引用本文： 華星, 成夕, 王亞楠, 劉夢, 黃鄰瑞, 吳思緲. 急性頭暈患者的臨床和影像特征 及其與3 個月預后的關系. 華西醫學, 2024, 39(4): 588-593. doi: 10.7507/1002-0179.202401243 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
頭暈是一種累及軀體方向感和位置感的多感覺綜合征[1]，是急診科患者就診最常見的主訴之一，15%～40%的社區人群經歷過頭暈[2-3]。目前關于頭暈的診斷標準尚不統一，不同研究使用的定義不同，相關預后也存在差異。頭暈可分為前庭周圍性頭暈和中樞性頭暈，對于二者的鑒別，需要綜合評估患者的癥狀、體征和頭部影像學特征等[4]。有研究提示頭暈患者中 3%～25%最終診斷為腦卒中[5-6]，1/3 的基底動脈閉塞患者以頭暈為主要首發癥狀[7]。頭頸部 CT 血管成像（CT angiography, CTA）是急診科識別中樞性眩暈患者的重要檢查，其特異度為 97.7%，靈敏度為 14.3%[8]。美國放射學會建議，當頭暈的原因不能歸類為外周性時，使用 CTA 檢查是合理的[9]。一項基于美國醫保數據的研究顯示，2007 年—2017 年急診科頭頸部 CTA 的使用量增加了超過 10 倍[10]。然而，基于對增加醫療支出、延誤治療時間、輻射暴露和其他不良事件的考慮，一些研究者不支持頭暈患者常規接受神經影像學檢查。因此，頭頸部 CTA 對于急性頭暈患者診斷的價值尚存在爭議。本研究旨在分析就診于急診科的急性頭暈患者的臨床特征以及包括 CTA 在內的神經影像學特征，并探討這些特征與患者頭暈復發的關系。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2022 年 1 月 1 日—5 月 31 日在四川大學華西醫院急診科神經診斷室就診的頭暈患者。納入標準：① 年齡 ≥18 歲。② 以急性頭暈為主訴。頭暈定義為自我報告的對自身位置不確定或平衡不穩的感覺，包括眩暈、頭昏、失平衡、暈厥前狀態[11-12]。③ 完成頭部平掃 CT 和頭頸部 CTA 檢查。排除標準：腦血管病或其他明確中樞神經系統疾病所致頭暈。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［2022年審（1548）］。
1.2 研究方法
1.2.1 數據收集
收集患者基線數據，包括人口統計學（年齡、性別）、血管危險因素（既往腦梗死和腦出血病史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病），頭暈慢性病程（此次頭暈事件前持續性或周期性頭暈），頭暈發病特征及伴隨癥狀[4]：體位誘發頭暈、視物旋轉感、自主神經癥狀（包括惡心、嘔吐、心動過緩、腸蠕動亢進或便意頻繁、多汗、發熱）、耳部癥狀（包括耳鳴、耳悶脹感、聽力下降）、眼部癥狀（包括復視、黑矇、視力下降、眼部脹痛）、中樞神經系統癥狀（包括面部和肢體運動障礙、面部和肢體感覺障礙、共濟失調、言語不清、飲水嗆咳、意識障礙、肢體痙攣）、心血管系統癥狀（包括心悸、胸悶、暈厥）、頭痛癥狀、頸部癥狀（上肢或手指麻木、頸部僵硬）和精神情緒癥狀（包括情緒焦慮、情緒低落、睡眠障礙）。
根據此次急性頭暈事件之前的頭暈病程情況將患者分為急性頭暈病程和慢性頭暈病程，慢性頭暈病程定義為此次急性頭暈發作就診前存在持續性或周期性頭暈發作超過 3 個月，并且最近 1 次頭暈發作在 3 個月內；其他情況下的此次頭暈發作為急性頭暈病程[13]。測量并記錄患者入急診科的生命體征（心率、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度、收縮壓和舒張壓）。
入急診科后完善頭部平掃 CT 和頭頸部 CTA 檢查，由放射科專科醫生評估影像學特征。頭部平掃 CT 特征包括腦實質低密度影（腦實質密度低于周圍和對側正常灰質組織），腦萎縮（腦實質減少的形態表現，呈現為腦溝、腦裂、腦池增寬，腦室擴大），腦白質脫髓鞘（腦白質密度低于周圍正常白質組織）。頭頸部 CTA 影像特征包括動脈粥樣硬化斑塊、動脈狹窄和動脈瘤。對頭頸部動脈狹窄部位和動脈瘤部位進行分類，具體為：頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、基底動脈、椎動脈。根據北美癥狀性頸動脈狹窄內膜剝脫術試驗標準（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）[14]，本研究中狹窄程度>30%定義為存在動脈狹窄。
1.2.2 結局評估
經培訓的神經專科研究人員在患者急性頭暈發作就診后 3 個月對患者進行 1 次電話隨訪，評估患者預后情況。患者預后的主要結局指標為就診后 3 個月頭暈復發，次要結局指標為就診后 3 個月腦卒中事件（包括腦梗死和腦出血）。
頭暈復發定義為此次急性頭暈事件后再次出現頭暈癥狀，包括持續性（即頭暈沒有緩解或進行性加重）或周期性頭暈發作。腦卒中定義為患者因局灶性神經功能癥狀體征（偏側肢體無力、言語不清等）于醫院就診，經神經影像學檢查后診斷腦卒中，隨訪人員根據患者描述評估是否符合世界衛生卒中腦卒中診斷標準[15]。對于研究期間多次因頭暈就診患者，納入該患者首次就診信息進行分析。本研究隨訪人員在隨訪過程中通過詢問患者癥狀、影像學檢查結果和患者就醫診斷結果評估腦卒中發生情況。
1.2.3 分組
根據就診后 3 個月隨訪結果，將患者分為頭暈復發組和無頭暈復發組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。結合臨床意義納入相關指標，并將兩組間的基線數據對比單因素分析中 P<0.10 的因素，采用 Enter 法納入多因素 logistic 回歸，以 0 為參照，分析自變量對急性頭暈發作就診后 3 個月頭暈復發的影響，計算優勢比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。自變量間的多重共線性通過計算容忍度和方差膨脹因子檢測。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共 1 322 例患者就診于急診科神經診斷室，46.7%（617/1 322）的患者以急性頭暈為主訴，其中 222 例患者完成頭部平掃 CT 和頭頸部 CTA 檢查，排除頭部平掃 CT 提示腦出血患者 1 例（其臨床表現為突發頭暈伴枕部疼痛、噴射狀嘔吐），共納入患者 221 例。221 例患者的平均年齡為（59.3±14.4）歲，完成就診后 3 個月隨訪 206 例，失訪 15 例，失訪原因主要為聯系方式不準確導致無法取得聯系。
在完成隨訪的 206 例患者中，76 例存在頭暈復發；7 例發生腦卒中（腦梗死 6 例，腦出血 1 例）；急性頭暈病程 167 例，慢性頭暈病程 39 例。急性頭暈患者的基本特征見表1。可見，除慢性頭暈病程外，頭暈復發組和無頭暈復發組患者其他基線特征、頭暈臨床特征、頭部 CT 及頭頸部 CTA 影像特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
急性頭暈患者的基本特征
在頭暈復發組中，存在動脈粥樣硬化斑塊 44 例，其中動脈狹窄 7 例，頸內動脈合并椎動脈狹窄 1 例，頸總動脈合并頸內動脈狹窄 2 例，僅頸內動脈狹窄 3 例，僅椎動脈狹窄 1 例；存在動脈瘤 20 例，其中頸內動脈瘤 18 例，前交通動脈瘤 1 例，后交通動脈瘤 1 例。
在 206 例患者中，發生腦卒中 7 例。其中，患者平均年齡為（65.9±10.6）歲；6 例為女性；頭暈臨床特征：受體位改變誘發 4 例，視物旋轉感 1 例；頭暈伴隨癥狀：伴自主神經癥狀 5 例，伴耳部癥狀 2 例，伴眼部癥狀 1 例，伴中樞神經系統癥狀 6 例，伴心血管系統癥狀 1 例，伴頭痛癥狀 3 例，伴頸部癥狀 1 例，伴精神情緒癥狀 1 例；既往卒中史 1 例，合并高血壓 6 例，合并高脂血癥 1 例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 例；腦實質低密度影 6 例，腦萎縮 4 例，腦白質脫髓鞘 4 例；動脈粥樣硬化斑塊 6 例，動脈狹窄 1 例，動脈瘤 1 例。在 206 例患者中，高血壓［7.4%（6/81）vs. 0.8%（1/125）；P=0.016］、腦實質低密度影［17.1%（6/35）vs. 0.6%（1/171）；P<0.001］、頭痛［11.1%（3/27）vs. 2.2%（4/179）；P=0.049］患者就診后 3 個月發生腦卒中比例均較無高血壓、腦實質低密度影和頭痛的患者高；其余指標發生就診后 3 個月腦卒比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.2 患者頭暈復發的危險因素
結合臨床意義將高血壓、腦實質低密度影、腦萎縮、腦白質脫髓鞘、動脈粥樣硬化斑塊、動脈狹窄、動脈瘤和表1 中 P＜0.1的其他變量（包括頭暈慢性病程、體溫、眼部癥狀）納入 logistic 回歸分析，變量賦值見表2。logistic 回歸分析結果顯示（表3），慢性頭暈病程、腦實質低密度影是就診后 3 個月頭暈復發的獨立危險因素。各自變量的容差均>0.1，方差膨脹因子均<5，提示自變量間不存在多重共線性。
表2
變量賦值表
表3
頭暈患者就診后 3 個月頭暈復發影響因素的 logistic 回歸分析
3 討論
本研究結果發現，在急診神經診斷室就診的患者中，46.7%的患者以急性頭暈為主訴，急診頭部平掃 CT 有助于篩查腦出血患者；在完成就診后 3 個月隨訪的 206 例患者中，36.9%（76/206）的患者發生了頭暈復發；有慢性頭暈病程和腦實質低密度影的患者在完成就診后 3 個月內頭暈復發的風險更高。
與急性頭暈患者相比，具有慢性頭暈病程的患者頭暈復發風險更高，這可能是多種機制共同影響的結果。首先，慢性頭暈可能與腦組織慢性缺氧或腦小血管病相關[16-18]，而該慢性病理狀態使患者對感覺的異常更為敏感[19]，因此，慢性頭暈病程者更容易出現頭暈復發。其次，慢性頭暈病程可能與異常的軀體感覺障礙相關，可伴隨抑郁、焦慮等情緒障礙，這些因素可能會交互作用，加重患者感覺障礙體驗，從而導致頭暈復發[20-21]。頭暈的發作形式和特點是鑒別周圍性和中樞性頭暈的重要因素[4]。在本研究中，1 例腦出血患者伴有枕部疼痛和劇烈嘔吐等，提示中樞神經系統病變的癥狀體征，對于此類患者頭部 CT 是方便快捷的急診檢查手段。對于其他患者，需要進一步篩查和評估頭暈的病因。與體位相關的頭暈發作以及伴眩暈感是良性陣發性位置性眩暈的主要特征[22-23]。在本研究的無頭暈復發組中，體位誘發頭暈 63 例（48.5%），視物旋轉感 60 例（46.2%），提示可能多數患者為前庭周圍性眩暈，需要轉診至耳鼻喉專科進一步評估。
本研究結果顯示，腦卒中發生率為 3.4%（7/206），提示需要對部分頭暈患者進行腦血管病風險評估；女性患者在腦卒中事件中占比為 85.7%（6/7），這可能與性別特定的激素水平變化有關，女性絕經后雌激素水平下降，可能增加血管脆弱性和動脈粥樣硬化風險[24]；85.7%（6/7）的腦卒中患者合并高血壓，提示高血壓是腦卒中的危險因素，應對患者進行血壓監測和管理；此外，多數患者的頭部平掃 CT 結果顯示存在腦實質低密度影和腦白質脫髓鞘，提示腦血管的病理改變。既往研究提示，在腦梗死患者中存在非梗死部位的腦實質低密度影與腦卒中復發相關[25]。本研究進一步在頭暈患者中頭部平掃 CT 顯示腦實質低密度影與后續腦卒中發生相關，且頭暈伴頭痛患者后期更易發生腦卒中。這與既往有研究提示腦梗死發作時伴頭痛是神經系統惡化的獨立預測因子[26]類似。因此，對于頭暈患者，尤其是合并高血壓、頭痛癥狀或 CT 顯示腦實質低密度影者，需密切關注和評估腦卒中風險。
本研究的優點在于分析了急性頭暈患者臨床特征和頭頸部神經血管影像特征，并在此基礎上對患者進行了 3 個月隨訪，分析了這些因素對頭暈復發風險和后續腦卒中事件的影響。局限性在于本研究基于單家三級醫院急診科神經診斷室研究，可能存在一定選擇性偏移，不能代表所有醫院；本研究設計擬探索頭頸 CTA 檢查評估的腦血管特征對頭暈復發的影響，但相關結果未呈現出顯著相關性，該結果受樣本量的限制以及血管病變多樣性的影響，有待未來研究增加樣本量并采用更精細的血管病變分類，進一步探究頭頸部血管影像學特征與頭暈復發的關系；受限于急診科有限的診治時間和檢查條件，無法完善頭暈鑒別診斷的所有檢查，但本研究為相似醫療條件下的頭暈急診診治思路提供了依據。
綜上，對于急性頭暈就診的患者，應全面評估患者的頭暈臨床表現及相關伴隨癥狀和體征，頭部 CT 可協助鑒別腦出血患者。在非腦出血性頭暈患者中，約 1/3 在發病 3 個月內頭暈復發，約 3%發生腦卒中。既往存在慢性頭暈病程、CT 顯示腦實質低密度影的患者 3 個月頭暈復發風險更高。頭暈發作合并高血壓，伴頭痛或 CT 顯示腦實質低密度影的患者應警惕腦血管病的可能。未來研究應進一步探索上述因素影響頭暈復發和腦卒中發生的具體機制。
作者貢獻：華星：醞釀、設計和實施研究，分析和解釋數據，統計分析，撰寫論文；成夕、王亞楠、劉夢、黃鄰瑞：實施研究，采集數據；吳思緲：醞釀、設計和指導研究，解釋數據，獲取研究經費，修改論文。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
頭暈是一種累及軀體方向感和位置感的多感覺綜合征[1]，是急診科患者就診最常見的主訴之一，15%～40%的社區人群經歷過頭暈[2-3]。目前關于頭暈的診斷標準尚不統一，不同研究使用的定義不同，相關預后也存在差異。頭暈可分為前庭周圍性頭暈和中樞性頭暈，對于二者的鑒別，需要綜合評估患者的癥狀、體征和頭部影像學特征等[4]。有研究提示頭暈患者中 3%～25%最終診斷為腦卒中[5-6]，1/3 的基底動脈閉塞患者以頭暈為主要首發癥狀[7]。頭頸部 CT 血管成像（CT angiography, CTA）是急診科識別中樞性眩暈患者的重要檢查，其特異度為 97.7%，靈敏度為 14.3%[8]。美國放射學會建議，當頭暈的原因不能歸類為外周性時，使用 CTA 檢查是合理的[9]。一項基于美國醫保數據的研究顯示，2007 年—2017 年急診科頭頸部 CTA 的使用量增加了超過 10 倍[10]。然而，基于對增加醫療支出、延誤治療時間、輻射暴露和其他不良事件的考慮，一些研究者不支持頭暈患者常規接受神經影像學檢查。因此，頭頸部 CTA 對于急性頭暈患者診斷的價值尚存在爭議。本研究旨在分析就診于急診科的急性頭暈患者的臨床特征以及包括 CTA 在內的神經影像學特征，并探討這些特征與患者頭暈復發的關系。
1 對象與方法
1.1 研究對象
選擇 2022 年 1 月 1 日—5 月 31 日在四川大學華西醫院急診科神經診斷室就診的頭暈患者。納入標準：① 年齡 ≥18 歲。② 以急性頭暈為主訴。頭暈定義為自我報告的對自身位置不確定或平衡不穩的感覺，包括眩暈、頭昏、失平衡、暈厥前狀態[11-12]。③ 完成頭部平掃 CT 和頭頸部 CTA 檢查。排除標準：腦血管病或其他明確中樞神經系統疾病所致頭暈。本研究通過四川大學華西醫院生物醫學倫理審查委員會審批［2022年審（1548）］。
1.2 研究方法
1.2.1 數據收集
收集患者基線數據，包括人口統計學（年齡、性別）、血管危險因素（既往腦梗死和腦出血病史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、心房顫動和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病），頭暈慢性病程（此次頭暈事件前持續性或周期性頭暈），頭暈發病特征及伴隨癥狀[4]：體位誘發頭暈、視物旋轉感、自主神經癥狀（包括惡心、嘔吐、心動過緩、腸蠕動亢進或便意頻繁、多汗、發熱）、耳部癥狀（包括耳鳴、耳悶脹感、聽力下降）、眼部癥狀（包括復視、黑矇、視力下降、眼部脹痛）、中樞神經系統癥狀（包括面部和肢體運動障礙、面部和肢體感覺障礙、共濟失調、言語不清、飲水嗆咳、意識障礙、肢體痙攣）、心血管系統癥狀（包括心悸、胸悶、暈厥）、頭痛癥狀、頸部癥狀（上肢或手指麻木、頸部僵硬）和精神情緒癥狀（包括情緒焦慮、情緒低落、睡眠障礙）。
根據此次急性頭暈事件之前的頭暈病程情況將患者分為急性頭暈病程和慢性頭暈病程，慢性頭暈病程定義為此次急性頭暈發作就診前存在持續性或周期性頭暈發作超過 3 個月，并且最近 1 次頭暈發作在 3 個月內；其他情況下的此次頭暈發作為急性頭暈病程[13]。測量并記錄患者入急診科的生命體征（心率、呼吸頻率、體溫、血氧飽和度、收縮壓和舒張壓）。
入急診科后完善頭部平掃 CT 和頭頸部 CTA 檢查，由放射科專科醫生評估影像學特征。頭部平掃 CT 特征包括腦實質低密度影（腦實質密度低于周圍和對側正常灰質組織），腦萎縮（腦實質減少的形態表現，呈現為腦溝、腦裂、腦池增寬，腦室擴大），腦白質脫髓鞘（腦白質密度低于周圍正常白質組織）。頭頸部 CTA 影像特征包括動脈粥樣硬化斑塊、動脈狹窄和動脈瘤。對頭頸部動脈狹窄部位和動脈瘤部位進行分類，具體為：頸總動脈、頸內動脈、大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、基底動脈、椎動脈。根據北美癥狀性頸動脈狹窄內膜剝脫術試驗標準（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial）[14]，本研究中狹窄程度>30%定義為存在動脈狹窄。
1.2.2 結局評估
經培訓的神經專科研究人員在患者急性頭暈發作就診后 3 個月對患者進行 1 次電話隨訪，評估患者預后情況。患者預后的主要結局指標為就診后 3 個月頭暈復發，次要結局指標為就診后 3 個月腦卒中事件（包括腦梗死和腦出血）。
頭暈復發定義為此次急性頭暈事件后再次出現頭暈癥狀，包括持續性（即頭暈沒有緩解或進行性加重）或周期性頭暈發作。腦卒中定義為患者因局灶性神經功能癥狀體征（偏側肢體無力、言語不清等）于醫院就診，經神經影像學檢查后診斷腦卒中，隨訪人員根據患者描述評估是否符合世界衛生卒中腦卒中診斷標準[15]。對于研究期間多次因頭暈就診患者，納入該患者首次就診信息進行分析。本研究隨訪人員在隨訪過程中通過詢問患者癥狀、影像學檢查結果和患者就醫診斷結果評估腦卒中發生情況。
1.2.3 分組
根據就診后 3 個月隨訪結果，將患者分為頭暈復發組和無頭暈復發組。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 25.0 軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；非正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用例數和百分比表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。結合臨床意義納入相關指標，并將兩組間的基線數據對比單因素分析中 P<0.10 的因素，采用 Enter 法納入多因素 logistic 回歸，以 0 為參照，分析自變量對急性頭暈發作就診后 3 個月頭暈復發的影響，計算優勢比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間（confidence interval, CI）。自變量間的多重共線性通過計算容忍度和方差膨脹因子檢測。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 患者一般資料
共 1 322 例患者就診于急診科神經診斷室，46.7%（617/1 322）的患者以急性頭暈為主訴，其中 222 例患者完成頭部平掃 CT 和頭頸部 CTA 檢查，排除頭部平掃 CT 提示腦出血患者 1 例（其臨床表現為突發頭暈伴枕部疼痛、噴射狀嘔吐），共納入患者 221 例。221 例患者的平均年齡為（59.3±14.4）歲，完成就診后 3 個月隨訪 206 例，失訪 15 例，失訪原因主要為聯系方式不準確導致無法取得聯系。
在完成隨訪的 206 例患者中，76 例存在頭暈復發；7 例發生腦卒中（腦梗死 6 例，腦出血 1 例）；急性頭暈病程 167 例，慢性頭暈病程 39 例。急性頭暈患者的基本特征見表1。可見，除慢性頭暈病程外，頭暈復發組和無頭暈復發組患者其他基線特征、頭暈臨床特征、頭部 CT 及頭頸部 CTA 影像特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
急性頭暈患者的基本特征
在頭暈復發組中，存在動脈粥樣硬化斑塊 44 例，其中動脈狹窄 7 例，頸內動脈合并椎動脈狹窄 1 例，頸總動脈合并頸內動脈狹窄 2 例，僅頸內動脈狹窄 3 例，僅椎動脈狹窄 1 例；存在動脈瘤 20 例，其中頸內動脈瘤 18 例，前交通動脈瘤 1 例，后交通動脈瘤 1 例。
在 206 例患者中，發生腦卒中 7 例。其中，患者平均年齡為（65.9±10.6）歲；6 例為女性；頭暈臨床特征：受體位改變誘發 4 例，視物旋轉感 1 例；頭暈伴隨癥狀：伴自主神經癥狀 5 例，伴耳部癥狀 2 例，伴眼部癥狀 1 例，伴中樞神經系統癥狀 6 例，伴心血管系統癥狀 1 例，伴頭痛癥狀 3 例，伴頸部癥狀 1 例，伴精神情緒癥狀 1 例；既往卒中史 1 例，合并高血壓 6 例，合并高脂血癥 1 例，合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 1 例；腦實質低密度影 6 例，腦萎縮 4 例，腦白質脫髓鞘 4 例；動脈粥樣硬化斑塊 6 例，動脈狹窄 1 例，動脈瘤 1 例。在 206 例患者中，高血壓［7.4%（6/81）vs. 0.8%（1/125）；P=0.016］、腦實質低密度影［17.1%（6/35）vs. 0.6%（1/171）；P<0.001］、頭痛［11.1%（3/27）vs. 2.2%（4/179）；P=0.049］患者就診后 3 個月發生腦卒中比例均較無高血壓、腦實質低密度影和頭痛的患者高；其余指標發生就診后 3 個月腦卒比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
2.2 患者頭暈復發的危險因素
結合臨床意義將高血壓、腦實質低密度影、腦萎縮、腦白質脫髓鞘、動脈粥樣硬化斑塊、動脈狹窄、動脈瘤和表1 中 P＜0.1的其他變量（包括頭暈慢性病程、體溫、眼部癥狀）納入 logistic 回歸分析，變量賦值見表2。logistic 回歸分析結果顯示（表3），慢性頭暈病程、腦實質低密度影是就診后 3 個月頭暈復發的獨立危險因素。各自變量的容差均>0.1，方差膨脹因子均<5，提示自變量間不存在多重共線性。
表2
變量賦值表
表3
頭暈患者就診后 3 個月頭暈復發影響因素的 logistic 回歸分析
3 討論
本研究結果發現，在急診神經診斷室就診的患者中，46.7%的患者以急性頭暈為主訴，急診頭部平掃 CT 有助于篩查腦出血患者；在完成就診后 3 個月隨訪的 206 例患者中，36.9%（76/206）的患者發生了頭暈復發；有慢性頭暈病程和腦實質低密度影的患者在完成就診后 3 個月內頭暈復發的風險更高。
與急性頭暈患者相比，具有慢性頭暈病程的患者頭暈復發風險更高，這可能是多種機制共同影響的結果。首先，慢性頭暈可能與腦組織慢性缺氧或腦小血管病相關[16-18]，而該慢性病理狀態使患者對感覺的異常更為敏感[19]，因此，慢性頭暈病程者更容易出現頭暈復發。其次，慢性頭暈病程可能與異常的軀體感覺障礙相關，可伴隨抑郁、焦慮等情緒障礙，這些因素可能會交互作用，加重患者感覺障礙體驗，從而導致頭暈復發[20-21]。頭暈的發作形式和特點是鑒別周圍性和中樞性頭暈的重要因素[4]。在本研究中，1 例腦出血患者伴有枕部疼痛和劇烈嘔吐等，提示中樞神經系統病變的癥狀體征，對于此類患者頭部 CT 是方便快捷的急診檢查手段。對于其他患者，需要進一步篩查和評估頭暈的病因。與體位相關的頭暈發作以及伴眩暈感是良性陣發性位置性眩暈的主要特征[22-23]。在本研究的無頭暈復發組中，體位誘發頭暈 63 例（48.5%），視物旋轉感 60 例（46.2%），提示可能多數患者為前庭周圍性眩暈，需要轉診至耳鼻喉專科進一步評估。
本研究結果顯示，腦卒中發生率為 3.4%（7/206），提示需要對部分頭暈患者進行腦血管病風險評估；女性患者在腦卒中事件中占比為 85.7%（6/7），這可能與性別特定的激素水平變化有關，女性絕經后雌激素水平下降，可能增加血管脆弱性和動脈粥樣硬化風險[24]；85.7%（6/7）的腦卒中患者合并高血壓，提示高血壓是腦卒中的危險因素，應對患者進行血壓監測和管理；此外，多數患者的頭部平掃 CT 結果顯示存在腦實質低密度影和腦白質脫髓鞘，提示腦血管的病理改變。既往研究提示，在腦梗死患者中存在非梗死部位的腦實質低密度影與腦卒中復發相關[25]。本研究進一步在頭暈患者中頭部平掃 CT 顯示腦實質低密度影與后續腦卒中發生相關，且頭暈伴頭痛患者后期更易發生腦卒中。這與既往有研究提示腦梗死發作時伴頭痛是神經系統惡化的獨立預測因子[26]類似。因此，對于頭暈患者，尤其是合并高血壓、頭痛癥狀或 CT 顯示腦實質低密度影者，需密切關注和評估腦卒中風險。
本研究的優點在于分析了急性頭暈患者臨床特征和頭頸部神經血管影像特征，并在此基礎上對患者進行了 3 個月隨訪，分析了這些因素對頭暈復發風險和后續腦卒中事件的影響。局限性在于本研究基于單家三級醫院急診科神經診斷室研究，可能存在一定選擇性偏移，不能代表所有醫院；本研究設計擬探索頭頸 CTA 檢查評估的腦血管特征對頭暈復發的影響，但相關結果未呈現出顯著相關性，該結果受樣本量的限制以及血管病變多樣性的影響，有待未來研究增加樣本量并采用更精細的血管病變分類，進一步探究頭頸部血管影像學特征與頭暈復發的關系；受限于急診科有限的診治時間和檢查條件，無法完善頭暈鑒別診斷的所有檢查，但本研究為相似醫療條件下的頭暈急診診治思路提供了依據。
綜上，對于急性頭暈就診的患者，應全面評估患者的頭暈臨床表現及相關伴隨癥狀和體征，頭部 CT 可協助鑒別腦出血患者。在非腦出血性頭暈患者中，約 1/3 在發病 3 個月內頭暈復發，約 3%發生腦卒中。既往存在慢性頭暈病程、CT 顯示腦實質低密度影的患者 3 個月頭暈復發風險更高。頭暈發作合并高血壓，伴頭痛或 CT 顯示腦實質低密度影的患者應警惕腦血管病的可能。未來研究應進一步探索上述因素影響頭暈復發和腦卒中發生的具體機制。
作者貢獻：華星：醞釀、設計和實施研究，分析和解釋數據，統計分析，撰寫論文；成夕、王亞楠、劉夢、黃鄰瑞：實施研究，采集數據；吳思緲：醞釀、設計和指導研究，解釋數據，獲取研究經費，修改論文。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
