引用本文： 王超凡, 張婧. 四維教學庫模式在神經感染亞專業進修醫師培養中的應用效果研究. 華西醫學, 2024, 39(5): 788-792. doi: 10.7507/1002-0179.202404167 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
神經內科因具有復雜抽象的神經解剖和同癥不同病、同病不同癥的病例特點，被公認為是難度最大的學科[1]。神經感染性疾病是嚴重影響人類健康的重大疾病之一，包括病毒性腦炎、神經系統結核病、神經梅毒等。由于其復雜性、多變性和高發病率，神經感染亞專業的醫療人才需求日益增加。然而，傳統的神經內科進修培訓方法往往存在一定局限性，如培訓內容單一、缺乏系統性、實踐機會不足等，難以滿足現代醫學對神經感染亞專業醫師的培養要求。盡管教學手段、教學模式及媒介逐步改進，但仍不能滿足當今學科教育的需要[2-3]，在當前醫學教育改革的大背景下，如何改進和優化神經感染亞專業的進修培訓方法，提高醫師的臨床綜合能力，成為一個亟待解決的問題。四維教學庫模式是一種以知識、技能、思維能力和教學反饋為核心，通過整合多種教學資源和手段，實現全面、系統、高效的臨床培訓方法[1]。因此，本研究旨在探討四維教學庫模式在神經感染亞專業進修醫師培養中的應用效果，通過與傳統輪轉式培訓進行比較，分析其優勢和不足，為我國神經感染亞專業的醫學教育改革提供參考，并為神經感染亞專業的醫學教育提供一種新的思路和方法，以提高醫師的臨床綜合能力，更好地服務于患者和社會。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2021 年 3 月—2023 年 2 月首都醫科大學宣武醫院神經內科感染組接受培訓的進修醫師。納入標準：具有神經內科背景，同意參與本研究，并能完成至少 3 個月的培訓周期。排除標準：培訓期間因故中斷培訓無法完成任意 1 次評估者。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
將在 2021 年 3 月—2022 年 2 月接受傳統輪轉式培訓的進修醫師作為對照組，將在 2022 年 3 月—2023 年 2 月接受四維教學庫模式培訓的進修醫師作為試驗組。
1.2.2 培訓方法
① 傳統輪轉式培訓。進修醫師培訓主要采用臨床輪轉模式，在其進修安排中每 3 個月輪轉 1 個亞專科，在其輪轉期間，傳統輪轉式的培訓模式主要根據此 3 個月病房的實際患者進行進修醫師的培訓。包括：“分管患者自我學習”“定期理論授課”“典型患者教學查房”“學以致用傳幫帶”四維教學法。
② 四維教學庫模式。試驗組采用四維教學庫模式并總結臨床實踐經驗總結知識點進行培訓，該模式包括以下 4 個維度[1]：A. 知識維度：采用“疾病詞條庫”的形式，19 個詞條涵蓋神經感染疾病的認知、最新診斷標準、循證治療方案以及預后評估，其內容重點突出、言簡意賅、詳略得當，特別對“問診技能”“體檢要點”“診斷重點”“治療要點”所涉及的知識進行突出和歸納；B. 技能維度：采用“疾病專題庫”的形式，針對神經感染亞專科涉及的相關技能，如朊蛋白病腦脊液 14-3-3 的檢測和 RT-QuIC 皮膚活檢、鑒別診斷腦膜癌的 ctDNA 技術、腦膜炎的二代測序等技術等進行有針對性納入四維教學庫進行專題培訓，以明確疾病治療方案、追溯疾病來源及該病預后情況，以期達到提高“臨床判斷能力”和“檢查運用能力”目的；C. 思維能力維度：采用和“詞條庫”一對一的“疾病案例庫”的形式，通過 19 種疾病的案例分析，不僅是對疾病基本知識、技能基本運用等的綜合性運用，更從培養臨床診療思維角度，更加入了“人文關懷”“溝通技巧”和“思維分析”內容，全面提高分析解決問題能力和組織溝通能力；D. 教學反饋維度：就上述 3 個維度涉及“自主考題庫”，全面檢測上述 3 個部分內容的掌握度，同時使用 Mini-CEX 量表和自主設計調查問卷對進修醫師的臨床綜合能力進行評估，并提供反饋。在進修醫師入科前將上述“四維教學庫”發送，要求其在輪轉第 1 個月完成學習和自測，同時與傳統輪轉式培訓的四維教學法相結合，提倡在各自自學的基礎上互相溝通交流、互相學習。
1.2.3 觀察指標
① Mini-CEX 量表。于進修醫師入科和出科時對其進行 Mini-CEX 量表測試。Mini-CEX 能夠全面、客觀、真實評價進修醫師臨床綜合能力[4]，可靠性和有效性較高[5]，目前在國內外醫學教育中被廣泛認可，并被應用于醫師培訓評估中[6-7]。此量表用于評估進修醫師在問診技能、體檢技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力的表現。Mini-CEX 量表共包含 7 項內容，每項分值 0～10 分（0 分表示不適用本次的考核活動，6 分表示及格，7～9 分別表示中、良、優，10 分表示特優。
②自主設計調查問卷。于進修結束后由研究者發放自主設計調查問卷。該量表由本研究組通過查閱既往教學相關文獻[7-12]，匯總調查問卷條目，將采用次數最多、被廣泛認可的條目，即將提高學習興趣、提高自主學習能力、提高臨床思維、提高分析解決問題的能力、提高醫患溝通技巧、增強團隊協作 6 項內容納入本次調查問卷中，用于評估兩組在非量化方面的表現。每項分為很好、好、一般、差 4 個層次，分別記分為 4 分、3 分、2 分、1 分，讓進修生進行匿名評分，最終將平均得分進行分析、比較，以了解兩組進修生對不同教學模式的評價、反饋。該自主設計調查問卷具有較好的信度和效度（Cronbach α值和 KMO 值均在 0.8 以上，Bartlett 球形檢驗顯著），滿足后續分析要求。
1.3 質量控制
為保證研究對象問卷回答具有較高的準確性、完整性、規范性和可信性，在研究對象填寫問卷前對其進行了專業的講解和指導。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。首先以 Cronbach α值對問卷的信度進行評價，以 KMO 值和 Bartlett 球形檢驗對問卷的效度進行評價，隨后對計量資料進行正態性檢驗，經過分析發現所有計量資料均滿足正態分布，故采用均數±標準差表示，組間差異比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用人數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
共納入進修醫師 55 名。其中，對照組 27 人，年齡 29～39 歲；試驗組 28 人，年齡 25～40 歲。兩組進修醫師基線資料比較見表1。可見，兩組進修醫師在年齡、性別、學歷、入科時 Mini-CEX 總評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組進修醫師基線資料比較
2.2 兩組出科時 Mini-CEX 考核成績比較
兩組出科時 Mini-CEX 考核評分見表2。可見，試驗組的問診技能、體檢技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力和總評分得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表2
兩組出科時 Mini-CEX 考核評分（x±s，分）
2.3 兩組自主設計調查問卷評分比較
共發放問卷 55 份，收回 55 份，全部真實有效。兩組自主設計調查問卷評分比較見表3。可見，試驗組的各項目和總評分的得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表3
兩組自主設計調查問卷評分比較（x±s，分）
3 討論
本研究的結果表明，與傳統的教學方法相比較，四維教學庫的教學方法在提高神經感染亞專業進修醫師的臨床綜合能力、教學等方面具有較好優勢，這可能歸因于“四維教學庫”模式所強調的知識、技能、思維能力和教學反饋的全面結合，有助于全面系統地提高進修醫師的理論水平、操作技能和臨床思維能力，能夠全面、客觀、真實評價進修醫師臨床綜合能力，具有較高的可靠性和有效性。而傳統輪轉式培訓雖然運用起來方便，實現了老師教授和學員自學的相互補充，且做到了理論和實踐的有機結合，便于培訓者控制整個過程，但因病房收入患者的隨機性、局限性，不利于培養進修醫師獨立思考能力；且傳統輪轉式培訓，可能造成進修醫師被動接受知識，不利于激發其學習熱情，不能達到全面系統的培訓效果。從現有文獻來看，多項研究已經證實了新型教學模式在醫學教育中的應用效果。例如，CBL 和 PBL 教學模式能夠激發學生的主動學習和臨床思維能力[7, 13-17]。此外，研究顯示翻轉課堂等新型教學模式也在醫學教育中顯示出良好的效果[18]。本研究的結果與這些研究相一致，進一步證明了以學生為中心的教學模式在醫學教育中的重要性。在神經感染臨床帶教中，采取四維教學庫模式，發現進修醫師的臨床綜合能力較傳統帶教模式有明顯提高（P＜0.05）。針對教學效果評估，本研究采取了向進修醫師發放調查問卷，就兩種不同模式的帶教方法進行比較，結果顯示，進修醫師對四維教學庫模式更感興趣，滿意度更高。
醫學是一門實踐學科，培養學員的臨床思維、分析解決問題的能力應是醫學教育中專業素養方面的核心內容。四維教學庫的優勢在于通過真實的臨床案例，讓學習者親身模擬、體驗疾病診治的過程，而非單純學習枯燥的理論知識，有利于激發學習興趣、調動積極性；通過理論聯系實踐，制定臨床策略，培養臨床思維，有助于提高理論成績、提高臨床技能及診治水平，建立診療思維。本研究發現，通過實施四維教學庫模式，觀察組在問診技能、體檢技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。
同時，不能否認傳統輪轉培訓模式的經典型和重要性，而“四維教學庫”只是在傳統模式上的一個全面系統的補充，其通過“知識-技能-能力-反饋”4 個主題庫全面梳理教學要點，充分利用進修醫生的閑暇時間予以自學培訓，主張進修醫生之間的相互互動，其培訓中強調兩種模式的有機融合，并體現“自學交流能力、臨床運用能力、溝通組織能力、四維分析”能力的訓練。
然而，本研究也存在一定的局限性。首先，研究樣本量較小，可能影響結果的普遍性。其次，本研究僅對神經感染亞專業的進修醫師進行了研究，其他亞專業的培訓效果可能有所不同。因此，未來的研究可以擴大樣本量和研究的范圍，以進一步驗證四維教學庫模式的適用性和有效性。此外，未來的研究還可以探討四維教學庫模式在不同教學環境和文化背景下的適應性和調整策略。例如，如何在資源有限的地區推廣這種教學模式，以及如何根據不同學生的學習風格和需求進行個性化教學。最后，本研究納入的對照組和試驗組來自不同時期，這種選擇偏倚會導致忽略不同時間段對結局的影響，后續研究應盡量在同一時間段內納入不同組的研究人群進行分析。盡管存在以上局限性，但本研究結果還是在一定程度上表明，四維教學庫模式在神經感染亞專業進修醫師中的培訓有效。通過進一步的研究和改進，這種教學模式有望在醫學教育中得到更廣泛應用，為培養高素質的醫學人才做出貢獻。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
神經內科因具有復雜抽象的神經解剖和同癥不同病、同病不同癥的病例特點，被公認為是難度最大的學科[1]。神經感染性疾病是嚴重影響人類健康的重大疾病之一，包括病毒性腦炎、神經系統結核病、神經梅毒等。由于其復雜性、多變性和高發病率，神經感染亞專業的醫療人才需求日益增加。然而，傳統的神經內科進修培訓方法往往存在一定局限性，如培訓內容單一、缺乏系統性、實踐機會不足等，難以滿足現代醫學對神經感染亞專業醫師的培養要求。盡管教學手段、教學模式及媒介逐步改進，但仍不能滿足當今學科教育的需要[2-3]，在當前醫學教育改革的大背景下，如何改進和優化神經感染亞專業的進修培訓方法，提高醫師的臨床綜合能力，成為一個亟待解決的問題。四維教學庫模式是一種以知識、技能、思維能力和教學反饋為核心，通過整合多種教學資源和手段，實現全面、系統、高效的臨床培訓方法[1]。因此，本研究旨在探討四維教學庫模式在神經感染亞專業進修醫師培養中的應用效果，通過與傳統輪轉式培訓進行比較，分析其優勢和不足，為我國神經感染亞專業的醫學教育改革提供參考，并為神經感染亞專業的醫學教育提供一種新的思路和方法，以提高醫師的臨床綜合能力，更好地服務于患者和社會。
1 資料與方法
1.1 研究對象
選擇 2021 年 3 月—2023 年 2 月首都醫科大學宣武醫院神經內科感染組接受培訓的進修醫師。納入標準：具有神經內科背景，同意參與本研究，并能完成至少 3 個月的培訓周期。排除標準：培訓期間因故中斷培訓無法完成任意 1 次評估者。
1.2 研究方法
1.2.1 分組
將在 2021 年 3 月—2022 年 2 月接受傳統輪轉式培訓的進修醫師作為對照組，將在 2022 年 3 月—2023 年 2 月接受四維教學庫模式培訓的進修醫師作為試驗組。
1.2.2 培訓方法
① 傳統輪轉式培訓。進修醫師培訓主要采用臨床輪轉模式，在其進修安排中每 3 個月輪轉 1 個亞專科，在其輪轉期間，傳統輪轉式的培訓模式主要根據此 3 個月病房的實際患者進行進修醫師的培訓。包括：“分管患者自我學習”“定期理論授課”“典型患者教學查房”“學以致用傳幫帶”四維教學法。
② 四維教學庫模式。試驗組采用四維教學庫模式并總結臨床實踐經驗總結知識點進行培訓，該模式包括以下 4 個維度[1]：A. 知識維度：采用“疾病詞條庫”的形式，19 個詞條涵蓋神經感染疾病的認知、最新診斷標準、循證治療方案以及預后評估，其內容重點突出、言簡意賅、詳略得當，特別對“問診技能”“體檢要點”“診斷重點”“治療要點”所涉及的知識進行突出和歸納；B. 技能維度：采用“疾病專題庫”的形式，針對神經感染亞專科涉及的相關技能，如朊蛋白病腦脊液 14-3-3 的檢測和 RT-QuIC 皮膚活檢、鑒別診斷腦膜癌的 ctDNA 技術、腦膜炎的二代測序等技術等進行有針對性納入四維教學庫進行專題培訓，以明確疾病治療方案、追溯疾病來源及該病預后情況，以期達到提高“臨床判斷能力”和“檢查運用能力”目的；C. 思維能力維度：采用和“詞條庫”一對一的“疾病案例庫”的形式，通過 19 種疾病的案例分析，不僅是對疾病基本知識、技能基本運用等的綜合性運用，更從培養臨床診療思維角度，更加入了“人文關懷”“溝通技巧”和“思維分析”內容，全面提高分析解決問題能力和組織溝通能力；D. 教學反饋維度：就上述 3 個維度涉及“自主考題庫”，全面檢測上述 3 個部分內容的掌握度，同時使用 Mini-CEX 量表和自主設計調查問卷對進修醫師的臨床綜合能力進行評估，并提供反饋。在進修醫師入科前將上述“四維教學庫”發送，要求其在輪轉第 1 個月完成學習和自測，同時與傳統輪轉式培訓的四維教學法相結合，提倡在各自自學的基礎上互相溝通交流、互相學習。
1.2.3 觀察指標
① Mini-CEX 量表。于進修醫師入科和出科時對其進行 Mini-CEX 量表測試。Mini-CEX 能夠全面、客觀、真實評價進修醫師臨床綜合能力[4]，可靠性和有效性較高[5]，目前在國內外醫學教育中被廣泛認可，并被應用于醫師培訓評估中[6-7]。此量表用于評估進修醫師在問診技能、體檢技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力的表現。Mini-CEX 量表共包含 7 項內容，每項分值 0～10 分（0 分表示不適用本次的考核活動，6 分表示及格，7～9 分別表示中、良、優，10 分表示特優。
②自主設計調查問卷。于進修結束后由研究者發放自主設計調查問卷。該量表由本研究組通過查閱既往教學相關文獻[7-12]，匯總調查問卷條目，將采用次數最多、被廣泛認可的條目，即將提高學習興趣、提高自主學習能力、提高臨床思維、提高分析解決問題的能力、提高醫患溝通技巧、增強團隊協作 6 項內容納入本次調查問卷中，用于評估兩組在非量化方面的表現。每項分為很好、好、一般、差 4 個層次，分別記分為 4 分、3 分、2 分、1 分，讓進修生進行匿名評分，最終將平均得分進行分析、比較，以了解兩組進修生對不同教學模式的評價、反饋。該自主設計調查問卷具有較好的信度和效度（Cronbach α值和 KMO 值均在 0.8 以上，Bartlett 球形檢驗顯著），滿足后續分析要求。
1.3 質量控制
為保證研究對象問卷回答具有較高的準確性、完整性、規范性和可信性，在研究對象填寫問卷前對其進行了專業的講解和指導。
1.4 統計學方法
采用 SPSS 25.0 統計軟件進行數據分析。首先以 Cronbach α值對問卷的信度進行評價，以 KMO 值和 Bartlett 球形檢驗對問卷的效度進行評價，隨后對計量資料進行正態性檢驗，經過分析發現所有計量資料均滿足正態分布，故采用均數±標準差表示，組間差異比較采用獨立樣本 t 檢驗。計數資料采用人數和百分比表示，組間比較采用χ2 檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
共納入進修醫師 55 名。其中，對照組 27 人，年齡 29～39 歲；試驗組 28 人，年齡 25～40 歲。兩組進修醫師基線資料比較見表1。可見，兩組進修醫師在年齡、性別、學歷、入科時 Mini-CEX 總評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。
表1
兩組進修醫師基線資料比較
2.2 兩組出科時 Mini-CEX 考核成績比較
兩組出科時 Mini-CEX 考核評分見表2。可見，試驗組的問診技能、體檢技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力和總評分得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表2
兩組出科時 Mini-CEX 考核評分（x±s，分）
2.3 兩組自主設計調查問卷評分比較
共發放問卷 55 份，收回 55 份，全部真實有效。兩組自主設計調查問卷評分比較見表3。可見，試驗組的各項目和總評分的得分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。
表3
兩組自主設計調查問卷評分比較（x±s，分）
3 討論
本研究的結果表明，與傳統的教學方法相比較，四維教學庫的教學方法在提高神經感染亞專業進修醫師的臨床綜合能力、教學等方面具有較好優勢，這可能歸因于“四維教學庫”模式所強調的知識、技能、思維能力和教學反饋的全面結合，有助于全面系統地提高進修醫師的理論水平、操作技能和臨床思維能力，能夠全面、客觀、真實評價進修醫師臨床綜合能力，具有較高的可靠性和有效性。而傳統輪轉式培訓雖然運用起來方便，實現了老師教授和學員自學的相互補充，且做到了理論和實踐的有機結合，便于培訓者控制整個過程，但因病房收入患者的隨機性、局限性，不利于培養進修醫師獨立思考能力；且傳統輪轉式培訓，可能造成進修醫師被動接受知識，不利于激發其學習熱情，不能達到全面系統的培訓效果。從現有文獻來看，多項研究已經證實了新型教學模式在醫學教育中的應用效果。例如，CBL 和 PBL 教學模式能夠激發學生的主動學習和臨床思維能力[7, 13-17]。此外，研究顯示翻轉課堂等新型教學模式也在醫學教育中顯示出良好的效果[18]。本研究的結果與這些研究相一致，進一步證明了以學生為中心的教學模式在醫學教育中的重要性。在神經感染臨床帶教中，采取四維教學庫模式，發現進修醫師的臨床綜合能力較傳統帶教模式有明顯提高（P＜0.05）。針對教學效果評估，本研究采取了向進修醫師發放調查問卷，就兩種不同模式的帶教方法進行比較，結果顯示，進修醫師對四維教學庫模式更感興趣，滿意度更高。
醫學是一門實踐學科，培養學員的臨床思維、分析解決問題的能力應是醫學教育中專業素養方面的核心內容。四維教學庫的優勢在于通過真實的臨床案例，讓學習者親身模擬、體驗疾病診治的過程，而非單純學習枯燥的理論知識，有利于激發學習興趣、調動積極性；通過理論聯系實踐，制定臨床策略，培養臨床思維，有助于提高理論成績、提高臨床技能及診治水平，建立診療思維。本研究發現，通過實施四維教學庫模式，觀察組在問診技能、體檢技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能、整體臨床勝任能力均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。
同時，不能否認傳統輪轉培訓模式的經典型和重要性，而“四維教學庫”只是在傳統模式上的一個全面系統的補充，其通過“知識-技能-能力-反饋”4 個主題庫全面梳理教學要點，充分利用進修醫生的閑暇時間予以自學培訓，主張進修醫生之間的相互互動，其培訓中強調兩種模式的有機融合，并體現“自學交流能力、臨床運用能力、溝通組織能力、四維分析”能力的訓練。
然而，本研究也存在一定的局限性。首先，研究樣本量較小，可能影響結果的普遍性。其次，本研究僅對神經感染亞專業的進修醫師進行了研究，其他亞專業的培訓效果可能有所不同。因此，未來的研究可以擴大樣本量和研究的范圍，以進一步驗證四維教學庫模式的適用性和有效性。此外，未來的研究還可以探討四維教學庫模式在不同教學環境和文化背景下的適應性和調整策略。例如，如何在資源有限的地區推廣這種教學模式，以及如何根據不同學生的學習風格和需求進行個性化教學。最后，本研究納入的對照組和試驗組來自不同時期，這種選擇偏倚會導致忽略不同時間段對結局的影響，后續研究應盡量在同一時間段內納入不同組的研究人群進行分析。盡管存在以上局限性，但本研究結果還是在一定程度上表明，四維教學庫模式在神經感染亞專業進修醫師中的培訓有效。通過進一步的研究和改進，這種教學模式有望在醫學教育中得到更廣泛應用，為培養高素質的醫學人才做出貢獻。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
