病例介紹　患者，女，53 歲，因“外陰部手術后疼痛加劇伴持續發熱 2 周”于 2022 年 2 月 9 日急診入東部戰區總醫院燒傷整形科（以下簡稱“我科”）。入院前 2 周患者因外陰部蜂窩織炎在外院行“切開引流術”，術后持續高熱，感染自下腹部快速蔓延至上腹及胸部，2 周內反復 3 次行“會陰部和胸腹部擴創+負壓封閉引流術”，病情進行性加重，疑似“壞死性筋膜炎”（necrotizing fasciitis, NF）轉入我科進一步診療。入院后體格檢查見患者鎖骨下緣、左右腋中線至會陰部切口區域皮膚紅腫、疼痛，11 根引流管引流出較多粟米粒樣黃色渾濁液體，體溫 39.5～40.0℃，血壓 110/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸 22 次/min，脈搏 110 次/min，意識清楚，精神萎靡。入院后即刻抽血檢查發現：血清白蛋白 28.20 g/L↓，血紅蛋白 77 g/L↓，降鈣素原 0.51 μg/L↑，白細胞介素-6 212.90 ng/L↑，中性粒細胞百分數 85.40%↑，C 反應蛋白 61.90 mg/L↑，空腹葡萄糖 12.40 mmol/L↑。傷口引流液和血液細菌培養顯示產氣腸桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌三重感染并多重耐藥，CT 顯示雙側胸腔少量積液。入院后緊急手術探查發現，筋膜和肌肉組織廣泛壞死，左右胸部深達胸大肌間隙、腰部侵犯腹壁筋膜和腹外斜肌，上界達兩側肩關節，外界達兩側腋窩，確診為“全身廣泛 NF”，病情危重。

2 名主治醫生和 1 名傷口治療師及 2 名責任護士組成救治團隊，責任護士密切監測患者的生命體征變化，醫生采取分次清創后，實施改良負壓治療，主要措施包括：① 傷口治療師與醫生協同在雙側胸、腹和會陰部等部位重新置入 9 根負壓引流管伴行 9 根沖洗管，持續滴注生理鹽水 18000 mL/d，實施滴注式負壓吸引（negative pressure wound therapy with instillation, NPWTi）^[1]；② 在右胸、左下腹放置 3 根輸氧管，以 3 L/min 的流量向傷口持續輸送氧氣實施 NPWTi 結合局部氧治療（topical oxygen therapy, TOT）^[2]，每 3～5 天更換 1 次管道。同時給予注射胰島素控制血糖、腸內腸外營養支持等。每周進行 1 次傷口分泌物采集培養，并抽血檢測肝腎功能、血常規、感染指標等。根據細菌培養結果和藥物敏感試驗輸注抗菌藥物比阿培南注射劑（0.3 g/次，2 次/d）、替考拉寧注射劑（0.4 g/次，1 次/d）和奧硝唑注射劑（0.5 g/次，2 次/d）控制感染。

患者主要存在的護理難點有：① 多重感染，持續高熱，加之反復手術創傷，患者食欲不振，精神萎靡，低蛋白血癥和貧血明顯，膿毒血癥和多器官功能衰竭風險增加^[3]，如何預防和控制感染是救治難點；② 改良的 NPWTi+TOT 共 21 根管道，限制了患者的活動，增加了脫管移位和壓力性損傷（pressure injury, PI）的危險；③ 持續高熱需要降溫，但每日大量沖洗液持續沖洗吸引將會散失體溫，易誘發繼發性低體溫，加之全身嚴重感染出現的高凝狀態，極易觸發“低體溫-凝血功能障礙-電解質紊亂”的“死亡三角”而威脅生命^[4]，成為另一個護理難點；④ 患者多切口總長度 168 cm，加之血糖高，切口再感染的危險劇增^{[3, 5-6]}，增加了切口護理難度。

改良護理措施：① 單間收治，反向隔離：醫護團隊制定和落實感染管理措施，參考抗擊疫情期間的防護經驗，醫護人員為患者進行各項操作時穿一次性隔離衣，戴無菌手套和 N95 口罩^[7]；每日對環境、空氣和物體表面進行消毒，包括開窗通風 2 次/d、30 min/次，空氣消毒 2 次/d、60 min/次，室內物體表面、地面使用 1∶500 的“84”消毒液擦拭、濕拖 2 次/d。② 改良營養護理方法：專科護士在超聲引導下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管建立靜脈通路，遵醫囑輸注全腸外營養 2500～3000 mL/d 進行腸外營養支持。考慮患者血糖高，醫療團隊采用無升血糖作用的短肽類營養液（商品名：百普力）進行腸內營養支持。護理團隊為患者置入鼻腸管，設計并采用“三階梯法”行腸內營養護理，預防腸內營養不耐受，具體方法：第 1 階梯，采用營養泵以 30～40 mL/h 的速度 24 h 泵入 500 mL；第 2 階梯，泵入速度調整為 50～60 mL/h，24 h 泵入 1000 mL；第 3 階梯，泵入速度調整為 70～80 mL/h，24 h 泵入 1500 mL。每階梯持續 1～2 周，觀察排便情況，如無腹脹腹瀉癥狀，進入下一個階梯，第 3 階梯持續至腸內營養結束。③ 改良皮膚護理和切口護理方法：護理團隊每日使用溫水清洗患者全身皮膚，降低皮膚上的細菌密度，保持皮膚清潔^[8]。再用 0.5% 的碘伏紗布濕敷切口，外用一次性薄膜敷料封閉，紗布揮發變干后及時更換，減輕局部的炎癥反應。④ 改良導管護理方法預防脫管：采用自粘性薄膜“高舉平臺法”封閉每根管道，預防脫管同時可避免管道壓迫皮膚形成器械相關 PI^[9]。采用不同顏色標記吸引管、滴注管和輸氧管，便于每班護士準確識別，精確護理。⑤ 改良體位護理方法預防 PI：按照指南建議，護理團隊采用軟枕墊于患者肩、背和臀部，并每 2 小時小幅度翻身 1 次，使主要受壓部位輪流釋放壓力，在不牽拉管道同時，預防 PI^[8]。因患者有雙側胸腔積液，限制了膈肌運動，給予抬高床頭 30° 角 30 min 與平臥、小幅度側臥位 120 min 交替，在緩解胸腔積液對呼吸影響的同時，也預防 PI^{[8, 10]}。⑥ 改良傷口沖洗液溫度，預防繼發性低體溫：護理團隊每日將 18000 mL 生理鹽水均勻分配至 9 根沖洗管，并計算滴速確保 24 h 勻速滴入，同時采用輸液加溫器持續恒溫在 35～36℃，每 4 小時監測 1 次體溫變化并詢問患者感受。

治療護理 4 d 后，患者體溫波動于 36.1～38.0℃，未出現繼發性低體溫和高熱；3 周后傷口細菌培養顯示三重感染轉為大腸埃希菌單一感染，8 周后細菌培養陰性。患者“三階梯法”腸內營養支持護理 8 周，未發生腸內營養不耐受；12 周救治過程中未發生脫管移位、PI 和切口感染等并發癥。治療護理 12 周內患者的感染指標、空腹血糖和低蛋白血癥得到改善，結果見表1。

表表 1 患者入院至救治 12 周的感染指標、血糖和白蛋白檢測結果

表選項

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治療護理 2 個月各項指標得到改善后，患者接受了筋膜皮瓣移植術，術后 1 周移植皮瓣存活，2 周順利拆線后愈合（圖1）。觀察 2 周后病情無反復，患者于 2022 年 5 月 24 日出院，住院時間 104 d。

圖圖 1 患者治療前后胸腹部彩色像

圖選項

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出院后半年內電話隨訪每月 1 次，半年后每 3 個月 1 次，隨訪內容：詢問患者傷口愈合處有無再破潰和異常感覺，活動、自理和工作能力的恢復情況。至 2024 年 3 月 30 日（共隨訪 10 次），患者主訴傷口愈合處未見破潰，也無瘙癢、刺痛等異常感覺，出院 3 個月恢復正常活動和自理能力，6 個月恢復工作。

討論　負壓傷口治療（negative pressure wound therapy, NPWT）因能充分引流滲液、清除組織碎片和炎性物質而被應用于各類傷口^[9]，而改良的 NPWTi 能更有效清除傷口中的感染物質，被推薦用于創傷性傷口、糖尿病傷口和 NF 等急慢性感染傷口^{[1, 11-12]}。生理鹽水是常用沖洗溶液^{[1, 11]}。改良的 NPWTi+TOT 也被認為在有效清除傷口感染性物質同時，能夠提高組織氧分壓和血管化程度及組織活性^[13]，對細菌產生“競爭性抑制”作用^[14]。基于 NF 有厭氧菌和需氧菌混合多重感染、迅速播散等特征^{[3, 5-6]}，近年來 NPWTi+TOT 治療 NF 成為一種新嘗試^[15-16]。本例結果表明，NPWTi+TOT 治療 3 周后，患者三重感染成功控制為大腸埃希菌單一感染，降鈣素原等感染指標也大幅度下降，說明 NPWTi+TOT 能夠有效控制厭氧菌和需氧菌的混合多重感染，為后續皮瓣手術一次存活提供了良好的傷口環境。

根據本例患者的護理難點，我們設計并實施了改良護理措施。反向隔離措施保護了脆弱的患者免受外界干擾，在感染控制中的作用不容忽視。“三階梯法”腸內營養護理使患者脆弱的胃腸功能逐漸適應、恢復和增強，有效預防了腸內營養不耐受并發癥，在改善患者的低蛋白血癥、控制血糖和感染中發揮了重要作用。每日溫水全身擦浴既能降低體表皮膚上的細菌密度，又能物理降溫，切口部位用碘伏紗布濕敷方便實用、有效，結合抗生素治療，有效將三重感染降為單一細菌感染，直至無菌生長，使皮瓣手術一次成功。采用“高舉平臺法”固定 21 根密集交錯的管道^[9]，有效預防了脫管和移位，使改良負壓治療順利實施。按照指南推薦和前期研究結果，改良的體位護理方法有效，在患者病重臥床 12 周期間未發生 PI。采用輸液加溫器將沖洗液恒溫至 35～36℃，是預防大量沖洗液繼發低體溫的有效措施，患者主訴疼痛和寒冷刺激減輕，舒適度增加^[17]，值得推廣應用。系列的改良護理是成功救治 NF 患者的重要舉措。

為了解愈合后的功能恢復情況，我們主要隨訪患者出院后局部有無再破潰、瘢痕增生現象，結果表明，本例患者出院后局部和全身功能恢復滿意，也說明改良治療和護理措施安全、有效。

綜上所述，本例患者在救治過程中面臨多重挑戰，包括嚴重感染、低蛋白血癥、高血糖及大面積創傷，通過實施改良的 NPWTi+TOT 和改良的護理措施得以成功救治。其中創新的護理干預，避免了并發癥，使患者盡快恢復了正常功能和生活。本病例為類似患者的治療護理提供了可借鑒的經驗。

作者貢獻：謝郝婷按設計方法實施護理，收集、整理資料，撰寫初稿；蔣琪霞為創面治療師，負責設計和指導方法落實，質量控制，核對資料，修改論文；崔磊和朱思文為主治醫生，負責實施患者治療和手術。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。

病例介紹　患者，女，53 歲，因“外陰部手術后疼痛加劇伴持續發熱 2 周”于 2022 年 2 月 9 日急診入東部戰區總醫院燒傷整形科（以下簡稱“我科”）。入院前 2 周患者因外陰部蜂窩織炎在外院行“切開引流術”，術后持續高熱，感染自下腹部快速蔓延至上腹及胸部，2 周內反復 3 次行“會陰部和胸腹部擴創+負壓封閉引流術”，病情進行性加重，疑似“壞死性筋膜炎”（necrotizing fasciitis, NF）轉入我科進一步診療。入院后體格檢查見患者鎖骨下緣、左右腋中線至會陰部切口區域皮膚紅腫、疼痛，11 根引流管引流出較多粟米粒樣黃色渾濁液體，體溫 39.5～40.0℃，血壓 110/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸 22 次/min，脈搏 110 次/min，意識清楚，精神萎靡。入院后即刻抽血檢查發現：血清白蛋白 28.20 g/L↓，血紅蛋白 77 g/L↓，降鈣素原 0.51 μg/L↑，白細胞介素-6 212.90 ng/L↑，中性粒細胞百分數 85.40%↑，C 反應蛋白 61.90 mg/L↑，空腹葡萄糖 12.40 mmol/L↑。傷口引流液和血液細菌培養顯示產氣腸桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌三重感染并多重耐藥，CT 顯示雙側胸腔少量積液。入院后緊急手術探查發現，筋膜和肌肉組織廣泛壞死，左右胸部深達胸大肌間隙、腰部侵犯腹壁筋膜和腹外斜肌，上界達兩側肩關節，外界達兩側腋窩，確診為“全身廣泛 NF”，病情危重。

2 名主治醫生和 1 名傷口治療師及 2 名責任護士組成救治團隊，責任護士密切監測患者的生命體征變化，醫生采取分次清創后，實施改良負壓治療，主要措施包括：① 傷口治療師與醫生協同在雙側胸、腹和會陰部等部位重新置入 9 根負壓引流管伴行 9 根沖洗管，持續滴注生理鹽水 18000 mL/d，實施滴注式負壓吸引（negative pressure wound therapy with instillation, NPWTi）^[1]；② 在右胸、左下腹放置 3 根輸氧管，以 3 L/min 的流量向傷口持續輸送氧氣實施 NPWTi 結合局部氧治療（topical oxygen therapy, TOT）^[2]，每 3～5 天更換 1 次管道。同時給予注射胰島素控制血糖、腸內腸外營養支持等。每周進行 1 次傷口分泌物采集培養，并抽血檢測肝腎功能、血常規、感染指標等。根據細菌培養結果和藥物敏感試驗輸注抗菌藥物比阿培南注射劑（0.3 g/次，2 次/d）、替考拉寧注射劑（0.4 g/次，1 次/d）和奧硝唑注射劑（0.5 g/次，2 次/d）控制感染。

患者主要存在的護理難點有：① 多重感染，持續高熱，加之反復手術創傷，患者食欲不振，精神萎靡，低蛋白血癥和貧血明顯，膿毒血癥和多器官功能衰竭風險增加^[3]，如何預防和控制感染是救治難點；② 改良的 NPWTi+TOT 共 21 根管道，限制了患者的活動，增加了脫管移位和壓力性損傷（pressure injury, PI）的危險；③ 持續高熱需要降溫，但每日大量沖洗液持續沖洗吸引將會散失體溫，易誘發繼發性低體溫，加之全身嚴重感染出現的高凝狀態，極易觸發“低體溫-凝血功能障礙-電解質紊亂”的“死亡三角”而威脅生命^[4]，成為另一個護理難點；④ 患者多切口總長度 168 cm，加之血糖高，切口再感染的危險劇增^{[3, 5-6]}，增加了切口護理難度。

改良護理措施：① 單間收治，反向隔離：醫護團隊制定和落實感染管理措施，參考抗擊疫情期間的防護經驗，醫護人員為患者進行各項操作時穿一次性隔離衣，戴無菌手套和 N95 口罩^[7]；每日對環境、空氣和物體表面進行消毒，包括開窗通風 2 次/d、30 min/次，空氣消毒 2 次/d、60 min/次，室內物體表面、地面使用 1∶500 的“84”消毒液擦拭、濕拖 2 次/d。② 改良營養護理方法：專科護士在超聲引導下經外周靜脈穿刺中心靜脈置管建立靜脈通路，遵醫囑輸注全腸外營養 2500～3000 mL/d 進行腸外營養支持。考慮患者血糖高，醫療團隊采用無升血糖作用的短肽類營養液（商品名：百普力）進行腸內營養支持。護理團隊為患者置入鼻腸管，設計并采用“三階梯法”行腸內營養護理，預防腸內營養不耐受，具體方法：第 1 階梯，采用營養泵以 30～40 mL/h 的速度 24 h 泵入 500 mL；第 2 階梯，泵入速度調整為 50～60 mL/h，24 h 泵入 1000 mL；第 3 階梯，泵入速度調整為 70～80 mL/h，24 h 泵入 1500 mL。每階梯持續 1～2 周，觀察排便情況，如無腹脹腹瀉癥狀，進入下一個階梯，第 3 階梯持續至腸內營養結束。③ 改良皮膚護理和切口護理方法：護理團隊每日使用溫水清洗患者全身皮膚，降低皮膚上的細菌密度，保持皮膚清潔^[8]。再用 0.5% 的碘伏紗布濕敷切口，外用一次性薄膜敷料封閉，紗布揮發變干后及時更換，減輕局部的炎癥反應。④ 改良導管護理方法預防脫管：采用自粘性薄膜“高舉平臺法”封閉每根管道，預防脫管同時可避免管道壓迫皮膚形成器械相關 PI^[9]。采用不同顏色標記吸引管、滴注管和輸氧管，便于每班護士準確識別，精確護理。⑤ 改良體位護理方法預防 PI：按照指南建議，護理團隊采用軟枕墊于患者肩、背和臀部，并每 2 小時小幅度翻身 1 次，使主要受壓部位輪流釋放壓力，在不牽拉管道同時，預防 PI^[8]。因患者有雙側胸腔積液，限制了膈肌運動，給予抬高床頭 30° 角 30 min 與平臥、小幅度側臥位 120 min 交替，在緩解胸腔積液對呼吸影響的同時，也預防 PI^{[8, 10]}。⑥ 改良傷口沖洗液溫度，預防繼發性低體溫：護理團隊每日將 18000 mL 生理鹽水均勻分配至 9 根沖洗管，并計算滴速確保 24 h 勻速滴入，同時采用輸液加溫器持續恒溫在 35～36℃，每 4 小時監測 1 次體溫變化并詢問患者感受。

治療護理 4 d 后，患者體溫波動于 36.1～38.0℃，未出現繼發性低體溫和高熱；3 周后傷口細菌培養顯示三重感染轉為大腸埃希菌單一感染，8 周后細菌培養陰性。患者“三階梯法”腸內營養支持護理 8 周，未發生腸內營養不耐受；12 周救治過程中未發生脫管移位、PI 和切口感染等并發癥。治療護理 12 周內患者的感染指標、空腹血糖和低蛋白血癥得到改善，結果見表1。

表表 1 患者入院至救治 12 周的感染指標、血糖和白蛋白檢測結果

表選項

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治療護理 2 個月各項指標得到改善后，患者接受了筋膜皮瓣移植術，術后 1 周移植皮瓣存活，2 周順利拆線后愈合（圖1）。觀察 2 周后病情無反復，患者于 2022 年 5 月 24 日出院，住院時間 104 d。

圖圖 1 患者治療前后胸腹部彩色像

圖選項

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出院后半年內電話隨訪每月 1 次，半年后每 3 個月 1 次，隨訪內容：詢問患者傷口愈合處有無再破潰和異常感覺，活動、自理和工作能力的恢復情況。至 2024 年 3 月 30 日（共隨訪 10 次），患者主訴傷口愈合處未見破潰，也無瘙癢、刺痛等異常感覺，出院 3 個月恢復正常活動和自理能力，6 個月恢復工作。

討論　負壓傷口治療（negative pressure wound therapy, NPWT）因能充分引流滲液、清除組織碎片和炎性物質而被應用于各類傷口^[9]，而改良的 NPWTi 能更有效清除傷口中的感染物質，被推薦用于創傷性傷口、糖尿病傷口和 NF 等急慢性感染傷口^{[1, 11-12]}。生理鹽水是常用沖洗溶液^{[1, 11]}。改良的 NPWTi+TOT 也被認為在有效清除傷口感染性物質同時，能夠提高組織氧分壓和血管化程度及組織活性^[13]，對細菌產生“競爭性抑制”作用^[14]。基于 NF 有厭氧菌和需氧菌混合多重感染、迅速播散等特征^{[3, 5-6]}，近年來 NPWTi+TOT 治療 NF 成為一種新嘗試^[15-16]。本例結果表明，NPWTi+TOT 治療 3 周后，患者三重感染成功控制為大腸埃希菌單一感染，降鈣素原等感染指標也大幅度下降，說明 NPWTi+TOT 能夠有效控制厭氧菌和需氧菌的混合多重感染，為后續皮瓣手術一次存活提供了良好的傷口環境。

根據本例患者的護理難點，我們設計并實施了改良護理措施。反向隔離措施保護了脆弱的患者免受外界干擾，在感染控制中的作用不容忽視。“三階梯法”腸內營養護理使患者脆弱的胃腸功能逐漸適應、恢復和增強，有效預防了腸內營養不耐受并發癥，在改善患者的低蛋白血癥、控制血糖和感染中發揮了重要作用。每日溫水全身擦浴既能降低體表皮膚上的細菌密度，又能物理降溫，切口部位用碘伏紗布濕敷方便實用、有效，結合抗生素治療，有效將三重感染降為單一細菌感染，直至無菌生長，使皮瓣手術一次成功。采用“高舉平臺法”固定 21 根密集交錯的管道^[9]，有效預防了脫管和移位，使改良負壓治療順利實施。按照指南推薦和前期研究結果，改良的體位護理方法有效，在患者病重臥床 12 周期間未發生 PI。采用輸液加溫器將沖洗液恒溫至 35～36℃，是預防大量沖洗液繼發低體溫的有效措施，患者主訴疼痛和寒冷刺激減輕，舒適度增加^[17]，值得推廣應用。系列的改良護理是成功救治 NF 患者的重要舉措。

為了解愈合后的功能恢復情況，我們主要隨訪患者出院后局部有無再破潰、瘢痕增生現象，結果表明，本例患者出院后局部和全身功能恢復滿意，也說明改良治療和護理措施安全、有效。

綜上所述，本例患者在救治過程中面臨多重挑戰，包括嚴重感染、低蛋白血癥、高血糖及大面積創傷，通過實施改良的 NPWTi+TOT 和改良的護理措施得以成功救治。其中創新的護理干預，避免了并發癥，使患者盡快恢復了正常功能和生活。本病例為類似患者的治療護理提供了可借鑒的經驗。

作者貢獻：謝郝婷按設計方法實施護理，收集、整理資料，撰寫初稿；蔣琪霞為創面治療師，負責設計和指導方法落實，質量控制，核對資料，修改論文；崔磊和朱思文為主治醫生，負責實施患者治療和手術。

利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。