引用本文： 胡曉蘭, 周愛玲, 粟紅霞, 周永召, 馬莉. 基于病理結局的肺結節良惡性率影響因素分析及全程管理策略優化. 華西醫學, 2024, 39(4): 517-520. doi: 10.7507/1002-0179.202401228 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
近年來，隨著低劑量螺旋 CT 的普及、人工智能閱片技術的應用以及人們健康體檢意識的增強，肺結節的人群越來越多，且檢出肺結節的直徑越來越小[1]，如何管理肺結節并讓患者的生存質量得到改善仍然是臨床亟待解決的問題，但對于不同性質的結節，其管理策略也不相同。肺結節發現以后的管理難點主要在于：病理結局和危險因素的相關性不確定、患方的緊張焦慮以及醫療誤判風險較大。而這些管理難點會造成的主要后果，一是過度治療即對不該手術的良性結節進行手術，二是未及時發現惡化導致患者錯過最佳手術時機。四川大學華西醫院從 2019 年開始探討肺結節全程管理模式，為進一步優化該管理模式，本研究采集 2022 年 7 月—2023 年 6 月在該院進行手術治療的肺部占位患者的病歷資料進行病理結局與影響因素的相關性分析，以期發現已手術患者的相關規律和特征，總結經驗和教訓，為肺結節全程管理模式的優化提供進一步的循證醫學證據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采取便利抽樣法選取 2022 年 7 月—2023 年 6 月就診于四川大學華西醫院行肺結節手術的患者進行研究。納入標準：① 符合《肺結節診治中國專家共識（2018 版）》的肺結節診斷標準[2]；② 經手術明確病理診斷，可確認良惡性；③ 電子病歷系統中臨床資料及術前影像學資料完整。排除標準：日間手術和肺穿刺患者。
1.2 研究內容
于 2023 年 10 月—12 月進行數據采集與整理，數據中對患者信息進行匿名處理。收集患者性別、年齡、病史、病理結局、出生地等信息。指標定義：① 年齡指患者在手術時的實際年齡，分為≤30、31～45、46～60、61～75、>75 歲；② 吸煙史指患者是否有吸煙行為；③ 肺癌家族史指患者直系親屬中是否有肺癌等相關腫瘤史；④ 病理結局分類：根據病理報告，將炎性增生、錯構瘤、纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、原位癌歸類為良性結節，將腺癌（微浸潤性癌、浸潤性癌）、鱗狀細胞癌、大細胞癌、小細胞癌等歸類為惡性腫瘤；⑤ 出生地指患者出生時的地理位置，分為四川省內出生和四川省外出生。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查批準，批件號：2024 年審（124）號。
1.3 觀察指標
① 研究整體調查對象肺結節手術的良惡性結局；② 比較不同特征人群肺結節惡性率的差異；③ 分析肺結節良惡性可能的影響因素。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 27.0 軟件進行數據分析。定性資料采用例數和/或百分比描述。采用 χ2 檢驗比較不同特征人群肺結節惡性率的差異，采用多因素 logistic 回歸分析肺結節良惡性的影響因素，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。回歸模型的擬合優度采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 肺結節良惡性率
共納入 4600 例行手術治療的肺結節患者。其中，4078 例患者術后病理診斷為惡性腫瘤，惡性率為 88.65%（4078/4600），良性率為 11.35%（522/4600）。
2.2 惡性肺結節影響因素的單因素分析
不同性別、年齡、肺結節發現方式、吸煙史的人群肺結節惡性率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；不同出生地、肺癌家族史的人群肺結節惡性率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1 。
表1
不同特征人群肺結節惡性率比較
2.3 惡性肺結節影響因素的多因素 logistic 回歸分析
以調查對象病理結果是否為惡性腫瘤為因變量，將表1 所有自變量納入多因素 logistic 回歸分析模型，變量賦值表見表2。采用最大偏似然估計法向前逐步回歸，女性、高齡、體檢發現肺結節是人群惡性腫瘤發生的高危因素（P<0.05），見表3。
表2
變量賦值表
表3
肺結節惡性率多因素 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 肺結節良惡性率
本研究中肺結節患者術后良性率為 11.35%，低于國際平均水平 18.5%[3]。這說明四川大學華西醫院在肺結節的手術指征判斷上把控和管理較好。其原因可能是采用的肺結節患者全程管理模式[4]，避免了不必要的手術，減少了肺結節的過度治療，宜進一步進行經驗總結。但是如何通過管理模式的優化進一步降低良性結節手術率是值得研究的方向。
3.2 性別的影響
在本研究進行手術的肺結節患者中，女性的肺結節惡性率高于男性，該結果與國際相關研究結論一致[5]。非吸煙肺癌在女性中的發生率較高[6]，這可能與遺傳易感性、激素等生物學因素[7]、環境暴露風險（如室外的大氣污染以及室內烹飪煙霧和二手煙等）[8-10]、心理因素及感染（如人乳頭瘤病毒）[11]等因素有關。女性可能攜帶易感基因多態性和關鍵驅動基因（如 TP53 和 KRAS）中的高頻突變，這或許解釋了為何女性的肺結節術后惡性率高于男性[12]。同時本研究結果也提示了相比吸煙來說，性別對肺結節的惡性率影響可能更大。
3.3 年齡的影響
年齡是一個重要的影響因素，本研究提示肺結節手術患者惡性率隨年齡的增長而升高。這可能與年齡增長相關的生理變化、長期暴露于環境風險因素以及免疫系統的變化有關。我們的研究與張亞琛[13]和 Yu 等[14]的研究結果相似。這說明雖然肺癌已經年輕化[15]，但在各方面條件都相同的情況下，在肺結節全程管理中應該更優先關注年齡較大患者，給予比年輕患者更優化細致的隨訪方案，并在候床手術的入院優先級別上給予更多的關注。
3.4 肺結節發現方式的影響
有研究顯示，健康體檢發現的肺結節的惡性率為 20.65%～26.8%[16-18]，這一發現說明了早期通過體檢篩查肺結節并進行后續追蹤管理的重要性。本研究也提示，在進行手術的肺結節患者中，通過體檢發現的肺結節惡性率高于通過其他方式發現的肺結節，說明肺部體檢是發現惡性肺結節的重要方式。
3.5 吸煙史的影響
本研究發現，在進行手術的肺結節患者中，無吸煙史的人群肺結節惡性率高于有吸煙史的人群，這與一些國際研究結果不同[19]。這一現象可能與本研究中女性患者惡性率更高有關，因為女性患者中不吸煙的占大多數。本研究也提示相比吸煙來說，女性患者的遺傳基因、激素水平等生物學因素[7]，以及環境暴露[8-10]等危險因素對惡性率的影響程度可能更高。這也可能與吸煙者更易患有其他類型的肺部疾病（如慢性阻塞性肺病）有關[20]，因此吸煙者可能更頻繁地接受肺部檢查，從而更有利于在肺結節進展之前進行干預和治療，所以吸煙者在本次研究中術后的惡性率反而低于不吸煙者。這一發現也提示我們在評估肺結節風險時，不能對不吸煙的患者掉以輕心。
綜上所述，本研究顯示四川大學華西醫院通過對肺結節的全程管理，使得術后結節良性率低于國際平均水平，減少了因過度醫療造成的患者負擔增加和醫療資源浪費等相關問題；但如何在有限的優質醫療資源下，進一步降低良性結節被做手術的概率是未來值得探討的問題。本研究還發現在研究對象中，性別、年齡、肺結節發現方式在肺結節良惡性風險評估中的重要性，但相比性別相關的生物學、心理學和環境學等因素而言，吸煙史對良惡性結局的影響可能更小。本研究提示，在未來的肺結節全程管理工作中，不能忽視女性患者、年長患者和不吸煙的患者，且肺部體檢是發現惡性腫瘤的有效方式，值得推廣。
與國際研究相比，本研究在某些方面是一致的，但也存在一些差異，這些可能與人種、環境、生活習慣及醫療水平差異有關，也可能與本研究是單中心研究有關。未來期待有更全面的多中心研究更深入地探索這些差異背后的原因，以便更好地形成肺結節全程管理的專家共識，在減少惡性腫瘤漏診率、幫助患者找到全程管理最佳手術時機的同時，減少良性結節的手術概率，避免增加患者痛苦和醫療資源的不必要浪費。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
近年來，隨著低劑量螺旋 CT 的普及、人工智能閱片技術的應用以及人們健康體檢意識的增強，肺結節的人群越來越多，且檢出肺結節的直徑越來越小[1]，如何管理肺結節并讓患者的生存質量得到改善仍然是臨床亟待解決的問題，但對于不同性質的結節，其管理策略也不相同。肺結節發現以后的管理難點主要在于：病理結局和危險因素的相關性不確定、患方的緊張焦慮以及醫療誤判風險較大。而這些管理難點會造成的主要后果，一是過度治療即對不該手術的良性結節進行手術，二是未及時發現惡化導致患者錯過最佳手術時機。四川大學華西醫院從 2019 年開始探討肺結節全程管理模式，為進一步優化該管理模式，本研究采集 2022 年 7 月—2023 年 6 月在該院進行手術治療的肺部占位患者的病歷資料進行病理結局與影響因素的相關性分析，以期發現已手術患者的相關規律和特征，總結經驗和教訓，為肺結節全程管理模式的優化提供進一步的循證醫學證據。
1 對象與方法
1.1 研究對象
采取便利抽樣法選取 2022 年 7 月—2023 年 6 月就診于四川大學華西醫院行肺結節手術的患者進行研究。納入標準：① 符合《肺結節診治中國專家共識（2018 版）》的肺結節診斷標準[2]；② 經手術明確病理診斷，可確認良惡性；③ 電子病歷系統中臨床資料及術前影像學資料完整。排除標準：日間手術和肺穿刺患者。
1.2 研究內容
于 2023 年 10 月—12 月進行數據采集與整理，數據中對患者信息進行匿名處理。收集患者性別、年齡、病史、病理結局、出生地等信息。指標定義：① 年齡指患者在手術時的實際年齡，分為≤30、31～45、46～60、61～75、>75 歲；② 吸煙史指患者是否有吸煙行為；③ 肺癌家族史指患者直系親屬中是否有肺癌等相關腫瘤史；④ 病理結局分類：根據病理報告，將炎性增生、錯構瘤、纖維瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、原位癌歸類為良性結節，將腺癌（微浸潤性癌、浸潤性癌）、鱗狀細胞癌、大細胞癌、小細胞癌等歸類為惡性腫瘤；⑤ 出生地指患者出生時的地理位置，分為四川省內出生和四川省外出生。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審查批準，批件號：2024 年審（124）號。
1.3 觀察指標
① 研究整體調查對象肺結節手術的良惡性結局；② 比較不同特征人群肺結節惡性率的差異；③ 分析肺結節良惡性可能的影響因素。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 27.0 軟件進行數據分析。定性資料采用例數和/或百分比描述。采用 χ2 檢驗比較不同特征人群肺結節惡性率的差異，采用多因素 logistic 回歸分析肺結節良惡性的影響因素，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。回歸模型的擬合優度采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 肺結節良惡性率
共納入 4600 例行手術治療的肺結節患者。其中，4078 例患者術后病理診斷為惡性腫瘤，惡性率為 88.65%（4078/4600），良性率為 11.35%（522/4600）。
2.2 惡性肺結節影響因素的單因素分析
不同性別、年齡、肺結節發現方式、吸煙史的人群肺結節惡性率比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；不同出生地、肺癌家族史的人群肺結節惡性率差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1 。
表1
不同特征人群肺結節惡性率比較
2.3 惡性肺結節影響因素的多因素 logistic 回歸分析
以調查對象病理結果是否為惡性腫瘤為因變量，將表1 所有自變量納入多因素 logistic 回歸分析模型，變量賦值表見表2。采用最大偏似然估計法向前逐步回歸，女性、高齡、體檢發現肺結節是人群惡性腫瘤發生的高危因素（P<0.05），見表3。
表2
變量賦值表
表3
肺結節惡性率多因素 logistic 回歸分析
3 討論
3.1 肺結節良惡性率
本研究中肺結節患者術后良性率為 11.35%，低于國際平均水平 18.5%[3]。這說明四川大學華西醫院在肺結節的手術指征判斷上把控和管理較好。其原因可能是采用的肺結節患者全程管理模式[4]，避免了不必要的手術，減少了肺結節的過度治療，宜進一步進行經驗總結。但是如何通過管理模式的優化進一步降低良性結節手術率是值得研究的方向。
3.2 性別的影響
在本研究進行手術的肺結節患者中，女性的肺結節惡性率高于男性，該結果與國際相關研究結論一致[5]。非吸煙肺癌在女性中的發生率較高[6]，這可能與遺傳易感性、激素等生物學因素[7]、環境暴露風險（如室外的大氣污染以及室內烹飪煙霧和二手煙等）[8-10]、心理因素及感染（如人乳頭瘤病毒）[11]等因素有關。女性可能攜帶易感基因多態性和關鍵驅動基因（如 TP53 和 KRAS）中的高頻突變，這或許解釋了為何女性的肺結節術后惡性率高于男性[12]。同時本研究結果也提示了相比吸煙來說，性別對肺結節的惡性率影響可能更大。
3.3 年齡的影響
年齡是一個重要的影響因素，本研究提示肺結節手術患者惡性率隨年齡的增長而升高。這可能與年齡增長相關的生理變化、長期暴露于環境風險因素以及免疫系統的變化有關。我們的研究與張亞琛[13]和 Yu 等[14]的研究結果相似。這說明雖然肺癌已經年輕化[15]，但在各方面條件都相同的情況下，在肺結節全程管理中應該更優先關注年齡較大患者，給予比年輕患者更優化細致的隨訪方案，并在候床手術的入院優先級別上給予更多的關注。
3.4 肺結節發現方式的影響
有研究顯示，健康體檢發現的肺結節的惡性率為 20.65%～26.8%[16-18]，這一發現說明了早期通過體檢篩查肺結節并進行后續追蹤管理的重要性。本研究也提示，在進行手術的肺結節患者中，通過體檢發現的肺結節惡性率高于通過其他方式發現的肺結節，說明肺部體檢是發現惡性肺結節的重要方式。
3.5 吸煙史的影響
本研究發現，在進行手術的肺結節患者中，無吸煙史的人群肺結節惡性率高于有吸煙史的人群，這與一些國際研究結果不同[19]。這一現象可能與本研究中女性患者惡性率更高有關，因為女性患者中不吸煙的占大多數。本研究也提示相比吸煙來說，女性患者的遺傳基因、激素水平等生物學因素[7]，以及環境暴露[8-10]等危險因素對惡性率的影響程度可能更高。這也可能與吸煙者更易患有其他類型的肺部疾病（如慢性阻塞性肺病）有關[20]，因此吸煙者可能更頻繁地接受肺部檢查，從而更有利于在肺結節進展之前進行干預和治療，所以吸煙者在本次研究中術后的惡性率反而低于不吸煙者。這一發現也提示我們在評估肺結節風險時，不能對不吸煙的患者掉以輕心。
綜上所述，本研究顯示四川大學華西醫院通過對肺結節的全程管理，使得術后結節良性率低于國際平均水平，減少了因過度醫療造成的患者負擔增加和醫療資源浪費等相關問題；但如何在有限的優質醫療資源下，進一步降低良性結節被做手術的概率是未來值得探討的問題。本研究還發現在研究對象中，性別、年齡、肺結節發現方式在肺結節良惡性風險評估中的重要性，但相比性別相關的生物學、心理學和環境學等因素而言，吸煙史對良惡性結局的影響可能更小。本研究提示，在未來的肺結節全程管理工作中，不能忽視女性患者、年長患者和不吸煙的患者，且肺部體檢是發現惡性腫瘤的有效方式，值得推廣。
與國際研究相比，本研究在某些方面是一致的，但也存在一些差異，這些可能與人種、環境、生活習慣及醫療水平差異有關，也可能與本研究是單中心研究有關。未來期待有更全面的多中心研究更深入地探索這些差異背后的原因，以便更好地形成肺結節全程管理的專家共識，在減少惡性腫瘤漏診率、幫助患者找到全程管理最佳手術時機的同時，減少良性結節的手術概率，避免增加患者痛苦和醫療資源的不必要浪費。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
