自加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）提出至今，已在不同外科領域取得了長足的發展，但胸外科 ERAS 仍處于起步階段。該文總結了國內外學者的研究結果，從術前評估、麻醉方案的選擇、通氣策略、液體管理、體溫保護、疼痛管理、術后惡心嘔吐、早期下床活動等方面就胸外科圍手術期 ERAS 麻醉管理路徑進行綜述，旨在為胸腔鏡肺癌手術的 ERAS 管理提供參考。
引用本文： 趙海石, 馮艷, 孫德峰. 加速康復外科理念下胸腔鏡肺癌手術的麻醉管理. 華西醫學, 2025, 40(1): 136-141. doi: 10.7507/1002-0179.202406052 復制
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肺癌的發病率及死亡率均居惡性腫瘤首位，我國每年肺癌新發病例 106.06 萬，死亡病例 73.33 萬[1]。外科手術切除是早期肺癌的一線治療手段。加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念最早由丹麥醫生 Kehlet[2]提出，該理念以患者為中心，通過外科、麻醉、護理及營養等多學科的合作，采用循證醫學證據優化圍手術期管理路徑，有效降低手術患者機體應激反應，以實現術后快速康復。早在 2009 年 Das-Neves-Pereira 等[3]開展的快速康復計劃試驗就表明 ERAS 可減少肺癌患者術后并發癥和住院時間。在 2019 年，ERAS 學會和歐洲胸外科醫師學會發布了肺葉切除手術的 ERAS 管理指南[4]。然而，國內尚缺乏相應的管理規范，在我國臨床實踐中 ERAS 的執行率仍較低[5]，且存在較多的爭議之處，因此，本文對近幾年國內外 ERAS 理念下的肺癌手術麻醉管理證據進行綜述，旨在為胸外科手術的麻醉管理提供參考。
1 術前評估與準備
1.1 術前評估
1.1.1 肺功能評估
胸腔鏡肺癌手術由于其特殊的氣道管理、手術相關的生理學影響，一般需要充分的術前評估以降低麻醉和手術的風險。肺功能作為反應肺臟的生理學指標，對肺癌患者術后恢復質量及預后起著決定性作用，特別是對于有呼吸系統合并癥的老年患者。目前最常見的評估肺功能的方法是肺段計數法，此方法是由 Nakahara 等[6]基于肺部共有 42 個亞段為前提提出，具體算法為術后用力呼氣量（forced expiratory vo lume, FEV）預測值=術前 FEV×剩余肺段數/總肺段數。通常將術后 FEV<40%預計值作為評估手術高風險的閾值。另外，諸如定量 CT 肺功能檢測[7]、肺灌注成像[8]及肺部超聲[9]等基于放射影像學技術的肺功能評估方法具有更高的準確性。
1.1.2 營養狀態評估
營養不良（體質量指數<18.5 kg/ m2）是肺癌手術并發癥和術后死亡率的危險因素[10]。一項為期 7 年的回顧性研究中，
1.2 術前預康復
1.2.1 術前戒煙
研究表明，在肺癌手術中，吸煙者術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication, PPC）的發生率是不吸煙者的 5 倍[13]。盡管術前戒煙可以緩慢降低這些風險，但目前尚不清楚理想的術前戒煙時機。根據現有證據，術前戒煙時間每增加 1 周，術后相關并發癥發生率降低 8.1%[14]。因此，2017 年圍手術期戒煙指南建議麻醉醫生在術前應始終鼓勵患者于術前戒煙，術前 8 周開始戒煙可使 PPC 的發生率下降 50%，術前4 周開始戒煙可使 PPC 的發生率下降 25%[15]。
1.2.2 運動及呼吸功能訓練
Argudo 等[16]對接受放化療的食道癌患者進行了為期 5 周的運動鍛煉，發現患者的心肺功能、骨骼肌功能以及營養狀況得到明顯改善。同時，這種運動干預有效減輕了放化療所帶來的不良反應。Pu 等[17]的 Meta 分析表明術前肺功能鍛煉可降低接受肺癌手術切除患者的住院時間、PPC，并使 6 min 步行距離增加 20.2 m。但值得注意的是，由于研究的異質性，目前關于如何選擇功能訓練的持續時間以及強度仍是不確定的。
1.3 術前禁食水與補充碳水化合物
長時間的禁食會導致患者舒適度下降、胰島素抵抗及應激性炎癥水平上升[18]，并延遲患者術后進食固體食物的時間。基于多個跨外科亞專科的臨床研究結果表明，擇期手術的患者應在術前 6 h 禁食、術前 2 h 禁飲[19]。此外，手術創傷進一步增加了患者代謝反應與促炎因子的釋放，導致術后胰島素抵抗和生理紊亂。術前口服碳水化合物可以減輕胰島素抵抗及機體分解代謝狀態，2023 版美國麻醉醫師師協會指南鼓勵健康的成年患者在擇期手術 2 h 前飲用≤400 mL 含碳水化合物的清飲[20]。
1.4 麻醉前用藥
大約有 24%的癌癥患者術前合并焦慮癥狀，目前最常見的術前抗焦慮物為苯二氮?類藥物，一項
1.5 術前宣教
術前宣教的核心內容應包括禁食禁飲、心理疏導、麻醉方式的介紹、術后疼痛告知和術后肺功能鍛煉指導等內容。宣教實施途徑包括個人輔導、提供宣傳手冊或多媒體信息等。有效的術前宣教可以在一定程度上緩解患者的焦慮，提高患者的依從性，降低術后并發癥，從而達到加速康復的目的。在胸外科手術患者中，以視頻形式進行術前教育似乎更加有效。Crabtree 等[24]的研究表明實施視頻教育可以緩解焦慮，減輕疼痛感知。
2 術中管理
2.1 麻醉方案
2.1.1 麻醉藥物選擇
吸入麻醉劑被視為胸外科手術的首選藥物，因為它們能夠擴張支氣管平滑肌并增強肌松藥對運動終板的作用。Chappell 等[25]的研究表明吸入麻醉劑可以通過保護肺泡-毛細血管膜的內皮糖萼減輕炎癥。一項納入 23 項隨機對照試驗的 Meta 分析表明，在胸外科手術中，與全憑靜脈麻醉相比，接受吸入性麻醉的患者 PPC 減少了 50%；但也指出臨床劑量（0.5～1.5 個最低肺泡有效濃度）的吸入麻醉劑可以通過減弱缺氧性肺血管收縮反應而增加肺內分流，從而降低氧合指數[26]。就這 2 種不同的麻醉方式對患者長期轉歸是否產生影響而言，相關的大型隨機對照研究均在起步階段，因此不建議優先考慮特定的一種全身麻醉方法。
2.1.2 非插管全身麻醉
機械輔助通氣下雙腔氣管插管曾被認為是胸外科手術的必然選擇，但隨著外科微創技術和 ERAS 理念的發展，非插管全身麻醉已用于胸腔鏡肺癌手術。與傳統的麻醉方法相比，非插管麻醉技術可加速術后康復、減少住院時間和降低醫療成本[27]。一項范圍綜述表明，非插管胸外科手術中 27%的患者PPC 減少，63%住院時間縮短[28]。盡管非插管麻醉有諸多優勢，但該技術也同樣是近年來最具爭議的麻醉方式。有研究報告了非插管胸外科麻醉中可能出現的不良事件，如術中嗆咳、低氧血癥及高碳酸血癥等[29]。Chen 等[30]的回顧性研究指出在術中非插管麻醉轉為全身麻醉或單肺通氣的轉換率為 4.9%，其中有 35.7%的患者是由于縱隔擺動，其次的原因是頑固性低氧血癥。雖然在諸如肺葉切除術等復雜胸腔鏡手術中非插管麻醉的手術效果還有待進一步的證實，但總體來說作為一種新的麻醉方式，該技術可以為某些患者提供一種新的麻醉選擇。
2.2 通氣
2.2.1 肺隔離與肺塌陷
肺隔離技術是肺癌手術麻醉管理的重要技術，是實現肺萎陷的基礎。目前有多種雙腔支氣管導管（double lumen endobronchial tube, DLT）及支氣管封堵器可用于肺隔離，具體選擇哪種通常由麻醉醫師的偏好來決定，實施袖狀切除術或雙側手術時通常建議選擇 DLT。
高質量的肺萎陷能夠最大限度地暴露手術視野，減少術中肺損傷以及 PPC 的發生率。開胸后非通氣側肺塌陷分為 2 個階段[31]：首先，當胸膜腔打開后，非通氣側肺由于其彈性回縮力在 1 min 內快速塌陷。隨后 4～5 min 內，肺內殘留氣體被肺毛細血管中血液吸收而進一步塌陷。基于此項理論，Somma 等[32]提出了 DLT 加速肺萎陷的策略：在置入 DLT 后使用 100%純氧至少進行 3 min 的雙肺通氣，患者側臥位后，首先夾閉非通氣側 Y 型管，并打開非通氣側支氣管導管端口 1 min，隨后關閉，在胸膜腔打開后，再次打開術側支氣管導管口。目前常用于加速肺萎陷的技術還有外接氧源、提前單肺通氣、吸入氧化亞氮和氧氣的混合氣體或純氧等。麻醉醫生應熟練掌握并合理使用加速肺萎陷技術，為外科醫師提供最佳的手術視野。
2.2.2 單肺通氣時的通氣管理
隨著現代肺隔離技術和術前肺功能優化策略的成熟，單肺通氣的通氣期間氧合目標通常很容易實現。因此，單肺通氣的通氣策略從保證最大氧合轉變為在維持充分或可接受氧合的前提下，防止由于肺泡過度塌陷或擴張而導致的肺損傷。
與傳統機械通氣不同，單肺通氣期間由于對重力依賴側肺通氣和灌注需求的增加，導致非術側肺比術側肺更易發生肺損傷，目前認為 4～6 mL/kg 的潮氣量對通氣側肺的損傷最小[33]。然而，長時間的單肺通氣與小潮氣量容易導致繼發性高碳酸血癥，盡管有研究表明允許性高碳酸血癥可以改善肺氧合且不增加 PPC 的風險[34]，但仍需更多高質量的研究來證實這種觀點。
盡管小潮氣量是肺保護性通氣的核心措施，但 Meta 分析表明只有使用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP）時，小潮氣量才能降低 PPC[35]。PEEP 可以增加參與氣體交換的肺單位數量，從而預防肺不張。但過高的 PEEP 可能造成氣壓傷，降低回心血量。因此，個體化 PEEP 滴定一直是學者們關注的重點。一項大型研究表明與標準肺保護組相比，個體化肺保護組 7 d 內出現嚴重肺部并發癥的患者比例更低[36]。目前常用的個體化 PEEP 滴定方法包括驅動壓法、測量肺順應性及電阻抗斷層掃描等。
由于全身麻醉、體位和單肺通氣的原因，胸外科患者術后常合并肺不張。PEEP 只能預防肺不張，并不能打開已經塌陷的肺泡，因此有研究建議在單肺通氣開始時對通氣側肺進行手法肺復張，既可以預防單肺通氣期間的低氧血癥，又有利于雙肺通氣重新開始時術側肺的復張[37]。胸外科手術結束后通常采用手控膨肺，Wu 等[38]的研究表明與持續壓力手動手法肺復張相比，采用 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）漸進手動手法肺復張聯合個體化 PEEP 更有利于塌陷肺的復張。
2.3 液體管理
液體管理是實施 ERAS 中不可或缺的一部分，但由于術中對肺組織的手術操作、單肺通氣及缺血再灌注造成的多因素肺損傷，尤其是在存在間質和肺泡水腫風險的患者人群中，過量的液體會導致術后急性肺損傷和呼吸系統并發癥增加，因此通常使用限制性液體方案。但過度的液體限制可能會導致血流動力學不穩定及重要器官灌注不足。
近期研究顯示，術中晶體輸注速率>6 mL/（kg·h）與 PPC 風險增加 1 倍有關[39]。Matot 等[40]的發現接受 2 mL/（kg·h）液體管理的患者與接受 8 mL/（kg·h）液體管理的患者相比，2 組患者在術后腎衰竭發生率方面沒有顯著差異，這表明限制輸液策略似乎是安全的。總體而言，2～6 mL/（kg·h）的液體輸注速率對實施肺手術的患者是合理的。
對于美國麻醉醫師協會分級為 3～4 級及實施危重手術的患者，指南建議采用目標導向液體治療（goal-directed fluidtherapy, GDFT）[4]。GDFT 是以改善心輸出量為依據，個體化判斷患者補液需求的補液策略。Zhang 等[41]發現 GDFT 有助于縮短胸腔鏡肺葉切除術患者的拔管時間，改善通氣血流比并降低術后并發癥。但 ERAS 管理（術前血容量充足）可能在一定程度上減弱了 GDFT 的益處。
2.4 體溫保護
圍手術期體溫保護是 ERAS 管理 24 個核心路徑中重要的一環。在行胸腔鏡手術的患者中，低體溫（＜36℃）的發生率達 72.7%[42]。低體溫可導致患者凝血功能障礙、住院時間延長并增加術后感染率。一項
3 術后管理
3.1 疼痛管理
ERAS 的核心是減少應激，而術后疼痛是圍手術期最大的應激。中國接受胸外科手術的患者中，62.9%經歷了中至重度疼痛[45]，疼痛原因包括切口損傷、肋間神經損傷及中樞致敏等。術后急性疼痛還可能進展為開胸術后疼痛綜合征，因此術后有效的鎮痛至關重要。阿片類藥物一直是胸外科疼痛管理的基石。近年來，由于對外科手術中過度依賴阿片類藥物的局限性和風險有了更多的認識， ERAS 路徑提倡在胸外科手術中使用多模式鎮痛并聯合區域麻醉技術，包括胸段硬膜外鎮痛（thoracic epidural analgesia, TEA）、椎旁神經阻滯（paravertebral block, PVB）和筋膜平面阻滯，以期最大限度減少阿片類藥物的使用及副作用[46]。
2019 年胸外科 ERAS 指南強烈推薦使用對乙酰氨基酚聯合非甾體抗炎藥進行術后鎮痛[4]，值得注意的是，該指南并未討論 α2 受體激動劑的使用，如右美托咪定。目前已有越來越多的證據表明，右美托咪定能在術后鎮痛中減少對阿片類藥物的依賴。Kweon 等[47]指出術后輸注小劑量右美托咪定可有效減少患者自控鎮痛中舒芬太尼的靜脈用量且鎮痛效果更好。2022 年一項系統評價也指出靜脈持續輸注右美托咪定可有效降低胸外科患者術后疼痛評分及對阿片類藥物的需求[48]。TEA 一直是胸外科手術鎮痛的金標準，但 TEA 的實施往往伴隨著一定的風險和局限性，包括圍手術期低血壓、硬膜外血腫/感染、全脊髓麻醉及神經損傷等，因此麻醉醫生們一直試圖尋求 TEA 的替代方案。PVB 可提供與 TEA 相比非劣效的鎮痛效果，且具有一定的肺保護作用[49]。但無論是 TEA，還是 PVB，麻醉醫生均無法忽視穿刺相關并發癥，因此提出了豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block, ESPB）技術。一項 94 例開胸手術患者的研究中，PVB 組發生 5 例血腫，而 ESPB 組未發生血腫[50]。Elsabeeny 等[51]評估了 ESPB 與 TEA 控制肺癌手術患者圍手術期疼痛的安全性及有效性，指出 ESPB 可作為 TEA 良好的替代方案，可減少阿片類藥物使用。
3.2 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）
PONV 可導致輕至中度脫水，進而影響術后舒適度并延長住院時間。Apfel PONV 風險評分系統中，危險因素包括女性、不吸煙、眩暈癥或 PONV 史及術后阿片類藥物的使用量。目前常用的止吐藥包括多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺拮抗劑及皮質類固醇。指南建議中高風險患者至少使用 2 種不同類別的止吐藥物[52]。對預防措施無效的 PONV 可聯用止吐藥物，如昂丹司瓊聯合氟哌利多及地塞米松。此外，研究表明，無阿片化麻醉可使接受胸腔鏡肺切除術患者的 PONV 發生率減半[53]。
3.3 早期活動
胸外科手術后，應鼓勵患者早期下床活動以減少術后臥床相關的不良并發癥，包括肺功能降低、血栓栓塞風險增加及胰島素抵抗，因此早期活動已成為胸外科加速術后康復的重要組成部分。Kuroda 等[54]發現肺切除術后早期恢復行走（4 h 內）與縮短住院時間相關。Yang 等[55]為食管癌患者制定了個體化的術后早期活動計劃，發現 ERAS 管理下的早期活動患者術后胃腸功能恢復時間明顯縮短。患者術后早期活動的依從性與受教育程度、術后疼痛、患者營養支持等因素相關[56]，貫徹 ERAS 理念（術前宣教、多模式鎮痛等）可有效促進患者早期活動。
3.4 胸腔閉式引流管理
胸腔閉式引流作為胸腔鏡肺癌手術后的關鍵措施，有利于排出胸腔內的積液、積氣和復張肺組織。雙胸腔引流管一直是肺葉切除術后引流的標準方法。但單根引流管在臨床應用中優勢顯著，它不僅能減輕患者術后疼痛，還可以有效縮短術后引流時間，其有效性與安全性也與傳統雙引流管相當[57]。有學者提出，拔出引流管后患者的肺功能可提升 13%，疼痛評分能降低 40%[58]，這為術后使用單根引流管提供了進一步的證據支持。
4 結語
肺癌手術 ERAS 路徑仍處于起步階段，如何將 ERAS 理念本土化、精細化仍需進一步探索。ERAS 不是方法論，而是一種科學的管理理念，唯有確立高效的跨學科合作，優化圍手術期管理流程，方能最大程度發揮麻醉醫生在 ERAS 中的關鍵作用[59]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
肺癌的發病率及死亡率均居惡性腫瘤首位，我國每年肺癌新發病例 106.06 萬，死亡病例 73.33 萬[1]。外科手術切除是早期肺癌的一線治療手段。加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS）理念最早由丹麥醫生 Kehlet[2]提出，該理念以患者為中心，通過外科、麻醉、護理及營養等多學科的合作，采用循證醫學證據優化圍手術期管理路徑，有效降低手術患者機體應激反應，以實現術后快速康復。早在 2009 年 Das-Neves-Pereira 等[3]開展的快速康復計劃試驗就表明 ERAS 可減少肺癌患者術后并發癥和住院時間。在 2019 年，ERAS 學會和歐洲胸外科醫師學會發布了肺葉切除手術的 ERAS 管理指南[4]。然而，國內尚缺乏相應的管理規范，在我國臨床實踐中 ERAS 的執行率仍較低[5]，且存在較多的爭議之處，因此，本文對近幾年國內外 ERAS 理念下的肺癌手術麻醉管理證據進行綜述，旨在為胸外科手術的麻醉管理提供參考。
1 術前評估與準備
1.1 術前評估
1.1.1 肺功能評估
胸腔鏡肺癌手術由于其特殊的氣道管理、手術相關的生理學影響，一般需要充分的術前評估以降低麻醉和手術的風險。肺功能作為反應肺臟的生理學指標，對肺癌患者術后恢復質量及預后起著決定性作用，特別是對于有呼吸系統合并癥的老年患者。目前最常見的評估肺功能的方法是肺段計數法，此方法是由 Nakahara 等[6]基于肺部共有 42 個亞段為前提提出，具體算法為術后用力呼氣量（forced expiratory vo lume, FEV）預測值=術前 FEV×剩余肺段數/總肺段數。通常將術后 FEV<40%預計值作為評估手術高風險的閾值。另外，諸如定量 CT 肺功能檢測[7]、肺灌注成像[8]及肺部超聲[9]等基于放射影像學技術的肺功能評估方法具有更高的準確性。
1.1.2 營養狀態評估
營養不良（體質量指數<18.5 kg/ m2）是肺癌手術并發癥和術后死亡率的危險因素[10]。一項為期 7 年的回顧性研究中，
1.2 術前預康復
1.2.1 術前戒煙
研究表明，在肺癌手術中，吸煙者術后肺部并發癥（postoperative pulmonary complication, PPC）的發生率是不吸煙者的 5 倍[13]。盡管術前戒煙可以緩慢降低這些風險，但目前尚不清楚理想的術前戒煙時機。根據現有證據，術前戒煙時間每增加 1 周，術后相關并發癥發生率降低 8.1%[14]。因此，2017 年圍手術期戒煙指南建議麻醉醫生在術前應始終鼓勵患者于術前戒煙，術前 8 周開始戒煙可使 PPC 的發生率下降 50%，術前4 周開始戒煙可使 PPC 的發生率下降 25%[15]。
1.2.2 運動及呼吸功能訓練
Argudo 等[16]對接受放化療的食道癌患者進行了為期 5 周的運動鍛煉，發現患者的心肺功能、骨骼肌功能以及營養狀況得到明顯改善。同時，這種運動干預有效減輕了放化療所帶來的不良反應。Pu 等[17]的 Meta 分析表明術前肺功能鍛煉可降低接受肺癌手術切除患者的住院時間、PPC，并使 6 min 步行距離增加 20.2 m。但值得注意的是，由于研究的異質性，目前關于如何選擇功能訓練的持續時間以及強度仍是不確定的。
1.3 術前禁食水與補充碳水化合物
長時間的禁食會導致患者舒適度下降、胰島素抵抗及應激性炎癥水平上升[18]，并延遲患者術后進食固體食物的時間。基于多個跨外科亞專科的臨床研究結果表明，擇期手術的患者應在術前 6 h 禁食、術前 2 h 禁飲[19]。此外，手術創傷進一步增加了患者代謝反應與促炎因子的釋放，導致術后胰島素抵抗和生理紊亂。術前口服碳水化合物可以減輕胰島素抵抗及機體分解代謝狀態，2023 版美國麻醉醫師師協會指南鼓勵健康的成年患者在擇期手術 2 h 前飲用≤400 mL 含碳水化合物的清飲[20]。
1.4 麻醉前用藥
大約有 24%的癌癥患者術前合并焦慮癥狀，目前最常見的術前抗焦慮物為苯二氮?類藥物，一項
1.5 術前宣教
術前宣教的核心內容應包括禁食禁飲、心理疏導、麻醉方式的介紹、術后疼痛告知和術后肺功能鍛煉指導等內容。宣教實施途徑包括個人輔導、提供宣傳手冊或多媒體信息等。有效的術前宣教可以在一定程度上緩解患者的焦慮，提高患者的依從性，降低術后并發癥，從而達到加速康復的目的。在胸外科手術患者中，以視頻形式進行術前教育似乎更加有效。Crabtree 等[24]的研究表明實施視頻教育可以緩解焦慮，減輕疼痛感知。
2 術中管理
2.1 麻醉方案
2.1.1 麻醉藥物選擇
吸入麻醉劑被視為胸外科手術的首選藥物，因為它們能夠擴張支氣管平滑肌并增強肌松藥對運動終板的作用。Chappell 等[25]的研究表明吸入麻醉劑可以通過保護肺泡-毛細血管膜的內皮糖萼減輕炎癥。一項納入 23 項隨機對照試驗的 Meta 分析表明，在胸外科手術中，與全憑靜脈麻醉相比，接受吸入性麻醉的患者 PPC 減少了 50%；但也指出臨床劑量（0.5～1.5 個最低肺泡有效濃度）的吸入麻醉劑可以通過減弱缺氧性肺血管收縮反應而增加肺內分流，從而降低氧合指數[26]。就這 2 種不同的麻醉方式對患者長期轉歸是否產生影響而言，相關的大型隨機對照研究均在起步階段，因此不建議優先考慮特定的一種全身麻醉方法。
2.1.2 非插管全身麻醉
機械輔助通氣下雙腔氣管插管曾被認為是胸外科手術的必然選擇，但隨著外科微創技術和 ERAS 理念的發展，非插管全身麻醉已用于胸腔鏡肺癌手術。與傳統的麻醉方法相比，非插管麻醉技術可加速術后康復、減少住院時間和降低醫療成本[27]。一項范圍綜述表明，非插管胸外科手術中 27%的患者PPC 減少，63%住院時間縮短[28]。盡管非插管麻醉有諸多優勢，但該技術也同樣是近年來最具爭議的麻醉方式。有研究報告了非插管胸外科麻醉中可能出現的不良事件，如術中嗆咳、低氧血癥及高碳酸血癥等[29]。Chen 等[30]的回顧性研究指出在術中非插管麻醉轉為全身麻醉或單肺通氣的轉換率為 4.9%，其中有 35.7%的患者是由于縱隔擺動，其次的原因是頑固性低氧血癥。雖然在諸如肺葉切除術等復雜胸腔鏡手術中非插管麻醉的手術效果還有待進一步的證實，但總體來說作為一種新的麻醉方式，該技術可以為某些患者提供一種新的麻醉選擇。
2.2 通氣
2.2.1 肺隔離與肺塌陷
肺隔離技術是肺癌手術麻醉管理的重要技術，是實現肺萎陷的基礎。目前有多種雙腔支氣管導管（double lumen endobronchial tube, DLT）及支氣管封堵器可用于肺隔離，具體選擇哪種通常由麻醉醫師的偏好來決定，實施袖狀切除術或雙側手術時通常建議選擇 DLT。
高質量的肺萎陷能夠最大限度地暴露手術視野，減少術中肺損傷以及 PPC 的發生率。開胸后非通氣側肺塌陷分為 2 個階段[31]：首先，當胸膜腔打開后，非通氣側肺由于其彈性回縮力在 1 min 內快速塌陷。隨后 4～5 min 內，肺內殘留氣體被肺毛細血管中血液吸收而進一步塌陷。基于此項理論，Somma 等[32]提出了 DLT 加速肺萎陷的策略：在置入 DLT 后使用 100%純氧至少進行 3 min 的雙肺通氣，患者側臥位后，首先夾閉非通氣側 Y 型管，并打開非通氣側支氣管導管端口 1 min，隨后關閉，在胸膜腔打開后，再次打開術側支氣管導管口。目前常用于加速肺萎陷的技術還有外接氧源、提前單肺通氣、吸入氧化亞氮和氧氣的混合氣體或純氧等。麻醉醫生應熟練掌握并合理使用加速肺萎陷技術，為外科醫師提供最佳的手術視野。
2.2.2 單肺通氣時的通氣管理
隨著現代肺隔離技術和術前肺功能優化策略的成熟，單肺通氣的通氣期間氧合目標通常很容易實現。因此，單肺通氣的通氣策略從保證最大氧合轉變為在維持充分或可接受氧合的前提下，防止由于肺泡過度塌陷或擴張而導致的肺損傷。
與傳統機械通氣不同，單肺通氣期間由于對重力依賴側肺通氣和灌注需求的增加，導致非術側肺比術側肺更易發生肺損傷，目前認為 4～6 mL/kg 的潮氣量對通氣側肺的損傷最小[33]。然而，長時間的單肺通氣與小潮氣量容易導致繼發性高碳酸血癥，盡管有研究表明允許性高碳酸血癥可以改善肺氧合且不增加 PPC 的風險[34]，但仍需更多高質量的研究來證實這種觀點。
盡管小潮氣量是肺保護性通氣的核心措施，但 Meta 分析表明只有使用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure, PEEP）時，小潮氣量才能降低 PPC[35]。PEEP 可以增加參與氣體交換的肺單位數量，從而預防肺不張。但過高的 PEEP 可能造成氣壓傷，降低回心血量。因此，個體化 PEEP 滴定一直是學者們關注的重點。一項大型研究表明與標準肺保護組相比，個體化肺保護組 7 d 內出現嚴重肺部并發癥的患者比例更低[36]。目前常用的個體化 PEEP 滴定方法包括驅動壓法、測量肺順應性及電阻抗斷層掃描等。
由于全身麻醉、體位和單肺通氣的原因，胸外科患者術后常合并肺不張。PEEP 只能預防肺不張，并不能打開已經塌陷的肺泡，因此有研究建議在單肺通氣開始時對通氣側肺進行手法肺復張，既可以預防單肺通氣期間的低氧血癥，又有利于雙肺通氣重新開始時術側肺的復張[37]。胸外科手術結束后通常采用手控膨肺，Wu 等[38]的研究表明與持續壓力手動手法肺復張相比，采用 5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）漸進手動手法肺復張聯合個體化 PEEP 更有利于塌陷肺的復張。
2.3 液體管理
液體管理是實施 ERAS 中不可或缺的一部分，但由于術中對肺組織的手術操作、單肺通氣及缺血再灌注造成的多因素肺損傷，尤其是在存在間質和肺泡水腫風險的患者人群中，過量的液體會導致術后急性肺損傷和呼吸系統并發癥增加，因此通常使用限制性液體方案。但過度的液體限制可能會導致血流動力學不穩定及重要器官灌注不足。
近期研究顯示，術中晶體輸注速率>6 mL/（kg·h）與 PPC 風險增加 1 倍有關[39]。Matot 等[40]的發現接受 2 mL/（kg·h）液體管理的患者與接受 8 mL/（kg·h）液體管理的患者相比，2 組患者在術后腎衰竭發生率方面沒有顯著差異，這表明限制輸液策略似乎是安全的。總體而言，2～6 mL/（kg·h）的液體輸注速率對實施肺手術的患者是合理的。
對于美國麻醉醫師協會分級為 3～4 級及實施危重手術的患者，指南建議采用目標導向液體治療（goal-directed fluidtherapy, GDFT）[4]。GDFT 是以改善心輸出量為依據，個體化判斷患者補液需求的補液策略。Zhang 等[41]發現 GDFT 有助于縮短胸腔鏡肺葉切除術患者的拔管時間，改善通氣血流比并降低術后并發癥。但 ERAS 管理（術前血容量充足）可能在一定程度上減弱了 GDFT 的益處。
2.4 體溫保護
圍手術期體溫保護是 ERAS 管理 24 個核心路徑中重要的一環。在行胸腔鏡手術的患者中，低體溫（＜36℃）的發生率達 72.7%[42]。低體溫可導致患者凝血功能障礙、住院時間延長并增加術后感染率。一項
3 術后管理
3.1 疼痛管理
ERAS 的核心是減少應激，而術后疼痛是圍手術期最大的應激。中國接受胸外科手術的患者中，62.9%經歷了中至重度疼痛[45]，疼痛原因包括切口損傷、肋間神經損傷及中樞致敏等。術后急性疼痛還可能進展為開胸術后疼痛綜合征，因此術后有效的鎮痛至關重要。阿片類藥物一直是胸外科疼痛管理的基石。近年來，由于對外科手術中過度依賴阿片類藥物的局限性和風險有了更多的認識， ERAS 路徑提倡在胸外科手術中使用多模式鎮痛并聯合區域麻醉技術，包括胸段硬膜外鎮痛（thoracic epidural analgesia, TEA）、椎旁神經阻滯（paravertebral block, PVB）和筋膜平面阻滯，以期最大限度減少阿片類藥物的使用及副作用[46]。
2019 年胸外科 ERAS 指南強烈推薦使用對乙酰氨基酚聯合非甾體抗炎藥進行術后鎮痛[4]，值得注意的是，該指南并未討論 α2 受體激動劑的使用，如右美托咪定。目前已有越來越多的證據表明，右美托咪定能在術后鎮痛中減少對阿片類藥物的依賴。Kweon 等[47]指出術后輸注小劑量右美托咪定可有效減少患者自控鎮痛中舒芬太尼的靜脈用量且鎮痛效果更好。2022 年一項系統評價也指出靜脈持續輸注右美托咪定可有效降低胸外科患者術后疼痛評分及對阿片類藥物的需求[48]。TEA 一直是胸外科手術鎮痛的金標準，但 TEA 的實施往往伴隨著一定的風險和局限性，包括圍手術期低血壓、硬膜外血腫/感染、全脊髓麻醉及神經損傷等，因此麻醉醫生們一直試圖尋求 TEA 的替代方案。PVB 可提供與 TEA 相比非劣效的鎮痛效果，且具有一定的肺保護作用[49]。但無論是 TEA，還是 PVB，麻醉醫生均無法忽視穿刺相關并發癥，因此提出了豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block, ESPB）技術。一項 94 例開胸手術患者的研究中，PVB 組發生 5 例血腫，而 ESPB 組未發生血腫[50]。Elsabeeny 等[51]評估了 ESPB 與 TEA 控制肺癌手術患者圍手術期疼痛的安全性及有效性，指出 ESPB 可作為 TEA 良好的替代方案，可減少阿片類藥物使用。
3.2 術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）
PONV 可導致輕至中度脫水，進而影響術后舒適度并延長住院時間。Apfel PONV 風險評分系統中，危險因素包括女性、不吸煙、眩暈癥或 PONV 史及術后阿片類藥物的使用量。目前常用的止吐藥包括多巴胺受體拮抗劑、5-羥色胺拮抗劑及皮質類固醇。指南建議中高風險患者至少使用 2 種不同類別的止吐藥物[52]。對預防措施無效的 PONV 可聯用止吐藥物，如昂丹司瓊聯合氟哌利多及地塞米松。此外，研究表明，無阿片化麻醉可使接受胸腔鏡肺切除術患者的 PONV 發生率減半[53]。
3.3 早期活動
胸外科手術后，應鼓勵患者早期下床活動以減少術后臥床相關的不良并發癥，包括肺功能降低、血栓栓塞風險增加及胰島素抵抗，因此早期活動已成為胸外科加速術后康復的重要組成部分。Kuroda 等[54]發現肺切除術后早期恢復行走（4 h 內）與縮短住院時間相關。Yang 等[55]為食管癌患者制定了個體化的術后早期活動計劃，發現 ERAS 管理下的早期活動患者術后胃腸功能恢復時間明顯縮短。患者術后早期活動的依從性與受教育程度、術后疼痛、患者營養支持等因素相關[56]，貫徹 ERAS 理念（術前宣教、多模式鎮痛等）可有效促進患者早期活動。
3.4 胸腔閉式引流管理
胸腔閉式引流作為胸腔鏡肺癌手術后的關鍵措施，有利于排出胸腔內的積液、積氣和復張肺組織。雙胸腔引流管一直是肺葉切除術后引流的標準方法。但單根引流管在臨床應用中優勢顯著，它不僅能減輕患者術后疼痛，還可以有效縮短術后引流時間，其有效性與安全性也與傳統雙引流管相當[57]。有學者提出，拔出引流管后患者的肺功能可提升 13%，疼痛評分能降低 40%[58]，這為術后使用單根引流管提供了進一步的證據支持。
4 結語
肺癌手術 ERAS 路徑仍處于起步階段，如何將 ERAS 理念本土化、精細化仍需進一步探索。ERAS 不是方法論，而是一種科學的管理理念，唯有確立高效的跨學科合作，優化圍手術期管理流程，方能最大程度發揮麻醉醫生在 ERAS 中的關鍵作用[59]。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。