骨科患者全周期康復管理能夠解決骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題，預防近期和遠期并發癥。中山大學附屬第一醫院自 2023 年構建了基于多源數據的骨科患者全周期康復管理平臺，包括多源數據收集與整合模塊、智能化個體化康復方案設定模塊、可視化康復訓練模塊等 6 個模塊，進行了數字驅動的骨科患者全周期康復管理模式探索。該文從上述平臺的功能設計與實現、全周期康復管理模式、應用成效等方面進行闡述，以期為推動移動健康與骨科患者康復實踐的結合提供參考。
引用本文： 黃天雯, 黎小霞, 李娜, 肖萬蓮, 彭莉, 戴巧艷, 陳曉玲, 肖萍, 張偉玲, 朱慶棠. 基于多源數據的骨科患者全周期康復管理平臺的設計與應用. 華西醫學, 2024, 39(7): 1121-1125. doi: 10.7507/1002-0179.202403233 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
全周期康復是指圍繞患者疾病相關的功能障礙所進行的一種全范圍、全流程的康復介入模式[1]。目前，我國的康復醫療體系還不夠完善，全周期康復管理存在不足，患者的康復行為并不理想，影響手術效果，增加了遠期并發癥的發生[2-3]。近年來，基于互聯網的移動醫療給患者全面、全程管理帶來了全新的模式、思路和希望[4]。數字和移動技術促進了患者的身體健康行為改變，為其提供了專業指導與康復干預，提高了依從性[5-7]。目前，互聯網背景下我國骨科術后患者的居家護理干預主要通過微信群、公眾號、隨訪平臺等實現[8]。這些干預方式主要集中在某個時間段或某一病種，未能貫穿患者整個康復期，專業性和整合性不足，更難以全程監測患者實施的質量，因此，為解決骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題，實現住院康復行為與遠程康復行為管理，中山大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）于 2023 年構建了基于多源數據的骨科患者全周期康復管理平臺（軟著登字第 11405051 號）。本文將對該平臺的設計、運行模式及其初步應用情況進行介紹。
1 平臺的設計
1.1 平臺的關鍵技術與主界面
平臺采用云計算和移動 APP 技術，開發與運行的硬件環境是 IOS 智能手機或安卓智能手機，開發軟件的操作系統是 IOS 或安卓系統，開發軟件的工具是 Vue，軟件運行支持環境是微信，編程語言采用 JavaScript、HTML。平臺設 3 個端口：患者移動端口、醫護移動端口、個人計算機管理后臺/云服務器端口。平臺由多源數據收集與整合模塊、智能化個體化康復方案設定模塊、可視化康復訓練模塊、癥狀與隨訪模塊、知識庫模塊、醫患互動模塊共 6 個模塊組成。
1.2 平臺的功能設計
1.2.1 多源數據收集與整合模塊
該模塊采集以下數據：① 通過醫護人員采集用戶的個人資料、病歷數據、檢查數據、檢驗數據、行為和生活方式、生活和工作條件、人際網絡等資料；② 通過醫護人員采集用戶康復訓練、康復功能評定數據，康復功能評定采用 Fugl-Meyer 運動功能評分法、肌力記錄法（0～5 級）、中文版功能活動評分法、疼痛數字評定量表、Berg 平衡量表和 Barthel 指數；③ 通過用戶移動端收集用戶癥狀、隨訪等健康數據，用戶在住院或居家期間的康復訓練完成情況和訓練效果自評數據。以上多源數據上傳到云服務器端進行存儲，并將數據的關鍵值和特征數據存儲于用戶康復特征數據監測庫，整合生成康復狀態評估結果。
1.2.2 智能化個體化康復方案設定模塊
在該模塊中，首先利用計算機算法對用戶特征數據進行預處理，得到待測數據集，將待測數據集和關鍵值輸入訓練好的計算機模型，得到最優骨科康復訓練方案標簽；然后從預先構建的康復方案庫提取康復方案特征數據，如運動內容、運動時間、運動頻率、運動強度、任務執行周期等康復方案特征數據，生成康復方案計劃任務，推送至醫護移動端，提醒醫護人員查看、審核，醫護人員進行審核或修正后，將準確的康復方案計劃任務推送到用戶移動端。
1.2.3 可視化康復訓練模塊
該模塊用于從后臺管理系統中獲取康復方案計劃任務，在用戶移動端的前端界面顯示對應的運動視頻、運動頻率、運動強度、持續時間和注意事項。每項運動視頻時長 30 s～1 min，內容涵蓋骨科患者從預康復、臥床期、床椅轉移、坐位期、行走期到家庭康復期 6 個階段，包括肺康復、關節活動度訓練、肌肉力量訓練、平衡能力訓練、體位訓練、康復輔助器具的應用以及非藥物鎮痛療法等項目，詳細展示康復訓練的作用、方法、頻率、強度、持續時間和注意事項。用戶可反復觀看運動視頻，在觀看及訓練后反饋相應的康復訓練數據，包括康復訓練項目、頻率、強度、持續時間、影響因素、癥狀自評。可視化康復訓練模塊在不同康復階段采集對應的康復訓練反饋數據，將康復訓練數據發送至多源數據收集模塊以及醫護移動端。
1.2.4 癥狀與隨訪模塊
進行可視化康復訓練后，用戶在程序引導下反饋康復訓練數據，并完成癥狀自評，包括有無不適、康復訓練效果自評、疼痛、睡眠、飲食、傷口、肢體腫脹情況及其他感覺運動癥狀。另外，該模塊還設計有基于時間的癥狀評估，平臺在固定時間段提醒患者進行評估。程序根據評分是否達到了預先設定的閾值，建立預警機制。當用戶未完成評估時，系統會即時提醒，評估完成后反饋到醫護移動端。用戶通過隨訪調查功能，查看并填寫后臺管理系統推送的隨訪調查問卷。
1.2.5 知識庫模塊
知識庫的內容包括全周期康復所需的知識與技能，包括檢查治療類、常見疾病自我護理常規、輔助用具使用類、常見疾病圍手術期及出院健康教育等，以文字類及視頻類 2 種類別儲存。此外，該模塊還具有搜索及評價功能。
1.2.6 醫患互動模塊
該模塊中的交互管理用于跟蹤用戶康復訓練，并實時接收康復訓練反饋數據，根據康復訓練反饋數據確定康復完成度和依從性，醫護人員進行點評，鼓勵用戶堅持運動訓練；對未完成的任務進行標注并提醒用戶和醫護移動端；另外，醫患互動模塊可實現醫護移動端與用戶移動端之間語音、圖文及視頻交互。
2 平臺功能的實現
2.1 患者端
患者端向注冊成功并簽署知情同意書的骨科患者提供全周期康復管理服務，主要包括：① 按需學習知識庫內容并反饋學習效果；② 按需進行醫患互動，可發出語音、圖文及視頻形式的溝通交流；③ 開展可視化康復訓練。任務頁生成引導視頻、運動次數、強度、持續時間及注意事項等內容，患者點擊視頻即可觀看引導視頻；患者進行本項目訓練后打卡，依次點擊頻率欄、強度欄、時間欄的“點擊完成”按鈕，反饋本次打卡完成情況；當打卡項目是當天最后 1 項任務時，點擊完成打卡后，系統彈出自我評價頁面，用戶反饋當天康復訓練數據。其流程如圖1 所示。
圖1
中山大學附屬第一醫院骨科患者全周期康復管理平臺的運行流程
2.2 醫護端
醫護移動端小程序由符合條件的醫護人員使用：① 取得醫生或護士執業資質；② 具有中級及以上職稱；③ 已通過資質審批，能熟練掌握移動醫療的應用。符合條件的醫護人員下載醫護移動端小程序并申請實名注冊，經科室審核后加入團隊，為患者提供線上線下的全周期康復管理服務，按需進行醫患互動。科室進行專人排班，全程負責全周期康復管理平臺的運行與維護管理。其流程如圖1 所示。
2.3 流程管理
康復管理團隊包括科主任、科護士長、專科主任、區護士長、主管教授、醫師、康復師、營養師、心理治療師、高級實踐護士（advanced practice nurse, APN）、專科護士、專病護士及責任護士等多學科成員。科主任、科護士長是領導決策層；專科主任、區護士長是管理層；主管教授、醫師、康復師、營養師、心理治療師、APN、專科護士、專病護士與責任護士是執行層；同時，科護士長、區護士長、APN 負責監督、指導，并評價應用效果。成員間分工協作，權責清晰，按全周期康復管理流程實施管理，完善各項流程。
2.4 平臺安全管理
首先，系統安全策略方面，由專人進行服務器和網絡狀態巡檢，數據庫每日增量備份，每周完整備份以及排查故障問題。客服與技術團隊為運行維護提供保障支持。其次，數據訪問安全方面，注冊時需綁定微信賬號、身份證并設置密碼；采用登錄與訪問權限控制，患者信息保密，患者只能看到自己權限范圍的功能或內容。
3 平臺的初步應用情況
對于使用上述全周期康復管理平臺進行全周期康復管理的患者，住院期間每天進行醫護一體化查房后確定個體化康復計劃，專病護士審核或修正平臺推送的康復方案計劃并推送到患者端，患者開展可視化康復訓練并反饋，專病護士到床邊現場了解患者康復訓練的效果及問題，適時給予指導；患者出院后，APN 對患者進行隨訪，及時與醫療團隊反饋患者的康復效果，審核或修正不同階段的康復方案計劃并推送到患者端進行康復管理；同時，通過醫患互動模塊實現醫患溝通。系統可以自動評價患者的康復完成度和康復依從性，同時收集患者對應用程序的滿意度。其中康復完成度指所有的康復訓練項目完成、完成指定的頻率、完成指定的時間、完成指定的強度共 4 項，評定為完成度 100%，其中 1 項沒完成即減 25%。康復依從性分為完全依從、部分依從與不依從。完全依從指患者掌握功能鍛煉內容、堅持每天主動按時、按量完成規定動作，而且方法正確；部分依從指患者掌握功能鍛煉內容，≤50%的時間不能堅持每天完成鍛煉計劃，需要家屬或醫護人員督促、勸說才能完成規定的動作；不依從指患者未掌握功能鍛煉內容，或絕大部分時間（>50%）不能完成功能鍛煉計劃。完全依從與部分依從均歸為依從。
為評估患者使用平臺的效果，選定骨科特定病種比較未使用平臺期間（2022 年 12 月－2023 年 4 月 2 日）與使用平臺期間（2023 年 4 月 3 日－2023 年 9 月）患者的康復完成度和康復依從性（均由護士評價）。特定病種包括：骨質疏松性椎體骨折、骨質疏松性髖部骨折、骨質疏松性上肢骨折、髖關節置換術、脊柱腫瘤、臂叢神經損傷、腫瘤型髖關節置換術、腫瘤型膝關節置換術。患者納入標準：① 年齡≥13 歲；② 符合相應疾病的診斷標準；③ 意識清楚，可進行有效交流；④ 患者或照顧者有智能手機及網絡，有微信賬號，會使用微信功能；⑤ 患者知情同意，自愿參加。患者排除標準：① 有嚴重并發癥、病情危重或合并嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙；② 有認知障礙、溝通障礙或診斷出精神疾病。
未使用平臺期間，住院患者（97 例）中康復完成度達到 100%的患者比例為 90.72%（88 例），對康復內容達到依從的患者比例為 87.76%（86 例）；使用平臺期間，住院患者（96 例）中康復完成度達到 100%的患者比例為 97.92%（94 例），對康復內容達到依從的患者比例為 95.83%（92 例）。使用平臺期間，住院患者康復完成度達到 100%的患者比例（χ2=4.647，P=0.031）和對康復內容達到依從的患者比例高于未使用平臺期間（χ2=4.182，P=0.041）。
我院全周期康復管理平臺從開始使用至 2023 年 8 月共推送康復方案計劃任務
4 平臺的優勢
4.1 解決了骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題
隨著互聯網發展和智能手機的普及，基于網絡平臺的管理成為實現遠程健康干預的重要手段。基于智能手機的骨科移動健康管理 APP 的設計與實現，醫生通過實時制定、修改患者的康復鍛煉管理方法與運動計劃，起到了監督和反饋作用，成為滿足多數骨科疾病患者康復需求的一種有效方式[10]。目前，多項研究聚焦于骨科術后患者互聯網居家護理，證明數字健康干預的可行性和可接受性[11-15]，但未能貫穿患者整個康復期，缺乏規范化、系統化、全程化的康復管理方案。我院基于現代信息技術設計和研發了基于多源數據的骨科患者全周期康復管理平臺，數據整合模塊中應用人工智能技術，從用戶康復特征數據監測庫中提取的關鍵值、所有類別的用戶特征數據與訓練好的康復方案匹配，生成康復方案計劃任務，經醫護人員審核、修改，最終推送精準化、個體化的康復方案計劃任務，各功能模塊實現協調康復管理，能夠在康復過程中，引導用戶按康復方案逐步完成康復計劃，并對康復訓練過程進行實時反饋調控和量化評估，解決了骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題。
4.2 實現了住院康復行為與遠程康復行為管理
骨科患者的康復行為是一種有計劃、有目的、可重復、以鍛煉為目的運動行為，旨在促進或增加肌肉耐力、肌肉力量、平衡與協調性。單亞維等[16]對全膝關節置換術后患者康復行為演變的質性研究表明，引起患者不良康復行為的始動因素包括癥狀困擾、健康知識與社會支持缺乏、負性事件和手術應激；馮倩茜等[17]對腰椎管狹窄癥患者術后康復水平及康復行為的縱向研究表明，堅持佩戴腰圍和腰背肌鍛煉有利于提高日常生活能力，提高康復效果。因此，骨科患者的全周期康復管理應對住院康復行為與遠程康復行為進行有效管理，我院骨科患者全周期康復管理平臺將康復運動和骨科健康緊密相連，使患者的康復行為便于監測、便于管理。一方面，通過平臺管理，用戶可實時收到康復方案計劃任務并進行可視化康復訓練；醫護人員可實時收到用戶康復訓練任務的反饋信息，并通過手機終端或個人計算機查看每位用戶的康復運動記錄，可對該次任務的完成度及自評效果進行點評并將評價推送給用戶，鼓勵用戶堅持運動訓練，養成良好的康復行為。另一方面，用戶通過知識庫學習專業知識與技能，可以更好地樹立康復意識和預防疾病的意識，進行有規律、有計劃的自我康復運動，為骨科疾病患者營造良好的虛擬康復環境。
5 平臺未來的優化方向
有研究表明決定數字和移動技術干預有效性的關鍵、支持手術患者的健康行為改變包括提供動機支持、解決患者問題、促進同伴網絡以及滿足個體化患者需求[5]。我院的統計數據顯示，使用全周期康復管理平臺的患者出院后，康復完成度達到 100%的患者比例僅有 63.33%，對康復內容達到依從的患者比例僅有 62.50%。究其原因，住院期間患者的康復管理是多維度的，患者不僅接受平臺管理，同時接受多學科團隊的近距離干預；而出院后，患者進行康復鍛煉的意愿下降，容易出現遺忘，加上照顧者非一對一照顧或非持續照顧，可能導致出現即使系統提醒后仍未及時完成的現象。Stevens 等[18]指出許多康復計劃無法將力量和功能的喪失恢復到損傷前水平的一個潛在原因是，很大一部分規定的治療鍛煉和活動是在家里進行的，在這種環境下，醫護人員幾乎沒有或根本沒有監督。提示未來可通過實時目標設定、增加出院后醫患溝通、同伴網絡支持、家屬支持等進行優化，提高出院后康復完成度及依從性。因此，提高出院后康復完成度及依從性是我院骨科患者全周期康復管理平臺未來的優化方向。
6 結語
我院骨科患者全周期康復管理平臺運行良好，解決了骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題，實現了智能化骨科全周期康復管理。平臺為骨科患者康復管理的普適性平臺，優點是醫護人員能通過一個平臺實現全程管理，減少醫護人員教育、督導康復運動的人力，提高醫護人員工作效率；但可能存在用戶定位不夠細化，還需進一步提高智能化程度等問題。平臺的實踐經驗為推動移動健康與骨科患者康復實踐的結合提供了參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
全周期康復是指圍繞患者疾病相關的功能障礙所進行的一種全范圍、全流程的康復介入模式[1]。目前，我國的康復醫療體系還不夠完善，全周期康復管理存在不足，患者的康復行為并不理想，影響手術效果，增加了遠期并發癥的發生[2-3]。近年來，基于互聯網的移動醫療給患者全面、全程管理帶來了全新的模式、思路和希望[4]。數字和移動技術促進了患者的身體健康行為改變，為其提供了專業指導與康復干預，提高了依從性[5-7]。目前，互聯網背景下我國骨科術后患者的居家護理干預主要通過微信群、公眾號、隨訪平臺等實現[8]。這些干預方式主要集中在某個時間段或某一病種，未能貫穿患者整個康復期，專業性和整合性不足，更難以全程監測患者實施的質量，因此，為解決骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題，實現住院康復行為與遠程康復行為管理，中山大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）于 2023 年構建了基于多源數據的骨科患者全周期康復管理平臺（軟著登字第 11405051 號）。本文將對該平臺的設計、運行模式及其初步應用情況進行介紹。
1 平臺的設計
1.1 平臺的關鍵技術與主界面
平臺采用云計算和移動 APP 技術，開發與運行的硬件環境是 IOS 智能手機或安卓智能手機，開發軟件的操作系統是 IOS 或安卓系統，開發軟件的工具是 Vue，軟件運行支持環境是微信，編程語言采用 JavaScript、HTML。平臺設 3 個端口：患者移動端口、醫護移動端口、個人計算機管理后臺/云服務器端口。平臺由多源數據收集與整合模塊、智能化個體化康復方案設定模塊、可視化康復訓練模塊、癥狀與隨訪模塊、知識庫模塊、醫患互動模塊共 6 個模塊組成。
1.2 平臺的功能設計
1.2.1 多源數據收集與整合模塊
該模塊采集以下數據：① 通過醫護人員采集用戶的個人資料、病歷數據、檢查數據、檢驗數據、行為和生活方式、生活和工作條件、人際網絡等資料；② 通過醫護人員采集用戶康復訓練、康復功能評定數據，康復功能評定采用 Fugl-Meyer 運動功能評分法、肌力記錄法（0～5 級）、中文版功能活動評分法、疼痛數字評定量表、Berg 平衡量表和 Barthel 指數；③ 通過用戶移動端收集用戶癥狀、隨訪等健康數據，用戶在住院或居家期間的康復訓練完成情況和訓練效果自評數據。以上多源數據上傳到云服務器端進行存儲，并將數據的關鍵值和特征數據存儲于用戶康復特征數據監測庫，整合生成康復狀態評估結果。
1.2.2 智能化個體化康復方案設定模塊
在該模塊中，首先利用計算機算法對用戶特征數據進行預處理，得到待測數據集，將待測數據集和關鍵值輸入訓練好的計算機模型，得到最優骨科康復訓練方案標簽；然后從預先構建的康復方案庫提取康復方案特征數據，如運動內容、運動時間、運動頻率、運動強度、任務執行周期等康復方案特征數據，生成康復方案計劃任務，推送至醫護移動端，提醒醫護人員查看、審核，醫護人員進行審核或修正后，將準確的康復方案計劃任務推送到用戶移動端。
1.2.3 可視化康復訓練模塊
該模塊用于從后臺管理系統中獲取康復方案計劃任務，在用戶移動端的前端界面顯示對應的運動視頻、運動頻率、運動強度、持續時間和注意事項。每項運動視頻時長 30 s～1 min，內容涵蓋骨科患者從預康復、臥床期、床椅轉移、坐位期、行走期到家庭康復期 6 個階段，包括肺康復、關節活動度訓練、肌肉力量訓練、平衡能力訓練、體位訓練、康復輔助器具的應用以及非藥物鎮痛療法等項目，詳細展示康復訓練的作用、方法、頻率、強度、持續時間和注意事項。用戶可反復觀看運動視頻，在觀看及訓練后反饋相應的康復訓練數據，包括康復訓練項目、頻率、強度、持續時間、影響因素、癥狀自評。可視化康復訓練模塊在不同康復階段采集對應的康復訓練反饋數據，將康復訓練數據發送至多源數據收集模塊以及醫護移動端。
1.2.4 癥狀與隨訪模塊
進行可視化康復訓練后，用戶在程序引導下反饋康復訓練數據，并完成癥狀自評，包括有無不適、康復訓練效果自評、疼痛、睡眠、飲食、傷口、肢體腫脹情況及其他感覺運動癥狀。另外，該模塊還設計有基于時間的癥狀評估，平臺在固定時間段提醒患者進行評估。程序根據評分是否達到了預先設定的閾值，建立預警機制。當用戶未完成評估時，系統會即時提醒，評估完成后反饋到醫護移動端。用戶通過隨訪調查功能，查看并填寫后臺管理系統推送的隨訪調查問卷。
1.2.5 知識庫模塊
知識庫的內容包括全周期康復所需的知識與技能，包括檢查治療類、常見疾病自我護理常規、輔助用具使用類、常見疾病圍手術期及出院健康教育等，以文字類及視頻類 2 種類別儲存。此外，該模塊還具有搜索及評價功能。
1.2.6 醫患互動模塊
該模塊中的交互管理用于跟蹤用戶康復訓練，并實時接收康復訓練反饋數據，根據康復訓練反饋數據確定康復完成度和依從性，醫護人員進行點評，鼓勵用戶堅持運動訓練；對未完成的任務進行標注并提醒用戶和醫護移動端；另外，醫患互動模塊可實現醫護移動端與用戶移動端之間語音、圖文及視頻交互。
2 平臺功能的實現
2.1 患者端
患者端向注冊成功并簽署知情同意書的骨科患者提供全周期康復管理服務，主要包括：① 按需學習知識庫內容并反饋學習效果；② 按需進行醫患互動，可發出語音、圖文及視頻形式的溝通交流；③ 開展可視化康復訓練。任務頁生成引導視頻、運動次數、強度、持續時間及注意事項等內容，患者點擊視頻即可觀看引導視頻；患者進行本項目訓練后打卡，依次點擊頻率欄、強度欄、時間欄的“點擊完成”按鈕，反饋本次打卡完成情況；當打卡項目是當天最后 1 項任務時，點擊完成打卡后，系統彈出自我評價頁面，用戶反饋當天康復訓練數據。其流程如圖1 所示。
圖1
中山大學附屬第一醫院骨科患者全周期康復管理平臺的運行流程
2.2 醫護端
醫護移動端小程序由符合條件的醫護人員使用：① 取得醫生或護士執業資質；② 具有中級及以上職稱；③ 已通過資質審批，能熟練掌握移動醫療的應用。符合條件的醫護人員下載醫護移動端小程序并申請實名注冊，經科室審核后加入團隊，為患者提供線上線下的全周期康復管理服務，按需進行醫患互動。科室進行專人排班，全程負責全周期康復管理平臺的運行與維護管理。其流程如圖1 所示。
2.3 流程管理
康復管理團隊包括科主任、科護士長、專科主任、區護士長、主管教授、醫師、康復師、營養師、心理治療師、高級實踐護士（advanced practice nurse, APN）、專科護士、專病護士及責任護士等多學科成員。科主任、科護士長是領導決策層；專科主任、區護士長是管理層；主管教授、醫師、康復師、營養師、心理治療師、APN、專科護士、專病護士與責任護士是執行層；同時，科護士長、區護士長、APN 負責監督、指導，并評價應用效果。成員間分工協作，權責清晰，按全周期康復管理流程實施管理，完善各項流程。
2.4 平臺安全管理
首先，系統安全策略方面，由專人進行服務器和網絡狀態巡檢，數據庫每日增量備份，每周完整備份以及排查故障問題。客服與技術團隊為運行維護提供保障支持。其次，數據訪問安全方面，注冊時需綁定微信賬號、身份證并設置密碼；采用登錄與訪問權限控制，患者信息保密，患者只能看到自己權限范圍的功能或內容。
3 平臺的初步應用情況
對于使用上述全周期康復管理平臺進行全周期康復管理的患者，住院期間每天進行醫護一體化查房后確定個體化康復計劃，專病護士審核或修正平臺推送的康復方案計劃并推送到患者端，患者開展可視化康復訓練并反饋，專病護士到床邊現場了解患者康復訓練的效果及問題，適時給予指導；患者出院后，APN 對患者進行隨訪，及時與醫療團隊反饋患者的康復效果，審核或修正不同階段的康復方案計劃并推送到患者端進行康復管理；同時，通過醫患互動模塊實現醫患溝通。系統可以自動評價患者的康復完成度和康復依從性，同時收集患者對應用程序的滿意度。其中康復完成度指所有的康復訓練項目完成、完成指定的頻率、完成指定的時間、完成指定的強度共 4 項，評定為完成度 100%，其中 1 項沒完成即減 25%。康復依從性分為完全依從、部分依從與不依從。完全依從指患者掌握功能鍛煉內容、堅持每天主動按時、按量完成規定動作，而且方法正確；部分依從指患者掌握功能鍛煉內容，≤50%的時間不能堅持每天完成鍛煉計劃，需要家屬或醫護人員督促、勸說才能完成規定的動作；不依從指患者未掌握功能鍛煉內容，或絕大部分時間（>50%）不能完成功能鍛煉計劃。完全依從與部分依從均歸為依從。
為評估患者使用平臺的效果，選定骨科特定病種比較未使用平臺期間（2022 年 12 月－2023 年 4 月 2 日）與使用平臺期間（2023 年 4 月 3 日－2023 年 9 月）患者的康復完成度和康復依從性（均由護士評價）。特定病種包括：骨質疏松性椎體骨折、骨質疏松性髖部骨折、骨質疏松性上肢骨折、髖關節置換術、脊柱腫瘤、臂叢神經損傷、腫瘤型髖關節置換術、腫瘤型膝關節置換術。患者納入標準：① 年齡≥13 歲；② 符合相應疾病的診斷標準；③ 意識清楚，可進行有效交流；④ 患者或照顧者有智能手機及網絡，有微信賬號，會使用微信功能；⑤ 患者知情同意，自愿參加。患者排除標準：① 有嚴重并發癥、病情危重或合并嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙；② 有認知障礙、溝通障礙或診斷出精神疾病。
未使用平臺期間，住院患者（97 例）中康復完成度達到 100%的患者比例為 90.72%（88 例），對康復內容達到依從的患者比例為 87.76%（86 例）；使用平臺期間，住院患者（96 例）中康復完成度達到 100%的患者比例為 97.92%（94 例），對康復內容達到依從的患者比例為 95.83%（92 例）。使用平臺期間，住院患者康復完成度達到 100%的患者比例（χ2=4.647，P=0.031）和對康復內容達到依從的患者比例高于未使用平臺期間（χ2=4.182，P=0.041）。
我院全周期康復管理平臺從開始使用至 2023 年 8 月共推送康復方案計劃任務
4 平臺的優勢
4.1 解決了骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題
隨著互聯網發展和智能手機的普及，基于網絡平臺的管理成為實現遠程健康干預的重要手段。基于智能手機的骨科移動健康管理 APP 的設計與實現，醫生通過實時制定、修改患者的康復鍛煉管理方法與運動計劃，起到了監督和反饋作用，成為滿足多數骨科疾病患者康復需求的一種有效方式[10]。目前，多項研究聚焦于骨科術后患者互聯網居家護理，證明數字健康干預的可行性和可接受性[11-15]，但未能貫穿患者整個康復期，缺乏規范化、系統化、全程化的康復管理方案。我院基于現代信息技術設計和研發了基于多源數據的骨科患者全周期康復管理平臺，數據整合模塊中應用人工智能技術，從用戶康復特征數據監測庫中提取的關鍵值、所有類別的用戶特征數據與訓練好的康復方案匹配，生成康復方案計劃任務，經醫護人員審核、修改，最終推送精準化、個體化的康復方案計劃任務，各功能模塊實現協調康復管理，能夠在康復過程中，引導用戶按康復方案逐步完成康復計劃，并對康復訓練過程進行實時反饋調控和量化評估，解決了骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題。
4.2 實現了住院康復行為與遠程康復行為管理
骨科患者的康復行為是一種有計劃、有目的、可重復、以鍛煉為目的運動行為，旨在促進或增加肌肉耐力、肌肉力量、平衡與協調性。單亞維等[16]對全膝關節置換術后患者康復行為演變的質性研究表明，引起患者不良康復行為的始動因素包括癥狀困擾、健康知識與社會支持缺乏、負性事件和手術應激；馮倩茜等[17]對腰椎管狹窄癥患者術后康復水平及康復行為的縱向研究表明，堅持佩戴腰圍和腰背肌鍛煉有利于提高日常生活能力，提高康復效果。因此，骨科患者的全周期康復管理應對住院康復行為與遠程康復行為進行有效管理，我院骨科患者全周期康復管理平臺將康復運動和骨科健康緊密相連，使患者的康復行為便于監測、便于管理。一方面，通過平臺管理，用戶可實時收到康復方案計劃任務并進行可視化康復訓練；醫護人員可實時收到用戶康復訓練任務的反饋信息，并通過手機終端或個人計算機查看每位用戶的康復運動記錄，可對該次任務的完成度及自評效果進行點評并將評價推送給用戶，鼓勵用戶堅持運動訓練，養成良好的康復行為。另一方面，用戶通過知識庫學習專業知識與技能，可以更好地樹立康復意識和預防疾病的意識，進行有規律、有計劃的自我康復運動，為骨科疾病患者營造良好的虛擬康復環境。
5 平臺未來的優化方向
有研究表明決定數字和移動技術干預有效性的關鍵、支持手術患者的健康行為改變包括提供動機支持、解決患者問題、促進同伴網絡以及滿足個體化患者需求[5]。我院的統計數據顯示，使用全周期康復管理平臺的患者出院后，康復完成度達到 100%的患者比例僅有 63.33%，對康復內容達到依從的患者比例僅有 62.50%。究其原因，住院期間患者的康復管理是多維度的，患者不僅接受平臺管理，同時接受多學科團隊的近距離干預；而出院后，患者進行康復鍛煉的意愿下降，容易出現遺忘，加上照顧者非一對一照顧或非持續照顧，可能導致出現即使系統提醒后仍未及時完成的現象。Stevens 等[18]指出許多康復計劃無法將力量和功能的喪失恢復到損傷前水平的一個潛在原因是，很大一部分規定的治療鍛煉和活動是在家里進行的，在這種環境下，醫護人員幾乎沒有或根本沒有監督。提示未來可通過實時目標設定、增加出院后醫患溝通、同伴網絡支持、家屬支持等進行優化，提高出院后康復完成度及依從性。因此，提高出院后康復完成度及依從性是我院骨科患者全周期康復管理平臺未來的優化方向。
6 結語
我院骨科患者全周期康復管理平臺運行良好，解決了骨科康復管理的規范化、系統化、全程化問題，實現了智能化骨科全周期康復管理。平臺為骨科患者康復管理的普適性平臺，優點是醫護人員能通過一個平臺實現全程管理，減少醫護人員教育、督導康復運動的人力，提高醫護人員工作效率；但可能存在用戶定位不夠細化，還需進一步提高智能化程度等問題。平臺的實踐經驗為推動移動健康與骨科患者康復實踐的結合提供了參考。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
