引用本文： 張慧偉, 劉凱. 關節鏡下肩袖修復術使用氨甲環酸有效性與安全性的 Meta 分析. 華西醫學, 2024, 39(10): 1551-1556. doi: 10.7507/1002-0179.202404200 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
肩關節鏡下肩袖修復手術經過多年發展，手術技術已日趨成熟，療效確切。但其圍手術期管理仍有許多可以改進的地方，其中如何提高圍手術期的滿意度和舒適性是近年的研究熱點。術中清晰的視野是肩關節鏡手術安全和成功的保證，可有效提高患者的舒適性和滿意度[1]。許多措施可減少術中出血，如使用加壓灌注裝置、等離子設備止血、灌注液中加入腎上腺素、維持術中低血壓等。氨甲環酸是一種纖溶抑制藥物，已有研究表明其用于肩部手術可降低圍手術期出血，減少引流，降低血腫發生率[2-3]。這也為肩關節鏡下肩袖修復術中使用氨甲環酸減少關節腔內、肩峰下出血提供了理論依據。有研究指出使用氨甲環酸可改善肩關節鏡肩袖修復術的術中視野[4]，但也有研究顯示氨甲環酸應用于肩關節鏡肩袖修復術無明確優勢[5]。并且目前國內尚無關于關節鏡下肩袖修復術使用氨甲環酸臨床療效隨機對照研究的 Meta 分析。因此，本 Meta 分析擬通過納入使用氨甲環酸行肩關節鏡下肩袖修復術的隨機對照研究，分析其使用的有效性與安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：包括已接受肩關節鏡手術的患者，圍手術期使用氨甲環酸并且報道了使用劑量、途徑和使用時機；② 干預措施：試驗組使用氨甲環酸，對照組使用安慰劑；③ 結局指標：包括術中視野、手術時長、平均動脈壓、凝血相關并發癥（皮下淤血瘀斑、深靜脈血栓形成）發生率；④ 研究設計類型：隨機對照試驗，研究語言涵蓋中文和英文。
1.1.2 排除標準
① 結局指標不包含上述任何一種；② 摘要、會議論文、重復發表的論文。
1.2 檢索策略
2 名研究人員進行文獻檢索，對于有分歧的文獻則進行討論。檢索數據庫包括 Cochrane 圖書館、PubMed、Embase、維普中文科技期刊數據庫、中國知網、萬方數據庫。檢索時間為建庫至 2024 年 8 月，檢索文獻語言包括中文和英文。中文關鍵詞包括“氨甲環酸”“肩袖損傷”“肩關節鏡”“隨機對照試驗”；英文關鍵詞包括“tranexamic acid”“rotator cuff injury”“shoulder arthroscopy”“randomized controlled trial”。以中國知網為例，中文檢索策略為：（“肩關節鏡”或者“肩袖損傷”）并且（“氨甲環酸”）并且（“隨機對照試驗”）。
1.3 數據提取及偏倚風險評價
2 名研究人員分別對文獻題目進行閱讀，分析其中的相關信息，在滿足納入標準的情況下，再對文獻作進一步的閱讀，然后提取樣本量、年齡、干預措施、結局指標等數據。如果 2 名研究人員就某一篇文獻產生不同的意見，可進行討論。同時按照第 5 版 Cochrane 系統評價手冊標準，評估文獻的偏倚風險，主要關注 6 個方面：隨機分配方法的正確性、分配方案隱匿方法的有效性、盲法的實施質量（包括雙盲或單盲設計）、結果數據的完整性、選擇性報告結果的風險以及其他潛在的偏倚。根據文獻評價，設定 3 種不同的評價等級：“是”（低偏倚風險）、“否”（高偏倚風險）和“不清楚”（難以作出判斷）。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料選擇均數差（mean difference, MD）及 95% 置信區間（confidence interval, CI）；計數資料選擇危險差（risk difference, RD）及 95%CI 分析。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析，設定檢驗水準 α 為 0.10，同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若研究間有統計學異質性（P<0.10 或 I2≥50%），分析尋找造成異質性的原因，若能找到，使用亞組分析等方法分析，如果未能發現，則納入隨機效應模型中，或進行描述性分析；相反，則通過固定效應模型開展合并分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 77 篇文獻，通過對摘要或全文進行仔細閱讀進行篩選，最終確定并納入 7 篇文獻[4-10]，篩選過程詳見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 納入研究基本情況
納入文獻均為隨機對照試驗，發表年份范圍為 2020 年—2024 年。納入的研究使用氨甲環酸組患者共 272 例，未使用氨甲環酸組患者共 268 例，納入研究基本情況見表1。
表1
納入研究基本情況
2.3 納入研究偏倚風險評價
7 篇文獻的偏倚風險評價見表2。6 篇文獻[4-6, 8-10]隨機方法為采用隨機數字表，1 篇文獻[7]隨機方法為擲幣法；6 篇文獻[4-7, 9-10]為雙盲設計；5 篇文獻[4-6, 9-10]的分配隱藏方案為密閉的信封；各研究數據結果均完整，無選擇性報告，不清楚有無其他偏倚。
表2
納入研究偏倚風險評價
2.4 Meta 分析結果
有效性指標包括術中視野和手術時長，安全性指標包括平均動脈壓和凝血相關并發癥發生率。
2.4.1 術中視野
2 篇文獻[4, 9]使用同一視野清晰度評分。文獻之間無統計學異質性（I2=0%，P=0.32），采用固定效應模型進行合并。結果表明，使用氨甲環酸組在良好術中視野方面優于未使用氨甲環酸組［MD=9.10 分，95%CI（4.05，14.15）分，P=
圖2
使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組術中視野比較的 Meta 分析森林圖
2.4.2 手術時長
共納入 4 篇文獻[4, 6, 9-10]。文獻間存在輕度異質性（I2=22%，P=0.28），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，在手術時長方面，使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組相比，手術時長顯著縮短［MD=?12.07 min，95%CI（?17.21，?6.93） min，P<
圖3
使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組手術時長比較的 Meta 分析森林圖
2.4.3 平均動脈壓
共納入 3 篇文獻[4-5, 9]。各文獻之間不存在統計學異質性（I2=0%，P=0.87），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組平均動脈壓差異無統計學意義［MD=?1.08 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），95%CI（?3.13，0.98） mm Hg，P=0.30］。見圖4。
圖4
使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組平均動脈壓比較的 Meta 分析森林圖
2.4.4 凝血相關并發癥發生率
共 5 篇文獻[4-5, 7-8, 10]報道了凝血相關并發癥發生情況，其中僅 1 篇文獻[8]有凝血相關并發癥發生，均為皮下淤血瘀斑。各文獻之間存在輕度異質性（I2=16%，P=0.31），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，在凝血相關并發癥發生率方面，使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI（?0.01，0.06），P=0.22］。見圖5。
圖5
使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組凝血相關并發癥發生率比較的 Meta 分析森林圖
3 討論
行肩關節鏡手術時尤其是在行肩峰下滑膜切除或減壓時有廣泛的滲血，會明顯影響肩關節鏡的手術視野。良好的手術視野是快速安全完成手術的保證。與膝關節鏡手術不同的是，肩關節鏡無法使用止血帶，因此如何獲得良好的手術視野是肩關節鏡手術醫生一直思考的問題。很長一段時間，使用腎上腺素加入灌注液體可改善手術視野[11]。但有研究指出腎上腺素的使用可能增加心肺不良事件的發生[12]。大量研究指出，骨科圍手術期使用氨甲環酸可有效減少隱性出血量[13-14]。因此，我們認為在行肩關節鏡肩袖修復手術時使用氨甲環酸有助于維持良好的關節鏡視野，尤其是對于初學者或缺乏經驗的關節鏡醫生。本 Meta 分析也表明了使用氨甲環酸組在良好的術中視野方面優于未使用氨甲環酸組［MD=9.10 分，95%CI（4.05，14.15）分，P=
手術時間的縮短可降低手術相關并發癥發生率[15]，從而提高患者的滿意度和舒適度。本 Meta 分析結果表明使用氨甲環酸組在手術時長方面短于未使用氨甲環酸組［MD=?12.07 min，95%CI（?17.21，?6.93） min，P<
本研究不足之處是納入文獻數量較少，且時間跨度較短，同時缺乏與其他措施的對比分析數據，氨甲環酸的使用途徑和劑量不統一，尚不清楚是全身靜脈推注還是局部應用更優，并且手術體位、是否使用神經阻滯等均是影響因素。這些在今后進一步的研究中需注意。另外，今后需開展更大樣本量、更長隨訪時間的研究來了解氨甲環酸是否有軟骨毒性，是否會引起相應不良后果。
綜上所述，對于行肩關節鏡肩袖損傷修復的患者，術中使用氨甲環酸可改善手術視野，縮短手術時間，且不增加凝血相關并發癥的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
肩關節鏡下肩袖修復手術經過多年發展，手術技術已日趨成熟，療效確切。但其圍手術期管理仍有許多可以改進的地方，其中如何提高圍手術期的滿意度和舒適性是近年的研究熱點。術中清晰的視野是肩關節鏡手術安全和成功的保證，可有效提高患者的舒適性和滿意度[1]。許多措施可減少術中出血，如使用加壓灌注裝置、等離子設備止血、灌注液中加入腎上腺素、維持術中低血壓等。氨甲環酸是一種纖溶抑制藥物，已有研究表明其用于肩部手術可降低圍手術期出血，減少引流，降低血腫發生率[2-3]。這也為肩關節鏡下肩袖修復術中使用氨甲環酸減少關節腔內、肩峰下出血提供了理論依據。有研究指出使用氨甲環酸可改善肩關節鏡肩袖修復術的術中視野[4]，但也有研究顯示氨甲環酸應用于肩關節鏡肩袖修復術無明確優勢[5]。并且目前國內尚無關于關節鏡下肩袖修復術使用氨甲環酸臨床療效隨機對照研究的 Meta 分析。因此，本 Meta 分析擬通過納入使用氨甲環酸行肩關節鏡下肩袖修復術的隨機對照研究，分析其使用的有效性與安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究對象：包括已接受肩關節鏡手術的患者，圍手術期使用氨甲環酸并且報道了使用劑量、途徑和使用時機；② 干預措施：試驗組使用氨甲環酸，對照組使用安慰劑；③ 結局指標：包括術中視野、手術時長、平均動脈壓、凝血相關并發癥（皮下淤血瘀斑、深靜脈血栓形成）發生率；④ 研究設計類型：隨機對照試驗，研究語言涵蓋中文和英文。
1.1.2 排除標準
① 結局指標不包含上述任何一種；② 摘要、會議論文、重復發表的論文。
1.2 檢索策略
2 名研究人員進行文獻檢索，對于有分歧的文獻則進行討論。檢索數據庫包括 Cochrane 圖書館、PubMed、Embase、維普中文科技期刊數據庫、中國知網、萬方數據庫。檢索時間為建庫至 2024 年 8 月，檢索文獻語言包括中文和英文。中文關鍵詞包括“氨甲環酸”“肩袖損傷”“肩關節鏡”“隨機對照試驗”；英文關鍵詞包括“tranexamic acid”“rotator cuff injury”“shoulder arthroscopy”“randomized controlled trial”。以中國知網為例，中文檢索策略為：（“肩關節鏡”或者“肩袖損傷”）并且（“氨甲環酸”）并且（“隨機對照試驗”）。
1.3 數據提取及偏倚風險評價
2 名研究人員分別對文獻題目進行閱讀，分析其中的相關信息，在滿足納入標準的情況下，再對文獻作進一步的閱讀，然后提取樣本量、年齡、干預措施、結局指標等數據。如果 2 名研究人員就某一篇文獻產生不同的意見，可進行討論。同時按照第 5 版 Cochrane 系統評價手冊標準，評估文獻的偏倚風險，主要關注 6 個方面：隨機分配方法的正確性、分配方案隱匿方法的有效性、盲法的實施質量（包括雙盲或單盲設計）、結果數據的完整性、選擇性報告結果的風險以及其他潛在的偏倚。根據文獻評價，設定 3 種不同的評價等級：“是”（低偏倚風險）、“否”（高偏倚風險）和“不清楚”（難以作出判斷）。
1.4 統計學方法
采用 RevMan 5.3 軟件進行統計分析。計量資料選擇均數差（mean difference, MD）及 95% 置信區間（confidence interval, CI）；計數資料選擇危險差（risk difference, RD）及 95%CI 分析。納入研究結果間的異質性采用 χ2 檢驗進行分析，設定檢驗水準 α 為 0.10，同時結合 I2 定量判斷異質性大小。若研究間有統計學異質性（P<0.10 或 I2≥50%），分析尋找造成異質性的原因，若能找到，使用亞組分析等方法分析，如果未能發現，則納入隨機效應模型中，或進行描述性分析；相反，則通過固定效應模型開展合并分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共檢索到 77 篇文獻，通過對摘要或全文進行仔細閱讀進行篩選，最終確定并納入 7 篇文獻[4-10]，篩選過程詳見圖1。
圖1
文獻篩選流程圖
*具體包括：中國知網（
2.2 納入研究基本情況
納入文獻均為隨機對照試驗，發表年份范圍為 2020 年—2024 年。納入的研究使用氨甲環酸組患者共 272 例，未使用氨甲環酸組患者共 268 例，納入研究基本情況見表1。
表1
納入研究基本情況
2.3 納入研究偏倚風險評價
7 篇文獻的偏倚風險評價見表2。6 篇文獻[4-6, 8-10]隨機方法為采用隨機數字表，1 篇文獻[7]隨機方法為擲幣法；6 篇文獻[4-7, 9-10]為雙盲設計；5 篇文獻[4-6, 9-10]的分配隱藏方案為密閉的信封；各研究數據結果均完整，無選擇性報告，不清楚有無其他偏倚。
表2
納入研究偏倚風險評價
2.4 Meta 分析結果
有效性指標包括術中視野和手術時長，安全性指標包括平均動脈壓和凝血相關并發癥發生率。
2.4.1 術中視野
2 篇文獻[4, 9]使用同一視野清晰度評分。文獻之間無統計學異質性（I2=0%，P=0.32），采用固定效應模型進行合并。結果表明，使用氨甲環酸組在良好術中視野方面優于未使用氨甲環酸組［MD=9.10 分，95%CI（4.05，14.15）分，P=
圖2
使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組術中視野比較的 Meta 分析森林圖
2.4.2 手術時長
共納入 4 篇文獻[4, 6, 9-10]。文獻間存在輕度異質性（I2=22%，P=0.28），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，在手術時長方面，使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組相比，手術時長顯著縮短［MD=?12.07 min，95%CI（?17.21，?6.93） min，P<
圖3
使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組手術時長比較的 Meta 分析森林圖
2.4.3 平均動脈壓
共納入 3 篇文獻[4-5, 9]。各文獻之間不存在統計學異質性（I2=0%，P=0.87），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組平均動脈壓差異無統計學意義［MD=?1.08 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），95%CI（?3.13，0.98） mm Hg，P=0.30］。見圖4。
圖4
使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組平均動脈壓比較的 Meta 分析森林圖
2.4.4 凝血相關并發癥發生率
共 5 篇文獻[4-5, 7-8, 10]報道了凝血相關并發癥發生情況，其中僅 1 篇文獻[8]有凝血相關并發癥發生，均為皮下淤血瘀斑。各文獻之間存在輕度異質性（I2=16%，P=0.31），采用固定效應模型進行合并分析。結果顯示，在凝血相關并發癥發生率方面，使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組差異無統計學意義［RD=0.02，95%CI（?0.01，0.06），P=0.22］。見圖5。
圖5
使用氨甲環酸組與未使用氨甲環酸組凝血相關并發癥發生率比較的 Meta 分析森林圖
3 討論
行肩關節鏡手術時尤其是在行肩峰下滑膜切除或減壓時有廣泛的滲血，會明顯影響肩關節鏡的手術視野。良好的手術視野是快速安全完成手術的保證。與膝關節鏡手術不同的是，肩關節鏡無法使用止血帶，因此如何獲得良好的手術視野是肩關節鏡手術醫生一直思考的問題。很長一段時間，使用腎上腺素加入灌注液體可改善手術視野[11]。但有研究指出腎上腺素的使用可能增加心肺不良事件的發生[12]。大量研究指出，骨科圍手術期使用氨甲環酸可有效減少隱性出血量[13-14]。因此，我們認為在行肩關節鏡肩袖修復手術時使用氨甲環酸有助于維持良好的關節鏡視野，尤其是對于初學者或缺乏經驗的關節鏡醫生。本 Meta 分析也表明了使用氨甲環酸組在良好的術中視野方面優于未使用氨甲環酸組［MD=9.10 分，95%CI（4.05，14.15）分，P=
手術時間的縮短可降低手術相關并發癥發生率[15]，從而提高患者的滿意度和舒適度。本 Meta 分析結果表明使用氨甲環酸組在手術時長方面短于未使用氨甲環酸組［MD=?12.07 min，95%CI（?17.21，?6.93） min，P<
本研究不足之處是納入文獻數量較少，且時間跨度較短，同時缺乏與其他措施的對比分析數據，氨甲環酸的使用途徑和劑量不統一，尚不清楚是全身靜脈推注還是局部應用更優，并且手術體位、是否使用神經阻滯等均是影響因素。這些在今后進一步的研究中需注意。另外，今后需開展更大樣本量、更長隨訪時間的研究來了解氨甲環酸是否有軟骨毒性，是否會引起相應不良后果。
綜上所述，對于行肩關節鏡肩袖損傷修復的患者，術中使用氨甲環酸可改善手術視野，縮短手術時間，且不增加凝血相關并發癥的發生。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
