引用本文： 盧婷, 李娟, 先麗紅, 朱歡歡, 文慶華. 肺康復在腦卒中相關性肺炎患者中應用的范圍綜述. 華西醫學, 2024, 39(5): 711-716. doi: 10.7507/1002-0179.202402044 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
腦卒中是全球成年人殘疾和死亡的主要原因之一[1-2]。腦卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia, SAP）被定義為非機械通氣的腦卒中患者在發病后 7 d 內新出現的肺炎[3]，是腦卒中后常見的急性嚴重并發癥之一。SAP 不僅延長了患者的住院時間，增加了醫療成本，還顯著提高了死亡率和長期殘疾的風險[4-7]。現有的干預措施如抗菌藥物治療和支持性護理能在一定程度上控制 SAP 的發展，但其對患者長期生活質量的提升幫助有限。肺康復作為一種綜合性的呼吸管理策略，包括呼吸肌訓練、體位引流、呼吸訓練和功能鍛煉等[8]，已在多種肺部疾病的治療中顯示出顯著的效果，可以改善患者的呼吸功能和整體生活質量。但肺康復在 SAP 中的應用與效果仍然缺乏系統性的研究和綜述。范圍綜述是通過系統地檢索和整合現有證據，識別特定領域相關研究的差距，為未來的研究提供指導的方法[9]。鑒于此，本研究運用范圍綜述報告規范清單[10]，對肺康復在 SAP 患者中的應用進行范圍綜述，系統地檢索和整合現有證據，全面回顧肺康復在 SAP 預防和治療中的應用，通過分析相關研究，評估肺康復措施的有效性，旨在為臨床醫務人員提供更精準有效的干預策略和未來開展相關研究提供參考，以改善 SAP 患者的預后。
1 資料與方法
1.1 文獻的納入和排除標準
納入標準：① 研究對象：經影像學檢查確診為腦卒中的患者，年齡≥18 歲；② 干預措施：肺康復作為獨立干預或聯合干預措施；③ 結局指標：SAP 相關指標；④ 研究設計：隨機對照研究、非隨機對照研究、隊列研究、類實驗研究；⑤ 研究來源：公開發表的研究。排除標準：① 無法獲取文獻全文；② 重復發表的文獻；③ 綜述或系統評價、會議論文、研究計劃書等；④ 研究質量差。
1.2 文獻檢索策略
利用計算機對 PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學數據庫中公開發表的 SAP 肺康復的相關研究進行檢索。檢索策略為主題詞與自由詞相結合。英文檢索詞包括“Stroke-associated pneumonia”“Stroke associated pneumonia”“Associated Pneumonia”“Pneumonia”“Pulmonary Rehabilitation”“Lung Rehabilitation”“Pulmonary function”“Respiratory Rehabilitation”“Respiratory Muscle Training”“Inspiratory Muscle Training”“Respiratory Training”等，中文檢索詞包括“腦卒中相關性肺炎”“卒中相關性肺炎”“肺炎”“肺部感染”“肺康復”“呼吸康復”“呼吸訓練”“呼吸肌訓練”等。檢索時限為建庫至 2023 年 12 月 31 日。以 PubMed 數據庫為例，詳細的檢索策略如框 1 所示。
1.3 文獻的篩選及研究資料的提取
所有檢索到的文獻均導入 NoteExpress 文獻管理軟件進行管理，并使用刪除軟件刪除重復文獻。剩余文獻由 2 名受過專業培訓的研究人員獨立閱讀標題和摘要，去除不符合研究主題的文獻。根據預設的納入和排除標準確定最終納入研究的相關文獻。使用預先制定的數據提取表從納入的研究中提取第一作者、發表年份、研究地區、研究類型、腦卒中類型、樣本量、干預措施、結局指標等內容。在對文獻進行篩選和資料提取的過程中，如果 2 位研究者存在任何分歧，則與第 3 位專業研究者進行充分討論，達成共識后確定最終的提取內容。
1.4 統計學方法
本研究運用描述性統計方法對肺康復在 SAP 中的應用情況進行了定性概括，分析現有研究中的發表年份、研究地點、研究設計、腦卒中類型、樣本量、干預措施以及結局指標等內容。分析結果以頻數和百分比表示，以表格和文字相結合的方式呈現。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據檢索策略進行檢索后得到中英文文獻共
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
2.2.1 發表年份
納入研究的發表時間為 2014 年－2023 年，據發表時間來看，肺康復在 SAP 患者中應用的相關研究從2023 年發文量開始增加。
2.2.2 研究類型
納入研究涉及不同類型的研究設計。隨機對照研究和類實驗研究的發表數量相當，均占研究總量的 44.0%，表明這 2 種研究設計在該研究領域內具有相似的重要性和應用頻率。此外，隊列研究占總發文量的 12.0%。但在本研究納入的文獻中未發現任何病例對照研究。
2.2.3 研究地區
納入研究中，中國在本領域的發文量最高，占總發文量的 56.0%，顯示了我國在這一研究領域的重要貢獻和研究強度。其次是韓國，其發文量占總量的 25%，反映了其在該研究領域的活躍度。
2.3 納入研究的主要內容
2.3.1 樣本量
納入研究的樣本量較少，最小總樣本量為 22 例，最大總樣本量為 181 例。大多數研究的樣本量為 40～80 例，占 69.0%，樣本量超過 100 例的僅有 1 項研究。見表1。
表1
肺康復在腦卒中相關性肺炎患者中應用研究的樣本量分布
2.3.2 肺康復類型
納入研究探討了 6 種用于 SAP 患者防治干預的不同肺康復類型。呼吸肌訓練干預是最常見的肺康復類型，占比最高。其次是呼吸方式的訓練，即綜合不同的呼吸訓練方式，以全面提升患者的呼吸功能。見表2。
表2
在腦卒中相關性肺炎患者中應用的肺康復類型
2.3.3 干預時長
納入研究中有 1 項研究未報告具體的干預時長。剩余研究中，對于肺康復干預時長，最多的是 2 周，其次是 4 周，見表3。
表3
腦卒中相關性肺炎患者肺康復的干預時長情況*
2.3.4 結局指標
關于肺康復在 SAP 患者中的應用，結局指標主要分為兩大類：肺功能情況和相關臨床結局，為臨床提供了多維度的評價方式。使用最多的結局指標是肺炎發生率，使用最少的是Borg呼吸困難指數評分。見表4。
表4
用于評估肺康復在腦卒中相關性肺炎患者中應用的結局指標
2.3.5 肺康復在 SAP 中的應用效果
納入研究大多顯示，肺康復不僅能有效降低 SAP 的發生率，還能改善患者的呼吸功能和增強肺部通氣效率。此外，肺康復還有助于減少 SAP 患者的再入院率和長期死亡率，顯著提高患者的整體生活質量。然而，Kulnik 等[11]對 78 例患者進行的為期 4 周的隨機對照試驗研究顯示，呼吸肌訓練對改善急性卒中患者的呼吸功能無臨床意義。
3 討論
3.1 肺康復對 SAP 的影響
本研究納入的研究顯示，肺康復能顯著降低 SAP 的發生率。這與先前的結果一致[27]，表明肺康復是減少 SAP 發生風險的有效措施，值得在臨床實踐中推廣應用，特別是在高風險患者群體中。此外，肺康復不僅可預防 SAP 發生，還對患者整體健康狀態的提升有重要意義。肺康復通過增強呼吸和身體功能來提高患者的生理功能[21]，例如提升肺活量和氧氣攝入效率，有助于提高血氧飽和度并減輕呼吸困難。同時，運動訓練是肺康復的重要組成部分，通過運動強化全身肌肉功能，可改善患者的整體生理狀態[28]。腦卒中和肺炎往往給患者帶來顯著的心理壓力，表現為焦慮、抑郁和社會隔離感。參與肺康復的患者能夠與其他患者及醫務人員建立聯系，有助于減少孤獨感和社會隔離。規律的肺康復活動能促進內啡肽的釋放，從而提升情緒和減少抑郁癥狀[29]。綜上，盡管肺康復對于提高 SAP 患者的生理功能表現出顯著效果，但在心理社會支持和生活質量提升方面的研究仍然不足。未來研究需要深入探討肺康復方案如何更有效地增強心理健康和社會融入，以全面改善患者的預后。
3.2 肺康復在 SAP 患者中的研究現狀
本研究納入的研究顯示，首先在研究地區和類型方面，我國在該研究領域的文獻產出最多，這可能是因為我國腦卒中疾病負擔重，并且我國很重視對公共衛生和慢性病防治管理領域的研究。同時，我國相關部門發布的《中國防治慢性病中長期規劃（2017－2025 年）》中強調“實施早診早治，降低高危人群發病風險”，推動了大量相關研究。其次在研究類型方面，隨機對照試驗和類實驗研究的比例相當，均為 44%，這表明在肺康復研究中，嚴格的實驗設計被廣泛采用以驗證干預效果的有效性，有助于提高研究結果的信度和推廣實際應用的可靠性。此外，在樣本量與干預類型方面，大多數研究樣本量集中在 40～80 例之間，最大總樣本量僅為 181 例，缺少大樣本、多中心的隨機對照研究。在肺康復類型方面，從呼吸肌訓練到綜合肺康復管理方案的多樣化應用，顯示了肺康復方法在實際操作中的靈活性和個體化潛力。最后，干預時長與結局指標的數據顯示，絕大多數研究集中在短期干預（2～4 周）。這表明短期內即可觀察到干預效果，但缺少長期的隨訪研究，提示未來需要更長期的研究以評估肺康復在 SAP 患者中的持續效果和長遠影響。結局指標的選擇則涵蓋了從肺功能指標到臨床結局的廣泛評價，其中以肺炎發生率和肺功能改善為主，這強調了肺康復干預在提高生活質量和減少并發癥方面的潛在價值。
3.3 現有研究的不足及未來研究的方向
本研究通過系統梳理肺康復在 SAP 患者中的應用結果，發現盡管多數研究支持肺康復對 SAP 的有效性，但也存在一些問題。首先，研究樣本量相對較小，這可能影響研究結論的推廣性和可靠性。其次，大部分研究采用的是短期干預，長期的干預效果和持續性尚未得到充分研究。此外，肺康復干預的類型和內容在不同研究中存在差異，缺乏標準化的操作指南，這可能對干預效果的評估和比較造成一定影響。最后，納入的 16 項研究均未進行安全性評估，但安全性是評價所有干預措施療效的關鍵指標之一。因此，在未來的研究中，在評估肺康復措施療效的同時，也應充分考慮其安全性，確保能夠綜合評價肺康復措施的效果和風險。建議未來的研究應在以下幾個方面進行改善：首先，建議進行大規模的多中心隨機對照試驗，以增強研究的代表性和結論的普適性。其次，建議開展長期跟蹤的研究，評估肺康復干預的持久效果及其對慢性并發癥的影響。此外，建議進行系統評價以進一步探討肺康復的不同方法和技術，對比其效果，以促進肺康復干預措施的標準化和個體化。最后，未來研究應更多地關注肺康復對不同人群的適用性和安全性，如老年人、重癥腦卒中患者等，以確保肺康復方案的廣泛適用性和效益最大化。
綜上，本范圍綜述系統梳理了肺康復在 SAP 中的應用現狀。肺康復在 SAP 患者中應用的有效性已經獲得初步驗證，可以顯著降低 SAP 的發生率并改善患者的呼吸功能，改善患者的康復進程。但現有研究存在樣本量小、研究時間短及干預方式差異化等局限。多數研究集中在短期干預效果的評估，長期影響及心理社會支持方面的研究較少。此外，肺康復的方法多樣，缺乏統一的標準化干預程序。未來建議進行大規模多中心隨機對照試驗、長期跟蹤研究，并制定標準化干預程序，以評估其持久效果和安全性。同時，應評估肺康復在不同人群中的適用性及其影響，推動肺康復干預的標準化和個體化應用 。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腦卒中是全球成年人殘疾和死亡的主要原因之一[1-2]。腦卒中相關性肺炎（stroke-associated pneumonia, SAP）被定義為非機械通氣的腦卒中患者在發病后 7 d 內新出現的肺炎[3]，是腦卒中后常見的急性嚴重并發癥之一。SAP 不僅延長了患者的住院時間，增加了醫療成本，還顯著提高了死亡率和長期殘疾的風險[4-7]。現有的干預措施如抗菌藥物治療和支持性護理能在一定程度上控制 SAP 的發展，但其對患者長期生活質量的提升幫助有限。肺康復作為一種綜合性的呼吸管理策略，包括呼吸肌訓練、體位引流、呼吸訓練和功能鍛煉等[8]，已在多種肺部疾病的治療中顯示出顯著的效果，可以改善患者的呼吸功能和整體生活質量。但肺康復在 SAP 中的應用與效果仍然缺乏系統性的研究和綜述。范圍綜述是通過系統地檢索和整合現有證據，識別特定領域相關研究的差距，為未來的研究提供指導的方法[9]。鑒于此，本研究運用范圍綜述報告規范清單[10]，對肺康復在 SAP 患者中的應用進行范圍綜述，系統地檢索和整合現有證據，全面回顧肺康復在 SAP 預防和治療中的應用，通過分析相關研究，評估肺康復措施的有效性，旨在為臨床醫務人員提供更精準有效的干預策略和未來開展相關研究提供參考，以改善 SAP 患者的預后。
1 資料與方法
1.1 文獻的納入和排除標準
納入標準：① 研究對象：經影像學檢查確診為腦卒中的患者，年齡≥18 歲；② 干預措施：肺康復作為獨立干預或聯合干預措施；③ 結局指標：SAP 相關指標；④ 研究設計：隨機對照研究、非隨機對照研究、隊列研究、類實驗研究；⑤ 研究來源：公開發表的研究。排除標準：① 無法獲取文獻全文；② 重復發表的文獻；③ 綜述或系統評價、會議論文、研究計劃書等；④ 研究質量差。
1.2 文獻檢索策略
利用計算機對 PubMed、Web of Science、Embase、Cochrane Library、中國知網、萬方、維普、中國生物醫學數據庫中公開發表的 SAP 肺康復的相關研究進行檢索。檢索策略為主題詞與自由詞相結合。英文檢索詞包括“Stroke-associated pneumonia”“Stroke associated pneumonia”“Associated Pneumonia”“Pneumonia”“Pulmonary Rehabilitation”“Lung Rehabilitation”“Pulmonary function”“Respiratory Rehabilitation”“Respiratory Muscle Training”“Inspiratory Muscle Training”“Respiratory Training”等，中文檢索詞包括“腦卒中相關性肺炎”“卒中相關性肺炎”“肺炎”“肺部感染”“肺康復”“呼吸康復”“呼吸訓練”“呼吸肌訓練”等。檢索時限為建庫至 2023 年 12 月 31 日。以 PubMed 數據庫為例，詳細的檢索策略如框 1 所示。
1.3 文獻的篩選及研究資料的提取
所有檢索到的文獻均導入 NoteExpress 文獻管理軟件進行管理，并使用刪除軟件刪除重復文獻。剩余文獻由 2 名受過專業培訓的研究人員獨立閱讀標題和摘要，去除不符合研究主題的文獻。根據預設的納入和排除標準確定最終納入研究的相關文獻。使用預先制定的數據提取表從納入的研究中提取第一作者、發表年份、研究地區、研究類型、腦卒中類型、樣本量、干預措施、結局指標等內容。在對文獻進行篩選和資料提取的過程中，如果 2 位研究者存在任何分歧，則與第 3 位專業研究者進行充分討論，達成共識后確定最終的提取內容。
1.4 統計學方法
本研究運用描述性統計方法對肺康復在 SAP 中的應用情況進行了定性概括，分析現有研究中的發表年份、研究地點、研究設計、腦卒中類型、樣本量、干預措施以及結局指標等內容。分析結果以頻數和百分比表示，以表格和文字相結合的方式呈現。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據檢索策略進行檢索后得到中英文文獻共
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：PubMed（
2.2 納入研究的基本特征
2.2.1 發表年份
納入研究的發表時間為 2014 年－2023 年，據發表時間來看，肺康復在 SAP 患者中應用的相關研究從2023 年發文量開始增加。
2.2.2 研究類型
納入研究涉及不同類型的研究設計。隨機對照研究和類實驗研究的發表數量相當，均占研究總量的 44.0%，表明這 2 種研究設計在該研究領域內具有相似的重要性和應用頻率。此外，隊列研究占總發文量的 12.0%。但在本研究納入的文獻中未發現任何病例對照研究。
2.2.3 研究地區
納入研究中，中國在本領域的發文量最高，占總發文量的 56.0%，顯示了我國在這一研究領域的重要貢獻和研究強度。其次是韓國，其發文量占總量的 25%，反映了其在該研究領域的活躍度。
2.3 納入研究的主要內容
2.3.1 樣本量
納入研究的樣本量較少，最小總樣本量為 22 例，最大總樣本量為 181 例。大多數研究的樣本量為 40～80 例，占 69.0%，樣本量超過 100 例的僅有 1 項研究。見表1。
表1
肺康復在腦卒中相關性肺炎患者中應用研究的樣本量分布
2.3.2 肺康復類型
納入研究探討了 6 種用于 SAP 患者防治干預的不同肺康復類型。呼吸肌訓練干預是最常見的肺康復類型，占比最高。其次是呼吸方式的訓練，即綜合不同的呼吸訓練方式，以全面提升患者的呼吸功能。見表2。
表2
在腦卒中相關性肺炎患者中應用的肺康復類型
2.3.3 干預時長
納入研究中有 1 項研究未報告具體的干預時長。剩余研究中，對于肺康復干預時長，最多的是 2 周，其次是 4 周，見表3。
表3
腦卒中相關性肺炎患者肺康復的干預時長情況*
2.3.4 結局指標
關于肺康復在 SAP 患者中的應用，結局指標主要分為兩大類：肺功能情況和相關臨床結局，為臨床提供了多維度的評價方式。使用最多的結局指標是肺炎發生率，使用最少的是Borg呼吸困難指數評分。見表4。
表4
用于評估肺康復在腦卒中相關性肺炎患者中應用的結局指標
2.3.5 肺康復在 SAP 中的應用效果
納入研究大多顯示，肺康復不僅能有效降低 SAP 的發生率，還能改善患者的呼吸功能和增強肺部通氣效率。此外，肺康復還有助于減少 SAP 患者的再入院率和長期死亡率，顯著提高患者的整體生活質量。然而，Kulnik 等[11]對 78 例患者進行的為期 4 周的隨機對照試驗研究顯示，呼吸肌訓練對改善急性卒中患者的呼吸功能無臨床意義。
3 討論
3.1 肺康復對 SAP 的影響
本研究納入的研究顯示，肺康復能顯著降低 SAP 的發生率。這與先前的結果一致[27]，表明肺康復是減少 SAP 發生風險的有效措施，值得在臨床實踐中推廣應用，特別是在高風險患者群體中。此外，肺康復不僅可預防 SAP 發生，還對患者整體健康狀態的提升有重要意義。肺康復通過增強呼吸和身體功能來提高患者的生理功能[21]，例如提升肺活量和氧氣攝入效率，有助于提高血氧飽和度并減輕呼吸困難。同時，運動訓練是肺康復的重要組成部分，通過運動強化全身肌肉功能，可改善患者的整體生理狀態[28]。腦卒中和肺炎往往給患者帶來顯著的心理壓力，表現為焦慮、抑郁和社會隔離感。參與肺康復的患者能夠與其他患者及醫務人員建立聯系，有助于減少孤獨感和社會隔離。規律的肺康復活動能促進內啡肽的釋放，從而提升情緒和減少抑郁癥狀[29]。綜上，盡管肺康復對于提高 SAP 患者的生理功能表現出顯著效果，但在心理社會支持和生活質量提升方面的研究仍然不足。未來研究需要深入探討肺康復方案如何更有效地增強心理健康和社會融入，以全面改善患者的預后。
3.2 肺康復在 SAP 患者中的研究現狀
本研究納入的研究顯示，首先在研究地區和類型方面，我國在該研究領域的文獻產出最多，這可能是因為我國腦卒中疾病負擔重，并且我國很重視對公共衛生和慢性病防治管理領域的研究。同時，我國相關部門發布的《中國防治慢性病中長期規劃（2017－2025 年）》中強調“實施早診早治，降低高危人群發病風險”，推動了大量相關研究。其次在研究類型方面，隨機對照試驗和類實驗研究的比例相當，均為 44%，這表明在肺康復研究中，嚴格的實驗設計被廣泛采用以驗證干預效果的有效性，有助于提高研究結果的信度和推廣實際應用的可靠性。此外，在樣本量與干預類型方面，大多數研究樣本量集中在 40～80 例之間，最大總樣本量僅為 181 例，缺少大樣本、多中心的隨機對照研究。在肺康復類型方面，從呼吸肌訓練到綜合肺康復管理方案的多樣化應用，顯示了肺康復方法在實際操作中的靈活性和個體化潛力。最后，干預時長與結局指標的數據顯示，絕大多數研究集中在短期干預（2～4 周）。這表明短期內即可觀察到干預效果，但缺少長期的隨訪研究，提示未來需要更長期的研究以評估肺康復在 SAP 患者中的持續效果和長遠影響。結局指標的選擇則涵蓋了從肺功能指標到臨床結局的廣泛評價，其中以肺炎發生率和肺功能改善為主，這強調了肺康復干預在提高生活質量和減少并發癥方面的潛在價值。
3.3 現有研究的不足及未來研究的方向
本研究通過系統梳理肺康復在 SAP 患者中的應用結果，發現盡管多數研究支持肺康復對 SAP 的有效性，但也存在一些問題。首先，研究樣本量相對較小，這可能影響研究結論的推廣性和可靠性。其次，大部分研究采用的是短期干預，長期的干預效果和持續性尚未得到充分研究。此外，肺康復干預的類型和內容在不同研究中存在差異，缺乏標準化的操作指南，這可能對干預效果的評估和比較造成一定影響。最后，納入的 16 項研究均未進行安全性評估，但安全性是評價所有干預措施療效的關鍵指標之一。因此，在未來的研究中，在評估肺康復措施療效的同時，也應充分考慮其安全性，確保能夠綜合評價肺康復措施的效果和風險。建議未來的研究應在以下幾個方面進行改善：首先，建議進行大規模的多中心隨機對照試驗，以增強研究的代表性和結論的普適性。其次，建議開展長期跟蹤的研究，評估肺康復干預的持久效果及其對慢性并發癥的影響。此外，建議進行系統評價以進一步探討肺康復的不同方法和技術，對比其效果，以促進肺康復干預措施的標準化和個體化。最后，未來研究應更多地關注肺康復對不同人群的適用性和安全性，如老年人、重癥腦卒中患者等，以確保肺康復方案的廣泛適用性和效益最大化。
綜上，本范圍綜述系統梳理了肺康復在 SAP 中的應用現狀。肺康復在 SAP 患者中應用的有效性已經獲得初步驗證，可以顯著降低 SAP 的發生率并改善患者的呼吸功能，改善患者的康復進程。但現有研究存在樣本量小、研究時間短及干預方式差異化等局限。多數研究集中在短期干預效果的評估，長期影響及心理社會支持方面的研究較少。此外，肺康復的方法多樣，缺乏統一的標準化干預程序。未來建議進行大規模多中心隨機對照試驗、長期跟蹤研究，并制定標準化干預程序，以評估其持久效果和安全性。同時，應評估肺康復在不同人群中的適用性及其影響，推動肺康復干預的標準化和個體化應用 。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
