引用本文： 羅璨, 張夢陽, 劉佳蔚, 陳忠, 許濤. 間歇性導尿術患者上尿路功能損害的相關因素分析. 華西醫學, 2024, 39(6): 872-877. doi: 10.7507/1002-0179.202403304 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
泌尿系統并發癥常困擾著脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）患者，尤其是上尿路功能損害（upper urinary tract deterioration, UUTD），已成為 SCI 患者死亡的主要原因之一[1-2]。值得欣慰的是，近幾十年來，通過改進膀胱管理方法，特別是引進間歇性導尿術（intermittent catheterization, IC），UUTD 發病率及因腎衰竭所致死亡率均下降[3]。研究表明，神經源性膀胱患者及早實施 IC 有助于保護上尿路功能[4]。然而，在本研究小組對社區 SCI 患者的初步研究顯示，IC 操作標準缺乏規范，患者對 IC 醫囑的遵循程度也不盡如人意[5]。因此，中國社區的 SCI 患者是否真正從 IC 中獲益，從而降低 UUTD 發生率，需進一步研究。由此，本研究旨在調查使用 IC 的 SCI 患者發生 UUTD 的情況，并探索導致 UUTD 的危險因素。
1 對象與方法
1.1 調查對象
本研究數據源自“中國 SCI 患者的疾病負擔和生活質量”的全國性調查項目，該項目由全國 SCI 患者關愛聯盟發起，中國殘疾人聯合會與華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院康復醫學科的共同執行。2020 年 8 月 3 日—31 日來自中國 30 個省級行政區域的社區 SCI 患者參與了調查，未能覆蓋到西藏自治區及香港、澳門、臺灣地區的患者。納入標準：① 依據《國際疾病分類》（第 10 版）的診斷標準，確診為 SCI；② 使用 IC>1 年。排除標準：① 住院患者；② 處于脊髓休克期；③ 存在意識障礙。本調查通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審批（ TJ-IRB20210314）。調查前已告知受試者本研究的目的，并進行書面知情同意。參與研究的患者身份被嚴格保密。
本研究為橫斷面調查，預調查中總體概率 P≈40%，容許誤差δ=5%。使用 PASS 15 軟件計算出所需的總樣本量約為 369 例。考慮無效問卷情況（按 20%計算），需至少邀請 462 例患者填寫問卷。基于樣本量預測，特邀請了 470 例符合納入及排除標準的患者參與問卷調查。
1.2 調查工具
調查采用了自行設計的問卷。問卷的設計借鑒了國際公認的評估工具，包括神經源性膀胱癥狀評分（Neurogenic Bladder Symptom Score, NBSS）[6]、國際 SCI 數據集下尿路功能基本數據集[7]、國際尿失禁問卷（International Consultation on Incontinence Questionnaire, ICIQ）[8]以及 36 項健康調查簡表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey, SF-36）[9]。此外，本調查還納入了國際和國內針對 SCI 患者研究中常用的問題模板。經過 2 名國內專家以及 2 名國際專家的審閱與修改，最終形成的問卷共包含 92 個條目。由于本研究旨在探討 IC-SCI 患者 UUTD 相關因素，因此選取條目中與 UUTD 相關問題進行分析：① 基本資料（年齡、病程、性別、教育背景、病因、神經損傷水平、上肢功能、步行能力）；② IC 操作特點（24 h飲水量、24 h排尿量、每日 IC 次數、使用 IC 的年限、是否重復使用導尿管、是否存在導尿管插入困難）；③ 泌尿系統并發癥（尿失禁、尿路感染、膀胱結石、腎結石）。
1.3 調查方法
采用線上問卷調查法，通過電子郵件、社交平臺及共享的問卷二維碼等多種途徑發放調查問卷。并根據問卷的第 3 部分，第 5 題“近 1 年內，是否被醫生診斷患有以下任一種疾病：① 腎功能異常；② 腎積水；或③ 輸尿管反流。”選擇以上任一診斷者為 UUTD 組[10]，反之為非 UUTD 組。
1.4 質量控制
本研究小組在問卷設計階段邀請國內外專家對問卷內容進行嚴格審查，確保問題的清晰性、相關性和無歧義性。問卷在正式發布前進行預測試，以評估問題的可理解性和問卷的整體流暢性。本研究小組通過多種渠道進行問卷發放，以保證廣泛覆蓋目標人群。同時，問卷采用匿名填寫方式，以保護參與者隱私，鼓勵其提供真實回答。數據收集完成后，通過剔除重復問卷及異常/缺失值問卷，并對數據進行雙錄入，以確保數據錄入的準確性。
1.5 統計學方法
由問卷星導出問卷為 Excel 表格，并將數據導入 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。不符合正態分布的計量資料，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。為探討引起 IC-SCI 患者 UUTD 的影響因素，本研究以 UUTD 為因變量，將組間比較差異有統計學意義（P<0.05）的變量作為自變量納入多因素 logistic 回歸分析模型中，采用 Forward：LR 法分析獨立影響因素，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本特征
共填寫問卷 470 份，并成功回收了全部問卷。經過篩選，排除無效問卷 39 份，最終納入有效問卷 431 份。其中，男性 310 例（71.9%），女性 121 例（28.1%）；年齡的中位數（下四分位數，上四分位數）為 43（33，50）歲；病程的中位數（下四分位數，上四分位數）為 81（38，181）個月；教育背景：高中以上 44 例（10.2%），高中及以下 387 例（89.8%）；病因：創傷性 SCI 376 例（87.2%），非創傷性 SCI 55 例（12.8%）；神經損傷水平：骶上 414 例（96.1%），骶及骶以下 17 例（3.9%）。在 431 例患者中，近 1 年內診斷 UUTD 185 例，發生率為 42.9%。其中，腎功能異常 81 例（18.8%），腎積水 132 人（30.6%），輸尿管反流 71 例（16.5%）。
2.2 兩組患者基本資料、IC 操作特點及泌尿系統并發癥的比較
兩組患者基本資料、IC 操作特點及泌尿系統并發癥的比較見表1。可見，兩組的病程、性別、病因、尿失禁、尿路感染、膀胱結石與腎結石比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余指標兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組患者基本資料、IC 操作特點及泌尿系統并發癥的比較
2.3 社區 IC-SCI 患者 UUTD 影響因素的多因素 logistics 回歸分析
將病程、性別、病因、尿失禁、尿路感染、膀胱結石及腎結石作為自變量，將 UUTD 作為因變量，進行多因素 logistic 回歸模型分析。變量賦值見表2，回歸模型的自變量之間不存在多重共線性，容忍度均>0.8，方差膨脹因子均<2。Logistic 回歸分析結果（表3）顯示，尿路感染、腎結石以及尿失禁是 UUTD 的危險因素。
表2
變量賦值表
表3
社區 IC-SCI 患者 UUTD 發生影響因素的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
IC 的優勢在于可以在安全的膀胱壓力下定期規律的徹底排空膀胱，從而降低殘余尿量和膀胱無抑制性收縮頻率，有效地減少高壓對膀胱和上尿路的損害[11]。IC-SCI 患者 UUTD 的發生率為 11.8%～37.5%[3，12-14]，因醫療環境和患者特征的不同而有很大差異。在兩項針對住院 SCI 患者進行的回顧性研究中，IC 患者 UUTD 的發生率分別為 11.8%和 20%[3，12]。這與 2016 年進行的一項橫斷面研究結果類似，后者報告了 IC 組中有 15.2%的患者出現 UUTD[13]。然而，本研究中，社區 IC-SCI 患者有 42.9%出現 UUTD，這一比例遠高于國內外住院患者水平。此外，一項在英國進行的長達 10 年的 SCI 患者隨訪研究顯示，在追蹤期間，使用 IC 的患者中有 37.5%出現 UUTD[14]，本研究結果與之接近。由此可以推測，在 IC-SCI 患者中，社區患者較住院患者出現 UUTD 概率更高。因此對此類患者進行長期隨訪有助于預防及早期識別 UUTD。但隨訪中需要關注哪些方面內容，則需要進一步了解社區 IC-SCI 患者 UUTD 的危險因素。
本研究發現，有尿路感染是 UUTD 的獨立危險因素。尿路感染的反復或持續感染會導致上尿路慢性炎癥，增加腎纖維化和瘢痕，這可能進一步導致腎功能惡化，甚至發展成慢性腎病或腎衰竭[15-16]。雖然，不適當的導尿頻次、重復使用導尿管和導尿困難等 IC 不規范操作在本研究小組已發表的研究中被確認為是尿路感染的風險因素[5]，但本研究顯示這些因素并非 UUTD 的直接危險因素。有研究者指出，IC 的不當操作可能導致尿路感染，從而增加 UUTD 的風險[11]。因此，不規范的 IC 操作可能不直接引發 UUTD，但其可通過導致尿路感染間接增加 UUTD 的發生風險。
除尿路感染外，本研究還發現腎結石是 UUTD 的獨立危險因素。而膀胱結石，雖然單因素分析組間差異有統計學意義，但多因素 logistic 回歸分析顯示它并非 UUTD 的獨立危險因素。Elmelund 等[17]認為腎/輸尿管結石的存在與腎臟功能損害之間有明確的關聯。當結石引起梗阻時，可能會導致尿路高壓，進而引發腎積水和腎炎，這些情況都會增加腎臟疾病的風險[18]。并且據 Skolarikos 等[19]的研究，長期的尿液梗阻會導致腎臟組織發生代謝性變化，增加氧化應激，進而加速腎臟疾病的進展。SCI 患者因運動感覺功能障礙，常難以及時察覺尿液梗阻，而 IC 患者的液體攝入受限，進一步增加了上尿路結石長期存在或復發的風險[20]。腎結石不僅通過引起尿道梗阻導致 UUTD，而且能夠直接損害腎小管上皮細胞（renal tubular epithelial cell, TEC），引發腎實質的功能障礙[21]。大約 80%的腎結石是由鈣鹽如草酸鈣和磷酸鈣組成[22]，這些草酸鈣晶體附著在腎小管上皮細胞上是腎結石形成的關鍵過程。草酸鈣晶體的存在還能觸發一系列細胞反應，包括細胞損傷，這可加劇晶體對 TEC 表面的附著作用[23]。高草酸的水平和草酸鈣晶體與腎組織的氧化應激增加有關，這是較為公認的腎結石導致 TEC 損傷的機制之一[24-25]。相關分子通路也被火熱研究中，如多不飽和脂肪酸可能通過 miR-93/Pknox1 軸減輕腎結石引起的腎小管損傷[26]；miR-204 抑制了 muc4 依賴性的 ERK 信號通路的激活，從而改善了腎結石所致氧化應激對腎小管的損傷[27]；還有研究團隊提出鐵死亡抑制劑可能是一種有效的藥物，可以延緩草酸鈣結石患者向慢性腎病的進展[28]。
近些年來，SCI 患者尿失禁癥狀越來越受到重視。尿失禁不僅僅影響生活質量，而且可能是 UUTD 的預兆或促進因素[29-30]。在一項關于尿失禁和 UUTD 關聯性的研究中發現，有尿失禁癥狀的患者 UUTD 的發病率明顯高于無尿失禁癥狀的患者[31]。本研究結果也顯示尿失禁是社區 IC-SCI 患者 UUTD 的獨立危險因素。尿失禁可能是膀胱內壓增加的一種表現[32]。Ozkan 等[33]的研究指出，逼尿肌過度活動或逼尿肌-括約肌協同失調引發的長期膀胱內高壓可能導致膀胱壁增厚并最終影響其儲尿能力。隨著時間推移，這種高壓狀態可能通過反流或其他機制對上尿路造成損傷，增加了 UUTD 風險。在 SCI 患者的研究中進一步揭示了逼尿肌高壓和低膀胱容量與 UUTD 之間的聯系[10，13]。在最大逼尿肌壓力方面，成人 SCI 患者＞75 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）被認為是 UUTD 的預測因子；而在兒童中，這個壓力臨界點更低，為 70 cm H2O。在膀胱容量方面，成人 SCI 患者＜200 mL 被認為是 UUTD 的預測因子；而在兒童中，因為膀胱容量差異較大，采用的指標是膀胱容積比＜0.7。但對于社區 IC-SCI 患者而言，尿失禁常會被錯誤地理解為自主排尿功能的恢復，這種誤解可能導致他們延遲就醫或忽視癥狀，最終進展成為 UUTD。因此，正確理解和處理尿失禁對于預防 UUTD 至關重要。如隨訪發現患者存在尿失禁，應當鼓勵患者及時就醫，并通過影像結合尿動力學檢查等診斷手段，評估尿失禁的真正原因和膀胱及尿道功能狀態。
本研究有存在以下局限性。首先，調查對象是社區 SCI 患者。與針對住院患者的研究相比，本研究由于缺乏超聲影像學的輔助檢查結果，因此對 UUTD 的判定可能存在爭議。此外，本研究數據來自患者本人填寫。由于其專業知識有限，因而問卷盡量使用了通俗易懂的語言，以避免患者因不理解術語而隨意回答。因此，本研究未獲得美國脊柱損傷協會損傷量表對 SCI 進行分級及尿動力學等更專業的臨床數據。
綜上，社區 IC-SCI 患者 UUTD 的比例高于住院患者，建議對這些患者實施長期隨訪計劃。泌尿系統并發癥，包括尿路感染、腎結石和尿失禁是社區 IC-SCI 患者 UUTD 的獨立危險因素，隨訪過程中需重點關注這些方面問題并加強患者膀胱管理教育。而不規范的 IC 操作不是 UUTD 的獨立風險因素，但可能增加尿路感染風險，威脅上尿路，也應引起重視。最后，呼吁成立中國 SCI 患者數據庫，這將極大地優化 SCI 患者的醫療管理，尤其是膀胱管理，并提升臨床決策的效率和準確性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
泌尿系統并發癥常困擾著脊髓損傷（spinal cord injury, SCI）患者，尤其是上尿路功能損害（upper urinary tract deterioration, UUTD），已成為 SCI 患者死亡的主要原因之一[1-2]。值得欣慰的是，近幾十年來，通過改進膀胱管理方法，特別是引進間歇性導尿術（intermittent catheterization, IC），UUTD 發病率及因腎衰竭所致死亡率均下降[3]。研究表明，神經源性膀胱患者及早實施 IC 有助于保護上尿路功能[4]。然而，在本研究小組對社區 SCI 患者的初步研究顯示，IC 操作標準缺乏規范，患者對 IC 醫囑的遵循程度也不盡如人意[5]。因此，中國社區的 SCI 患者是否真正從 IC 中獲益，從而降低 UUTD 發生率，需進一步研究。由此，本研究旨在調查使用 IC 的 SCI 患者發生 UUTD 的情況，并探索導致 UUTD 的危險因素。
1 對象與方法
1.1 調查對象
本研究數據源自“中國 SCI 患者的疾病負擔和生活質量”的全國性調查項目，該項目由全國 SCI 患者關愛聯盟發起，中國殘疾人聯合會與華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院康復醫學科的共同執行。2020 年 8 月 3 日—31 日來自中國 30 個省級行政區域的社區 SCI 患者參與了調查，未能覆蓋到西藏自治區及香港、澳門、臺灣地區的患者。納入標準：① 依據《國際疾病分類》（第 10 版）的診斷標準，確診為 SCI；② 使用 IC>1 年。排除標準：① 住院患者；② 處于脊髓休克期；③ 存在意識障礙。本調查通過華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院醫學倫理委員會審批（ TJ-IRB20210314）。調查前已告知受試者本研究的目的，并進行書面知情同意。參與研究的患者身份被嚴格保密。
本研究為橫斷面調查，預調查中總體概率 P≈40%，容許誤差δ=5%。使用 PASS 15 軟件計算出所需的總樣本量約為 369 例。考慮無效問卷情況（按 20%計算），需至少邀請 462 例患者填寫問卷。基于樣本量預測，特邀請了 470 例符合納入及排除標準的患者參與問卷調查。
1.2 調查工具
調查采用了自行設計的問卷。問卷的設計借鑒了國際公認的評估工具，包括神經源性膀胱癥狀評分（Neurogenic Bladder Symptom Score, NBSS）[6]、國際 SCI 數據集下尿路功能基本數據集[7]、國際尿失禁問卷（International Consultation on Incontinence Questionnaire, ICIQ）[8]以及 36 項健康調查簡表（the MOS 36-Item Short Form Health Survey, SF-36）[9]。此外，本調查還納入了國際和國內針對 SCI 患者研究中常用的問題模板。經過 2 名國內專家以及 2 名國際專家的審閱與修改，最終形成的問卷共包含 92 個條目。由于本研究旨在探討 IC-SCI 患者 UUTD 相關因素，因此選取條目中與 UUTD 相關問題進行分析：① 基本資料（年齡、病程、性別、教育背景、病因、神經損傷水平、上肢功能、步行能力）；② IC 操作特點（24 h飲水量、24 h排尿量、每日 IC 次數、使用 IC 的年限、是否重復使用導尿管、是否存在導尿管插入困難）；③ 泌尿系統并發癥（尿失禁、尿路感染、膀胱結石、腎結石）。
1.3 調查方法
采用線上問卷調查法，通過電子郵件、社交平臺及共享的問卷二維碼等多種途徑發放調查問卷。并根據問卷的第 3 部分，第 5 題“近 1 年內，是否被醫生診斷患有以下任一種疾病：① 腎功能異常；② 腎積水；或③ 輸尿管反流。”選擇以上任一診斷者為 UUTD 組[10]，反之為非 UUTD 組。
1.4 質量控制
本研究小組在問卷設計階段邀請國內外專家對問卷內容進行嚴格審查，確保問題的清晰性、相關性和無歧義性。問卷在正式發布前進行預測試，以評估問題的可理解性和問卷的整體流暢性。本研究小組通過多種渠道進行問卷發放，以保證廣泛覆蓋目標人群。同時，問卷采用匿名填寫方式，以保護參與者隱私，鼓勵其提供真實回答。數據收集完成后，通過剔除重復問卷及異常/缺失值問卷，并對數據進行雙錄入，以確保數據錄入的準確性。
1.5 統計學方法
由問卷星導出問卷為 Excel 表格，并將數據導入 SPSS 22.0 軟件進行數據分析。不符合正態分布的計量資料，采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以例數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。等級資料組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。為探討引起 IC-SCI 患者 UUTD 的影響因素，本研究以 UUTD 為因變量，將組間比較差異有統計學意義（P<0.05）的變量作為自變量納入多因素 logistic 回歸分析模型中，采用 Forward：LR 法分析獨立影響因素，計算比值比（odds ratio, OR）及其 95% 置信區間（confidence interval, CI）。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者基本特征
共填寫問卷 470 份，并成功回收了全部問卷。經過篩選，排除無效問卷 39 份，最終納入有效問卷 431 份。其中，男性 310 例（71.9%），女性 121 例（28.1%）；年齡的中位數（下四分位數，上四分位數）為 43（33，50）歲；病程的中位數（下四分位數，上四分位數）為 81（38，181）個月；教育背景：高中以上 44 例（10.2%），高中及以下 387 例（89.8%）；病因：創傷性 SCI 376 例（87.2%），非創傷性 SCI 55 例（12.8%）；神經損傷水平：骶上 414 例（96.1%），骶及骶以下 17 例（3.9%）。在 431 例患者中，近 1 年內診斷 UUTD 185 例，發生率為 42.9%。其中，腎功能異常 81 例（18.8%），腎積水 132 人（30.6%），輸尿管反流 71 例（16.5%）。
2.2 兩組患者基本資料、IC 操作特點及泌尿系統并發癥的比較
兩組患者基本資料、IC 操作特點及泌尿系統并發癥的比較見表1。可見，兩組的病程、性別、病因、尿失禁、尿路感染、膀胱結石與腎結石比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；其余指標兩組間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組患者基本資料、IC 操作特點及泌尿系統并發癥的比較
2.3 社區 IC-SCI 患者 UUTD 影響因素的多因素 logistics 回歸分析
將病程、性別、病因、尿失禁、尿路感染、膀胱結石及腎結石作為自變量，將 UUTD 作為因變量，進行多因素 logistic 回歸模型分析。變量賦值見表2，回歸模型的自變量之間不存在多重共線性，容忍度均>0.8，方差膨脹因子均<2。Logistic 回歸分析結果（表3）顯示，尿路感染、腎結石以及尿失禁是 UUTD 的危險因素。
表2
變量賦值表
表3
社區 IC-SCI 患者 UUTD 發生影響因素的多因素 logistic 回歸分析
3 討論
IC 的優勢在于可以在安全的膀胱壓力下定期規律的徹底排空膀胱，從而降低殘余尿量和膀胱無抑制性收縮頻率，有效地減少高壓對膀胱和上尿路的損害[11]。IC-SCI 患者 UUTD 的發生率為 11.8%～37.5%[3，12-14]，因醫療環境和患者特征的不同而有很大差異。在兩項針對住院 SCI 患者進行的回顧性研究中，IC 患者 UUTD 的發生率分別為 11.8%和 20%[3，12]。這與 2016 年進行的一項橫斷面研究結果類似，后者報告了 IC 組中有 15.2%的患者出現 UUTD[13]。然而，本研究中，社區 IC-SCI 患者有 42.9%出現 UUTD，這一比例遠高于國內外住院患者水平。此外，一項在英國進行的長達 10 年的 SCI 患者隨訪研究顯示，在追蹤期間，使用 IC 的患者中有 37.5%出現 UUTD[14]，本研究結果與之接近。由此可以推測，在 IC-SCI 患者中，社區患者較住院患者出現 UUTD 概率更高。因此對此類患者進行長期隨訪有助于預防及早期識別 UUTD。但隨訪中需要關注哪些方面內容，則需要進一步了解社區 IC-SCI 患者 UUTD 的危險因素。
本研究發現，有尿路感染是 UUTD 的獨立危險因素。尿路感染的反復或持續感染會導致上尿路慢性炎癥，增加腎纖維化和瘢痕，這可能進一步導致腎功能惡化，甚至發展成慢性腎病或腎衰竭[15-16]。雖然，不適當的導尿頻次、重復使用導尿管和導尿困難等 IC 不規范操作在本研究小組已發表的研究中被確認為是尿路感染的風險因素[5]，但本研究顯示這些因素并非 UUTD 的直接危險因素。有研究者指出，IC 的不當操作可能導致尿路感染，從而增加 UUTD 的風險[11]。因此，不規范的 IC 操作可能不直接引發 UUTD，但其可通過導致尿路感染間接增加 UUTD 的發生風險。
除尿路感染外，本研究還發現腎結石是 UUTD 的獨立危險因素。而膀胱結石，雖然單因素分析組間差異有統計學意義，但多因素 logistic 回歸分析顯示它并非 UUTD 的獨立危險因素。Elmelund 等[17]認為腎/輸尿管結石的存在與腎臟功能損害之間有明確的關聯。當結石引起梗阻時，可能會導致尿路高壓，進而引發腎積水和腎炎，這些情況都會增加腎臟疾病的風險[18]。并且據 Skolarikos 等[19]的研究，長期的尿液梗阻會導致腎臟組織發生代謝性變化，增加氧化應激，進而加速腎臟疾病的進展。SCI 患者因運動感覺功能障礙，常難以及時察覺尿液梗阻，而 IC 患者的液體攝入受限，進一步增加了上尿路結石長期存在或復發的風險[20]。腎結石不僅通過引起尿道梗阻導致 UUTD，而且能夠直接損害腎小管上皮細胞（renal tubular epithelial cell, TEC），引發腎實質的功能障礙[21]。大約 80%的腎結石是由鈣鹽如草酸鈣和磷酸鈣組成[22]，這些草酸鈣晶體附著在腎小管上皮細胞上是腎結石形成的關鍵過程。草酸鈣晶體的存在還能觸發一系列細胞反應，包括細胞損傷，這可加劇晶體對 TEC 表面的附著作用[23]。高草酸的水平和草酸鈣晶體與腎組織的氧化應激增加有關，這是較為公認的腎結石導致 TEC 損傷的機制之一[24-25]。相關分子通路也被火熱研究中，如多不飽和脂肪酸可能通過 miR-93/Pknox1 軸減輕腎結石引起的腎小管損傷[26]；miR-204 抑制了 muc4 依賴性的 ERK 信號通路的激活，從而改善了腎結石所致氧化應激對腎小管的損傷[27]；還有研究團隊提出鐵死亡抑制劑可能是一種有效的藥物，可以延緩草酸鈣結石患者向慢性腎病的進展[28]。
近些年來，SCI 患者尿失禁癥狀越來越受到重視。尿失禁不僅僅影響生活質量，而且可能是 UUTD 的預兆或促進因素[29-30]。在一項關于尿失禁和 UUTD 關聯性的研究中發現，有尿失禁癥狀的患者 UUTD 的發病率明顯高于無尿失禁癥狀的患者[31]。本研究結果也顯示尿失禁是社區 IC-SCI 患者 UUTD 的獨立危險因素。尿失禁可能是膀胱內壓增加的一種表現[32]。Ozkan 等[33]的研究指出，逼尿肌過度活動或逼尿肌-括約肌協同失調引發的長期膀胱內高壓可能導致膀胱壁增厚并最終影響其儲尿能力。隨著時間推移，這種高壓狀態可能通過反流或其他機制對上尿路造成損傷，增加了 UUTD 風險。在 SCI 患者的研究中進一步揭示了逼尿肌高壓和低膀胱容量與 UUTD 之間的聯系[10，13]。在最大逼尿肌壓力方面，成人 SCI 患者＞75 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）被認為是 UUTD 的預測因子；而在兒童中，這個壓力臨界點更低，為 70 cm H2O。在膀胱容量方面，成人 SCI 患者＜200 mL 被認為是 UUTD 的預測因子；而在兒童中，因為膀胱容量差異較大，采用的指標是膀胱容積比＜0.7。但對于社區 IC-SCI 患者而言，尿失禁常會被錯誤地理解為自主排尿功能的恢復，這種誤解可能導致他們延遲就醫或忽視癥狀，最終進展成為 UUTD。因此，正確理解和處理尿失禁對于預防 UUTD 至關重要。如隨訪發現患者存在尿失禁，應當鼓勵患者及時就醫，并通過影像結合尿動力學檢查等診斷手段，評估尿失禁的真正原因和膀胱及尿道功能狀態。
本研究有存在以下局限性。首先，調查對象是社區 SCI 患者。與針對住院患者的研究相比，本研究由于缺乏超聲影像學的輔助檢查結果，因此對 UUTD 的判定可能存在爭議。此外，本研究數據來自患者本人填寫。由于其專業知識有限，因而問卷盡量使用了通俗易懂的語言，以避免患者因不理解術語而隨意回答。因此，本研究未獲得美國脊柱損傷協會損傷量表對 SCI 進行分級及尿動力學等更專業的臨床數據。
綜上，社區 IC-SCI 患者 UUTD 的比例高于住院患者，建議對這些患者實施長期隨訪計劃。泌尿系統并發癥，包括尿路感染、腎結石和尿失禁是社區 IC-SCI 患者 UUTD 的獨立危險因素，隨訪過程中需重點關注這些方面問題并加強患者膀胱管理教育。而不規范的 IC 操作不是 UUTD 的獨立風險因素，但可能增加尿路感染風險，威脅上尿路，也應引起重視。最后，呼吁成立中國 SCI 患者數據庫，這將極大地優化 SCI 患者的醫療管理，尤其是膀胱管理，并提升臨床決策的效率和準確性。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
