引用本文： 廖燁暉, 葉入裴, 唐超, 唐強, 冷葉波, 鐘德君. 雙通道與單通道椎板間入路髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效比較. 華西醫學, 2024, 39(10): 1543-1550. doi: 10.7507/1002-0179.202407341 復制
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腰椎間盤突出癥（lumbar disc-herniation, LDH）是脊柱外科常見疾病之一，經保守治療失敗的患者常常需要手術治療。顯微椎間盤摘除術是 LDH 手術治療的金標準[1]。隨著內鏡技術的發展，經皮內鏡下椎間盤摘除術也可有效摘除突出或脫出的髓核組織，并達到和椎板間開窗椎間盤摘除術相同的臨床療效[2-3]。與顯微腰椎間盤摘除術相比較，內鏡下的腰椎間盤摘除術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，因此被越來越多的臨床醫生采用[2-4]。經皮單通道椎板間隙入路髓核摘除術（percutaneous uniportal endoscopic interlaminar discectomy, PEID）因其與后路開窗手術入路相似，術者對相應的解剖結果熟悉，因此受到較多醫生青睞[5]。但隨著該手術技術的開展，其不足也逐步呈現，如減壓范圍有限、術中神經一過性擠壓激惹導致術后下肢麻木、操作器械受限且需要專門工具、學習曲線較長等[6-7]。近年來，單側雙通道內鏡髓核摘除術（unilateral biportal endoscopy discectomy, UBED）因具有操作靈活、減壓范圍廣、無需特殊器械、臨床療效確切而被臨床醫生廣泛接受[3, 8]。然而，PEID 與 UBED 在單節段 LDH（single LDH, sLDH）治療中的療效、手術創傷大小、并發癥以及安全性等比較仍不完全清楚。本研究通過回顧性分析西南醫科大學附屬醫院 2022 年 1 月—2023 年 6 月采用 PEID 和 UBED 治療 sLDH 患者的臨床資料，比較兩種手術方式的安全性和有效性。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性收集西南醫科大學附屬醫院 2022 年 1 月—2023 年 6 月采用 PEID 和 UBED 治療的 sLDH 患者的臨床資料。納入標準：① 診斷為 sLDH，表現為腰疼伴單側下肢放射性疼痛、麻木；② CT、MRI 表現為單節段、單側神經受壓，并與癥狀、體征相符合；③ 經保守治療≥3 個月癥狀不緩解；④ 手術方式為 UBED 或 PEID；⑤ 隨訪≥12 個月。排除標準：① 腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄、腰椎滑脫、峽部裂、腰椎不穩，需行廣泛減壓或腰椎融合手術；② 伴有腰椎感染、腫瘤、骨折等；③ 腰椎間盤摘除術后同一節段復發；④ 病史、影像資料不全；⑤ 伴有嚴重心、肺功能不全。按照手術方式將患者分為 UBED 組和 PEID 組。本研究通過西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理審查委員會審批（KY2024304）。
1.2 手術方法
所有患者均由高年資主任醫師完成手術，均采用全身麻醉、俯臥位，術后均放置引流管。
UBED 組：C 臂 X 線機定位病變節段，以病變間隙為中心做一橫線，椎間盤突出側棘突旁 1 cm 做縱向線；橫線與縱線交點處上下 1.5 cm 處為觀察通道（術者左手側）和工作通道（術中右手側）切口位置。常規消毒鋪巾，觀察通道做 0.7 cm 縱向切口，工作通道做 1.0～1.5 cm 縱向切口。分別于兩通道置入導向器并匯合于病變椎板間隙，再次 C 臂正側位透視確定病變節段。擴張通道逐級擴張觀察通道、工作通道。觀察通道置入內鏡后，工作通道出水通暢。等離子射頻電極止血，并以病變節段椎板下緣為中心清理軟組織，顯露病變節段椎板下緣、關節突關節內側緣和黃韌帶；高速磨鉆切除椎板下緣（至黃韌帶止點）、關節突關節內側緣、下一椎板上緣；椎板咬骨鉗切除部分黃韌帶，充分顯露硬膜囊和神經根；神經剝離器、神經根拉鉤、髓核鉗輔助下摘除突出或脫出髓核組織，并探查硬膜囊和神經周圍無壓迫。徹底止血，留置血漿引流管 1 根，縫合切口。
PEID 組：C 臂 X 線機定位病變節段，以病變間隙為中心做一橫線，并標記橫線上棘突旁 1 cm 處為切口位置。常規消毒鋪巾，標記切口處做縱向 1.0～1.5 cm 手術切口，置入導向器；C 臂正側位確定病變節段位置正確，逐級擴張通道，并置入工作套管。內鏡下等離子電極徹底止血，清理視野中軟組織，顯露病變間隙椎板下緣、關節突關節內側緣和黃韌帶。磨鉆去除部分椎板下緣，切除部分黃韌帶，顯露硬脊膜和神經根；通過旋轉工作導管保護硬脊膜和神經根，充分暴露并摘除突出或脫出的髓核組織。徹底止血，留置血漿引流管 1 根，縫合切口。
1.3 術后處理
術后給予臥床休息，藥物營養神經、脫水、消炎止痛等對癥治療。24 h 引流≤30 mL 后拔出引流管。拔出引流管后佩戴藥物逐步下床活動。觀察 2～5 d 無并發癥后擇期出院；術后 3 個月、6 個月、1 年門診隨訪，1 年后每半年電話隨訪。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術和圍手術期指標
記錄并統計兩組患者手術時間、術中透視次數、術中出血量、術后引流量、手術并發癥、術后臥床時間、術后出院時間、術后是否出現下肢麻木等手術和圍手術期指標。
1.4.2 臨床指標
采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估患者術前和術后 1 d、6 個月、1 年（末次隨訪）時的腰疼、腿痛情況；采用 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index, ODI）評估患者術前、末次隨訪時腰部功能情況；末次隨訪時，采用改良 MacNab 標準評價患者療效。
1.4.3 影像指標
依據 Mochida 法測量術前、末次隨訪時站立位 X 線片椎間盤突出節段椎間隙高度率（disc height ratio, DHR），計算方法為：DHR=椎間隙高度/上一椎體高度×100%[9-10]。根據 Lee 等[11]報道的方法，于術前、末次隨訪時測量過伸過屈位 X 線上突出椎間隙矢狀面旋轉角（sagittal rotation angle, SRA），計算方法：SRA=過伸位椎間隙角度–過屈位椎間隙角度。末次隨訪時腰椎不穩判斷標準包括[11-13]：① 站立位側位 X 線片矢狀面位移>4.5 mm 或>椎體前后徑的 15%；② 站立位側位 X 線片相對矢狀角度>22°；③ 動態 X 線片矢狀面平移>4.5 mm 或>椎體前后徑的 15%；④ 動態 X 線片矢狀面旋轉>20°；⑤ 局限性腰疼和/下肢疼痛，久坐久站后癥狀加重和/或伴腰部“卡住”或“錯位”感。滿足第⑤點加①～④中任何一點，即可診斷為腰椎不穩。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 27.0 軟件進行統計分析。采用 Shapiro-Wilk 法進行正態性檢驗，符合正態分布（P>0.05）的計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析，并進一步采用 Bonferroni 法進行兩兩比較。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數和/或百分比表示，兩樣本等級資料采用 Wilcoxon 秩和檢驗進行比較，二分類計數資料采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法進行比較。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
共納入患者 52 例，年齡 18～69 歲，平均 42.4 歲；男 36 例，女 16 例；腰 4/5 16 例，腰 5/骶 1 36 例；病程 3～48 個月，平均 8.1 個月；UBED 組 23 例，PEID 組 29 例。兩組患者性別、年齡、病變節段、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者一般情況比較
2.2 手術和圍手術期指標比較
52 例患者均順利完成手術。兩組患者術中透視次數、術后出院時間、術后下肢麻木發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；UBED 組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間大于 PEID 組，差異有統計學意義（P<0.05）。UBED 組術后出現腦脊液漏 1 例、類顱內高壓綜合征 1 例，PEID 組術后出現類顱內高壓綜合征 2 例，經延長術后引流時間、臥床休息、對癥治療后均治愈；兩組均未出現感染、椎管內血腫、神經不可逆損傷等并發癥。PEID 組術后復發 1 例（術后 1.5 年），行椎間盤摘除植骨融合內固定翻修術后治愈。兩組術后并發癥和椎間盤復發發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者手術和圍手術期指標比較
2.3 臨床療效比較
2.3.1 腰疼腿痛 VAS 評分
重復測量資料方差分析球形檢驗結果顯示腰疼腿痛的 VAS 評分球形均不對稱（腰疼：χ2=31.181，P<0.001；腿痛：χ2=22.575，P<0.001），采用多元方差分析進行分析。手術治療方式和評分時間之間不存在交互效應（P>0.05）。兩組患者腰疼 VAS 評分差異有統計學意義（組別效應 P<0.05）；進一步兩兩比較，兩組在術后 1 d 時腰疼 VAS 評分差異有統計學意義（P<0.05），在術前、術后 6 個月和末次隨訪時差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者腿痛 VAS 評分差異無統計學意義（組別效應 P>0.05）。手術治療后不同時間患者腰疼腿痛 VAS 評分差異均有統計學意義（時間效應 P<0.05）；進一步兩兩比較，手術治療后兩組患者腰疼腿痛 VAS 評分顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
兩組患者術前術后腰疼腿痛 VAS 評分比較（x±s，分）
2.3.2 ODI 評分
兩組患者末次隨訪時 ODI 評分較術前顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；術前及末次隨訪時兩組之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
兩組患者術前及末次隨訪時 ODI 評分及影像測量值比較（x±s）
2.3.3 改良 MacNab 評價
改良 MacNab 標準評價結果顯示，UBED 組優 10 例，良 7 例，中 5 例，優良率 77.3%；PEID 組優 13 例，良 10 例，中 6 例，優良率 79.3%。兩組改良 MacNab 標準評價結果比較差異無統計學意義（Z=?0.119，P=0.905）。
2.4 影像結果比較
兩組患者末次隨訪時 DHR、SRA 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術前及末次隨訪時兩組之間比較差異也無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組患者均未出現腰椎不穩病例。見表4 及圖1、2。
圖1
UBED 組典型患者手術前后腰椎間盤圖像
a. 術前 CT 矢狀面重建，示腰 5/骶 1 椎間盤突出；b. 術前 CT 橫斷面，示椎間盤中央后偏左側突出；c. 術前 MRI 橫斷面，示突出椎間盤壓迫硬脊膜和左側骶 1 神經根；d. 術中內鏡下顯露腰 5 椎板下緣（黑箭）、椎板間隙黃韌帶（紅箭）、骶 1 椎板上緣（白箭）；e. 術中內鏡下觀察椎間盤壓迫神經（白箭示神經根，紅箭示突出椎間盤）；f. 摘除椎間盤后，內鏡下見神經松弛無壓迫（白箭）；g、h. 分別為術后 CT 矢狀面、橫斷面，示椎板部分切除，關節突關節大部分保留，突出椎間盤摘除；i. 末次隨訪（術后 1 年）腰椎 X 線片矢狀面未見明顯椎間隙下沉。患者，女，49 歲，腰 5/骶 1 左側椎間盤突出。UBED：單側雙通道內鏡髓核摘除術
圖2
PEID 組典型患者手術前后腰椎間盤圖像
a. 術前 CT 橫斷面，示椎間盤中央后偏左側突出；b. 術前 MRI 橫斷面，示腰 5/骶 1 椎間盤突出；c. 術前 MRI 矢狀面，示突出椎間盤壓迫硬脊膜和左側骶 1 神經根；d. 術中內鏡下觀察椎間盤壓迫神經（白箭示神經根，紅箭示突出椎間盤）；e. 術中摘除髓核組織；f. 摘除椎間盤后，內鏡下見神經松弛無壓迫（白箭）；g、h. 分別為術后 CT 橫斷面、矢狀面，示突出椎間盤摘除，關節突關節完全保留；i. 末次隨訪時 X 線片未見椎間隙下沉。患者，男，60 歲，腰 5/骶 1 左側椎間盤突出。PEID：經皮單通道椎板間隙入路髓核摘除術
3 討論
隨著微創手術理念的推廣和普及，脊柱內鏡下手術也越來越受到脊柱外科醫生的重視。PEID 作為單孔內鏡手術的典范，結合了顯微入路和椎板間入路的優點，尤其在治療 LDH 方面取得了優異的效果，其療效已可和傳統手術相媲美[2, 14-15]。De Antoni 等[16]在 1996 年將 UBED 應用于 LDH 的治療，該手術方式類似于開放后路椎間盤切除術，因此同時具有標準脊柱開放手術和內鏡手術的優點[16-17]。PEID 和 UBED 是兩種常見的脊柱微創手術技術。近些年，隨著手術器械和高清內鏡的快速發展，UBED 和 PEID 也被越來越多的脊柱外科醫生應用于腰椎退變性疾病的治療，尤其是 LDH 和腰椎管狹窄癥的治療，并獲得了良好的臨床療效[18-21]。本研究結果顯示，UBED 和 PEID 顯著改善了患者的腰疼、腿痛和腰椎功能障礙。患者在末次隨訪時，兩組均獲得滿意療效，兩組之間比較無統計學差異。本研究結果與文獻報道結果相一致[20-21]。
PEID 操作通道與觀察通道位于同一工作通道，因此需為內鏡下特殊器械，且器械尺寸較開放手術明顯減少。由于這些器械本身的特征，PEID 手術靈活性較低，手術醫生需要更長的學習曲線才能熟練掌握該手術技術，文獻報道其學習曲線約 100 例[22]。UBED 的操作與觀察通道相分離，手術醫生從而獲得了更靈活的操作，手術入路、鏡下解剖結構和視野與開放手術非常相似[23]。因此，具有開放手術經驗的醫生掌握該手術的學習曲線相對會更短，文獻報道約為 58 例[17, 24]。然而，在熟練掌握兩種手術方式后，UBED 與 PEID 的手術操作時間不同文獻仍存在差異。部分文獻顯示，UBED 與 PEID 手術時間無統計學差異[21, 25]。左如俊等[26]發現，UBED 在椎管外操作時間顯著大于椎板間單通道內鏡，在椎管內操作時間小于椎板間單通道內鏡，總時間比較差異無統計學意義。Wu 等[20]研究結果則顯示 UBED 手術時間大于 PEID 手術時間。本研究未具體記錄椎板內、椎板外操作時間，但 UBED 組總手術時間顯著長于 PEID 組，我們認為這可能與鏡下顯露視野更廣、骨性結構切除更多、減壓范圍更廣相關。而 PEID 通過穿刺直達黃韌帶表面，并對黃韌帶表面及椎板下緣進行顯露，顯露范圍和減壓范圍小于 UBED，因此相對減少了手術時間。
在放射性暴露方面，本研究結果顯示，PEID 和 UBED 放射暴露次數接近，無統計學差異。這與文獻報道結果一致，椎板間入路手術解剖位置與開放手術相似，通過解剖學的辨識即可準確定位，并將器械置入正確的位置[26]。然而，在治療游離型腰椎間盤突出時，PEID 則表現出了更長的手術時間和更多的術中透視次數，這可能和術中需要多長透視來確定 PEID 穿刺靶點相關，而 UBED 因有更靈活的操作器械和鏡下更清楚的解剖顯露，避免了更多的操作步驟，從而減少了手術時間[20]。
手術侵入性大小可影響住院時間和術后早期背部疼痛[27]。UBED 術中剝離椎板、黃韌帶表面軟組織，以建立“工作腔隙”，進而清楚顯露椎板、關節突關節內側緣和黃韌帶；PEID 通過通道逐級擴張鈍性分離椎旁肌后直達靶點區域，鏡下磨出部分椎板、切除部分黃韌帶，顯露突出或脫出的髓核組織[27]。因此，雙通道在增加手術靈活性的同時，也相對增加了手術創傷，表現出術中出血更多、術后住院時間更長、術后早期腰疼更嚴重[20-21, 28]。本研究結果也發現，UBED 組術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、術后 1 d 腰疼 VAS 評分均高于 PEID 組。
UBED 更加廣泛的顯露雖然較 PEID 增加了手術創傷，但 UBED 手術創傷仍遠遠小于傳統椎板間開窗手術[3, 25]。UBED 較廣泛的顯露，使鏡下對硬脊膜、神經的觀察更清楚，能更加徹底摘除突出或脫出的髓核組織，從而使減壓更加充分[19, 29]。UBED 增加手術創傷，但并未增加硬脊膜破裂、術后血腫、類脊髓高壓綜合征、復發等手術并發癥[25]。本研究結果顯示，UBED 組和 PEID 組術后并發癥發生率、術后神經激惹引起的神經麻木發生率比較均無統計學差異。這與 UBED 廣泛減壓，硬脊膜和神經根均被清楚觀察，可被更細致和小心地保護有關[7, 19, 29]。
椎旁肌、棘間韌帶、小關節和關節囊等脊柱后柱結構在維持脊柱穩定性方面具有重要性，切除 50% 的小關節損傷即可導致節段不穩定[30-32]。手術摘除突出或脫出的髓核組織，均需要部分切除椎板和/或黃韌帶和/或關節突，這將會對脊柱的穩定性造成破壞。侵入性手術摘除椎間盤還可導致椎間隙高度降低和腰椎不穩，從而增加術后腰疼發生概率[33]。因此，如何增加脊柱后柱結構的保護，減少正常結構的破壞，是維持脊柱穩定性、降低腰疼發生的關鍵措施[34]。為降低脊柱后柱結構的損傷、保護椎旁肌和小關節突，各類微創手術在臨床獲得了大量開展，如顯微鏡輔助下的椎間盤摘除術、顯微鏡輔助通道下的椎間盤摘除術、經皮全內鏡通道下的椎間盤摘除術、骨關節鏡輔助下的雙通道下椎間盤摘除術等[35-37]。經皮內鏡下的椎板部分切除、黃韌帶部分切除、椎管減壓、髓核組織摘除手術可維持小關節 80% 以上的完整性，從而有效降低術后腰椎不穩的發生率[18]。本研究在末次隨訪時進一步通過 X 線檢查發現，UBED 和 PEID 不降低 DHR，不增加腰椎 SRA，無腰椎不穩病例，兩種手術方式之間比較也無統計學差異。研究結果進一步說明，UBED 和 PEID 可有效保護脊柱后柱穩定性，預防術后腰疼發生。
綜上所述，本研究結果顯示，UBED 和 PEID 均可安全、有效治療 sLDH。UBED 具有更好的操作靈活性，PEID 單通道下完成手術軟組織損傷更小，圍手術期恢復時間更短。兩種手術方式在并發癥和遠期療效方面則無明顯差異。因此，手術醫生應考慮患者手術選擇，并依據自身對 UBED 或 PEID 的熟練程度，選擇合適的手術方式來治療 sLDH。
作者貢獻：廖燁暉、葉入裴、唐強負責研究設計、論文撰寫；唐超、冷葉波負責數據收集、處理與分析；鐘德君負責研究指導、論文修改。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
腰椎間盤突出癥（lumbar disc-herniation, LDH）是脊柱外科常見疾病之一，經保守治療失敗的患者常常需要手術治療。顯微椎間盤摘除術是 LDH 手術治療的金標準[1]。隨著內鏡技術的發展，經皮內鏡下椎間盤摘除術也可有效摘除突出或脫出的髓核組織，并達到和椎板間開窗椎間盤摘除術相同的臨床療效[2-3]。與顯微腰椎間盤摘除術相比較，內鏡下的腰椎間盤摘除術具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，因此被越來越多的臨床醫生采用[2-4]。經皮單通道椎板間隙入路髓核摘除術（percutaneous uniportal endoscopic interlaminar discectomy, PEID）因其與后路開窗手術入路相似，術者對相應的解剖結果熟悉，因此受到較多醫生青睞[5]。但隨著該手術技術的開展，其不足也逐步呈現，如減壓范圍有限、術中神經一過性擠壓激惹導致術后下肢麻木、操作器械受限且需要專門工具、學習曲線較長等[6-7]。近年來，單側雙通道內鏡髓核摘除術（unilateral biportal endoscopy discectomy, UBED）因具有操作靈活、減壓范圍廣、無需特殊器械、臨床療效確切而被臨床醫生廣泛接受[3, 8]。然而，PEID 與 UBED 在單節段 LDH（single LDH, sLDH）治療中的療效、手術創傷大小、并發癥以及安全性等比較仍不完全清楚。本研究通過回顧性分析西南醫科大學附屬醫院 2022 年 1 月—2023 年 6 月采用 PEID 和 UBED 治療 sLDH 患者的臨床資料，比較兩種手術方式的安全性和有效性。現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
回顧性收集西南醫科大學附屬醫院 2022 年 1 月—2023 年 6 月采用 PEID 和 UBED 治療的 sLDH 患者的臨床資料。納入標準：① 診斷為 sLDH，表現為腰疼伴單側下肢放射性疼痛、麻木；② CT、MRI 表現為單節段、單側神經受壓，并與癥狀、體征相符合；③ 經保守治療≥3 個月癥狀不緩解；④ 手術方式為 UBED 或 PEID；⑤ 隨訪≥12 個月。排除標準：① 腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄、腰椎滑脫、峽部裂、腰椎不穩，需行廣泛減壓或腰椎融合手術；② 伴有腰椎感染、腫瘤、骨折等；③ 腰椎間盤摘除術后同一節段復發；④ 病史、影像資料不全；⑤ 伴有嚴重心、肺功能不全。按照手術方式將患者分為 UBED 組和 PEID 組。本研究通過西南醫科大學附屬醫院臨床試驗倫理審查委員會審批（KY2024304）。
1.2 手術方法
所有患者均由高年資主任醫師完成手術，均采用全身麻醉、俯臥位，術后均放置引流管。
UBED 組：C 臂 X 線機定位病變節段，以病變間隙為中心做一橫線，椎間盤突出側棘突旁 1 cm 做縱向線；橫線與縱線交點處上下 1.5 cm 處為觀察通道（術者左手側）和工作通道（術中右手側）切口位置。常規消毒鋪巾，觀察通道做 0.7 cm 縱向切口，工作通道做 1.0～1.5 cm 縱向切口。分別于兩通道置入導向器并匯合于病變椎板間隙，再次 C 臂正側位透視確定病變節段。擴張通道逐級擴張觀察通道、工作通道。觀察通道置入內鏡后，工作通道出水通暢。等離子射頻電極止血，并以病變節段椎板下緣為中心清理軟組織，顯露病變節段椎板下緣、關節突關節內側緣和黃韌帶；高速磨鉆切除椎板下緣（至黃韌帶止點）、關節突關節內側緣、下一椎板上緣；椎板咬骨鉗切除部分黃韌帶，充分顯露硬膜囊和神經根；神經剝離器、神經根拉鉤、髓核鉗輔助下摘除突出或脫出髓核組織，并探查硬膜囊和神經周圍無壓迫。徹底止血，留置血漿引流管 1 根，縫合切口。
PEID 組：C 臂 X 線機定位病變節段，以病變間隙為中心做一橫線，并標記橫線上棘突旁 1 cm 處為切口位置。常規消毒鋪巾，標記切口處做縱向 1.0～1.5 cm 手術切口，置入導向器；C 臂正側位確定病變節段位置正確，逐級擴張通道，并置入工作套管。內鏡下等離子電極徹底止血，清理視野中軟組織，顯露病變間隙椎板下緣、關節突關節內側緣和黃韌帶。磨鉆去除部分椎板下緣，切除部分黃韌帶，顯露硬脊膜和神經根；通過旋轉工作導管保護硬脊膜和神經根，充分暴露并摘除突出或脫出的髓核組織。徹底止血，留置血漿引流管 1 根，縫合切口。
1.3 術后處理
術后給予臥床休息，藥物營養神經、脫水、消炎止痛等對癥治療。24 h 引流≤30 mL 后拔出引流管。拔出引流管后佩戴藥物逐步下床活動。觀察 2～5 d 無并發癥后擇期出院；術后 3 個月、6 個月、1 年門診隨訪，1 年后每半年電話隨訪。
1.4 觀察指標
1.4.1 手術和圍手術期指標
記錄并統計兩組患者手術時間、術中透視次數、術中出血量、術后引流量、手術并發癥、術后臥床時間、術后出院時間、術后是否出現下肢麻木等手術和圍手術期指標。
1.4.2 臨床指標
采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評估患者術前和術后 1 d、6 個月、1 年（末次隨訪）時的腰疼、腿痛情況；采用 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry Disability Index, ODI）評估患者術前、末次隨訪時腰部功能情況；末次隨訪時，采用改良 MacNab 標準評價患者療效。
1.4.3 影像指標
依據 Mochida 法測量術前、末次隨訪時站立位 X 線片椎間盤突出節段椎間隙高度率（disc height ratio, DHR），計算方法為：DHR=椎間隙高度/上一椎體高度×100%[9-10]。根據 Lee 等[11]報道的方法，于術前、末次隨訪時測量過伸過屈位 X 線上突出椎間隙矢狀面旋轉角（sagittal rotation angle, SRA），計算方法：SRA=過伸位椎間隙角度–過屈位椎間隙角度。末次隨訪時腰椎不穩判斷標準包括[11-13]：① 站立位側位 X 線片矢狀面位移>4.5 mm 或>椎體前后徑的 15%；② 站立位側位 X 線片相對矢狀角度>22°；③ 動態 X 線片矢狀面平移>4.5 mm 或>椎體前后徑的 15%；④ 動態 X 線片矢狀面旋轉>20°；⑤ 局限性腰疼和/下肢疼痛，久坐久站后癥狀加重和/或伴腰部“卡住”或“錯位”感。滿足第⑤點加①～④中任何一點，即可診斷為腰椎不穩。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 27.0 軟件進行統計分析。采用 Shapiro-Wilk 法進行正態性檢驗，符合正態分布（P>0.05）的計量資料采用均數±標準差表示，兩組比較采用獨立樣本 t 檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析，并進一步采用 Bonferroni 法進行兩兩比較。不符合正態分布的計量資料采用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，兩組比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料采用例數和/或百分比表示，兩樣本等級資料采用 Wilcoxon 秩和檢驗進行比較，二分類計數資料采用 Pearson χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法進行比較。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 一般資料比較
共納入患者 52 例，年齡 18～69 歲，平均 42.4 歲；男 36 例，女 16 例；腰 4/5 16 例，腰 5/骶 1 36 例；病程 3～48 個月，平均 8.1 個月；UBED 組 23 例，PEID 組 29 例。兩組患者性別、年齡、病變節段、病程比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。
表1
兩組患者一般情況比較
2.2 手術和圍手術期指標比較
52 例患者均順利完成手術。兩組患者術中透視次數、術后出院時間、術后下肢麻木發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；UBED 組手術時間、術中出血量、術后引流量、術后臥床時間大于 PEID 組，差異有統計學意義（P<0.05）。UBED 組術后出現腦脊液漏 1 例、類顱內高壓綜合征 1 例，PEID 組術后出現類顱內高壓綜合征 2 例，經延長術后引流時間、臥床休息、對癥治療后均治愈；兩組均未出現感染、椎管內血腫、神經不可逆損傷等并發癥。PEID 組術后復發 1 例（術后 1.5 年），行椎間盤摘除植骨融合內固定翻修術后治愈。兩組術后并發癥和椎間盤復發發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。
表2
兩組患者手術和圍手術期指標比較
2.3 臨床療效比較
2.3.1 腰疼腿痛 VAS 評分
重復測量資料方差分析球形檢驗結果顯示腰疼腿痛的 VAS 評分球形均不對稱（腰疼：χ2=31.181，P<0.001；腿痛：χ2=22.575，P<0.001），采用多元方差分析進行分析。手術治療方式和評分時間之間不存在交互效應（P>0.05）。兩組患者腰疼 VAS 評分差異有統計學意義（組別效應 P<0.05）；進一步兩兩比較，兩組在術后 1 d 時腰疼 VAS 評分差異有統計學意義（P<0.05），在術前、術后 6 個月和末次隨訪時差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組患者腿痛 VAS 評分差異無統計學意義（組別效應 P>0.05）。手術治療后不同時間患者腰疼腿痛 VAS 評分差異均有統計學意義（時間效應 P<0.05）；進一步兩兩比較，手術治療后兩組患者腰疼腿痛 VAS 評分顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。
表3
兩組患者術前術后腰疼腿痛 VAS 評分比較（x±s，分）
2.3.2 ODI 評分
兩組患者末次隨訪時 ODI 評分較術前顯著降低，差異均有統計學意義（P<0.05）；術前及末次隨訪時兩組之間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。
表4
兩組患者術前及末次隨訪時 ODI 評分及影像測量值比較（x±s）
2.3.3 改良 MacNab 評價
改良 MacNab 標準評價結果顯示，UBED 組優 10 例，良 7 例，中 5 例，優良率 77.3%；PEID 組優 13 例，良 10 例，中 6 例，優良率 79.3%。兩組改良 MacNab 標準評價結果比較差異無統計學意義（Z=?0.119，P=0.905）。
2.4 影像結果比較
兩組患者末次隨訪時 DHR、SRA 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；術前及末次隨訪時兩組之間比較差異也無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時，兩組患者均未出現腰椎不穩病例。見表4 及圖1、2。
圖1
UBED 組典型患者手術前后腰椎間盤圖像
a. 術前 CT 矢狀面重建，示腰 5/骶 1 椎間盤突出；b. 術前 CT 橫斷面，示椎間盤中央后偏左側突出；c. 術前 MRI 橫斷面，示突出椎間盤壓迫硬脊膜和左側骶 1 神經根；d. 術中內鏡下顯露腰 5 椎板下緣（黑箭）、椎板間隙黃韌帶（紅箭）、骶 1 椎板上緣（白箭）；e. 術中內鏡下觀察椎間盤壓迫神經（白箭示神經根，紅箭示突出椎間盤）；f. 摘除椎間盤后，內鏡下見神經松弛無壓迫（白箭）；g、h. 分別為術后 CT 矢狀面、橫斷面，示椎板部分切除，關節突關節大部分保留，突出椎間盤摘除；i. 末次隨訪（術后 1 年）腰椎 X 線片矢狀面未見明顯椎間隙下沉。患者，女，49 歲，腰 5/骶 1 左側椎間盤突出。UBED：單側雙通道內鏡髓核摘除術
圖2
PEID 組典型患者手術前后腰椎間盤圖像
a. 術前 CT 橫斷面，示椎間盤中央后偏左側突出；b. 術前 MRI 橫斷面，示腰 5/骶 1 椎間盤突出；c. 術前 MRI 矢狀面，示突出椎間盤壓迫硬脊膜和左側骶 1 神經根；d. 術中內鏡下觀察椎間盤壓迫神經（白箭示神經根，紅箭示突出椎間盤）；e. 術中摘除髓核組織；f. 摘除椎間盤后，內鏡下見神經松弛無壓迫（白箭）；g、h. 分別為術后 CT 橫斷面、矢狀面，示突出椎間盤摘除，關節突關節完全保留；i. 末次隨訪時 X 線片未見椎間隙下沉。患者，男，60 歲，腰 5/骶 1 左側椎間盤突出。PEID：經皮單通道椎板間隙入路髓核摘除術
3 討論
隨著微創手術理念的推廣和普及，脊柱內鏡下手術也越來越受到脊柱外科醫生的重視。PEID 作為單孔內鏡手術的典范，結合了顯微入路和椎板間入路的優點，尤其在治療 LDH 方面取得了優異的效果，其療效已可和傳統手術相媲美[2, 14-15]。De Antoni 等[16]在 1996 年將 UBED 應用于 LDH 的治療，該手術方式類似于開放后路椎間盤切除術，因此同時具有標準脊柱開放手術和內鏡手術的優點[16-17]。PEID 和 UBED 是兩種常見的脊柱微創手術技術。近些年，隨著手術器械和高清內鏡的快速發展，UBED 和 PEID 也被越來越多的脊柱外科醫生應用于腰椎退變性疾病的治療，尤其是 LDH 和腰椎管狹窄癥的治療，并獲得了良好的臨床療效[18-21]。本研究結果顯示，UBED 和 PEID 顯著改善了患者的腰疼、腿痛和腰椎功能障礙。患者在末次隨訪時，兩組均獲得滿意療效，兩組之間比較無統計學差異。本研究結果與文獻報道結果相一致[20-21]。
PEID 操作通道與觀察通道位于同一工作通道，因此需為內鏡下特殊器械，且器械尺寸較開放手術明顯減少。由于這些器械本身的特征，PEID 手術靈活性較低，手術醫生需要更長的學習曲線才能熟練掌握該手術技術，文獻報道其學習曲線約 100 例[22]。UBED 的操作與觀察通道相分離，手術醫生從而獲得了更靈活的操作，手術入路、鏡下解剖結構和視野與開放手術非常相似[23]。因此，具有開放手術經驗的醫生掌握該手術的學習曲線相對會更短，文獻報道約為 58 例[17, 24]。然而，在熟練掌握兩種手術方式后，UBED 與 PEID 的手術操作時間不同文獻仍存在差異。部分文獻顯示，UBED 與 PEID 手術時間無統計學差異[21, 25]。左如俊等[26]發現，UBED 在椎管外操作時間顯著大于椎板間單通道內鏡，在椎管內操作時間小于椎板間單通道內鏡，總時間比較差異無統計學意義。Wu 等[20]研究結果則顯示 UBED 手術時間大于 PEID 手術時間。本研究未具體記錄椎板內、椎板外操作時間，但 UBED 組總手術時間顯著長于 PEID 組，我們認為這可能與鏡下顯露視野更廣、骨性結構切除更多、減壓范圍更廣相關。而 PEID 通過穿刺直達黃韌帶表面，并對黃韌帶表面及椎板下緣進行顯露，顯露范圍和減壓范圍小于 UBED，因此相對減少了手術時間。
在放射性暴露方面，本研究結果顯示，PEID 和 UBED 放射暴露次數接近，無統計學差異。這與文獻報道結果一致，椎板間入路手術解剖位置與開放手術相似，通過解剖學的辨識即可準確定位，并將器械置入正確的位置[26]。然而，在治療游離型腰椎間盤突出時，PEID 則表現出了更長的手術時間和更多的術中透視次數，這可能和術中需要多長透視來確定 PEID 穿刺靶點相關，而 UBED 因有更靈活的操作器械和鏡下更清楚的解剖顯露，避免了更多的操作步驟，從而減少了手術時間[20]。
手術侵入性大小可影響住院時間和術后早期背部疼痛[27]。UBED 術中剝離椎板、黃韌帶表面軟組織，以建立“工作腔隙”，進而清楚顯露椎板、關節突關節內側緣和黃韌帶；PEID 通過通道逐級擴張鈍性分離椎旁肌后直達靶點區域，鏡下磨出部分椎板、切除部分黃韌帶，顯露突出或脫出的髓核組織[27]。因此，雙通道在增加手術靈活性的同時，也相對增加了手術創傷，表現出術中出血更多、術后住院時間更長、術后早期腰疼更嚴重[20-21, 28]。本研究結果也發現，UBED 組術中出血量、術后引流量、術后臥床時間、術后 1 d 腰疼 VAS 評分均高于 PEID 組。
UBED 更加廣泛的顯露雖然較 PEID 增加了手術創傷，但 UBED 手術創傷仍遠遠小于傳統椎板間開窗手術[3, 25]。UBED 較廣泛的顯露，使鏡下對硬脊膜、神經的觀察更清楚，能更加徹底摘除突出或脫出的髓核組織，從而使減壓更加充分[19, 29]。UBED 增加手術創傷，但并未增加硬脊膜破裂、術后血腫、類脊髓高壓綜合征、復發等手術并發癥[25]。本研究結果顯示，UBED 組和 PEID 組術后并發癥發生率、術后神經激惹引起的神經麻木發生率比較均無統計學差異。這與 UBED 廣泛減壓，硬脊膜和神經根均被清楚觀察，可被更細致和小心地保護有關[7, 19, 29]。
椎旁肌、棘間韌帶、小關節和關節囊等脊柱后柱結構在維持脊柱穩定性方面具有重要性，切除 50% 的小關節損傷即可導致節段不穩定[30-32]。手術摘除突出或脫出的髓核組織，均需要部分切除椎板和/或黃韌帶和/或關節突，這將會對脊柱的穩定性造成破壞。侵入性手術摘除椎間盤還可導致椎間隙高度降低和腰椎不穩，從而增加術后腰疼發生概率[33]。因此，如何增加脊柱后柱結構的保護，減少正常結構的破壞，是維持脊柱穩定性、降低腰疼發生的關鍵措施[34]。為降低脊柱后柱結構的損傷、保護椎旁肌和小關節突，各類微創手術在臨床獲得了大量開展，如顯微鏡輔助下的椎間盤摘除術、顯微鏡輔助通道下的椎間盤摘除術、經皮全內鏡通道下的椎間盤摘除術、骨關節鏡輔助下的雙通道下椎間盤摘除術等[35-37]。經皮內鏡下的椎板部分切除、黃韌帶部分切除、椎管減壓、髓核組織摘除手術可維持小關節 80% 以上的完整性，從而有效降低術后腰椎不穩的發生率[18]。本研究在末次隨訪時進一步通過 X 線檢查發現，UBED 和 PEID 不降低 DHR，不增加腰椎 SRA，無腰椎不穩病例，兩種手術方式之間比較也無統計學差異。研究結果進一步說明，UBED 和 PEID 可有效保護脊柱后柱穩定性，預防術后腰疼發生。
綜上所述，本研究結果顯示，UBED 和 PEID 均可安全、有效治療 sLDH。UBED 具有更好的操作靈活性，PEID 單通道下完成手術軟組織損傷更小，圍手術期恢復時間更短。兩種手術方式在并發癥和遠期療效方面則無明顯差異。因此，手術醫生應考慮患者手術選擇，并依據自身對 UBED 或 PEID 的熟練程度，選擇合適的手術方式來治療 sLDH。
作者貢獻：廖燁暉、葉入裴、唐強負責研究設計、論文撰寫；唐超、冷葉波負責數據收集、處理與分析；鐘德君負責研究指導、論文修改。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
