引用本文： 吉文宣, 劉昕, 高巨. 新型冠狀病毒感染患者無痛消化內鏡診療術中嗆咳的影響因素分析. 華西醫學, 2024, 39(11): 1738-1743. doi: 10.7507/1002-0179.202403079 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
新型冠狀病毒的受體 ACE2 是一種在人體內廣泛分布的受體蛋白，主要存在呼吸道、腸道、腎臟、心臟和睪丸等器官和組織中[1]，鑒于多系統受累，患者出現術中不良反應的風險增大，需要仔細考慮手術時機以計劃圍手術期安全手術[2]。目前，已有國外專家共識對新型冠狀病毒感染患者擇期手術的時機選擇進行了詳盡描述[3]，但國內研究仍缺少，對于無痛消化內鏡診療（painless gastrointestinal endoscopy, PGIE）方面更存在空白。因此，本研究擬篩選新型冠狀病毒感染患者 PGIE 術中嗆咳的影響因素，為臨床提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2022 年 12 月疫情防控政策發生改變后 2022 年 12 月—2023 年 4 月于蘇北人民醫院內鏡中心接受 PGIE 的門診患者。納入標準：① 新型冠狀病毒感染。新型冠狀病毒感染診斷標準及分型標準，參考《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[4]。② 年齡≥18 歲。③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：① 新型冠狀病毒感染情況無法準確回憶；② 術中記錄不完整。本研究已通過蘇北人民醫院醫學倫理委員會審查（2023ky100）、中國臨床試驗中心臨床試驗注冊（ChiCTR2300070173）。
本研究為橫斷面調查，根據術中嗆咳總體概率 P≈30%[5]，容許誤差δ=10%。使用 SPSS 23.0 軟件計算出所需的總樣本量約為 804 例，考慮 10%失訪及退出率，預估樣本量為 884 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據術中嗆咳定義[5]，在 PGIE 診療期間任意 10 s 內出現嗆咳≥3 次并伴有全身抖動，將納入患者分為嗆咳組和非嗆咳組。
1.2.2 收集數據
采用自行設計的《病例報告表》于麻醉門診訪視病例系統采集患者以下資料：① 新型冠狀病毒感染情況，包括感染時間、感染天數、體溫變化情況以及臨床癥狀相關信息。依據新型冠狀病毒感染后擇期手術時機相關專家共識[3]，將時間變量按每周為界線進行分層。② 患者一般資料，包括年齡、性別、體質量指數（body mass index, BMI）、ASA 分級、吸煙程度。參考現代年齡標準進行年齡分層；采用吸煙指數（smoking index, SI）判定吸煙程度，SI=每日吸煙支數×吸煙年數，SI≤200 年支為輕度吸煙，200 年支<SI<400 年支為中度吸煙，SI≥400 年支為重度吸煙[6]。③ 于電子手術麻醉系統收集患者麻醉用藥、消化道內鏡操作項目及時間、生命體征、術中嗆咳發生情況。
1.2.3 數據篩選
嚴格遵循連續患者調查研究的原則，患者的入組篩選均依據既定標準執行，以確保公正性，并避免調查人員的主觀選擇導致的偏倚。
1.2.4 質量控制
課題組對招募的調研人員進行了全面的術前、術中調查培訓，旨在確保工作的標準化與一致性。同時，基于精確的樣本量計算，確保足夠病例基數，并對數據進行了嚴格的統計學分析，以減少隨機誤差的影響。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；反之采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。為探討新型冠狀病毒感染患者術中嗆咳的影響因素，本研究以術中嗆咳為因變量，將嗆咳和非嗆咳組間比較差異有統計學意義（P<0.05）的變量作為自變量納入多因素 logistic 回歸分析模型中，采用 Forward: Wald 法分析獨立影響因素，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間。采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗檢測自變量間是否存在多重共線性。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
共納入患者 1 039 例，其中因數據記錄不全、無法確認數據可靠性等原因排除 91 例，最終納入 948 例。術中共發生嗆咳 93 例（9.8%）。非嗆咳組和嗆咳組一般資料比較見表1。可見，兩組間 BMI、吸煙程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；性別、年齡、ASA 分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組一般資料比較［例（%）］
2.2 兩組誘導前和術中情況比較
兩組誘導前和術中情況比較見表2。可見，兩組 PGIE 類型比較差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
兩組誘導前和術中情況比較
2.3 兩組新型冠狀病毒感染情況比較
兩組新型冠狀病毒感染情況比較見表3。可見，感染至診療間隔、新型冠狀病毒感染分型、發熱時間、咳嗽情況、乏力情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其余指標組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
兩組新型冠狀病毒感染情況比較
2.4 新型冠狀病毒感染患者術中嗆咳多因素 logistic 回歸分析
將表1～3 中 P<0.05 的指標帶入 logistic 回歸，變量賦值見表4，回歸模型的自變量之間不存在多重共線性，容忍度均>0.8，方差膨脹因子均<2。多因素 logistic 回歸分析結果（表5）顯示，吸煙程度、咳嗽情況是術中嗆咳的獨立危險因素（P<0.05）；PGIE類型為腸鏡、感染至診療間隔＞14 d 是術中嗆咳的獨立保護因素（P<0.05）。
表4
自變量賦值表
表5
多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
消化內鏡檢查由于咽部分泌物和鏡頭的刺激，腹內壓增高以及沖洗用水的返流誤吸[7]很易引起嗆咳，且增加醫務人員感染風險[8]。本研究結果顯示共發生術中嗆咳 93 例（9.8%），與本課題組前期研究對 2021 年 3 月—6 月期間 973 例明確未感染新型冠狀病毒行 PGIE 的老年患者術中嗆咳 13 例（1.3%）[9]比較，盡管老年人由于年齡相關生理功能儲備下降及機體抗應激能力減退和易損性增加術中不良反應發生率較高，本研究術中嗆咳的發生率仍明顯升高。
有吸煙史患者氣道黏膜常處于高反應性，煙草中的有害物質會直接接觸并損傷氣道黏膜，導致其敏感度增加[10]，從而增加氣道不良事件發生[11-12]。一些呼吸道感染控制后持續存在的慢性咳嗽，其發病機制與炎癥、氣道上皮細胞損傷、氣道高反應性等因素有關，占慢性咳嗽的 6%～10%[13]，因此并存感染后咳嗽的患者接受 PGIE 診療更容易發生嗆咳[14]。發生嗆咳可能會產生飛沫和氣溶膠，增加醫務人員感染風險[8]。吸煙、咳嗽未愈是術中發生嗆咳的獨立危險因素，需要在術前對此類型患者進行常規篩查，識別高風險患者，分析潛在可干預的措施，同時需要由受過高級氣道干預培訓的專業人員進行麻醉管理，以確保患者安全。
本研究結果表明，感染至診療間隔＞14 d 和 PGIE 類型為腸鏡是術中嗆咳的獨立保護因素。病毒感染造成氣道上皮受損，黏膜下感覺神經末梢暴露，刺激血管的活性物質、組胺等炎癥介質產生和釋放，從而導致支氣管痙攣，引起的咳嗽也可達 4 周以上[15]，因此非急診的患者感染后可適當推遲檢查時間，有效防止嗆咳事件發生，并減少醫務人員感染風險。然而，當涉及胃鏡診療時的麻醉管理與內鏡醫師共用口腔氣道，需要穿過食道并進入胃和十二指腸，這一過程可能更容易刺激呼吸道反射[16-17]，未涉及胃鏡診療時的腸鏡嗆咳發生率較低。因此，在 PGIE 麻醉管理過程中，應重點關注術中嗆咳的發生，尤其是感染至診療間隔時間短以及行胃鏡或胃鏡聯合腸鏡的人群。
本研究的不足之處有本研究為小樣本、單中心回顧性研究，由于疫情防控策略的及時調整、應對策略高度有效，致使新型冠狀病毒高峰回落也很迅速，未能及時收集到同時期內的非感染患者數據以施行對照。無痛消化內鏡的術前檢查較少，在研究設計中未能涵蓋所有可能的變量，如研究對象的基礎心肺功能，尤其肺功能在麻醉后是否出現不良反應仍然有待進一步研究。對于新型冠狀病毒情況部分的數據依賴患者回憶，由于主觀回憶及記憶存在的偏差，采集數據的準確性存在一定偏倚。
綜上，針對目前人群散在的感染，仍需要全面地進行術前評估，特別關注吸煙、咳嗽未愈等高危人群，并加強術中監測和防控措施的實施，以降低嗆咳發生率，提高患者的診療安全。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
新型冠狀病毒的受體 ACE2 是一種在人體內廣泛分布的受體蛋白，主要存在呼吸道、腸道、腎臟、心臟和睪丸等器官和組織中[1]，鑒于多系統受累，患者出現術中不良反應的風險增大，需要仔細考慮手術時機以計劃圍手術期安全手術[2]。目前，已有國外專家共識對新型冠狀病毒感染患者擇期手術的時機選擇進行了詳盡描述[3]，但國內研究仍缺少，對于無痛消化內鏡診療（painless gastrointestinal endoscopy, PGIE）方面更存在空白。因此，本研究擬篩選新型冠狀病毒感染患者 PGIE 術中嗆咳的影響因素，為臨床提供參考。
1 資料與方法
1.1 研究對象
回顧性收集 2022 年 12 月疫情防控政策發生改變后 2022 年 12 月—2023 年 4 月于蘇北人民醫院內鏡中心接受 PGIE 的門診患者。納入標準：① 新型冠狀病毒感染。新型冠狀病毒感染診斷標準及分型標準，參考《新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）》[4]。② 年齡≥18 歲。③ 美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：① 新型冠狀病毒感染情況無法準確回憶；② 術中記錄不完整。本研究已通過蘇北人民醫院醫學倫理委員會審查（2023ky100）、中國臨床試驗中心臨床試驗注冊（ChiCTR2300070173）。
本研究為橫斷面調查，根據術中嗆咳總體概率 P≈30%[5]，容許誤差δ=10%。使用 SPSS 23.0 軟件計算出所需的總樣本量約為 804 例，考慮 10%失訪及退出率，預估樣本量為 884 例。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
根據術中嗆咳定義[5]，在 PGIE 診療期間任意 10 s 內出現嗆咳≥3 次并伴有全身抖動，將納入患者分為嗆咳組和非嗆咳組。
1.2.2 收集數據
采用自行設計的《病例報告表》于麻醉門診訪視病例系統采集患者以下資料：① 新型冠狀病毒感染情況，包括感染時間、感染天數、體溫變化情況以及臨床癥狀相關信息。依據新型冠狀病毒感染后擇期手術時機相關專家共識[3]，將時間變量按每周為界線進行分層。② 患者一般資料，包括年齡、性別、體質量指數（body mass index, BMI）、ASA 分級、吸煙程度。參考現代年齡標準進行年齡分層；采用吸煙指數（smoking index, SI）判定吸煙程度，SI=每日吸煙支數×吸煙年數，SI≤200 年支為輕度吸煙，200 年支<SI<400 年支為中度吸煙，SI≥400 年支為重度吸煙[6]。③ 于電子手術麻醉系統收集患者麻醉用藥、消化道內鏡操作項目及時間、生命體征、術中嗆咳發生情況。
1.2.3 數據篩選
嚴格遵循連續患者調查研究的原則，患者的入組篩選均依據既定標準執行，以確保公正性，并避免調查人員的主觀選擇導致的偏倚。
1.2.4 質量控制
課題組對招募的調研人員進行了全面的術前、術中調查培訓，旨在確保工作的標準化與一致性。同時，基于精確的樣本量計算，確保足夠病例基數，并對數據進行了嚴格的統計學分析，以減少隨機誤差的影響。
1.3 統計學方法
采用 SPSS 23.0 軟件進行數據分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用兩獨立樣本 t 檢驗；反之采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。為探討新型冠狀病毒感染患者術中嗆咳的影響因素，本研究以術中嗆咳為因變量，將嗆咳和非嗆咳組間比較差異有統計學意義（P<0.05）的變量作為自變量納入多因素 logistic 回歸分析模型中，采用 Forward: Wald 法分析獨立影響因素，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95%置信區間。采用 Hosmer-Lemeshow 檢驗檢測自變量間是否存在多重共線性。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組一般資料比較
共納入患者 1 039 例，其中因數據記錄不全、無法確認數據可靠性等原因排除 91 例，最終納入 948 例。術中共發生嗆咳 93 例（9.8%）。非嗆咳組和嗆咳組一般資料比較見表1。可見，兩組間 BMI、吸煙程度比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；性別、年齡、ASA 分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組一般資料比較［例（%）］
2.2 兩組誘導前和術中情況比較
兩組誘導前和術中情況比較見表2。可見，兩組 PGIE 類型比較差異有統計學意義（P＜0.05）；其余指標組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表2
兩組誘導前和術中情況比較
2.3 兩組新型冠狀病毒感染情況比較
兩組新型冠狀病毒感染情況比較見表3。可見，感染至診療間隔、新型冠狀病毒感染分型、發熱時間、咳嗽情況、乏力情況比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）；其余指標組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表3
兩組新型冠狀病毒感染情況比較
2.4 新型冠狀病毒感染患者術中嗆咳多因素 logistic 回歸分析
將表1～3 中 P<0.05 的指標帶入 logistic 回歸，變量賦值見表4，回歸模型的自變量之間不存在多重共線性，容忍度均>0.8，方差膨脹因子均<2。多因素 logistic 回歸分析結果（表5）顯示，吸煙程度、咳嗽情況是術中嗆咳的獨立危險因素（P<0.05）；PGIE類型為腸鏡、感染至診療間隔＞14 d 是術中嗆咳的獨立保護因素（P<0.05）。
表4
自變量賦值表
表5
多因素 logistic 回歸分析結果
3 討論
消化內鏡檢查由于咽部分泌物和鏡頭的刺激，腹內壓增高以及沖洗用水的返流誤吸[7]很易引起嗆咳，且增加醫務人員感染風險[8]。本研究結果顯示共發生術中嗆咳 93 例（9.8%），與本課題組前期研究對 2021 年 3 月—6 月期間 973 例明確未感染新型冠狀病毒行 PGIE 的老年患者術中嗆咳 13 例（1.3%）[9]比較，盡管老年人由于年齡相關生理功能儲備下降及機體抗應激能力減退和易損性增加術中不良反應發生率較高，本研究術中嗆咳的發生率仍明顯升高。
有吸煙史患者氣道黏膜常處于高反應性，煙草中的有害物質會直接接觸并損傷氣道黏膜，導致其敏感度增加[10]，從而增加氣道不良事件發生[11-12]。一些呼吸道感染控制后持續存在的慢性咳嗽，其發病機制與炎癥、氣道上皮細胞損傷、氣道高反應性等因素有關，占慢性咳嗽的 6%～10%[13]，因此并存感染后咳嗽的患者接受 PGIE 診療更容易發生嗆咳[14]。發生嗆咳可能會產生飛沫和氣溶膠，增加醫務人員感染風險[8]。吸煙、咳嗽未愈是術中發生嗆咳的獨立危險因素，需要在術前對此類型患者進行常規篩查，識別高風險患者，分析潛在可干預的措施，同時需要由受過高級氣道干預培訓的專業人員進行麻醉管理，以確保患者安全。
本研究結果表明，感染至診療間隔＞14 d 和 PGIE 類型為腸鏡是術中嗆咳的獨立保護因素。病毒感染造成氣道上皮受損，黏膜下感覺神經末梢暴露，刺激血管的活性物質、組胺等炎癥介質產生和釋放，從而導致支氣管痙攣，引起的咳嗽也可達 4 周以上[15]，因此非急診的患者感染后可適當推遲檢查時間，有效防止嗆咳事件發生，并減少醫務人員感染風險。然而，當涉及胃鏡診療時的麻醉管理與內鏡醫師共用口腔氣道，需要穿過食道并進入胃和十二指腸，這一過程可能更容易刺激呼吸道反射[16-17]，未涉及胃鏡診療時的腸鏡嗆咳發生率較低。因此，在 PGIE 麻醉管理過程中，應重點關注術中嗆咳的發生，尤其是感染至診療間隔時間短以及行胃鏡或胃鏡聯合腸鏡的人群。
本研究的不足之處有本研究為小樣本、單中心回顧性研究，由于疫情防控策略的及時調整、應對策略高度有效，致使新型冠狀病毒高峰回落也很迅速，未能及時收集到同時期內的非感染患者數據以施行對照。無痛消化內鏡的術前檢查較少，在研究設計中未能涵蓋所有可能的變量，如研究對象的基礎心肺功能，尤其肺功能在麻醉后是否出現不良反應仍然有待進一步研究。對于新型冠狀病毒情況部分的數據依賴患者回憶，由于主觀回憶及記憶存在的偏差，采集數據的準確性存在一定偏倚。
綜上，針對目前人群散在的感染，仍需要全面地進行術前評估，特別關注吸煙、咳嗽未愈等高危人群，并加強術中監測和防控措施的實施，以降低嗆咳發生率，提高患者的診療安全。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
