隨著醫療行業對效率和質量要求的不斷提升，醫院績效管理逐漸成為改革的焦點。以資源為基礎的相對價值系數（Resource-based Relative Value Scale, RBRVS）評估系統作為一種績效評估工具，已被國內外眾多醫院采納并實施。該文在分析國內外醫院運用 RBRVS 進行績效改革的現狀的基礎上，綜合介紹了 RBRVS 的起源、發展、基本原理，并對該系統在實際應用中遇到的難點及優化措施提出了評析。
引用本文： 嚴佳清, 張洪波. 以資源為基礎的相對價值系數評估系統在我國護理績效分配改革中的應用分析. 華西醫學, 2024, 39(6): 943-948. doi: 10.7507/1002-0179.202405229 復制
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2021 年 5 月，國務院辦公廳在《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中指出，要持續優化績效考核指標體系，建立激勵約束機制以及強化醫院內部管理，以提高醫療服務質量，使人們在就醫過程中感到更加滿意。在醫療衛生系統中，護理人員扮演著至關重要的角色，護理人員的績效考核是否得當在很大程度上將決定公立醫院是否能實現高質量發展。護理績效指的是醫院對護士的工作量及表現進行評估并給予基本工資以外的報酬[1]。有效的護理績效評估對于提升護士的工作滿意度、工作積極性至關重要，可以幫助管理人員早期識別組織中存在的問題，對護理質量、患者結局和工作環境都有著重要的影響[2-4]。隨著我國醫療改革的不斷深入，我國現有的護理績效管理工具雖種類繁多，但各有其局限[5]。因此，為了推動公立醫院實現高質量、精細化發展，必須持續調整和完善護理績效考核管理制度[6]，以滿足新時代深化醫療改革的需求。以資源為基礎的相對價值系數（Resource-based Relative Value Scale, RBRVS）[7]，自國內學者于 20 世紀 90 年代開展應用實踐后[8]，為管理層探索新的績效管理方法提供了新的思路。不同于醫院常用的收支結余法，RBRVS 評估系統規避掉了其籠統計算醫護工作量的弊端，將醫護的勞動強度、風險程度以及技術含量結合在一起，能夠較好地反映其勞動價值，優勢顯著[2]。本文將結合 RBRVS 評估系統在國內外醫院應用的現狀、效果及難點，對 RBRVS 評估系統及其應用難點的解決措施進行系統的闡述與分析，以期為國內護理績效考核引用更為合理的績效管理模式提供參考。
1 RBRVS 評估系統的概述
1.1 RBRVS 評估系統的起源與發展
1975 年—1987 年美國老人醫療保險支付服務費用增長率與同期國民生產總值增速嚴重不匹配[9]。針對醫療衛生資源嚴重浪費以及醫院薪酬內部分配不公的種種矛盾，美國哈佛大學的 Hsiao 等[7]進行了 RBRVS 評估系統的最初探索，經過 3 個階段的改進和完善后，RBRVS 被正式確立為醫師服務項目的付費方式。1998 年，隨著醫院績效考核的重要性日益受到關注，Harris-Shapiro[10]探討了將 RBRVS 方法應用于此領域的可行性，他通過評估 RBRVS 中投入資源成本的相對值，最終幫助醫院準確計算出各科室醫生的績效薪酬。Williams[11]則在此基礎上，完成了相對價值單位（relative value unit, RVU）的開發。隨后，國內外的學者相繼進行了對此系統的本土化探索[12-13]。
1.2 RBRVS 評估系統的基本原理
RBRVS 作為一種精細化的績效分配方法，在對每項診療項目進行有效核算前，首先要確定該診療項目的分類，美國醫學會建立了一套當前診療操作專用碼（Current Procedure Terminology, CPT），用于涵蓋所有可能涉及的醫療服務項目，根據各類診療項目中醫生付出的勞動強度、勞動時間、知識及技術含量等各種資源成本的高低來確定 RVU，即 RBRVS 點數[12]。貨幣轉換指數（conversion factor, CF）可根據當下醫院實際服務量和年度預算總額結合 RVU 反推得到，即點值。CF、每項服務的 RVU 和服務的完成數量的乘積即為該項服務的醫師費用（medicare fee schedule, MFS），最后可得出統計醫務人員工作量的績效公式為：MFS=CF×每項服務的 RVU×完成數量。
RBRVS 評估系統是在 CPT 基礎上開發的，RBRVS 系統主要包括相對價值、換算因子、地理調整和支付限額 4 個部分。其中相對價值是 RVU 的評估最為核心的部分，它主要由醫生勞務點數（physician work relative value unit, PW RVU）、執業成本點數（practice expense relative value unit, PE RVU）和保險責任點數（professional liability insurance relative value unit, PLI RVU）組成[14-15]。PW RVU 主要是用來衡量醫生在提供醫療服務過程中的勞動價值，包括了時間、技巧、體力以及所承擔的責任等各個方面；PE RVU 是用于統計醫療服務提供過程中所需的設備、材料等資源的指標；而 PLI RVU 則是用于代表醫療服務提供者所需承擔的風險和責任[16]。最后可得出 3 個資源成本點數相加的和與地區調整因素（geographic adjustment factor, GAF）的乘積即為 RBRVS 的點數，RVU 的核算公式為：RVU=（PW RVU+PE RVU+PLI RVU）×GAF。
2 國內外 RBRVS 評估系統應用現狀
2.1 RBRVS 評估系統在國外的應用
RBRVS 系統于 1989 年完成，3 年后便在美國正式用于支付醫師費用，采用分階段執行的方式于 7 年后完成全面推行[17]。在最初的 6 年里，與向專家支付的費用相比，向家庭醫生支付的費用增加了 36%，醫生費用的總額顯著上升[18]。許多國家也開始紛紛效仿美國，在進行本土化研究的基礎上，逐漸形成了適應自身國情的 RBRVS 績效分配模式。1965 年—1971 年，加拿大醫生人均服務支出增長了 109%[19]，在之后的 6 年間，各省出臺了各種措施限制醫生的費用，但收效甚微，因此加拿大在其基礎上制定了區域支出目標，有效地應對了醫生服務費用不斷上漲的加拿大醫療保險問題[20]。
韓國于 20 世紀 90 年代末決定引入美國的新系統以解決醫療支出持續增長的問題，經歷了數年時間進行了 RBRVS 的本土化探索后才于 2001 年實施 K-RBRVS，盡管 K-RBRVS 的最初目標是糾正醫療收費體系結構的扭曲，但其應用效果卻不甚理想[21-23]。一項韓國學者的研究顯示，在過去 10 多年里，脊柱神經外科手術的 RVU 點數的增長率為 62.8%，而腦外科手術的增長率則為 92.3%，與腦外科醫生相比，脊柱外科醫生需要作出更多的努力才能夠獲得足夠的補償[21]。盡管 K-RBRVS 經歷了多次修訂，不同專業之間公平性的爭論仍然存在。日本橫濱市的一項研究將 RBRVS 系統中的醫師工作量（total work, TW）中的量級估計方法應用于 3 個護理站 32 名護士的實際服務量的計算，表明了護理服務的收費不僅能夠反映每次就診的時間，還反映了該項服務的強度，說明對于實際的護理工作，TW 可以用作每項護理服務量和強度的代表值，在社會資源有限的時候，包括強度和量在內的工作量化指標有望助力于優化社會資源的分配[24]。
2.2 RBRVS 評估系統在國內的應用
RBRVS 評估系統一經推出，中國臺灣的長庚醫院幾乎與美國同時將其投入到了應用實踐中，在 1992 年 6 月，就已經完成了核子醫學、放射腫瘤等多個科室的 RBRVS 轉化[8, 25]，四川大學華西醫院、山東千佛山醫院等眾多醫院也緊隨其后。
四川大學華西醫院作為國內醫院的先行者之一，在 2001 年便結合特有的內科病種難度的診斷相關分組（diagnosis-related groups, DRG）系數，建立了以質量等一系列指標為重點的 RBRVS 績效考核制度，DRG 主要是根據患者情況進行不同的診斷分組，預付總額控制費用，超出的則由醫療服務機構自行承擔，可以很好地與 RBRVS 系統結合，解決了單一應用 RBRVS 系統所帶來的無法體現疾病復雜情況、操作風險和醫務人員能力的差異，易誤導醫務人員傾向于選擇較為容易獲取的分值等問題[17, 26]。
山東千佛山醫院在我國臺灣地區醫院管理咨詢機構的指導下，借鑒美國同行業的先進管理經驗進行了二次創新，以不同職能部門的工作量為核算基礎，以質量控制為重點，改變了先前由簡單的（收入–支出）×分配系數的全成本核算分配方式所帶來的內外科提成比例相同的問題；在護理績效分配方面，在院內的一次分配環節中，醫院將占業務收入 6% 的獎金總額按照醫師∶護理∶醫技=1∶0.8∶0.7 的比例分配，護理部門的二次分配則是以崗位、職責等指標為重點進行分配，最高獎金與最低獎金的差距在 10 倍以上，在改革期間，千佛山醫院還以 2006 年、2007 年的數據進行多次模擬，形成了千佛山醫院獨具一格的績效費率[27]，實現了醫務人員從以收入為導向轉為以工作質量為導向的巨大轉變。
鑒于過去的收支-結余法在實踐中存在明顯不足，為了提高醫務人員的工作積極性和工作質量，越來越多的醫院正在選擇以 RBRVS 為依據的績效分配模式。上海、江蘇等地均在進行本土化研究后形成了本地的 RBRVS 績效分配方式并應用于具體工作中[15, 28]。
3 RBRVS 在護理績效考核中的應用
3.1 護理工作效率提高
毛麗潔等[29]發現，在實施以 RBRVS 評估系統為基礎的護理績效考核方案后，護理人員數量在護理工作量增加后并未相應增加。白曉霞等[30]在手術室開展的研究顯示，實施前后，非手術工作時間占比從 42.37% 下降到 28.78%，手術時間占比從 57.63% 上升到 71.22%，手術時間內護士的工作效率明顯提升。這提示采用以單一工作時間代替工作量的績效分配方案容易導致護士過分關注工作時間，卻忽視了工作效率，以 RBRVS 評估系統為基礎的績效分配模式具有可行性。同時，應用與 RBRVS 配套的護理單元績效分配軟件有效提高了分配模式的信息化，計算工作量時可以在醫院信息系統中自動調取護理單元工作量匯總表，極大程度簡化了績效數據采集過程。作為護士工作量中的一部分，信息化的提升減少了工作量統計的繁瑣程度，一定程度上也提高了護理工作效率[31]。
3.2 體現多勞多得、優勞優酬
徐小飛等[31]研究顯示，某醫院的神經外科護理單元采用了一種以 RBRVS 為基礎的新型績效分配模式，用來計算護理人員的績效津貼，這一計算是基于護理人員的工作時間進行的，工作量大、風險程度高的崗位在計算績效津貼時被給予更高的權重點數；在護理考核方面涉及質量控制、患者滿意度調查、科研成果等維度，因而績效分配更傾向于工作能力強、操作技術水平高的護士。一項開展在上海的研究發現，RBRVS 績效方案實行以來，同級別的護理人員由于不同護理單元之間工作量的差異，個人之間月度績效差異可達 50%[32]。Imai[33]的研究指出，護理人員的績效與她們的工作時間和經驗密切相關，擁有更長工作時間的護士往往會有更高的工作績效。這一發現為 RBRVS 在實現“多勞者多得，優勞者優酬”的績效分配目標方面提供了實證支持，通過將護士的工作績效與他們的工作時間、經驗和專業技能緊密聯系起來，RBRVS 能夠確保那些投入更多時間、精力和專業知識的護理人員獲得更為公正和合理的報酬，有利于實現“多勞者多得，優勞者優酬”的績效分配目標[34-35]。
3.3 成本管控成效顯著
毛麗潔等[29]的研究發現，盡管年均工作量增加，但每例出院患者的可控耗材費卻明顯下降，這表明 RBRVS 的薪酬分配方式很好地控制了成本，減少了醫院和科室內不必要的浪費和開支。一項關于將 RBRVS 績效分配應用于成本管控中的研究發現，應用前后醫院科室可控成本、成本支出、不收費耗材占收入的比例下降明顯[36]，成本管控效果顯著。
3.4 護士的績效滿意度和工作積極性提高
徐小飛等[31]開展的調查發現，由于績效津貼與護理人員利益相關，在實施以 RBRVS 為基礎的新型績效分配模式后，科室護士的人均績效津貼提升，護士的滿意度也隨之提升。某三級甲等醫院基于 RBRVS 工作量考核方法以護士的滿意度調查作為效果評價的指標，結果顯示護士的績效滿意度總體為 87.11%，方案實施得到了較為滿意的效果[37]。某醫院麻醉恢復室的護理人員由于績效分配方式改變后帶來的績效金額提升，滿意度由 17.24% 提高到 72.41%，工作積極性也明顯提高[38]。牛巍等[39]的研究顯示，在經歷了對分配模式 2 年多的運行和改進后，護理人員更愿意從事高難度護理操作，因而也促進護士對自身專業水平的提升，一定程度上保障了護理安全。
4 RBRVS 評估系統的應用難點和改進措施
4.1 護理人員對 RBRVS 的認識水平不高
Laugesen[40]指出，大多數醫生對于 RBRVS 的細節以及 RBRVS 的變化如何影響醫療服務項目費用均不熟悉，該情況也體現在護理人員上。有研究顯示，構建和實施以 RBRVS 評估系統為基礎的護理績效方案初期特別是確定 RVU 點值時許多部門提出質疑及意見，認為 RBRVS 將原先簡單的績效核算復雜化了，因而難以進行 RBRVS 評估方法的有效落實[29, 41]。這提示醫院在引入這個較為復雜的績效考核體系之前應當做好對護理管理人員、護理人員的培訓宣傳工作，前期選擇熟悉績效考核體系的專業人員開展形式多樣的培訓方式如講座、研討會等，制作清晰易懂的培訓手冊和指南，在部分科室實施試點測試，收集反饋，并根據試點結果調整培訓內容和方法，后期通過考試、調查問卷等方式評估護理人員對體系的理解和接受程度，并提供持續的教育和信息更新。
4.2 本土化過程中未達成一個統一的應用標準
RBRVS 在國外的應用比較廣泛，而國內引入較晚，僅有部分省份將其引入到護理績效的考核中，且各醫院之間未形成一個較為統一的系統的應用標準，尤其是在 RVU 點數設置方面存在較大差異。國外有系統的 RBRVS 字典，所有的醫療服務項目都可以在字典中找到對應的 RVU，但由于國內外醫療服務及環境的較大差異，國際公認的 CPT-RBRVS 代碼中的 RUV 值，不能與國內的醫療服務項目一一對應[42]，且國內護理操作項目數量巨大，難以與醫療項目相對應。建立一個適應醫院實際、與所評價醫療服務項目勞動價值相對等的 RVU 點值，一直是醫院績效系統構建過程中最具難度和爭議的環節。在構建以 RBRVS 為基礎的績效考核模式的過程中，可以將《全國醫療服務項目技術規范（2023 年版）》中的基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度等要素作為參考，以醫院為單位，組建由醫療管理、臨床醫療、財務等領域專家組成的團隊，通過開展廣泛的市場調研，收集不同地區、不同級別醫療機構的相關數據，了解當前醫療服務項目的勞動價值現狀，建立一套科學的評價體系并在部分科室或醫院進行 RVU 點值系統的先行試點。
4.3 評估標準覆蓋不全面
首先，處理不同嚴重程度的病情必然會使醫生花費不同的時間和腦力及體力勞動，那么在病情相對嚴重的患者身上實施同一醫療服務項目所分配的 RVU 點值勢必要高于病情相對緩和的患者，才能更好地體現醫生的勞動價值和獎金分配的公平性及合理性。這種現象同樣存在于護理領域，因而難以體現護理人員在處理不同病情患者時的勞動價值差異，同樣為患者進行靜脈穿刺，意識清醒與休克患者必然存在著操作難度、操作風險和操作價值之間的差異，在績效方面難以體現，這正如同一護理操作在門診與重癥監護室的勞動價值由于難度及風險的不同而不同，因此無法用統一標準來評價不同科室護理人員的工作量。同時 RBRVS 在被各醫院應用時無法對健康教育、巡視病房、病情觀察和心理護理等不計價護理項目工作量進行體現，客觀上也會導致護士不愿意從事瑣碎且無法納入工作量的護理項目，產生錯誤的導向作用。建議在績效考核中引入患者危重系數概念以更好地體現能力區別或者與不同的績效考核模型相結合，鼓勵護理人員不斷精進自身操作技術水平和收治疑難患者，例如將美國喬治敦大學護理學院 Saba 博士團隊研發的用于病情嚴重程度和護理質量控制的臨床照護分類系統（Clinical Care Classification System）與 RBRVS 相結合，應用于護理績效考核[43]。
其次，醫生與護士的操作歸類模糊也是 RBRVS 評估系統的局限之一。在不同科室，完成同一項目的操作主體不同，有時可以是醫生，有時可以是護士，這種差異就使得績效系統內無法設置統一的標準。這一問題的解決措施是在制定標準前讓醫護分別界定各自的醫療服務項目，對于必須醫護協作來完成的操作項目，提前商議好分配的比例；根據不同科室的情況制定不同的績效方案。
4.4 基于醫療服務項目收費價格制定的分配系數不合理
在實際操作中，大多數醫院使用以 RBRVS 評估系統為基礎的工作量獎金分配制度[44]，其依據是醫療服務項目的費用定價。這種做法對實際運作產生了 2 個主要方面的影響。一方面，醫院所執行的醫療服務項目收費價格難以體現此項目本身的價值和醫務人員的勞動價值；在此基礎上，會引導醫生傾向于為患者提供收費價格高的醫療服務項目，進而導致醫療資源的浪費。DRG 是能夠成功實現醫療成本有效控制和提高醫療質量的績效模型[45-46]，國外已經對 DRG 在護理中的應用開展了一部分研究[47-48]，包括護理質量和護理成本等方面，建議將 RBRVS 與 DRG 相結合應用于護理績效考核模型的構建，現國內有少數學者進行兩者結合的初步探索[49]，從而兼顧不同考核方法的優點，彌補 RBRVS 單一系統帶來的缺陷。
5 小結與展望
綜上所述，RBRVS 系統已在經歷本土化適應后為很多國家采用[50]，將其引入護理績效考核，符合醫療改革的趨勢。目前沒有適用于所有國家的績效考核方案，在引入 RBRVS 評估系統時，應注重其以工作量為基礎、體現醫療服務人員勞動價值的核心思想，在應用前期對醫務人員進行廣泛宣傳和培訓，建立覆蓋全面、統一的評估標準，確定合理的分配系數，真正發揮該系統優勢。盡管國內對于 RBRVS 評估系統應用于護理績效的研究尚處于摸索階段，如何解決現有的應用難點，統籌、綜合地開展精細化績效管理，制定出符合國情的護理績效考核方案，仍是護理管理者應關注的重中之重。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
2021 年 5 月，國務院辦公廳在《關于推動公立醫院高質量發展的意見》中指出，要持續優化績效考核指標體系，建立激勵約束機制以及強化醫院內部管理，以提高醫療服務質量，使人們在就醫過程中感到更加滿意。在醫療衛生系統中，護理人員扮演著至關重要的角色，護理人員的績效考核是否得當在很大程度上將決定公立醫院是否能實現高質量發展。護理績效指的是醫院對護士的工作量及表現進行評估并給予基本工資以外的報酬[1]。有效的護理績效評估對于提升護士的工作滿意度、工作積極性至關重要，可以幫助管理人員早期識別組織中存在的問題，對護理質量、患者結局和工作環境都有著重要的影響[2-4]。隨著我國醫療改革的不斷深入，我國現有的護理績效管理工具雖種類繁多，但各有其局限[5]。因此，為了推動公立醫院實現高質量、精細化發展，必須持續調整和完善護理績效考核管理制度[6]，以滿足新時代深化醫療改革的需求。以資源為基礎的相對價值系數（Resource-based Relative Value Scale, RBRVS）[7]，自國內學者于 20 世紀 90 年代開展應用實踐后[8]，為管理層探索新的績效管理方法提供了新的思路。不同于醫院常用的收支結余法，RBRVS 評估系統規避掉了其籠統計算醫護工作量的弊端，將醫護的勞動強度、風險程度以及技術含量結合在一起，能夠較好地反映其勞動價值，優勢顯著[2]。本文將結合 RBRVS 評估系統在國內外醫院應用的現狀、效果及難點，對 RBRVS 評估系統及其應用難點的解決措施進行系統的闡述與分析，以期為國內護理績效考核引用更為合理的績效管理模式提供參考。
1 RBRVS 評估系統的概述
1.1 RBRVS 評估系統的起源與發展
1975 年—1987 年美國老人醫療保險支付服務費用增長率與同期國民生產總值增速嚴重不匹配[9]。針對醫療衛生資源嚴重浪費以及醫院薪酬內部分配不公的種種矛盾，美國哈佛大學的 Hsiao 等[7]進行了 RBRVS 評估系統的最初探索，經過 3 個階段的改進和完善后，RBRVS 被正式確立為醫師服務項目的付費方式。1998 年，隨著醫院績效考核的重要性日益受到關注，Harris-Shapiro[10]探討了將 RBRVS 方法應用于此領域的可行性，他通過評估 RBRVS 中投入資源成本的相對值，最終幫助醫院準確計算出各科室醫生的績效薪酬。Williams[11]則在此基礎上，完成了相對價值單位（relative value unit, RVU）的開發。隨后，國內外的學者相繼進行了對此系統的本土化探索[12-13]。
1.2 RBRVS 評估系統的基本原理
RBRVS 作為一種精細化的績效分配方法，在對每項診療項目進行有效核算前，首先要確定該診療項目的分類，美國醫學會建立了一套當前診療操作專用碼（Current Procedure Terminology, CPT），用于涵蓋所有可能涉及的醫療服務項目，根據各類診療項目中醫生付出的勞動強度、勞動時間、知識及技術含量等各種資源成本的高低來確定 RVU，即 RBRVS 點數[12]。貨幣轉換指數（conversion factor, CF）可根據當下醫院實際服務量和年度預算總額結合 RVU 反推得到，即點值。CF、每項服務的 RVU 和服務的完成數量的乘積即為該項服務的醫師費用（medicare fee schedule, MFS），最后可得出統計醫務人員工作量的績效公式為：MFS=CF×每項服務的 RVU×完成數量。
RBRVS 評估系統是在 CPT 基礎上開發的，RBRVS 系統主要包括相對價值、換算因子、地理調整和支付限額 4 個部分。其中相對價值是 RVU 的評估最為核心的部分，它主要由醫生勞務點數（physician work relative value unit, PW RVU）、執業成本點數（practice expense relative value unit, PE RVU）和保險責任點數（professional liability insurance relative value unit, PLI RVU）組成[14-15]。PW RVU 主要是用來衡量醫生在提供醫療服務過程中的勞動價值，包括了時間、技巧、體力以及所承擔的責任等各個方面；PE RVU 是用于統計醫療服務提供過程中所需的設備、材料等資源的指標；而 PLI RVU 則是用于代表醫療服務提供者所需承擔的風險和責任[16]。最后可得出 3 個資源成本點數相加的和與地區調整因素（geographic adjustment factor, GAF）的乘積即為 RBRVS 的點數，RVU 的核算公式為：RVU=（PW RVU+PE RVU+PLI RVU）×GAF。
2 國內外 RBRVS 評估系統應用現狀
2.1 RBRVS 評估系統在國外的應用
RBRVS 系統于 1989 年完成，3 年后便在美國正式用于支付醫師費用，采用分階段執行的方式于 7 年后完成全面推行[17]。在最初的 6 年里，與向專家支付的費用相比，向家庭醫生支付的費用增加了 36%，醫生費用的總額顯著上升[18]。許多國家也開始紛紛效仿美國，在進行本土化研究的基礎上，逐漸形成了適應自身國情的 RBRVS 績效分配模式。1965 年—1971 年，加拿大醫生人均服務支出增長了 109%[19]，在之后的 6 年間，各省出臺了各種措施限制醫生的費用，但收效甚微，因此加拿大在其基礎上制定了區域支出目標，有效地應對了醫生服務費用不斷上漲的加拿大醫療保險問題[20]。
韓國于 20 世紀 90 年代末決定引入美國的新系統以解決醫療支出持續增長的問題，經歷了數年時間進行了 RBRVS 的本土化探索后才于 2001 年實施 K-RBRVS，盡管 K-RBRVS 的最初目標是糾正醫療收費體系結構的扭曲，但其應用效果卻不甚理想[21-23]。一項韓國學者的研究顯示，在過去 10 多年里，脊柱神經外科手術的 RVU 點數的增長率為 62.8%，而腦外科手術的增長率則為 92.3%，與腦外科醫生相比，脊柱外科醫生需要作出更多的努力才能夠獲得足夠的補償[21]。盡管 K-RBRVS 經歷了多次修訂，不同專業之間公平性的爭論仍然存在。日本橫濱市的一項研究將 RBRVS 系統中的醫師工作量（total work, TW）中的量級估計方法應用于 3 個護理站 32 名護士的實際服務量的計算，表明了護理服務的收費不僅能夠反映每次就診的時間，還反映了該項服務的強度，說明對于實際的護理工作，TW 可以用作每項護理服務量和強度的代表值，在社會資源有限的時候，包括強度和量在內的工作量化指標有望助力于優化社會資源的分配[24]。
2.2 RBRVS 評估系統在國內的應用
RBRVS 評估系統一經推出，中國臺灣的長庚醫院幾乎與美國同時將其投入到了應用實踐中，在 1992 年 6 月，就已經完成了核子醫學、放射腫瘤等多個科室的 RBRVS 轉化[8, 25]，四川大學華西醫院、山東千佛山醫院等眾多醫院也緊隨其后。
四川大學華西醫院作為國內醫院的先行者之一，在 2001 年便結合特有的內科病種難度的診斷相關分組（diagnosis-related groups, DRG）系數，建立了以質量等一系列指標為重點的 RBRVS 績效考核制度，DRG 主要是根據患者情況進行不同的診斷分組，預付總額控制費用，超出的則由醫療服務機構自行承擔，可以很好地與 RBRVS 系統結合，解決了單一應用 RBRVS 系統所帶來的無法體現疾病復雜情況、操作風險和醫務人員能力的差異，易誤導醫務人員傾向于選擇較為容易獲取的分值等問題[17, 26]。
山東千佛山醫院在我國臺灣地區醫院管理咨詢機構的指導下，借鑒美國同行業的先進管理經驗進行了二次創新，以不同職能部門的工作量為核算基礎，以質量控制為重點，改變了先前由簡單的（收入–支出）×分配系數的全成本核算分配方式所帶來的內外科提成比例相同的問題；在護理績效分配方面，在院內的一次分配環節中，醫院將占業務收入 6% 的獎金總額按照醫師∶護理∶醫技=1∶0.8∶0.7 的比例分配，護理部門的二次分配則是以崗位、職責等指標為重點進行分配，最高獎金與最低獎金的差距在 10 倍以上，在改革期間，千佛山醫院還以 2006 年、2007 年的數據進行多次模擬，形成了千佛山醫院獨具一格的績效費率[27]，實現了醫務人員從以收入為導向轉為以工作質量為導向的巨大轉變。
鑒于過去的收支-結余法在實踐中存在明顯不足，為了提高醫務人員的工作積極性和工作質量，越來越多的醫院正在選擇以 RBRVS 為依據的績效分配模式。上海、江蘇等地均在進行本土化研究后形成了本地的 RBRVS 績效分配方式并應用于具體工作中[15, 28]。
3 RBRVS 在護理績效考核中的應用
3.1 護理工作效率提高
毛麗潔等[29]發現，在實施以 RBRVS 評估系統為基礎的護理績效考核方案后，護理人員數量在護理工作量增加后并未相應增加。白曉霞等[30]在手術室開展的研究顯示，實施前后，非手術工作時間占比從 42.37% 下降到 28.78%，手術時間占比從 57.63% 上升到 71.22%，手術時間內護士的工作效率明顯提升。這提示采用以單一工作時間代替工作量的績效分配方案容易導致護士過分關注工作時間，卻忽視了工作效率，以 RBRVS 評估系統為基礎的績效分配模式具有可行性。同時，應用與 RBRVS 配套的護理單元績效分配軟件有效提高了分配模式的信息化，計算工作量時可以在醫院信息系統中自動調取護理單元工作量匯總表，極大程度簡化了績效數據采集過程。作為護士工作量中的一部分，信息化的提升減少了工作量統計的繁瑣程度，一定程度上也提高了護理工作效率[31]。
3.2 體現多勞多得、優勞優酬
徐小飛等[31]研究顯示，某醫院的神經外科護理單元采用了一種以 RBRVS 為基礎的新型績效分配模式，用來計算護理人員的績效津貼，這一計算是基于護理人員的工作時間進行的，工作量大、風險程度高的崗位在計算績效津貼時被給予更高的權重點數；在護理考核方面涉及質量控制、患者滿意度調查、科研成果等維度，因而績效分配更傾向于工作能力強、操作技術水平高的護士。一項開展在上海的研究發現，RBRVS 績效方案實行以來，同級別的護理人員由于不同護理單元之間工作量的差異，個人之間月度績效差異可達 50%[32]。Imai[33]的研究指出，護理人員的績效與她們的工作時間和經驗密切相關，擁有更長工作時間的護士往往會有更高的工作績效。這一發現為 RBRVS 在實現“多勞者多得，優勞者優酬”的績效分配目標方面提供了實證支持，通過將護士的工作績效與他們的工作時間、經驗和專業技能緊密聯系起來，RBRVS 能夠確保那些投入更多時間、精力和專業知識的護理人員獲得更為公正和合理的報酬，有利于實現“多勞者多得，優勞者優酬”的績效分配目標[34-35]。
3.3 成本管控成效顯著
毛麗潔等[29]的研究發現，盡管年均工作量增加，但每例出院患者的可控耗材費卻明顯下降，這表明 RBRVS 的薪酬分配方式很好地控制了成本，減少了醫院和科室內不必要的浪費和開支。一項關于將 RBRVS 績效分配應用于成本管控中的研究發現，應用前后醫院科室可控成本、成本支出、不收費耗材占收入的比例下降明顯[36]，成本管控效果顯著。
3.4 護士的績效滿意度和工作積極性提高
徐小飛等[31]開展的調查發現，由于績效津貼與護理人員利益相關，在實施以 RBRVS 為基礎的新型績效分配模式后，科室護士的人均績效津貼提升，護士的滿意度也隨之提升。某三級甲等醫院基于 RBRVS 工作量考核方法以護士的滿意度調查作為效果評價的指標，結果顯示護士的績效滿意度總體為 87.11%，方案實施得到了較為滿意的效果[37]。某醫院麻醉恢復室的護理人員由于績效分配方式改變后帶來的績效金額提升，滿意度由 17.24% 提高到 72.41%，工作積極性也明顯提高[38]。牛巍等[39]的研究顯示，在經歷了對分配模式 2 年多的運行和改進后，護理人員更愿意從事高難度護理操作，因而也促進護士對自身專業水平的提升，一定程度上保障了護理安全。
4 RBRVS 評估系統的應用難點和改進措施
4.1 護理人員對 RBRVS 的認識水平不高
Laugesen[40]指出，大多數醫生對于 RBRVS 的細節以及 RBRVS 的變化如何影響醫療服務項目費用均不熟悉，該情況也體現在護理人員上。有研究顯示，構建和實施以 RBRVS 評估系統為基礎的護理績效方案初期特別是確定 RVU 點值時許多部門提出質疑及意見，認為 RBRVS 將原先簡單的績效核算復雜化了，因而難以進行 RBRVS 評估方法的有效落實[29, 41]。這提示醫院在引入這個較為復雜的績效考核體系之前應當做好對護理管理人員、護理人員的培訓宣傳工作，前期選擇熟悉績效考核體系的專業人員開展形式多樣的培訓方式如講座、研討會等，制作清晰易懂的培訓手冊和指南，在部分科室實施試點測試，收集反饋，并根據試點結果調整培訓內容和方法，后期通過考試、調查問卷等方式評估護理人員對體系的理解和接受程度，并提供持續的教育和信息更新。
4.2 本土化過程中未達成一個統一的應用標準
RBRVS 在國外的應用比較廣泛，而國內引入較晚，僅有部分省份將其引入到護理績效的考核中，且各醫院之間未形成一個較為統一的系統的應用標準，尤其是在 RVU 點數設置方面存在較大差異。國外有系統的 RBRVS 字典，所有的醫療服務項目都可以在字典中找到對應的 RVU，但由于國內外醫療服務及環境的較大差異，國際公認的 CPT-RBRVS 代碼中的 RUV 值，不能與國內的醫療服務項目一一對應[42]，且國內護理操作項目數量巨大，難以與醫療項目相對應。建立一個適應醫院實際、與所評價醫療服務項目勞動價值相對等的 RVU 點值，一直是醫院績效系統構建過程中最具難度和爭議的環節。在構建以 RBRVS 為基礎的績效考核模式的過程中，可以將《全國醫療服務項目技術規范（2023 年版）》中的基本人力消耗及耗時、技術難度、風險程度等要素作為參考，以醫院為單位，組建由醫療管理、臨床醫療、財務等領域專家組成的團隊，通過開展廣泛的市場調研，收集不同地區、不同級別醫療機構的相關數據，了解當前醫療服務項目的勞動價值現狀，建立一套科學的評價體系并在部分科室或醫院進行 RVU 點值系統的先行試點。
4.3 評估標準覆蓋不全面
首先，處理不同嚴重程度的病情必然會使醫生花費不同的時間和腦力及體力勞動，那么在病情相對嚴重的患者身上實施同一醫療服務項目所分配的 RVU 點值勢必要高于病情相對緩和的患者，才能更好地體現醫生的勞動價值和獎金分配的公平性及合理性。這種現象同樣存在于護理領域，因而難以體現護理人員在處理不同病情患者時的勞動價值差異，同樣為患者進行靜脈穿刺，意識清醒與休克患者必然存在著操作難度、操作風險和操作價值之間的差異，在績效方面難以體現，這正如同一護理操作在門診與重癥監護室的勞動價值由于難度及風險的不同而不同，因此無法用統一標準來評價不同科室護理人員的工作量。同時 RBRVS 在被各醫院應用時無法對健康教育、巡視病房、病情觀察和心理護理等不計價護理項目工作量進行體現，客觀上也會導致護士不愿意從事瑣碎且無法納入工作量的護理項目，產生錯誤的導向作用。建議在績效考核中引入患者危重系數概念以更好地體現能力區別或者與不同的績效考核模型相結合，鼓勵護理人員不斷精進自身操作技術水平和收治疑難患者，例如將美國喬治敦大學護理學院 Saba 博士團隊研發的用于病情嚴重程度和護理質量控制的臨床照護分類系統（Clinical Care Classification System）與 RBRVS 相結合，應用于護理績效考核[43]。
其次，醫生與護士的操作歸類模糊也是 RBRVS 評估系統的局限之一。在不同科室，完成同一項目的操作主體不同，有時可以是醫生，有時可以是護士，這種差異就使得績效系統內無法設置統一的標準。這一問題的解決措施是在制定標準前讓醫護分別界定各自的醫療服務項目，對于必須醫護協作來完成的操作項目，提前商議好分配的比例；根據不同科室的情況制定不同的績效方案。
4.4 基于醫療服務項目收費價格制定的分配系數不合理
在實際操作中，大多數醫院使用以 RBRVS 評估系統為基礎的工作量獎金分配制度[44]，其依據是醫療服務項目的費用定價。這種做法對實際運作產生了 2 個主要方面的影響。一方面，醫院所執行的醫療服務項目收費價格難以體現此項目本身的價值和醫務人員的勞動價值；在此基礎上，會引導醫生傾向于為患者提供收費價格高的醫療服務項目，進而導致醫療資源的浪費。DRG 是能夠成功實現醫療成本有效控制和提高醫療質量的績效模型[45-46]，國外已經對 DRG 在護理中的應用開展了一部分研究[47-48]，包括護理質量和護理成本等方面，建議將 RBRVS 與 DRG 相結合應用于護理績效考核模型的構建，現國內有少數學者進行兩者結合的初步探索[49]，從而兼顧不同考核方法的優點，彌補 RBRVS 單一系統帶來的缺陷。
5 小結與展望
綜上所述，RBRVS 系統已在經歷本土化適應后為很多國家采用[50]，將其引入護理績效考核，符合醫療改革的趨勢。目前沒有適用于所有國家的績效考核方案，在引入 RBRVS 評估系統時，應注重其以工作量為基礎、體現醫療服務人員勞動價值的核心思想，在應用前期對醫務人員進行廣泛宣傳和培訓，建立覆蓋全面、統一的評估標準，確定合理的分配系數，真正發揮該系統優勢。盡管國內對于 RBRVS 評估系統應用于護理績效的研究尚處于摸索階段，如何解決現有的應用難點，統籌、綜合地開展精細化績效管理，制定出符合國情的護理績效考核方案，仍是護理管理者應關注的重中之重。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。