病例介紹　患者 1，女，58 歲，因“腦出血后意識障得 1 月余”于 2023 年 10 月 30 日入住四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）神經外科醫療單元。患者 1 個月余前無明顯誘因出現意識不清，伴有惡心嘔吐，肢體無力，無吞咽困難、飲水嗆咳，于成都市外某醫院行小腦血腫清除術+開顱顱內減壓+去骨瓣減壓術，術后給予抗感染、脫水控制顱內壓、氣管切開等支持治療后患者意識障礙仍末恢復，轉至成都市某三級甲等醫院治療，給予抗感染、高壓氧等治療。為求進一步促醒治療，遂于 2023 年 10 月 30 日至我院神經外科就診。

入院體格檢查（查體）：體溫 36.5℃，脈搏 83 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 118/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志昏迷，被動體位，平車入院，查體不合作。胸廓未見異常，雙側呼吸運動均勻對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺可聞及濕性啰音。影像學檢查：CT 提示雙肺散在結節，斑片影，部分實變，邊緣模糊，相應支氣管壁稍增厚，雙側胸腔少量積液，鄰近肺組織少許不張，雙側胸膜增厚。血常規：紅細胞計數 3.01 × 10¹²/L（參考值 3.8 × 10¹²/L～5.1 × 10¹²/L），血紅蛋白 87 g/L（參考值 115～150 g/L），紅細胞壓積 0.30 L/L（參考值 0.35～0.45 L/L），平均紅細胞血紅蛋白（hemoglobin, HGB）濃度 294 g/L（參考值 316～354 g/L）。C 反應蛋白 13.70 mg/L（參考值<5 mg/L），降鈣素原 0.13 ng/mL（參考值<0.046 ng/mL）。CD4⁺ T 細胞亞群 21.60%（參考值 32.03%～56.51%），CD8⁺ T 細胞亞群 53.43%（參考值 11.50%～39.96%），CD4/CD8 比值 0.40（參考值 0.80～3.71），CD4⁺ T 細胞絕對計數 231 cell/μL（參考值 434～1588 cell/μL）。痰液真菌涂片陰性，尿細菌培養陰性，真菌 1, 3-β-D 葡聚糖（G 試驗）陰性，曲霉菌半乳甘露聚糖（galactomannan, GM）試驗陰性。

入院后患者反復發熱，2023 年 11 月 4 日痰細菌培養見鮑曼不動桿菌，尿細菌培養見屎腸球菌。2023年 11 月 9 日痰真菌培養見白念珠菌、耳念珠菌，上報醫院感染管理部，并予以替加環素、阿米卡星及氟康唑抗感染治療。考慮到患者多重耐藥菌感染，無法手術，遂先抗感染治療，于當日轉入重癥醫學科醫療單元。入科后完善肺泡灌洗液宏基因組下一代測序（metagenomics next-generation sequencing, mNGS），mNGS 提示紋帶棒狀桿菌（序列數 1 911，豐度 37.73%）、木糖氧化無色桿菌（序列數 788，豐度 11.28%）、銅綠假單胞菌（序列數 154，豐度 8.00%）、鮑曼不動桿菌（序列數 646，豐度 14.85%）、耳念珠菌（序列數 9，豐度 54.49%）。結合患者既往藥敏結果，予以 50 mg 替加環素加 0.4 g 阿米卡星 1 次/d 靜脈滴注抗細菌治療，50 mg 卡泊芬凈 1 次/d 靜脈滴注，每 12 小時霧化吸入兩性霉素 B 抗真菌治療。治療后患者感染指標平穩，未見明顯升高，于 2023 年 11 月 17 日在全身麻醉下行單側腦深部電極及刺激發生器置入術，顱骨修補術，術后安返重癥醫學科繼續治療。患者抗真菌使用滿 10 d 后，2023年 11 月 25 日復查肺泡灌洗液 mNGS 提示銅綠假單胞菌（序列數 756，豐度 31.38%）、木糖氧化無色桿菌（序列數 3 024，20.97%）、紋帶棒狀桿菌（序列數 1 827，豐度 17.99%）、嗜麥芽窄食單胞菌 （序列數 262，豐度 9.77%）。患者肺泡灌洗液 mNGS 未見真菌，且真菌 G 試驗陰性，GM 試驗陰性，患者基本狀態尚可、同時監測感染指標未見明顯升高，予以停用抗真菌藥物。患者脫機后呼吸平穩，于 2023 年 11 月 29 轉入神經內科醫療單元繼續治療，隨后于康復醫學科醫療單元進行康復治療，后患者病情穩定，于 2024 年 2 月 5 日出院。

患者 2，女性，89 歲，因“反復胸悶心悸 43⁺年伴發熱呼吸困難 3 d”于 2023 年 4 月 18 日入住我院重癥醫學科醫療單元。患者有帕金森病史多年，長期臥床，生活不能自理；2023 年 4 月 6 日因“反復胸悶心悸 43⁺年，喘息氣促半天”就診于成都市某三級醫院，期間反復發熱，最高體溫 38.6℃，伴呼吸困難加重，訴喉鳴音明顯。血氣分析提示：二氧化碳分壓 74 mm Hg，碳酸氫根 41.8 mol/L，考慮Ⅱ型呼吸衰竭，轉入重癥醫學科醫療單元予以無創呼吸機輔助通氣，患者脫機拔管困難，為求進一步診治，遂于 2023 年 4 月 18 日至我院急診科就診。

入院查體：體溫 36.6℃，脈搏 72 次/min，呼吸 14 次/min，血壓 134/66 mm Hg。患者神志昏迷，自主查體不合作。胸廓未見異常，雙側呼吸運動均勻對稱。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，氣管插管狀態。影像學檢查：CT 提示雙肺散在炎癥灶，雙側胸腔積液。血常規：紅細胞計數 3.53 × 10¹²/L，血紅蛋白 112 g/L，平均紅細胞體積 103.4 fL（參考值 82～100 fL），平均紅細胞 HGB 濃度 307 g/L，紅細胞分布寬度標準差 64.0 fL（參考值 37.0～54.0 fL），紅細胞分布寬度變異系數 17.2%（參考值 11.5%～14.5%），血小板計數 402 × 10⁹/L（參考值 100 × 10⁹/L～300 × 10⁹/L），白細胞計數 22.28 × 10⁹/L（參考值 3.5 × 10⁹/L～9.5 × 10⁹/L），中性分葉核粒細胞百分率 78.8%（參考值 40%～75%），淋巴細胞百分率 11.5%（參考值 20%～50%），嗜酸性粒細胞百分率 0.0%（參考值 0.4%～8.0%），中性分葉核粒細胞絕對值 17.56 × 10⁹/L（參考值 1.8 × 10⁹/L～6.3 × 10⁹/L），單核細胞絕對值 2.09 × 10⁹/L（參考值 0.1 × 10⁹/L～0.6 × 10⁹/L），嗜酸性粒細胞絕對值 0.00 × 10⁹/L（參考值 0.02 × 10⁹/L～0.52 × 10⁹/L），嗜堿性粒細胞絕對值 0.07 × 10⁹/L（參考值 0.0 × 10⁹/L～0.06 × 10⁹/L）。C 反應蛋白 118.00 mg/L，白細胞介素 6 112.00 pg/mL（參考值 0～7 pg/mL），降鈣素原 0.66 ng/mL。真菌 G 試驗陰性，GM 試驗陰性，呼吸道病原菌核酸檢測（恒溫擴增芯片法）陰性，呼吸道感染相關 13 項病毒核酸定性檢測陰性，涂片查分枝桿菌陰性，血培養和厭氧血培養均陰性。

入院后予以氣管插管接呼吸機輔助通氣，同時予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5 g，每 8 小時 1 次靜脈滴注）抗感染治療，輔以器官功能支持、營養支持、維持水電解質平衡、促醒等對癥支持治療。患者體溫正常，但患者炎癥指標明顯上升，且循環較前變差，結合患者既往病史，調整抗生素為美羅培南（1 000 mg、每 8 小時 1 次靜脈滴注）、卡泊芬凈（50 mg、1 次/d 靜脈滴注）、利奈唑胺（600 mg、每 12 小時 1 次靜脈滴注）抗感染治療。

治療期間患者反復發熱伴炎癥指標升高，2023 年 5 月 3 日行床旁纖支鏡，鏡下提示：雙肺氣道黏膜明顯充血水腫，雙肺共吸出白色粘痰約 8 mL，并送檢病原微生物 mNGS 測序。次日痰 mNGS 提示肺炎克雷伯菌（序列數 78 456 條，豐度 50.35%），銅綠假單胞菌（序列數 6 732，豐度 13.26%），鮑曼不動桿菌（序列數 10 699，豐度 5.40%），耳念珠菌（序列數 105，豐度 77.36%）。調整抗生素方案為增加替加環素（50 mg，每 12 小時 1 次靜脈滴注），送檢痰真菌培養，培養結果為耳念珠菌，并檢測到 ERG11 和 CDR1 耐藥基因突變，藥敏結果顯示對 4 種唑類藥物（氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑）和棘白素類藥物（米卡芬凈）耐藥。患者住院治療期間，多次送檢血、尿、痰病原學，提示銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、耳念珠菌、紋帶棒桿菌等感染，并調整抗生素治療方案，患者器官功能損傷有加重趨勢，同時肌鈣蛋白明顯升高，心肌標志物升高，考慮感染加重，于 2023 年 5 月 8 日患者臨床死亡。

患者 3，男性，60 歲，因“腎移植術后肺部感染”于 2024 年 1 月 25 日入住我院重癥醫學科。入院前 5 d，患者無明顯誘因出現反復咳嗽，無明顯咳痰，伴氣促，偶有呼吸困難，活動后明顯，無明顯胸痛、胸悶，無畏寒，伴發熱，37.5℃。院外未診治，氣促癥狀進行性加重，遂于我院急診科就診。患者高血壓史 10 年，2023 年 10 月 23 日在我院泌尿外科行右側同種異體腎移植術，術后長期“他克莫司”口服，術后規律隨訪，有反復咳嗽癥狀，未進行處理。2024 年 1 月 20 日急診完善 CT 示雙肺散在條索影及斑片影，邊緣不清，多系感染灶累及間質可能，雙側胸膜增厚。血常規：白細胞計數 11.43 × 10⁹/L。結核抗體陰性，甲流/乙流抗原檢測陰性，新冠核酸陰性，支原體/衣原體抗體免疫球蛋白 M 陰性，風疹病毒/巨細胞病毒/單皰疹病毒抗體免疫球蛋白 M 陰性，痰細菌、真菌、結核分枝桿菌涂片陰性，真菌 G 試驗 179.12 pg/mL（參考值<100 pg/mL），予莫西沙星抗感染等對癥治療，氣促癥狀仍進行性加重，予氣管插管接有創呼吸機輔助呼吸，予靜脈滴注卡泊芬凈（50 mg、1 次/d）、管喂磺胺甲惡唑片（3 次/d、3 片/次）抗感染治療。

入院查體：體溫 37.2℃，脈搏 98 次/min，呼吸 30 次/min，血壓 150/85 mm Hg，患者鎮靜鎮痛，昏迷狀，氣管插管在位，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在濕啰音，四肢有水腫。隨后入住重癥醫學科醫療單元，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、卡泊芬凈及磺胺抗感染治療。入科后完善血常規：紅細胞計數 2.72 × 10¹²/L，血紅蛋白 85 g/L，平均紅細胞體積 104.0 fL，紅細胞壓積 0.28 L/L，平均紅細胞 HGB 濃度 300 g/L，白細胞計數 10.86 × 10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 95.7%，淋巴細胞百分率 2.5%，單核細胞百分率 1.7%，嗜酸性粒細胞百分率 0.0%，中性分葉核粒細胞絕對值 1.39 × 10⁹/L，淋巴細胞絕對值 0.27 × 10⁹/L，嗜酸性粒細胞絕對值 0.00 × 10⁹/L。降鈣素原 0.47 ng/mL，白細胞介素 6 22.66 pg/mL，C 反應蛋白 91.40 mg/L。真菌 G 試驗 523.32 pg/mL，GM 試驗陰性。CD3⁺ T 細胞絕對計數 159 cell/μL（參考值 763～2 838 cell/μL），CD4⁺ T 細胞絕對計數 95 cell/μL（參考值 385～1 555 cell/μL），CD8⁺ T 細胞絕對計數 70 cell/μL（參考值 186～1 202 cell/μL），B 細胞絕對計數 37（參考值 92～565），NK 細胞絕對計數 22（參考值 79～792）。入科第 2 天肺泡灌洗液 mNGS 查見屎腸球菌（序列數 57，豐度 26.72%），耶氏肺孢子菌（序列數 1 186，豐度 67.56%）耳念球菌（序列數 884，豐度 30.63%），遂予以泊沙康唑聯合卡泊芬凈治療，并予以標準預防，接觸隔離。入院第 3 天感染指標較治療前明顯降低，治療有效，繼續目前抗菌藥物治療。隨后血培養及鑒定、厭氧菌培養均陰性。2024 年 1 月 30 日復查炎癥指標，2024 年 2 月 1 日回報真菌 G 試驗 402.83 pg/mL（參考值 0～95 pg/mL），白細胞介素 6 27.30 pg/mL，降鈣素原 0.372 ng/mL，患者氧合指標較前改善，影像及炎癥指標較前好轉，繼續卡泊芬凈、泊沙康唑、磺胺加哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，繼續俯臥位通氣，加強體液引流，間斷給予氣管吸痰、呼吸機支持及營養、免疫調節等治療措施，經治療后患者肺部病情改善，感染指標改善，呼吸力學指標下降，血流動力學相對穩定。經評估于 2024 年 2 月 7 日拔除氣管插管。2024 年 2 月 8 日患者出現血流動力學波動、發熱、呼吸驅動增大伴隨呼吸窘迫，血 mNGS 提示肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、腸球菌，再次予以氣管插管調整抗生素為頭孢他啶阿維巴坦。2024 年 2 月 10 日感染指標進行性增高，給予硫酸黏菌素及控制腸球菌藥物替加環素聯合抗菌治療，繼續抗感染，免疫調節營養支持及穩定呼吸循環等治療后，患者生命體征相對穩定，感染指標下降，但全身感染仍重，且臟器功能不全，告知轉運風險后患者于 2024 年 2 月 20 日出院。

討論　耳念珠菌是一種新興的致病真菌，最初于 2009 年分離自日本 1 例住院患者的外耳道，目前已在世界范圍內均有發現^[1-4]。耳念珠菌呈多重耐藥，所致感染病死率高，報道的念珠菌血流感染住院死亡率約 30%～60%，已造成多次醫院感染爆發^[5-7]，于 2021 年被美國疾病控制與預防中心列為緊急公共衛生威脅。2018 年北京大學人民醫院發現中國第 1 例耳念珠菌感染病例^[8-9]。截止 2023 年 12 月，我國 10 個省市自治區已陸續發現耳念珠菌感染，菌株主要分布在廣東、安徽、江蘇、遼寧等地區^[10-12]。該菌可定植在皮膚和黏膜表面，也可黏附在醫療器械和環境表面，可造成醫院獲得性感染。有器官移植、血液病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、免疫缺陷、接受廣譜抗菌治療等高危因素，同時有肺部影像學感染性病變及肺部感染相關癥狀的人群，為耳念珠菌感染的高危人群^[13]。美國發現的耳念珠菌除對經典抗真菌藥物氟康唑高度耐藥外，半數以上的菌株對伏立康唑耐藥，約 1/3 菌株對兩性霉素 B 耐藥。中國已陸續發現對氟康唑、卡泊芬凈及臨床上少見的兩性霉素 B 耐藥的菌株^{[9, 11, 14]}。耳念珠菌在進化上可分為 5 個分枝（南亞、南非、南美、東亞和伊朗），且不同分枝來源的菌株耐藥基因、毒力因子有所差異^[15]。耳念珠菌主要的耐藥基因有 ERG11、CDR1、ALS4、FKS1、SAP、ERG6 等，研究發現 ERG11 突變（Y132F、K143R）可導致唑類藥物耐藥^[16-17]。本文在患者 2 中通過耳念珠菌檢測到 ERG11 和 CDR1 耐藥基因突變，且其藥敏結果顯示對 4 種唑類藥物和棘白素類藥物耐藥。

因此，當耳念珠菌高危患者出現感染的臨床特征時，應盡快送檢病原學檢查，明確致病菌，并盡早控制感染，降低病死率。耳念珠菌實驗室檢查包括直接鏡檢、血清學檢查（如真菌 G 試驗）、真菌培養、質譜檢測和分子生物學檢查等。耳念珠菌屬于棒孢酵母屬的念珠菌分支，通常為卵圓形或長圓形酵母孢子。該菌鏡下形態學無特征性提示，易與臨床常見的其他念珠菌相混淆，因此顯色培養基僅可作為初步鑒定。真菌培養是診斷侵襲性念珠菌病的主要依據，最終的菌種鑒定需對菌株分純后，采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜或分子生物學方法進行分析^[18]。常用的分子生物學方法包括：① 聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction, PCR）擴增內在轉錄間隔區（internal transcribed spacer, ITS）序列，將獲得的 ITS 序列與 GenBank 數據庫中已知耳念珠菌序列進行比對，比對一致性超過 98%則認為是同一菌株；② 實時熒光 PCR 靶向檢測耳念珠菌 ITS2 基因；③ 全基因組測序，該方法不僅可以鑒定菌種，還可以進行菌株的系統發育分析和耐藥基因、毒力因子等分析；④ mNGS。質譜分析和全基因組分析都需要對菌株進行培養，而 PCR 方法通常是在臨床強烈懷疑某種致病菌時，通過預設引物進行檢測。這些真菌鑒定方法對操作人員有較高的要求，且耗時較長。mNGS 使用高通量測序平臺對送檢樣本中所有微生物進行測序，具有靈敏度高、通量大、無需培養、無需預設靶標的優點^[19]，特別是對新發、未知和罕見病原體的檢測有獨特的優勢。

本文報道的 3 例耳念珠菌感染患者，存在年齡偏大、免疫低、基礎疾病多且復雜、長期住院、有醫療器械侵入性治療等情況。作為耳念珠菌的易感人群，同時存在多種病原體感染時，耳念珠菌感染臨床特征不明顯，易被其他感染癥狀掩蓋。在既往抗菌治療無法有效控制感染的情況下，快速確認感染病原體，成為后續對癥治療的關鍵。患者在反復出現感染癥狀但真菌血清學檢查持續陰性的情況下，通過 mNGS 檢測明確了耳念珠菌感染，同時由于 mNGS 能快速全面的檢測所有致病菌，通過 mNGS 進行病原學監測，可幫助臨床及時調整治療方案，精準使用抗菌藥物，當 mNGS 檢測到的致病菌達到一定序列數（大于 1 萬條）則可提示耐藥基因和毒力因子，為臨床抗感染用藥提供參考。除此之外，在醫院感染精準防控方面，mNGS 也可以發揮重要作用。首先，mNGS 可以幫助快速鑒定和診斷院感病原。傳統的細菌培養和鑒定需要較長時間，而 mNGS 則可以在 24 h 內完成樣本的測序和分析，從而快速鑒定院感病原體，幫助醫院采取相應的防控措施。我院在檢測出耳念珠菌時均及時報醫院感染管理部，并進行接觸隔離，環境消毒等措施，有效預防了致病菌的傳播。

綜上所述，mNGS 技術在耳念珠菌的診斷上具有較大的潛在價值，可作為傳統方法診斷耳念珠菌感染的補充。因此，推薦耳念珠菌易感人群、有感染指征經合理抗菌治療、真菌血清學檢查持續陽性的患者盡快采用 mNGS 進行全面感染篩查。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者 1，女，58 歲，因“腦出血后意識障得 1 月余”于 2023 年 10 月 30 日入住四川大學華西醫院（以下簡稱“我院”）神經外科醫療單元。患者 1 個月余前無明顯誘因出現意識不清，伴有惡心嘔吐，肢體無力，無吞咽困難、飲水嗆咳，于成都市外某醫院行小腦血腫清除術+開顱顱內減壓+去骨瓣減壓術，術后給予抗感染、脫水控制顱內壓、氣管切開等支持治療后患者意識障礙仍末恢復，轉至成都市某三級甲等醫院治療，給予抗感染、高壓氧等治療。為求進一步促醒治療，遂于 2023 年 10 月 30 日至我院神經外科就診。

入院體格檢查（查體）：體溫 36.5℃，脈搏 83 次/min，呼吸頻率 20 次/min，血壓 118/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。神志昏迷，被動體位，平車入院，查體不合作。胸廓未見異常，雙側呼吸運動均勻對稱，雙肺叩診呈清音，雙肺可聞及濕性啰音。影像學檢查：CT 提示雙肺散在結節，斑片影，部分實變，邊緣模糊，相應支氣管壁稍增厚，雙側胸腔少量積液，鄰近肺組織少許不張，雙側胸膜增厚。血常規：紅細胞計數 3.01 × 10¹²/L（參考值 3.8 × 10¹²/L～5.1 × 10¹²/L），血紅蛋白 87 g/L（參考值 115～150 g/L），紅細胞壓積 0.30 L/L（參考值 0.35～0.45 L/L），平均紅細胞血紅蛋白（hemoglobin, HGB）濃度 294 g/L（參考值 316～354 g/L）。C 反應蛋白 13.70 mg/L（參考值<5 mg/L），降鈣素原 0.13 ng/mL（參考值<0.046 ng/mL）。CD4⁺ T 細胞亞群 21.60%（參考值 32.03%～56.51%），CD8⁺ T 細胞亞群 53.43%（參考值 11.50%～39.96%），CD4/CD8 比值 0.40（參考值 0.80～3.71），CD4⁺ T 細胞絕對計數 231 cell/μL（參考值 434～1588 cell/μL）。痰液真菌涂片陰性，尿細菌培養陰性，真菌 1, 3-β-D 葡聚糖（G 試驗）陰性，曲霉菌半乳甘露聚糖（galactomannan, GM）試驗陰性。

入院后患者反復發熱，2023 年 11 月 4 日痰細菌培養見鮑曼不動桿菌，尿細菌培養見屎腸球菌。2023年 11 月 9 日痰真菌培養見白念珠菌、耳念珠菌，上報醫院感染管理部，并予以替加環素、阿米卡星及氟康唑抗感染治療。考慮到患者多重耐藥菌感染，無法手術，遂先抗感染治療，于當日轉入重癥醫學科醫療單元。入科后完善肺泡灌洗液宏基因組下一代測序（metagenomics next-generation sequencing, mNGS），mNGS 提示紋帶棒狀桿菌（序列數 1 911，豐度 37.73%）、木糖氧化無色桿菌（序列數 788，豐度 11.28%）、銅綠假單胞菌（序列數 154，豐度 8.00%）、鮑曼不動桿菌（序列數 646，豐度 14.85%）、耳念珠菌（序列數 9，豐度 54.49%）。結合患者既往藥敏結果，予以 50 mg 替加環素加 0.4 g 阿米卡星 1 次/d 靜脈滴注抗細菌治療，50 mg 卡泊芬凈 1 次/d 靜脈滴注，每 12 小時霧化吸入兩性霉素 B 抗真菌治療。治療后患者感染指標平穩，未見明顯升高，于 2023 年 11 月 17 日在全身麻醉下行單側腦深部電極及刺激發生器置入術，顱骨修補術，術后安返重癥醫學科繼續治療。患者抗真菌使用滿 10 d 后，2023年 11 月 25 日復查肺泡灌洗液 mNGS 提示銅綠假單胞菌（序列數 756，豐度 31.38%）、木糖氧化無色桿菌（序列數 3 024，20.97%）、紋帶棒狀桿菌（序列數 1 827，豐度 17.99%）、嗜麥芽窄食單胞菌 （序列數 262，豐度 9.77%）。患者肺泡灌洗液 mNGS 未見真菌，且真菌 G 試驗陰性，GM 試驗陰性，患者基本狀態尚可、同時監測感染指標未見明顯升高，予以停用抗真菌藥物。患者脫機后呼吸平穩，于 2023 年 11 月 29 轉入神經內科醫療單元繼續治療，隨后于康復醫學科醫療單元進行康復治療，后患者病情穩定，于 2024 年 2 月 5 日出院。

患者 2，女性，89 歲，因“反復胸悶心悸 43⁺年伴發熱呼吸困難 3 d”于 2023 年 4 月 18 日入住我院重癥醫學科醫療單元。患者有帕金森病史多年，長期臥床，生活不能自理；2023 年 4 月 6 日因“反復胸悶心悸 43⁺年，喘息氣促半天”就診于成都市某三級醫院，期間反復發熱，最高體溫 38.6℃，伴呼吸困難加重，訴喉鳴音明顯。血氣分析提示：二氧化碳分壓 74 mm Hg，碳酸氫根 41.8 mol/L，考慮Ⅱ型呼吸衰竭，轉入重癥醫學科醫療單元予以無創呼吸機輔助通氣，患者脫機拔管困難，為求進一步診治，遂于 2023 年 4 月 18 日至我院急診科就診。

入院查體：體溫 36.6℃，脈搏 72 次/min，呼吸 14 次/min，血壓 134/66 mm Hg。患者神志昏迷，自主查體不合作。胸廓未見異常，雙側呼吸運動均勻對稱。雙肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，氣管插管狀態。影像學檢查：CT 提示雙肺散在炎癥灶，雙側胸腔積液。血常規：紅細胞計數 3.53 × 10¹²/L，血紅蛋白 112 g/L，平均紅細胞體積 103.4 fL（參考值 82～100 fL），平均紅細胞 HGB 濃度 307 g/L，紅細胞分布寬度標準差 64.0 fL（參考值 37.0～54.0 fL），紅細胞分布寬度變異系數 17.2%（參考值 11.5%～14.5%），血小板計數 402 × 10⁹/L（參考值 100 × 10⁹/L～300 × 10⁹/L），白細胞計數 22.28 × 10⁹/L（參考值 3.5 × 10⁹/L～9.5 × 10⁹/L），中性分葉核粒細胞百分率 78.8%（參考值 40%～75%），淋巴細胞百分率 11.5%（參考值 20%～50%），嗜酸性粒細胞百分率 0.0%（參考值 0.4%～8.0%），中性分葉核粒細胞絕對值 17.56 × 10⁹/L（參考值 1.8 × 10⁹/L～6.3 × 10⁹/L），單核細胞絕對值 2.09 × 10⁹/L（參考值 0.1 × 10⁹/L～0.6 × 10⁹/L），嗜酸性粒細胞絕對值 0.00 × 10⁹/L（參考值 0.02 × 10⁹/L～0.52 × 10⁹/L），嗜堿性粒細胞絕對值 0.07 × 10⁹/L（參考值 0.0 × 10⁹/L～0.06 × 10⁹/L）。C 反應蛋白 118.00 mg/L，白細胞介素 6 112.00 pg/mL（參考值 0～7 pg/mL），降鈣素原 0.66 ng/mL。真菌 G 試驗陰性，GM 試驗陰性，呼吸道病原菌核酸檢測（恒溫擴增芯片法）陰性，呼吸道感染相關 13 項病毒核酸定性檢測陰性，涂片查分枝桿菌陰性，血培養和厭氧血培養均陰性。

入院后予以氣管插管接呼吸機輔助通氣，同時予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉（4.5 g，每 8 小時 1 次靜脈滴注）抗感染治療，輔以器官功能支持、營養支持、維持水電解質平衡、促醒等對癥支持治療。患者體溫正常，但患者炎癥指標明顯上升，且循環較前變差，結合患者既往病史，調整抗生素為美羅培南（1 000 mg、每 8 小時 1 次靜脈滴注）、卡泊芬凈（50 mg、1 次/d 靜脈滴注）、利奈唑胺（600 mg、每 12 小時 1 次靜脈滴注）抗感染治療。

治療期間患者反復發熱伴炎癥指標升高，2023 年 5 月 3 日行床旁纖支鏡，鏡下提示：雙肺氣道黏膜明顯充血水腫，雙肺共吸出白色粘痰約 8 mL，并送檢病原微生物 mNGS 測序。次日痰 mNGS 提示肺炎克雷伯菌（序列數 78 456 條，豐度 50.35%），銅綠假單胞菌（序列數 6 732，豐度 13.26%），鮑曼不動桿菌（序列數 10 699，豐度 5.40%），耳念珠菌（序列數 105，豐度 77.36%）。調整抗生素方案為增加替加環素（50 mg，每 12 小時 1 次靜脈滴注），送檢痰真菌培養，培養結果為耳念珠菌，并檢測到 ERG11 和 CDR1 耐藥基因突變，藥敏結果顯示對 4 種唑類藥物（氟康唑、伊曲康唑、泊沙康唑、伏立康唑）和棘白素類藥物（米卡芬凈）耐藥。患者住院治療期間，多次送檢血、尿、痰病原學，提示銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、耳念珠菌、紋帶棒桿菌等感染，并調整抗生素治療方案，患者器官功能損傷有加重趨勢，同時肌鈣蛋白明顯升高，心肌標志物升高，考慮感染加重，于 2023 年 5 月 8 日患者臨床死亡。

患者 3，男性，60 歲，因“腎移植術后肺部感染”于 2024 年 1 月 25 日入住我院重癥醫學科。入院前 5 d，患者無明顯誘因出現反復咳嗽，無明顯咳痰，伴氣促，偶有呼吸困難，活動后明顯，無明顯胸痛、胸悶，無畏寒，伴發熱，37.5℃。院外未診治，氣促癥狀進行性加重，遂于我院急診科就診。患者高血壓史 10 年，2023 年 10 月 23 日在我院泌尿外科行右側同種異體腎移植術，術后長期“他克莫司”口服，術后規律隨訪，有反復咳嗽癥狀，未進行處理。2024 年 1 月 20 日急診完善 CT 示雙肺散在條索影及斑片影，邊緣不清，多系感染灶累及間質可能，雙側胸膜增厚。血常規：白細胞計數 11.43 × 10⁹/L。結核抗體陰性，甲流/乙流抗原檢測陰性，新冠核酸陰性，支原體/衣原體抗體免疫球蛋白 M 陰性，風疹病毒/巨細胞病毒/單皰疹病毒抗體免疫球蛋白 M 陰性，痰細菌、真菌、結核分枝桿菌涂片陰性，真菌 G 試驗 179.12 pg/mL（參考值<100 pg/mL），予莫西沙星抗感染等對癥治療，氣促癥狀仍進行性加重，予氣管插管接有創呼吸機輔助呼吸，予靜脈滴注卡泊芬凈（50 mg、1 次/d）、管喂磺胺甲惡唑片（3 次/d、3 片/次）抗感染治療。

入院查體：體溫 37.2℃，脈搏 98 次/min，呼吸 30 次/min，血壓 150/85 mm Hg，患者鎮靜鎮痛，昏迷狀，氣管插管在位，雙肺呼吸音粗糙，雙肺可聞及散在濕啰音，四肢有水腫。隨后入住重癥醫學科醫療單元，予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、卡泊芬凈及磺胺抗感染治療。入科后完善血常規：紅細胞計數 2.72 × 10¹²/L，血紅蛋白 85 g/L，平均紅細胞體積 104.0 fL，紅細胞壓積 0.28 L/L，平均紅細胞 HGB 濃度 300 g/L，白細胞計數 10.86 × 10⁹/L，中性分葉核粒細胞百分率 95.7%，淋巴細胞百分率 2.5%，單核細胞百分率 1.7%，嗜酸性粒細胞百分率 0.0%，中性分葉核粒細胞絕對值 1.39 × 10⁹/L，淋巴細胞絕對值 0.27 × 10⁹/L，嗜酸性粒細胞絕對值 0.00 × 10⁹/L。降鈣素原 0.47 ng/mL，白細胞介素 6 22.66 pg/mL，C 反應蛋白 91.40 mg/L。真菌 G 試驗 523.32 pg/mL，GM 試驗陰性。CD3⁺ T 細胞絕對計數 159 cell/μL（參考值 763～2 838 cell/μL），CD4⁺ T 細胞絕對計數 95 cell/μL（參考值 385～1 555 cell/μL），CD8⁺ T 細胞絕對計數 70 cell/μL（參考值 186～1 202 cell/μL），B 細胞絕對計數 37（參考值 92～565），NK 細胞絕對計數 22（參考值 79～792）。入科第 2 天肺泡灌洗液 mNGS 查見屎腸球菌（序列數 57，豐度 26.72%），耶氏肺孢子菌（序列數 1 186，豐度 67.56%）耳念球菌（序列數 884，豐度 30.63%），遂予以泊沙康唑聯合卡泊芬凈治療，并予以標準預防，接觸隔離。入院第 3 天感染指標較治療前明顯降低，治療有效，繼續目前抗菌藥物治療。隨后血培養及鑒定、厭氧菌培養均陰性。2024 年 1 月 30 日復查炎癥指標，2024 年 2 月 1 日回報真菌 G 試驗 402.83 pg/mL（參考值 0～95 pg/mL），白細胞介素 6 27.30 pg/mL，降鈣素原 0.372 ng/mL，患者氧合指標較前改善，影像及炎癥指標較前好轉，繼續卡泊芬凈、泊沙康唑、磺胺加哌拉西林鈉他唑巴坦鈉抗感染治療，繼續俯臥位通氣，加強體液引流，間斷給予氣管吸痰、呼吸機支持及營養、免疫調節等治療措施，經治療后患者肺部病情改善，感染指標改善，呼吸力學指標下降，血流動力學相對穩定。經評估于 2024 年 2 月 7 日拔除氣管插管。2024 年 2 月 8 日患者出現血流動力學波動、發熱、呼吸驅動增大伴隨呼吸窘迫，血 mNGS 提示肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、腸球菌，再次予以氣管插管調整抗生素為頭孢他啶阿維巴坦。2024 年 2 月 10 日感染指標進行性增高，給予硫酸黏菌素及控制腸球菌藥物替加環素聯合抗菌治療，繼續抗感染，免疫調節營養支持及穩定呼吸循環等治療后，患者生命體征相對穩定，感染指標下降，但全身感染仍重，且臟器功能不全，告知轉運風險后患者于 2024 年 2 月 20 日出院。

討論　耳念珠菌是一種新興的致病真菌，最初于 2009 年分離自日本 1 例住院患者的外耳道，目前已在世界范圍內均有發現^[1-4]。耳念珠菌呈多重耐藥，所致感染病死率高，報道的念珠菌血流感染住院死亡率約 30%～60%，已造成多次醫院感染爆發^[5-7]，于 2021 年被美國疾病控制與預防中心列為緊急公共衛生威脅。2018 年北京大學人民醫院發現中國第 1 例耳念珠菌感染病例^[8-9]。截止 2023 年 12 月，我國 10 個省市自治區已陸續發現耳念珠菌感染，菌株主要分布在廣東、安徽、江蘇、遼寧等地區^[10-12]。該菌可定植在皮膚和黏膜表面，也可黏附在醫療器械和環境表面，可造成醫院獲得性感染。有器官移植、血液病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、免疫缺陷、接受廣譜抗菌治療等高危因素，同時有肺部影像學感染性病變及肺部感染相關癥狀的人群，為耳念珠菌感染的高危人群^[13]。美國發現的耳念珠菌除對經典抗真菌藥物氟康唑高度耐藥外，半數以上的菌株對伏立康唑耐藥，約 1/3 菌株對兩性霉素 B 耐藥。中國已陸續發現對氟康唑、卡泊芬凈及臨床上少見的兩性霉素 B 耐藥的菌株^{[9, 11, 14]}。耳念珠菌在進化上可分為 5 個分枝（南亞、南非、南美、東亞和伊朗），且不同分枝來源的菌株耐藥基因、毒力因子有所差異^[15]。耳念珠菌主要的耐藥基因有 ERG11、CDR1、ALS4、FKS1、SAP、ERG6 等，研究發現 ERG11 突變（Y132F、K143R）可導致唑類藥物耐藥^[16-17]。本文在患者 2 中通過耳念珠菌檢測到 ERG11 和 CDR1 耐藥基因突變，且其藥敏結果顯示對 4 種唑類藥物和棘白素類藥物耐藥。

因此，當耳念珠菌高危患者出現感染的臨床特征時，應盡快送檢病原學檢查，明確致病菌，并盡早控制感染，降低病死率。耳念珠菌實驗室檢查包括直接鏡檢、血清學檢查（如真菌 G 試驗）、真菌培養、質譜檢測和分子生物學檢查等。耳念珠菌屬于棒孢酵母屬的念珠菌分支，通常為卵圓形或長圓形酵母孢子。該菌鏡下形態學無特征性提示，易與臨床常見的其他念珠菌相混淆，因此顯色培養基僅可作為初步鑒定。真菌培養是診斷侵襲性念珠菌病的主要依據，最終的菌種鑒定需對菌株分純后，采用基質輔助激光解吸電離飛行時間質譜或分子生物學方法進行分析^[18]。常用的分子生物學方法包括：① 聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction, PCR）擴增內在轉錄間隔區（internal transcribed spacer, ITS）序列，將獲得的 ITS 序列與 GenBank 數據庫中已知耳念珠菌序列進行比對，比對一致性超過 98%則認為是同一菌株；② 實時熒光 PCR 靶向檢測耳念珠菌 ITS2 基因；③ 全基因組測序，該方法不僅可以鑒定菌種，還可以進行菌株的系統發育分析和耐藥基因、毒力因子等分析；④ mNGS。質譜分析和全基因組分析都需要對菌株進行培養，而 PCR 方法通常是在臨床強烈懷疑某種致病菌時，通過預設引物進行檢測。這些真菌鑒定方法對操作人員有較高的要求，且耗時較長。mNGS 使用高通量測序平臺對送檢樣本中所有微生物進行測序，具有靈敏度高、通量大、無需培養、無需預設靶標的優點^[19]，特別是對新發、未知和罕見病原體的檢測有獨特的優勢。

本文報道的 3 例耳念珠菌感染患者，存在年齡偏大、免疫低、基礎疾病多且復雜、長期住院、有醫療器械侵入性治療等情況。作為耳念珠菌的易感人群，同時存在多種病原體感染時，耳念珠菌感染臨床特征不明顯，易被其他感染癥狀掩蓋。在既往抗菌治療無法有效控制感染的情況下，快速確認感染病原體，成為后續對癥治療的關鍵。患者在反復出現感染癥狀但真菌血清學檢查持續陰性的情況下，通過 mNGS 檢測明確了耳念珠菌感染，同時由于 mNGS 能快速全面的檢測所有致病菌，通過 mNGS 進行病原學監測，可幫助臨床及時調整治療方案，精準使用抗菌藥物，當 mNGS 檢測到的致病菌達到一定序列數（大于 1 萬條）則可提示耐藥基因和毒力因子，為臨床抗感染用藥提供參考。除此之外，在醫院感染精準防控方面，mNGS 也可以發揮重要作用。首先，mNGS 可以幫助快速鑒定和診斷院感病原。傳統的細菌培養和鑒定需要較長時間，而 mNGS 則可以在 24 h 內完成樣本的測序和分析，從而快速鑒定院感病原體，幫助醫院采取相應的防控措施。我院在檢測出耳念珠菌時均及時報醫院感染管理部，并進行接觸隔離，環境消毒等措施，有效預防了致病菌的傳播。

綜上所述，mNGS 技術在耳念珠菌的診斷上具有較大的潛在價值，可作為傳統方法診斷耳念珠菌感染的補充。因此，推薦耳念珠菌易感人群、有感染指征經合理抗菌治療、真菌血清學檢查持續陽性的患者盡快采用 mNGS 進行全面感染篩查。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。