引用本文: 謝艷, 寧寧, 陳佳麗, 李佩芳, 侯愛琳, 王立群. 骨關節炎患者睡眠障礙非藥物干預的最佳證據總結. 華西醫學, 2024, 39(10): 1611-1616. doi: 10.7507/1002-0179.202403108 復制
版權信息: ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有,未經授權不得轉載、改編
骨關節炎(osteoarthritis, OA)的特征是關節軟骨丟失、滑膜炎和關節囊增厚,癥狀主要包括疼痛、僵硬和關節功能下降。65 歲及 75 歲以上人群中,OA 的發病率達 50%及 80%左右[1]。長期的關節疼痛、功能障礙等因素導致 OA 患者睡眠障礙發生率高達 80%,睡眠障礙可能會導致患者高血壓、抑郁、肥胖等一系列不良后果,嚴重影響了患者的疾病治療及轉歸[1-3]。70%的 OA 患者訴睡眠質量差,失眠是最常見的睡眠障礙,其特征是入睡困難、睡眠維持困難或早醒等,發生率為 10%~20%[4-5]。目前針對 OA 患者的睡眠障礙問題,主要推薦使用鎮靜催眠藥物[6]。但長期使用藥物易產生副作用、依賴性和藥物耐受性變差等問題,美國睡眠醫學學會建議對睡眠障礙患者進行心理和行為干預[7-8]。目前關于睡眠障礙非藥物干預的研究較多,但研究人群多樣且研究質量參差不齊,非藥物干預措施未形成循證證據。本研究通過系統檢索國內外 OA 患者睡眠障礙的非藥物干預證據,旨在為醫護人員進行診療及 OA 患者自身采取措施改善睡眠質量提供循證依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
基于 PIPOST 循證護理模式確立納入標準:① 證據來源的人群即 P(population):患者年齡≥18 歲;② 干預措施即 I(intervention):OA 患者睡眠障礙非藥物干預相關措施,如物理治療、認知行為療法等;③ 實施者即 P(professional):護士、醫生。④ 結局即 O(outcome):OA 患者采用非藥物干預措施后的睡眠改善情況;⑤ 實施地點即 S(setting):醫院、康復場所、社區等;⑥ 證據類型即 T(type of evidence):與 OA 患者睡眠障礙非藥物干預措施相關的高質量研究,如指南、Meta 分析等。
1.1.2 排除標準
① 無法獲取全文、研究信息不完整;② 指南解讀;③ 重復發表、陳舊、低質量。
1.2 檢索策略
按照循證“6S”模型,自上而下進行相關證據檢索。中文檢索詞為“骨關節炎”“睡眠障礙/失眠”“非藥物干預/認知療法/行為療法/物理治療”,英文檢索詞為“osteoarthritis”“sleep disorders/insomnia”“non-drug intervention/cognitive therapy/behavioral therapy/physical therapy”。檢索 BMJ(British Medical Journal) Best Practice、UpToDate、JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛生保健中心數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網、加拿大安大略注冊護士協會網站、國際指南協作網、醫脈通指南網、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網和萬方數據庫,檢索時限為建庫至 2024 年 6 月 30 日。檢索策略以查全為目的,根據不同數據庫或網站而采取不同的檢索策略。以中國知網為例,檢索策略為:(TKA='骨關節炎')AND(TKA='失眠'+'睡眠障礙')AND(TKA='非藥物干預'+'認知療法'+'行為療法'+'物理治療')。
1.3 文獻質量評價標準
采用 2012 年版臨床指南研究與評價系統Ⅱ[9]對納入的指南進行評價,評價結果分為 A 級(強推薦)、B 級(中度推薦)和C 級(不推薦)。采用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)[10]對納入的專家共識進行評價,該評價工具包含 6 個條目,評價結果使用“是”“否”“不清楚”或“不適用”表示。采用系統評價方法學質量評價工具Ⅱ(2017)[11]對納入的系統評價進行評價,將文獻質量分為“高”“中”“低”和“極低”。對隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)使用 Cochrane 協作網偏倚風險評價工具(2011)[10]進行評價,該評價工具有 7 個條目,評價結果為“低風險”“高風險”和“不清楚”。采用 CASE(critical appraisal for summaries of evidence) worksheet[12]對證據報告進行質量評價,由于工具制定者暫未給出評定結果標準,參考相關研究[13]的評定標準。
1.4 文獻質量評價過程
由至少 2 名研究人員通過培訓后,對提取的證據進行獨立的評價;若對證據評價有分歧,則征詢循證護理專家的意見進行決議,最終達成共識。
1.5 證據匯總及分級
對提取的證據使用證據質量評價及強度推薦評級工具 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group)[14],同時結合 JBI 證據等級推薦系統,根據研究設計的不同,將證據分為 5 個等級(1~5 級)[15],根據證據的可行性、適宜性、有效性和臨床意義制定證據的推薦級別,分為 A 級(強推薦)和 B 級(弱推薦)。
2 結果
2.1 文獻篩選
通過文獻篩選,最后納入文獻 13 篇[7, 16-27],包括證據報告 1 篇[7]、指南 5 篇[16-20]、專家共識 2 篇[21-22]、系統評價 3 篇[23-25]、RCT 研究 2 篇[26-27]。文獻篩選流程見圖1,納入文獻的基本情況見表1。

*具體包括:BMJ Best Practice(

2.2 納入文獻的質量評價
2.2.1 指南
5 篇指南[16-20]均為 A 級或 B 級,各維度的標準化百分比及推薦級別見表2。

2.2.2 專家共識
2 篇專家共識[21-22]質量較高,1 篇[22]的評價條目 4 即“陳述的結論是否基于分析”為“不清楚”,評價條目 6 即“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”為“不清楚”,其余評價結果均為“是”。
2.2.3 系統評價
3 篇系統評價[23-25]質量較高,評價條目 7 即“系統評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因”為“否”,評價條目 10 即“系統評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”為“否”,其他條目均為“是”。
2.2.4 RCT
2 篇 RCT研究[26-27]質量較高,1 篇[26]的“測量偏倚”為“中風險”,另 1 篇[27]的“失訪偏倚”為“中風險”,其他均為“低風險”。
2.2.5 證據報告
1 篇證據報告[7]質量較高,除了領域 2“總結與方法”中“搜索方法是否透明和全面”為“不完全是”外,其余均為“是”。
2.3 證據匯總
本研究共提取 20 條證據,涉及 6 個方面(睡眠篩查、專科就診、評估工具、認知行為療法、運動療法和其他措施),其中認知行為療法又包括睡眠衛生教育、刺激控制、放松療法和睡眠限制,見表3。

3 討論
3.1 睡眠篩查及專科就診
第 1 條證據建議對患者進行睡眠篩查,確定失眠的頻率和時間,對睡眠障礙患者進行評估時,應詢問失眠造成的影響[16]。篩查引起患者失眠的原因時,應與精神類疾病或其他醫學疾病引起的失眠相鑒別,同時為制定睡眠障礙干預措施提供依據,必要時根據失眠的嚴重程度及病因于專科就診[20]。
3.2 評估工具
第 3~9 條證據總結了常用的睡眠障礙評估工具,這些工具不僅可用于評估患者的睡眠情況,也可用于進行病史采集和檢查。多導睡眠監測雖不作為評估失眠的常規指標,但推薦用于排除其他睡眠障礙[26]。活動記錄儀作為當下信息時代廣泛使用的穿戴式設備,可以記錄運動頻率及監測睡眠情況,是評估睡眠時間的可靠有效的工具[17, 28]。建議根據患者睡眠障礙的表現形式選擇睡眠評估工具進行準確的評估。
3.3 認知行為療法
第 10~17 條證據建議實施失眠認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I),美國醫師學會推薦 CBT-I 作為成人慢性失眠的一線療法,包括睡眠衛生教育、刺激控制、放松療法以及睡眠限制 4 個方面。由心理學家或醫療保健專業人員(如訓練有素的護士)進行,通常為 2~8 個療程[16]。睡眠衛生教育包括但不限于改變易引起失眠的生活方式,如飲食控制、定期鍛煉、減少興奮劑等的使用等[18]。如白天小睡控制在 30 min 以內,下午 2 點后避免小睡、睡前 2 h 內避免進行劇烈運動、進食過多、攝入過多咖啡因、尼古丁或酒精等[7, 17]。可嘗試睡前 90 min 洗熱水澡,睡前攝入少量富含色氨酸的食物(如牛奶、碳水化合物或香蕉)[18]。此外,保持睡眠環境和就寢之間的刺激控制(如在床上擔憂、看手機等),減少干擾睡眠的活動,以減少在床上的清醒時間,隨著睡眠質量的提高,臥床時間每次增加 15 min,直到獲得足夠的睡眠時間[16, 26]。放松療法可采用漸進式肌肉放松、冥想等進行,但均需通過長達幾周的每日練習才能實現睡眠改善[7, 16]。Smith 等[26]研究發現對膝關節 OA 失眠患者進行 CBT-I,其失眠癥狀及疼痛情況均得到了改善。有研究結果證明了多成分的 CBT-I 治療效果優于單成分,使睡眠障礙患者入睡時間縮短了 19 min,入睡后清醒時間縮短了 26 min[7]。CBT-I 具有良好的長期療效和癥狀改善效果,且副作用很小,在不需要額外干預措施的情況下就可能維持長期的治療效果,減少對藥物的需求,從而降低患者發生藥物副反應的風險[7, 16, 26]。
3.4 運動療法
第 18 條證據指出運動干預能改善睡眠障礙患者的睡眠質量,與許多風險較高的睡眠藥物相比,運動被認為是一種安全、經濟且易獲得的改善睡眠的方法[29]。世界衛生組織(2010)建議,每周需要進行 150 min 中等(瑜伽、太極)至劇烈強度(抗阻力運動)的運動[25]。研究表明,太極改善了睡眠,并持續了數個月的有益效果[30]。抗阻力運動不僅在改善睡眠上顯示出有益效果,在緩解 OA 患者疼痛方面也起到了積極的作用,有效促進了 OA 患者睡眠的改善[25, 31]。但應注意的是,臨床醫務人員應考慮患者的個人價值觀偏好以及自身疾病發展情況制定個體化的運動干預措施[25]。
3.5 其他措施
第 19~20 條證據總結了醫務人員可實施的促進睡眠的非藥物措施,并強調非藥物方法可作為失眠的一線管理措施,如夜間指定時段減少噪音、照明,使用耳塞、眼罩,以及中斷不必要的臨床監測或非必要的用藥[18]。定時光照療法可以改善患者的睡眠-覺醒情況,包括早晨進行光照使睡眠時相前移,晚上進行光照使睡眠時相后移。建議在晚上 7-9 點使用明亮的光線(至少
綜上所述,本研究總結了國內外 OA 患者睡眠障礙非藥物干預的證據,為臨床工作者及患者選擇干預措施提供了依據。由于 OA 人群睡眠障礙非藥物干預的相關研究較少,本研究提取證據時結合此類患者特征,將相關研究證據進行整合。建議在采用非藥物干預時,應充分考慮患者個人偏好、當地醫療水平及疾病發展等情況進行選擇。
利益沖突:所有作者聲明不存在利益沖突。
骨關節炎(osteoarthritis, OA)的特征是關節軟骨丟失、滑膜炎和關節囊增厚,癥狀主要包括疼痛、僵硬和關節功能下降。65 歲及 75 歲以上人群中,OA 的發病率達 50%及 80%左右[1]。長期的關節疼痛、功能障礙等因素導致 OA 患者睡眠障礙發生率高達 80%,睡眠障礙可能會導致患者高血壓、抑郁、肥胖等一系列不良后果,嚴重影響了患者的疾病治療及轉歸[1-3]。70%的 OA 患者訴睡眠質量差,失眠是最常見的睡眠障礙,其特征是入睡困難、睡眠維持困難或早醒等,發生率為 10%~20%[4-5]。目前針對 OA 患者的睡眠障礙問題,主要推薦使用鎮靜催眠藥物[6]。但長期使用藥物易產生副作用、依賴性和藥物耐受性變差等問題,美國睡眠醫學學會建議對睡眠障礙患者進行心理和行為干預[7-8]。目前關于睡眠障礙非藥物干預的研究較多,但研究人群多樣且研究質量參差不齊,非藥物干預措施未形成循證證據。本研究通過系統檢索國內外 OA 患者睡眠障礙的非藥物干預證據,旨在為醫護人員進行診療及 OA 患者自身采取措施改善睡眠質量提供循證依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
基于 PIPOST 循證護理模式確立納入標準:① 證據來源的人群即 P(population):患者年齡≥18 歲;② 干預措施即 I(intervention):OA 患者睡眠障礙非藥物干預相關措施,如物理治療、認知行為療法等;③ 實施者即 P(professional):護士、醫生。④ 結局即 O(outcome):OA 患者采用非藥物干預措施后的睡眠改善情況;⑤ 實施地點即 S(setting):醫院、康復場所、社區等;⑥ 證據類型即 T(type of evidence):與 OA 患者睡眠障礙非藥物干預措施相關的高質量研究,如指南、Meta 分析等。
1.1.2 排除標準
① 無法獲取全文、研究信息不完整;② 指南解讀;③ 重復發表、陳舊、低質量。
1.2 檢索策略
按照循證“6S”模型,自上而下進行相關證據檢索。中文檢索詞為“骨關節炎”“睡眠障礙/失眠”“非藥物干預/認知療法/行為療法/物理治療”,英文檢索詞為“osteoarthritis”“sleep disorders/insomnia”“non-drug intervention/cognitive therapy/behavioral therapy/physical therapy”。檢索 BMJ(British Medical Journal) Best Practice、UpToDate、JBI(Joanna Briggs Institute)循證衛生保健中心數據庫、英國國家衛生與臨床優化研究所指南網、加拿大安大略注冊護士協會網站、國際指南協作網、醫脈通指南網、Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國知網和萬方數據庫,檢索時限為建庫至 2024 年 6 月 30 日。檢索策略以查全為目的,根據不同數據庫或網站而采取不同的檢索策略。以中國知網為例,檢索策略為:(TKA='骨關節炎')AND(TKA='失眠'+'睡眠障礙')AND(TKA='非藥物干預'+'認知療法'+'行為療法'+'物理治療')。
1.3 文獻質量評價標準
采用 2012 年版臨床指南研究與評價系統Ⅱ[9]對納入的指南進行評價,評價結果分為 A 級(強推薦)、B 級(中度推薦)和C 級(不推薦)。采用澳大利亞 JBI 循證衛生保健中心專家共識評價標準(2016)[10]對納入的專家共識進行評價,該評價工具包含 6 個條目,評價結果使用“是”“否”“不清楚”或“不適用”表示。采用系統評價方法學質量評價工具Ⅱ(2017)[11]對納入的系統評價進行評價,將文獻質量分為“高”“中”“低”和“極低”。對隨機對照試驗(randomized controlled trial, RCT)使用 Cochrane 協作網偏倚風險評價工具(2011)[10]進行評價,該評價工具有 7 個條目,評價結果為“低風險”“高風險”和“不清楚”。采用 CASE(critical appraisal for summaries of evidence) worksheet[12]對證據報告進行質量評價,由于工具制定者暫未給出評定結果標準,參考相關研究[13]的評定標準。
1.4 文獻質量評價過程
由至少 2 名研究人員通過培訓后,對提取的證據進行獨立的評價;若對證據評價有分歧,則征詢循證護理專家的意見進行決議,最終達成共識。
1.5 證據匯總及分級
對提取的證據使用證據質量評價及強度推薦評級工具 GRADE(Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Working Group)[14],同時結合 JBI 證據等級推薦系統,根據研究設計的不同,將證據分為 5 個等級(1~5 級)[15],根據證據的可行性、適宜性、有效性和臨床意義制定證據的推薦級別,分為 A 級(強推薦)和 B 級(弱推薦)。
2 結果
2.1 文獻篩選
通過文獻篩選,最后納入文獻 13 篇[7, 16-27],包括證據報告 1 篇[7]、指南 5 篇[16-20]、專家共識 2 篇[21-22]、系統評價 3 篇[23-25]、RCT 研究 2 篇[26-27]。文獻篩選流程見圖1,納入文獻的基本情況見表1。

*具體包括:BMJ Best Practice(

2.2 納入文獻的質量評價
2.2.1 指南
5 篇指南[16-20]均為 A 級或 B 級,各維度的標準化百分比及推薦級別見表2。

2.2.2 專家共識
2 篇專家共識[21-22]質量較高,1 篇[22]的評價條目 4 即“陳述的結論是否基于分析”為“不清楚”,評價條目 6 即“所提出的觀點與以往文獻是否有不一致的地方”為“不清楚”,其余評價結果均為“是”。
2.2.3 系統評價
3 篇系統評價[23-25]質量較高,評價條目 7 即“系統評價作者是否提供了排除文獻清單并說明其原因”為“否”,評價條目 10 即“系統評價作者是否報告納入各個研究的資助來源”為“否”,其他條目均為“是”。
2.2.4 RCT
2 篇 RCT研究[26-27]質量較高,1 篇[26]的“測量偏倚”為“中風險”,另 1 篇[27]的“失訪偏倚”為“中風險”,其他均為“低風險”。
2.2.5 證據報告
1 篇證據報告[7]質量較高,除了領域 2“總結與方法”中“搜索方法是否透明和全面”為“不完全是”外,其余均為“是”。
2.3 證據匯總
本研究共提取 20 條證據,涉及 6 個方面(睡眠篩查、專科就診、評估工具、認知行為療法、運動療法和其他措施),其中認知行為療法又包括睡眠衛生教育、刺激控制、放松療法和睡眠限制,見表3。

3 討論
3.1 睡眠篩查及專科就診
第 1 條證據建議對患者進行睡眠篩查,確定失眠的頻率和時間,對睡眠障礙患者進行評估時,應詢問失眠造成的影響[16]。篩查引起患者失眠的原因時,應與精神類疾病或其他醫學疾病引起的失眠相鑒別,同時為制定睡眠障礙干預措施提供依據,必要時根據失眠的嚴重程度及病因于專科就診[20]。
3.2 評估工具
第 3~9 條證據總結了常用的睡眠障礙評估工具,這些工具不僅可用于評估患者的睡眠情況,也可用于進行病史采集和檢查。多導睡眠監測雖不作為評估失眠的常規指標,但推薦用于排除其他睡眠障礙[26]。活動記錄儀作為當下信息時代廣泛使用的穿戴式設備,可以記錄運動頻率及監測睡眠情況,是評估睡眠時間的可靠有效的工具[17, 28]。建議根據患者睡眠障礙的表現形式選擇睡眠評估工具進行準確的評估。
3.3 認知行為療法
第 10~17 條證據建議實施失眠認知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I),美國醫師學會推薦 CBT-I 作為成人慢性失眠的一線療法,包括睡眠衛生教育、刺激控制、放松療法以及睡眠限制 4 個方面。由心理學家或醫療保健專業人員(如訓練有素的護士)進行,通常為 2~8 個療程[16]。睡眠衛生教育包括但不限于改變易引起失眠的生活方式,如飲食控制、定期鍛煉、減少興奮劑等的使用等[18]。如白天小睡控制在 30 min 以內,下午 2 點后避免小睡、睡前 2 h 內避免進行劇烈運動、進食過多、攝入過多咖啡因、尼古丁或酒精等[7, 17]。可嘗試睡前 90 min 洗熱水澡,睡前攝入少量富含色氨酸的食物(如牛奶、碳水化合物或香蕉)[18]。此外,保持睡眠環境和就寢之間的刺激控制(如在床上擔憂、看手機等),減少干擾睡眠的活動,以減少在床上的清醒時間,隨著睡眠質量的提高,臥床時間每次增加 15 min,直到獲得足夠的睡眠時間[16, 26]。放松療法可采用漸進式肌肉放松、冥想等進行,但均需通過長達幾周的每日練習才能實現睡眠改善[7, 16]。Smith 等[26]研究發現對膝關節 OA 失眠患者進行 CBT-I,其失眠癥狀及疼痛情況均得到了改善。有研究結果證明了多成分的 CBT-I 治療效果優于單成分,使睡眠障礙患者入睡時間縮短了 19 min,入睡后清醒時間縮短了 26 min[7]。CBT-I 具有良好的長期療效和癥狀改善效果,且副作用很小,在不需要額外干預措施的情況下就可能維持長期的治療效果,減少對藥物的需求,從而降低患者發生藥物副反應的風險[7, 16, 26]。
3.4 運動療法
第 18 條證據指出運動干預能改善睡眠障礙患者的睡眠質量,與許多風險較高的睡眠藥物相比,運動被認為是一種安全、經濟且易獲得的改善睡眠的方法[29]。世界衛生組織(2010)建議,每周需要進行 150 min 中等(瑜伽、太極)至劇烈強度(抗阻力運動)的運動[25]。研究表明,太極改善了睡眠,并持續了數個月的有益效果[30]。抗阻力運動不僅在改善睡眠上顯示出有益效果,在緩解 OA 患者疼痛方面也起到了積極的作用,有效促進了 OA 患者睡眠的改善[25, 31]。但應注意的是,臨床醫務人員應考慮患者的個人價值觀偏好以及自身疾病發展情況制定個體化的運動干預措施[25]。
3.5 其他措施
第 19~20 條證據總結了醫務人員可實施的促進睡眠的非藥物措施,并強調非藥物方法可作為失眠的一線管理措施,如夜間指定時段減少噪音、照明,使用耳塞、眼罩,以及中斷不必要的臨床監測或非必要的用藥[18]。定時光照療法可以改善患者的睡眠-覺醒情況,包括早晨進行光照使睡眠時相前移,晚上進行光照使睡眠時相后移。建議在晚上 7-9 點使用明亮的光線(至少
綜上所述,本研究總結了國內外 OA 患者睡眠障礙非藥物干預的證據,為臨床工作者及患者選擇干預措施提供了依據。由于 OA 人群睡眠障礙非藥物干預的相關研究較少,本研究提取證據時結合此類患者特征,將相關研究證據進行整合。建議在采用非藥物干預時,應充分考慮患者個人偏好、當地醫療水平及疾病發展等情況進行選擇。
利益沖突:所有作者聲明不存在利益沖突。