結核病例資料。納入標準：① 資料來源：傳染病疫情資料來源于中國疾病預防控制中心疾病監測信息系統中的傳染病報告信息管理系統（以下簡稱“大疫情系統”），科室分布資料來源于我院的醫院信息系統。② 診斷標準：按照《WS288-2017 結核病診斷》[12]進行結核病診斷，肺結核分類以 2019 年國家衛生健康委員會最后 1 次調整為準[13]，肺結核按病原學檢查結果分為利福平耐藥、病原學陽性、病原學陰性和無病原學結果。報告遵循原則以《傳染病信息報告管理規范（2015 年版）》為準[14]。③ 年齡≥65 歲。排除標準：2022 年 12 月 31 日仍在院者；首次診斷肺結核時已報告后反復住院者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［2022 年審（229）號］。本研究為回顧性研究，不影響患者常規檢查及治療，被批準豁免知情同意。
1.2 方法
收集老年肺結核患者的病例特征［就診科室、現住地址（與就診醫院所在地區的位置關系，本省其他地市是指四川省除成都市以外其他地區）、季節、年齡（參考以往經驗分為 5 層）、性別及職業分布］，不同年份、月份的病原學結果情況（包括利福平耐藥、病原學陽性、病原學陰性、無病原學結果）。收集同期全人群肺結核（包含老年肺結核在內的我院所有肺結核人群）例數，收集方法和老年肺結核一致。
1.3 數據篩選
根據患者唯一識別號匹配大疫情系統及醫院信息系統數據，剔除重復數據后納入符合納入標準的數據。
1.4 質量控制
院內傳染病報告信息系統進行邏輯管控，結合專職人員每日篩查復核，保障肺結核報告數據的準確性。形成數據庫后將數據明細匿名處理，數據分析人員盲法分析，避免相應偏倚。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計數資料采用絕對數和構成比表示，時間趨勢采用趨勢χ2 檢驗，時間聚集性采用集中度指標進行分析。集中度采用 M 值表示，可反映肺結核在 1 年內的聚集程度。其中，M 值為 1 表示肺結核全部發生在某個月內；M 值為 0 表示肺結核均勻分布在 12 個月內；M 值＞0.9，表示有嚴格季節性；M 值為 0.7～0.9，表示有很強季節性；M 值為 0.5～0.7，表示有明顯的季節性；M 值為 0.3～0.5，表示有一定季節性；M 值＜0.3，表示季節性差[15]。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體情況
共報告老年肺結核 2 182 例，以病原學陽性報告為主［1 091 例（50.00%）］，其構成比逐年升高（χ2=49.986，P<0.001）。2012 年—2022 年，在全人群肺結核中老年肺結核分別占比 17.62%（157/891）、17.89%（166/928）、20.30%（176/867）、19.49%（160/821）、19.39%（166/856）、18.83%（171/908）、20.77%（190/915）、20.30%（216/1 064）、19.60%（215/1 097）、25.11%（281/1 119）、29.04%（284/978）；各年份比較差異有統計學意義（χ2=40.261，P<0.001）。
2012 年—2022 年老年肺結核不同病原學結果報告情況見表1。可見，在2 182例患者中，發生利福平耐藥 7 例、病原學陽性 1 091 例、病原學陰性 674 例、無病原學結果 410 例；病原學陽性占比從 41.40%上升至 62.32%，病原學陰性占比從 49.68%下降至 15.49%；利福平耐藥病例數少，2022 年報告病例數占其歷年報告總數的 42.86%；無病原學結果占比從 8.92%上升至 21.13%。
表1
2012 年—2022 年老年肺結核不同病原學結果報告情況
2.2 時間分布
1 月—12 月分別報告老年肺結核 170、125、173、168、179、217、207、178、223、162、196、184 例。2 182例老年肺結核的 M 值為 0.070。其中，利福平耐藥為 0.304、病原學陽性為 0.052、病原學陰性為 0.090、無病原學結果為 0.070。老年肺結核不同病原學結果在不同月份的報告情況見表2。可見，全年均有報告，季節性差（M<0.3），夏、秋季相對較多。
表2
老年肺結核不同病原學結果在不同月份的報告情況（例）
2.3 病例特征
老年肺結核不同特征構成情況見表3。可見，男女性別比為 2.30∶1；65～74 歲年齡段報告例數高于 75 歲及以上年齡段；無明確職業 151 例（6.92%）；報告病例總數較少的職業：工人 19 例（0.87%）、牧民 15 例（0.69%）、醫務人員 9 例（0.41%）、干部職員 6 例（0.27%）、商業服務 2 例（0.09%）、教師 2 例（0.09%）、海員及長途駕駛員 1 例（0.05%）；無外籍患者；涉及報告科室 35 個，報告例數最多的科室是呼吸與危重癥醫學科（含結核病房），其次是中西醫結合科。
表3
老年肺結核不同特征構成情況（n=2 182）
3 討論
目前，我國是全球 30 個結核病高負擔國家之一[16]。2012 年—2022 年我院報告的老年肺結核呈逐年上升趨勢，老年患者占全人群患者構成比和老年患者中病原學陽性占比均大幅度提升，說明老年肺結核疫情形勢嚴峻，陽性比例高更易造成傳播，老年患者已成為主要的傳染源，應加大老年患者及其密切接觸者的主動篩查和管理[17]。研究表明，主動發現者的病原學陽性率均低于被動發現者，且與主動發現相比，被動發現的患者往往確診時間更長，導致就診延遲問題嚴重[18-19]。因此，需進一步加大篩查力度，結合全民健康體檢工作和基本公共衛生服務項目的要求，在老年人的年度體檢中積極落實結核病癥狀篩查工作[16]。運用多種分子生物學診斷方法（如線性探針技術、結核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術、環介導恒溫擴增技術、結核分枝桿菌 RNA 恒溫擴增實時檢測技術等）[8，20-21]，利用人工智能機器學習和深度學習挖掘海量數據的優勢來輔助結核病的診療決策以及運用“互聯網+”技術等來提高肺結核患者的發現率和診斷的準確率[22-23]。既往研究表明，耐藥與一般人口學資料地區、性別、年齡無關，既往無規律服藥治療和復治為老年肺結核患者發生耐藥的獨立危險因素[24]，復治、有肺結核空洞是老年肺結核患者發生耐多藥的獨立危險因素[25]。目前耐藥結核病的產生和流行成為當前結核病控制工作面臨的一個嚴峻挑戰[26]，耐藥結核患者始終是我國結核病防控的難點和重點[27]。我院利福平耐藥報告例數較少，可能與初診病例不多有關。2022 年報告病例數占其歷年報告總數的 42.86%，提示需加強對老年肺結核病原學陽性患者的精準干預，綜合運用快速耐藥性檢測的診斷技術，最大限度早期發現耐藥結核病患者并為其提供最佳的治療方案[16，28]。
在本研究中，除利福平耐藥 M 值為 0.304 外，其他病原學結果均在 0.3 以下，說明老年肺結核無明顯的季節特征[11]。從報告月份來看，與廣州市[17]報道的流行期為每年 3～9 月，發病高峰在 4 月，發病低谷在 2 月和 10 月略有不同。我院報告的病例數在 9 月最高，2 月最低，可能與 2 月正值春節前后，回家鄉過春節或外出旅行及老年人受傳統觀念影響回避在春節期間就診，導致就診人數減少有關[29]。
從病例特征來看，男女性別比為 2.30∶1，與其他研究結果基本一致[30-31]，與全國報道[18]最為接近。由此可見結核病發病有性別差異，老年男性患病風險增加[32]，可能與男性吸煙率高、飲酒率高有關。研究指出，在我國經常吸煙人群中，男性是女性的 37.77 倍；2015 年因糖尿病、飲酒和吸煙導致的結核病死亡人數和傷殘調整壽命年共占1/4[33-34]。另外，女性的免疫應答比男性強，女性在一些抵抗傳染病方面有發病率低、病程弱的特點[35]。在本研究中，隨著年齡上升，老年肺結核例數呈下降趨勢，這與老年結核病病死率遠高于其他年齡有關，導致老年人中因結核病死亡例數增加，因此老年結核病患者例數減少[8,17]；老年肺結核患者職業以離退休人員為主，可能與我國老年人群大多已退休有關。在我國，農村疫情高于城市[23]，我院老年農民患者報告例數較多。研究表明，年齡較大和生活在農村地區都是結核病的危險因素[36-37]，由于農村居民特別是老年人對結核病認知有限[38-39]，生活和醫療條件有限，感染機會增加，可能導致不及時就診的情況。本文報告病例主要來自本省。近年，四川省每年報告的肺結核患者數位居全省甲乙類傳染病發病數首位，也是我國肺結核疫情最嚴重的省份之一[40]，我院作為四川省結核病省級定點醫療機構之一，承擔著我省及鄰近省市結核病的預防與治療壓力，且鄰近多個省市屬于老年結核病防治的重點地區[41-42]。我院呼吸與危重癥醫學科（含結核病房）收治床位有限，中西醫結合科呼吸組分擔收治壓力，一部分老年患者收入老年醫學中心/干部醫療科（病房設置為單、雙人間，易于呼吸道隔離）。急診科收治例數排列前4，作為三級甲等綜合性醫院，急診就診人員密集且流動性大、人群復雜，加之空間有限，空氣流通不暢，不利于肺結核等呼吸道傳染病的防控，應采取相應措施，做好防控[43]。
綜上，老年肺結核疫情形式嚴峻，控制效果將直接影響我國結核病控制的總體進程[11]。需運用學科融合的方式提高肺結核患者的發現率和精準診斷，針對老年肺結核的病例特征，做好早期甄別并采取有針對性的防控措施與個性化干預策略[44]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
結核病是全球第十三大死亡原因之一，每年已導致超過 100 萬人死亡，嚴重危害人民群眾身體健康[1-2]。在我國，肺結核發病率及死亡率常年位居法定傳染病前列[3]，2020 年結核病新發患者數為 84.2 萬，位居全球第 2 位[4]。結核病以肺結核為主，在各年齡段中≥65 歲的肺結核發病率最高[5]，老年結核病患者中約 75%為肺結核，隨著我國人口老齡化程度不斷加深，老年結核病構成比逐年增高[6]。我國已將老年結核病防治列入《“十三五”全國結核病防治規劃》，并要求疾病預防控制機構、定點醫療機構和基層醫療衛生機構要相互配合，做好老年等結核病重點人群的主動篩查工作[7]。由于老年人免疫功能減退，不良生活方式和營養不良，共患疾病，尤其出現各種呼吸系統、心血管系統、內分泌系統等慢性基礎疾病合并癥時，感染風險、病死率隨之增加、治療成功率低，是結核病發病的高危人群[8]。而其結核病防治知識知曉率較低，還存在發病癥狀不典型、臨床癥狀隱匿、藥物不良反應多且嚴重、治療依從性差、不良治療轉歸率高等問題，增添了患者的身心痛苦，如不及時發現將成為家庭最主要和最隱蔽的傳染源，已成為我國結核病控制的難點和挑戰[9-11]。因此，為了解老年肺結核的病例特征，本研究對 2012 年—2022 年四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）報告的老年肺結核病例資料進行分析，為制定防治策略提供重要的基礎數據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性選擇 2012 年 1 月 1 日—2022 年 12 月 31 日我院報告的老年肺結核病例資料。納入標準：① 資料來源：傳染病疫情資料來源于中國疾病預防控制中心疾病監測信息系統中的傳染病報告信息管理系統（以下簡稱“大疫情系統”），科室分布資料來源于我院的醫院信息系統。② 診斷標準：按照《WS288-2017 結核病診斷》[12]進行結核病診斷，肺結核分類以 2019 年國家衛生健康委員會最后 1 次調整為準[13]，肺結核按病原學檢查結果分為利福平耐藥、病原學陽性、病原學陰性和無病原學結果。報告遵循原則以《傳染病信息報告管理規范（2015 年版）》為準[14]。③ 年齡≥65 歲。排除標準：2022 年 12 月 31 日仍在院者；首次診斷肺結核時已報告后反復住院者。本研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［2022 年審（229）號］。本研究為回顧性研究，不影響患者常規檢查及治療，被批準豁免知情同意。
1.2 方法
收集老年肺結核患者的病例特征［就診科室、現住地址（與就診醫院所在地區的位置關系，本省其他地市是指四川省除成都市以外其他地區）、季節、年齡（參考以往經驗分為 5 層）、性別及職業分布］，不同年份、月份的病原學結果情況（包括利福平耐藥、病原學陽性、病原學陰性、無病原學結果）。收集同期全人群肺結核（包含老年肺結核在內的我院所有肺結核人群）例數，收集方法和老年肺結核一致。
1.3 數據篩選
根據患者唯一識別號匹配大疫情系統及醫院信息系統數據，剔除重復數據后納入符合納入標準的數據。
1.4 質量控制
院內傳染病報告信息系統進行邏輯管控，結合專職人員每日篩查復核，保障肺結核報告數據的準確性。形成數據庫后將數據明細匿名處理，數據分析人員盲法分析，避免相應偏倚。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 20.0 軟件進行數據分析。計數資料采用絕對數和構成比表示，時間趨勢采用趨勢χ2 檢驗，時間聚集性采用集中度指標進行分析。集中度采用 M 值表示，可反映肺結核在 1 年內的聚集程度。其中，M 值為 1 表示肺結核全部發生在某個月內；M 值為 0 表示肺結核均勻分布在 12 個月內；M 值＞0.9，表示有嚴格季節性；M 值為 0.7～0.9，表示有很強季節性；M 值為 0.5～0.7，表示有明顯的季節性；M 值為 0.3～0.5，表示有一定季節性；M 值＜0.3，表示季節性差[15]。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 總體情況
共報告老年肺結核 2 182 例，以病原學陽性報告為主［1 091 例（50.00%）］，其構成比逐年升高（χ2=49.986，P<0.001）。2012 年—2022 年，在全人群肺結核中老年肺結核分別占比 17.62%（157/891）、17.89%（166/928）、20.30%（176/867）、19.49%（160/821）、19.39%（166/856）、18.83%（171/908）、20.77%（190/915）、20.30%（216/1 064）、19.60%（215/1 097）、25.11%（281/1 119）、29.04%（284/978）；各年份比較差異有統計學意義（χ2=40.261，P<0.001）。
2012 年—2022 年老年肺結核不同病原學結果報告情況見表1。可見，在2 182例患者中，發生利福平耐藥 7 例、病原學陽性 1 091 例、病原學陰性 674 例、無病原學結果 410 例；病原學陽性占比從 41.40%上升至 62.32%，病原學陰性占比從 49.68%下降至 15.49%；利福平耐藥病例數少，2022 年報告病例數占其歷年報告總數的 42.86%；無病原學結果占比從 8.92%上升至 21.13%。
表1
2012 年—2022 年老年肺結核不同病原學結果報告情況
2.2 時間分布
1 月—12 月分別報告老年肺結核 170、125、173、168、179、217、207、178、223、162、196、184 例。2 182例老年肺結核的 M 值為 0.070。其中，利福平耐藥為 0.304、病原學陽性為 0.052、病原學陰性為 0.090、無病原學結果為 0.070。老年肺結核不同病原學結果在不同月份的報告情況見表2。可見，全年均有報告，季節性差（M<0.3），夏、秋季相對較多。
表2
老年肺結核不同病原學結果在不同月份的報告情況（例）
2.3 病例特征
老年肺結核不同特征構成情況見表3。可見，男女性別比為 2.30∶1；65～74 歲年齡段報告例數高于 75 歲及以上年齡段；無明確職業 151 例（6.92%）；報告病例總數較少的職業：工人 19 例（0.87%）、牧民 15 例（0.69%）、醫務人員 9 例（0.41%）、干部職員 6 例（0.27%）、商業服務 2 例（0.09%）、教師 2 例（0.09%）、海員及長途駕駛員 1 例（0.05%）；無外籍患者；涉及報告科室 35 個，報告例數最多的科室是呼吸與危重癥醫學科（含結核病房），其次是中西醫結合科。
表3
老年肺結核不同特征構成情況（n=2 182）
3 討論
目前，我國是全球 30 個結核病高負擔國家之一[16]。2012 年—2022 年我院報告的老年肺結核呈逐年上升趨勢，老年患者占全人群患者構成比和老年患者中病原學陽性占比均大幅度提升，說明老年肺結核疫情形勢嚴峻，陽性比例高更易造成傳播，老年患者已成為主要的傳染源，應加大老年患者及其密切接觸者的主動篩查和管理[17]。研究表明，主動發現者的病原學陽性率均低于被動發現者，且與主動發現相比，被動發現的患者往往確診時間更長，導致就診延遲問題嚴重[18-19]。因此，需進一步加大篩查力度，結合全民健康體檢工作和基本公共衛生服務項目的要求，在老年人的年度體檢中積極落實結核病癥狀篩查工作[16]。運用多種分子生物學診斷方法（如線性探針技術、結核分枝桿菌/利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增檢測技術、環介導恒溫擴增技術、結核分枝桿菌 RNA 恒溫擴增實時檢測技術等）[8，20-21]，利用人工智能機器學習和深度學習挖掘海量數據的優勢來輔助結核病的診療決策以及運用“互聯網+”技術等來提高肺結核患者的發現率和診斷的準確率[22-23]。既往研究表明，耐藥與一般人口學資料地區、性別、年齡無關，既往無規律服藥治療和復治為老年肺結核患者發生耐藥的獨立危險因素[24]，復治、有肺結核空洞是老年肺結核患者發生耐多藥的獨立危險因素[25]。目前耐藥結核病的產生和流行成為當前結核病控制工作面臨的一個嚴峻挑戰[26]，耐藥結核患者始終是我國結核病防控的難點和重點[27]。我院利福平耐藥報告例數較少，可能與初診病例不多有關。2022 年報告病例數占其歷年報告總數的 42.86%，提示需加強對老年肺結核病原學陽性患者的精準干預，綜合運用快速耐藥性檢測的診斷技術，最大限度早期發現耐藥結核病患者并為其提供最佳的治療方案[16，28]。
在本研究中，除利福平耐藥 M 值為 0.304 外，其他病原學結果均在 0.3 以下，說明老年肺結核無明顯的季節特征[11]。從報告月份來看，與廣州市[17]報道的流行期為每年 3～9 月，發病高峰在 4 月，發病低谷在 2 月和 10 月略有不同。我院報告的病例數在 9 月最高，2 月最低，可能與 2 月正值春節前后，回家鄉過春節或外出旅行及老年人受傳統觀念影響回避在春節期間就診，導致就診人數減少有關[29]。
從病例特征來看，男女性別比為 2.30∶1，與其他研究結果基本一致[30-31]，與全國報道[18]最為接近。由此可見結核病發病有性別差異，老年男性患病風險增加[32]，可能與男性吸煙率高、飲酒率高有關。研究指出，在我國經常吸煙人群中，男性是女性的 37.77 倍；2015 年因糖尿病、飲酒和吸煙導致的結核病死亡人數和傷殘調整壽命年共占1/4[33-34]。另外，女性的免疫應答比男性強，女性在一些抵抗傳染病方面有發病率低、病程弱的特點[35]。在本研究中，隨著年齡上升，老年肺結核例數呈下降趨勢，這與老年結核病病死率遠高于其他年齡有關，導致老年人中因結核病死亡例數增加，因此老年結核病患者例數減少[8,17]；老年肺結核患者職業以離退休人員為主，可能與我國老年人群大多已退休有關。在我國，農村疫情高于城市[23]，我院老年農民患者報告例數較多。研究表明，年齡較大和生活在農村地區都是結核病的危險因素[36-37]，由于農村居民特別是老年人對結核病認知有限[38-39]，生活和醫療條件有限，感染機會增加，可能導致不及時就診的情況。本文報告病例主要來自本省。近年，四川省每年報告的肺結核患者數位居全省甲乙類傳染病發病數首位，也是我國肺結核疫情最嚴重的省份之一[40]，我院作為四川省結核病省級定點醫療機構之一，承擔著我省及鄰近省市結核病的預防與治療壓力，且鄰近多個省市屬于老年結核病防治的重點地區[41-42]。我院呼吸與危重癥醫學科（含結核病房）收治床位有限，中西醫結合科呼吸組分擔收治壓力，一部分老年患者收入老年醫學中心/干部醫療科（病房設置為單、雙人間，易于呼吸道隔離）。急診科收治例數排列前4，作為三級甲等綜合性醫院，急診就診人員密集且流動性大、人群復雜，加之空間有限，空氣流通不暢，不利于肺結核等呼吸道傳染病的防控，應采取相應措施，做好防控[43]。
綜上，老年肺結核疫情形式嚴峻，控制效果將直接影響我國結核病控制的總體進程[11]。需運用學科融合的方式提高肺結核患者的發現率和精準診斷，針對老年肺結核的病例特征，做好早期甄別并采取有針對性的防控措施與個性化干預策略[44]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
