引用本文： 尹建瓊, 鄧義飛, 周來燕, 薛建新. 局部晚期非小細胞肺癌患者放射性肺炎的臨床及劑量學因素分析. 華西醫學, 2024, 39(8): 1232-1237. doi: 10.7507/1002-0179.202402159 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
根據國際癌癥研究機構的數據，肺癌是最常見、死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是主要的組織學亞型，約占所有肺癌的 85%[1]。大多數 NSCLC 患者在診斷時已發展為局部晚期，無法進行根治性切除[2]。放療是局部晚期 NSCLC 患者不可或缺的重要治療手段[3]。研究表明約 2/3 肺癌患者接受過放療[4]。放射性肺炎（radiation pneumonitis, RP）是胸部放療的常見并發癥，已有報道局部晚期 NSCLC 患者發生≥2 級 RP 的風險為 20%～40%[5]。RP 通常發生在放療后數周至 6 個月，臨床表現為咳嗽、呼吸困難、發熱，甚至缺氧[6]。嚴重 RP 易發生肺纖維化，可引起不可逆的肺功能下降，嚴重威脅患者生命。早期識別 RP 的危險因素并進行干預對降低接受胸部放療的局部晚期 NSCLC 患者發生≥2 級 RP 的風險具有重要意義。既往研究報道 RP 的發生可能與腫瘤患者吸煙史、肺基礎疾病等臨床因素和劑量學參數如肺平均照射劑量（mean dose, Dmean）等有關[7-11]。本研究通過回顧分析四川大學華西醫院放療中心接受胸部放療的 104 例局部晚期 NSCLC 病例的臨床因素和劑量學因素，旨在了解局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放療發生≥2 級 RP 相關的潛在危險因素，從而對臨床制定放療計劃提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2016 年 1 月—2018 年 1 月在四川大學華西醫院放療中心行胸部放療的局部晚期 NSCLC 患者。納入標準：① 細胞學或病理學檢查明確診斷為 NSCLC，腫瘤 TNM 分期為Ⅲ期；② 接受肺葉切除術后輔助放療或根治性放療；③ 美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評分為 0 或 1 分；④ 未合并全身免疫性疾病；⑤ 臨床和放射物理劑量學資料均能完整收集；⑥ 放療處方劑量≥50 Gy。排除標準：① 放療期間中斷超過 2 周；② 失訪病例。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準執行［審批號：2020 年審（156）號］。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
定位 CT 掃描范圍均包含整個胸腔，上界至第 1 頸椎層面，下界至第 3 腰椎層面，層厚為 3 mm，靜脈增強 CT 掃描為主。放射技術主要包括簡化適形調強放療或適形調強放療兩種。放療設備包括治療計劃系統、醫科達直線加速器（由 6 MV X 線光子束和多葉光柵準直器實施完成治療），以及配套的各種驗證設備。患者術后放療處方劑量為 50～54 Gy，根治性放療處方劑量為 60～66 Gy。腫瘤靶區定義為術后殘留病灶或鏡下切緣陽性周圍 2 cm 區域和淋巴結直徑≥1 cm 的區域。臨床靶區主要包括腫瘤靶區外放 8 mm 或支氣管術后殘端區域以及縱隔高危淋巴引流區［多個站點（pN2）淋巴結轉移區域和陽性淋巴結區域］。本放療中心計劃靶區范圍根據腫瘤位置、患者呼吸動度不同，在臨床靶區外放 6～10 mm。所有靶區勾畫均與 Kelsey 等[12]對肺癌靶區的建議一致。
1.2.2 臨床因素和劑量學參數的獲取
收集患者的相關臨床因素包括年齡、性別、吸煙史、是否合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、糖尿病、ECOG 評分、病理類型、放化療方案和是否發生 RP 等。嚴格按照放射治療協作組 1106 胸部放療危及器官勾畫圖譜的標準分別在拷貝的放療圖像中重新勾畫危及器官，包括心臟、肺、心包和上腔靜脈[13]。危及器官勾畫完成后由物理師對危及器官的劑量進行計算，生成相應的劑量-體積直方圖（dose-volume histogram, DVH）參數，并提取心臟、心包、上腔靜脈和肺的劑量學參數，包括接受 5、10、20、30、40、50 Gy 以上劑量照射體積百分比（依次表示為 V5、V10、V20、V30、V40、V50），以及 Dmean、最大照射劑量（maximum dose, Dmax）。
1.2.3 RP 評估標準
根據患者放療過程及放療后的癥狀、體征及胸部 CT 等輔助檢查，由 2 位副主任醫師及以上職稱的放射腫瘤醫師對 RP 進行評估，并參考不良事件通用術語標準 4.03 版分級標準對 RP 進行分級[14]，以胸部放療開始至結束后 6 個月內發生≥2 級 RP 為觀察終點。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料非正態分布，以中位數（下四分位數，上四分位數）表示；計數資料采用例數和/或百分比描述。利用單因素和多因素 logistic 回歸分析臨床和劑量學因素與≥2 級 RP 的相關性，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI），擬合優度采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，獲得曲線下面積（area under the curve, AUC）及其預測≥2 級 RP 的最佳臨界值。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者特征
本研究納入局部晚期 NSCLC 患者共 104 例，年齡為 59（16，75）歲，≥2 級 RP 發生率為 19.2%（20 例）。納入患者的一般資料見表1。
表1
患者的基本臨床特征
2.2 DVH 參數
根據放射治療協作組 1106 胸部放療危及器官勾畫圖譜危及器官的勾畫標準，勾畫心臟、肺、心包和上腔靜脈等器官輪廓，并計算生成相應的 DVH 參數。處方劑量為 55.4（50.0，66.0）Gy，心臟 Dmean 和 Dmax 分別為 11.9（0.0，34.2）Gy 和 53.7（11.1，71.2）Gy，心包 Dmean 和 Dmax 分別為 19.8（1.0，39.0）Gy 和 60.2（10.6，74.1）Gy，肺 Dmean 和 Dmax 分別為 12.1（2.0，21.3）Gy 和 53.4（51.1，72.9）Gy，上腔靜脈 Dmean 和 Dmax 分別為 39.9（1.0，61.4）Gy 和 54.4（3.0，72.4）Gy。
2.3 單因素 logistic 回歸分析
采用單因素 logistic 回歸模型分析與≥2 級 RP 相關的臨床因素和劑量學因素。臨床因素中，病理類型與≥2 級 RP 相關（P=0.050）；其余的臨床因素包括年齡、性別、吸煙史、慢阻肺、糖尿病、ECOG 評分、放療處方劑量、放療目的、同步或序貫化療均無統計學意義（P>0.05）。劑量學因素中心臟劑量學參數（Dmean、V5、V10、V20、V30、V40、V50）、心包劑量學參數（Dmean、V5、V10、V20、V30）、肺劑量學參數（Dmean、V5、V10、V20、V30、V40、V50）和上腔靜脈劑量學參數（Dmean、Dmax、V20、V30、V40）與≥2 級 RP 相關（P<0.05）。見表2。
表2
局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的單因素 logistic 回歸分析
2.4 多因素 logistic 回歸分析
心臟、心包、肺和上腔靜脈劑量學因素各自所含的指標間存在一定的共線性影響（方差膨脹因子>10），因此選擇單因素分析中 P≤0.05 的臨床因素和心臟、心包、肺、上腔靜脈劑量學因素中 P≤0.05 且值最小的指標納入多因素 logistic 回歸分析，包括病理類型、心臟 V20、心包 Dmean、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean。結果顯示，心臟 V20、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean 與局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放療發生≥2 級 RP 有關（P<0.05），見表3。
表3
局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的多因素 logistic 回歸分析
2.5 3 種劑量學參數的預測價值分析
將心臟 V20、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean 作為檢驗變量進行 ROC 曲線分析。結果顯示，心臟 V20、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean 的 AUC 分別為 0.732、0.793 和 0.702。根據聯合心臟 V20、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean 的預測概率預測局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放療后發生≥2 級 RP 的 AUC 為 0.839［95%CI（0.752，0.926）］。見表4 和圖1。
表4
3 種劑量學參數對局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的預測價值分析
圖1
3 種劑量學參數預測局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的 ROC 曲線圖
NSCLC：非小細胞肺癌；RP：放射性肺炎；ROC：受試者操作特征；
3 討論
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥相關死亡的主要原因[15]。NSCLC 是最常見的肺癌病理類型，占所有肺癌病例的 80%～85%[16]。越來越多的證據表明，胸部放療在局部晚期 NSCLC 的治療中起著至關重要的作用。隨著計算機和醫學影像技術的迅速發展，模擬定位 CT 技術已經從三維演變到四維，可更準確地判斷腫瘤位置隨呼吸動度的變化情況[17]。放療醫師可從不同的呼吸時相勾畫腫瘤靶區，并通過精確融合掌握腫瘤的運動軌跡，更準確地制定放療計劃。放療技術的不斷改進在一定程度上降低了射線對正常組織的輻射，但放療相關不良反應仍較常見[18]。據研究報道接受過胸部放療的患者 RP 的發生率高達 30%[19]。本研究納入 104 例行胸部放療的局部晚期 NSCLC 患者，放療期間和結束后 6 個月內 RP 總體發生率為 26.9%（28 例），其中≥2 級 RP 發生率為 19.2%（20 例）。本研究從心肺系統整體出發探討了心肺輻射劑量與局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的相關性。
本研究表明，年齡、性別、ECOG 評分、吸煙史、病理類型、糖尿病和化療暴露等一系列臨床因素與≥2 級 RP 的發生無關。雖然已有關于臨床因素與 RP 相關性的研究報道，但大多數研究結果并不一致[20]。這些臨床因素是否可以作為 RP 的預測因素仍存在爭議，需要更多的大樣本研究來證實其預測價值。相比臨床因素，放射物理劑量學指標與≥2 級 RP 相關性更為多見。Boonyawan 等[21]分析了 199 例肺癌患者術后放療合并同步化療與 RP 的相關性，發現如果將患者的肺部劑量限制在 V10<30% 和 V20<20%，那么患者將屬于低風險組且 RP 發生率僅為 6%，表明肺 V10 和肺 V20 與 RP 之間存在相關性。Tang 等[22]通過對 109 例 NSCLC 術后行放化療的患者進行分析發現，肺 Dmean>10.8 Gy、同側肺 V5>64.9% 增加 NSCLC 患者發生急性 RP 的風險。本研究發現肺 Dmean 與≥2 級 RP 存在相關性（P=0.031）。
心臟放射劑量可導致心臟、心包不同程度的放射性損傷，引起相應臨床癥狀，也可能影響患者總生存期，但是否與 RP 的發生有關還存在一定的爭議[23]。Huang 等[24]回顧性分析了 209 例 NSCLC 患者的數據集，通過提取心肺劑量-體積參數進行建模發現較高的心臟劑量與 RP 發生相關，首次揭示了心臟劑量學因素與 RP 發生的相關性。本研究中多因素 logistic 回歸分析顯示心臟 V20 與≥2 級 RP 相關（P=0.036）。此外，心臟及大血管放射性損傷可能產生活性氧和自由基，其通過血液循環進入肺組織從而介導肺組織氧化損傷和炎癥反應，可能是心臟劑量學參數與≥2 級 RP 相關的原因之一[25]。本研究多因素 logistic 回歸分析還顯示上腔靜脈 Dmean 與≥2 級 RP 相關（P=0.041）。上述研究結果表明心臟照射劑量可能是認識放射性肺損傷的關鍵，要提高放射性肺損傷預測模型的準確性必須從心肺系統的整體考慮[26]。
綜上所述，心臟 V20、上腔靜脈 Dmean 和肺 Dmean 與局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放療后≥2 級 RP 的發生相關。臨床放療計劃設定中，如果將心臟 V20<20%、上腔靜脈 Dmean<38 Gy 和肺 Dmean<13 Gy 作為正常器官限量，可能減小局部晚期 NSCLC 患者胸部放療發生≥2 級 RP 的風險。但本研究樣本量較小，尚需進一步納入更大樣本量進行研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
根據國際癌癥研究機構的數據，肺癌是最常見、死亡率最高的惡性腫瘤，其中非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）是主要的組織學亞型，約占所有肺癌的 85%[1]。大多數 NSCLC 患者在診斷時已發展為局部晚期，無法進行根治性切除[2]。放療是局部晚期 NSCLC 患者不可或缺的重要治療手段[3]。研究表明約 2/3 肺癌患者接受過放療[4]。放射性肺炎（radiation pneumonitis, RP）是胸部放療的常見并發癥，已有報道局部晚期 NSCLC 患者發生≥2 級 RP 的風險為 20%～40%[5]。RP 通常發生在放療后數周至 6 個月，臨床表現為咳嗽、呼吸困難、發熱，甚至缺氧[6]。嚴重 RP 易發生肺纖維化，可引起不可逆的肺功能下降，嚴重威脅患者生命。早期識別 RP 的危險因素并進行干預對降低接受胸部放療的局部晚期 NSCLC 患者發生≥2 級 RP 的風險具有重要意義。既往研究報道 RP 的發生可能與腫瘤患者吸煙史、肺基礎疾病等臨床因素和劑量學參數如肺平均照射劑量（mean dose, Dmean）等有關[7-11]。本研究通過回顧分析四川大學華西醫院放療中心接受胸部放療的 104 例局部晚期 NSCLC 病例的臨床因素和劑量學因素，旨在了解局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放療發生≥2 級 RP 相關的潛在危險因素，從而對臨床制定放療計劃提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性納入 2016 年 1 月—2018 年 1 月在四川大學華西醫院放療中心行胸部放療的局部晚期 NSCLC 患者。納入標準：① 細胞學或病理學檢查明確診斷為 NSCLC，腫瘤 TNM 分期為Ⅲ期；② 接受肺葉切除術后輔助放療或根治性放療；③ 美國東部腫瘤協作組（Eastern Cooperative Oncology Group, ECOG）評分為 0 或 1 分；④ 未合并全身免疫性疾病；⑤ 臨床和放射物理劑量學資料均能完整收集；⑥ 放療處方劑量≥50 Gy。排除標準：① 放療期間中斷超過 2 周；② 失訪病例。本研究經四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準執行［審批號：2020 年審（156）號］。
1.2 方法
1.2.1 治療方法
定位 CT 掃描范圍均包含整個胸腔，上界至第 1 頸椎層面，下界至第 3 腰椎層面，層厚為 3 mm，靜脈增強 CT 掃描為主。放射技術主要包括簡化適形調強放療或適形調強放療兩種。放療設備包括治療計劃系統、醫科達直線加速器（由 6 MV X 線光子束和多葉光柵準直器實施完成治療），以及配套的各種驗證設備。患者術后放療處方劑量為 50～54 Gy，根治性放療處方劑量為 60～66 Gy。腫瘤靶區定義為術后殘留病灶或鏡下切緣陽性周圍 2 cm 區域和淋巴結直徑≥1 cm 的區域。臨床靶區主要包括腫瘤靶區外放 8 mm 或支氣管術后殘端區域以及縱隔高危淋巴引流區［多個站點（pN2）淋巴結轉移區域和陽性淋巴結區域］。本放療中心計劃靶區范圍根據腫瘤位置、患者呼吸動度不同，在臨床靶區外放 6～10 mm。所有靶區勾畫均與 Kelsey 等[12]對肺癌靶區的建議一致。
1.2.2 臨床因素和劑量學參數的獲取
收集患者的相關臨床因素包括年齡、性別、吸煙史、是否合并慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）、糖尿病、ECOG 評分、病理類型、放化療方案和是否發生 RP 等。嚴格按照放射治療協作組 1106 胸部放療危及器官勾畫圖譜的標準分別在拷貝的放療圖像中重新勾畫危及器官，包括心臟、肺、心包和上腔靜脈[13]。危及器官勾畫完成后由物理師對危及器官的劑量進行計算，生成相應的劑量-體積直方圖（dose-volume histogram, DVH）參數，并提取心臟、心包、上腔靜脈和肺的劑量學參數，包括接受 5、10、20、30、40、50 Gy 以上劑量照射體積百分比（依次表示為 V5、V10、V20、V30、V40、V50），以及 Dmean、最大照射劑量（maximum dose, Dmax）。
1.2.3 RP 評估標準
根據患者放療過程及放療后的癥狀、體征及胸部 CT 等輔助檢查，由 2 位副主任醫師及以上職稱的放射腫瘤醫師對 RP 進行評估，并參考不良事件通用術語標準 4.03 版分級標準對 RP 進行分級[14]，以胸部放療開始至結束后 6 個月內發生≥2 級 RP 為觀察終點。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。計量資料非正態分布，以中位數（下四分位數，上四分位數）表示；計數資料采用例數和/或百分比描述。利用單因素和多因素 logistic 回歸分析臨床和劑量學因素與≥2 級 RP 的相關性，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI），擬合優度采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic, ROC）曲線，獲得曲線下面積（area under the curve, AUC）及其預測≥2 級 RP 的最佳臨界值。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 患者特征
本研究納入局部晚期 NSCLC 患者共 104 例，年齡為 59（16，75）歲，≥2 級 RP 發生率為 19.2%（20 例）。納入患者的一般資料見表1。
表1
患者的基本臨床特征
2.2 DVH 參數
根據放射治療協作組 1106 胸部放療危及器官勾畫圖譜危及器官的勾畫標準，勾畫心臟、肺、心包和上腔靜脈等器官輪廓，并計算生成相應的 DVH 參數。處方劑量為 55.4（50.0，66.0）Gy，心臟 Dmean 和 Dmax 分別為 11.9（0.0，34.2）Gy 和 53.7（11.1，71.2）Gy，心包 Dmean 和 Dmax 分別為 19.8（1.0，39.0）Gy 和 60.2（10.6，74.1）Gy，肺 Dmean 和 Dmax 分別為 12.1（2.0，21.3）Gy 和 53.4（51.1，72.9）Gy，上腔靜脈 Dmean 和 Dmax 分別為 39.9（1.0，61.4）Gy 和 54.4（3.0，72.4）Gy。
2.3 單因素 logistic 回歸分析
采用單因素 logistic 回歸模型分析與≥2 級 RP 相關的臨床因素和劑量學因素。臨床因素中，病理類型與≥2 級 RP 相關（P=0.050）；其余的臨床因素包括年齡、性別、吸煙史、慢阻肺、糖尿病、ECOG 評分、放療處方劑量、放療目的、同步或序貫化療均無統計學意義（P>0.05）。劑量學因素中心臟劑量學參數（Dmean、V5、V10、V20、V30、V40、V50）、心包劑量學參數（Dmean、V5、V10、V20、V30）、肺劑量學參數（Dmean、V5、V10、V20、V30、V40、V50）和上腔靜脈劑量學參數（Dmean、Dmax、V20、V30、V40）與≥2 級 RP 相關（P<0.05）。見表2。
表2
局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的單因素 logistic 回歸分析
2.4 多因素 logistic 回歸分析
心臟、心包、肺和上腔靜脈劑量學因素各自所含的指標間存在一定的共線性影響（方差膨脹因子>10），因此選擇單因素分析中 P≤0.05 的臨床因素和心臟、心包、肺、上腔靜脈劑量學因素中 P≤0.05 且值最小的指標納入多因素 logistic 回歸分析，包括病理類型、心臟 V20、心包 Dmean、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean。結果顯示，心臟 V20、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean 與局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放療發生≥2 級 RP 有關（P<0.05），見表3。
表3
局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的多因素 logistic 回歸分析
2.5 3 種劑量學參數的預測價值分析
將心臟 V20、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean 作為檢驗變量進行 ROC 曲線分析。結果顯示，心臟 V20、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean 的 AUC 分別為 0.732、0.793 和 0.702。根據聯合心臟 V20、肺 Dmean 和上腔靜脈 Dmean 的預測概率預測局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放療后發生≥2 級 RP 的 AUC 為 0.839［95%CI（0.752，0.926）］。見表4 和圖1。
表4
3 種劑量學參數對局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的預測價值分析
圖1
3 種劑量學參數預測局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的 ROC 曲線圖
NSCLC：非小細胞肺癌；RP：放射性肺炎；ROC：受試者操作特征；
3 討論
肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，也是癌癥相關死亡的主要原因[15]。NSCLC 是最常見的肺癌病理類型，占所有肺癌病例的 80%～85%[16]。越來越多的證據表明，胸部放療在局部晚期 NSCLC 的治療中起著至關重要的作用。隨著計算機和醫學影像技術的迅速發展，模擬定位 CT 技術已經從三維演變到四維，可更準確地判斷腫瘤位置隨呼吸動度的變化情況[17]。放療醫師可從不同的呼吸時相勾畫腫瘤靶區，并通過精確融合掌握腫瘤的運動軌跡，更準確地制定放療計劃。放療技術的不斷改進在一定程度上降低了射線對正常組織的輻射，但放療相關不良反應仍較常見[18]。據研究報道接受過胸部放療的患者 RP 的發生率高達 30%[19]。本研究納入 104 例行胸部放療的局部晚期 NSCLC 患者，放療期間和結束后 6 個月內 RP 總體發生率為 26.9%（28 例），其中≥2 級 RP 發生率為 19.2%（20 例）。本研究從心肺系統整體出發探討了心肺輻射劑量與局部晚期 NSCLC 患者胸部放療后發生≥2 級 RP 的相關性。
本研究表明，年齡、性別、ECOG 評分、吸煙史、病理類型、糖尿病和化療暴露等一系列臨床因素與≥2 級 RP 的發生無關。雖然已有關于臨床因素與 RP 相關性的研究報道，但大多數研究結果并不一致[20]。這些臨床因素是否可以作為 RP 的預測因素仍存在爭議，需要更多的大樣本研究來證實其預測價值。相比臨床因素，放射物理劑量學指標與≥2 級 RP 相關性更為多見。Boonyawan 等[21]分析了 199 例肺癌患者術后放療合并同步化療與 RP 的相關性，發現如果將患者的肺部劑量限制在 V10<30% 和 V20<20%，那么患者將屬于低風險組且 RP 發生率僅為 6%，表明肺 V10 和肺 V20 與 RP 之間存在相關性。Tang 等[22]通過對 109 例 NSCLC 術后行放化療的患者進行分析發現，肺 Dmean>10.8 Gy、同側肺 V5>64.9% 增加 NSCLC 患者發生急性 RP 的風險。本研究發現肺 Dmean 與≥2 級 RP 存在相關性（P=0.031）。
心臟放射劑量可導致心臟、心包不同程度的放射性損傷，引起相應臨床癥狀，也可能影響患者總生存期，但是否與 RP 的發生有關還存在一定的爭議[23]。Huang 等[24]回顧性分析了 209 例 NSCLC 患者的數據集，通過提取心肺劑量-體積參數進行建模發現較高的心臟劑量與 RP 發生相關，首次揭示了心臟劑量學因素與 RP 發生的相關性。本研究中多因素 logistic 回歸分析顯示心臟 V20 與≥2 級 RP 相關（P=0.036）。此外，心臟及大血管放射性損傷可能產生活性氧和自由基，其通過血液循環進入肺組織從而介導肺組織氧化損傷和炎癥反應，可能是心臟劑量學參數與≥2 級 RP 相關的原因之一[25]。本研究多因素 logistic 回歸分析還顯示上腔靜脈 Dmean 與≥2 級 RP 相關（P=0.041）。上述研究結果表明心臟照射劑量可能是認識放射性肺損傷的關鍵，要提高放射性肺損傷預測模型的準確性必須從心肺系統的整體考慮[26]。
綜上所述，心臟 V20、上腔靜脈 Dmean 和肺 Dmean 與局部晚期 NSCLC 患者接受胸部放療后≥2 級 RP 的發生相關。臨床放療計劃設定中，如果將心臟 V20<20%、上腔靜脈 Dmean<38 Gy 和肺 Dmean<13 Gy 作為正常器官限量，可能減小局部晚期 NSCLC 患者胸部放療發生≥2 級 RP 的風險。但本研究樣本量較小，尚需進一步納入更大樣本量進行研究。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
