引用本文： 李祥弘, 李潔, 李亞娟, 袁懷紅. 握力與主觀認知下降在不同性別維持性血液透析患者中的相關性分析. 華西醫學, 2024, 39(7): 1096-1101. doi: 10.7507/1002-0179.202406084 復制
版權信息： ?四川大學華西醫院華西期刊社《華西醫學》版權所有，未經授權不得轉載、改編
目前，對于慢性腎臟病終末期患者來說，維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是最常用的治療方式，多用于延長或拯救患者的生命。據統計，在我國選擇 MHD 的患者約 89.4%[1]。鑒于電解質代謝紊亂、腦內毒性物質積累以及多種并發癥等因素，慢性腎臟病患者常出現各種程度的認知功能障礙，尤其是在定向力、注意力和執行功能方面[2]。接受血液透析治療的人群輕度認知功能障礙患病率是普通人群的 2 倍[3]，最高可達 51%[4]，且與多種不良預后密切相關[5]，嚴重影響患者的生活質量[6]。主觀認知下降（subjective cognitive decline, SCD）是認知功能障礙患者的早期表現之一，近年來其逐漸引起臨床關注[7]。研究表明，SCD 患者在出現輕度認知功能障礙之前可能會出現非認知特征，這些特征包括肌肉力量減弱、疲勞和步態緩慢，這些有望成為早期發現輕度認知功能障礙的重要指標[8]。握力是神經功能狀態的一種反映形式，也是代表肌肉力量的一種生理性指標[9]。有研究顯示，握力低與 SCD 和癡呆風險有關[10-11]。因此，握力被看作是預測 SCD 的重要指標。然而，目前基于 MHD 患者不同性別探討握力與 SCD 相關性的研究較少，因此本研究旨在為改善 MHD 患者的 SCD 提供臨床參考依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
選取在四川大學華西醫院腎臟內科溫江血液透析室 2024 年 3 月－6 月進行門診 MHD 的患者作為研究對象，采用問卷調查的方式進行資料的采集。納入標準：① 年齡≥18 歲；② MHD 治療時間≥3 個月，透析次數≥2 次/周；③ 自愿參與；④ 思維能力和語言表達能力正常。排除標準：① 既往有明確癡呆和輕度認知障礙；② 存在中樞神經系統感染、頭部創傷、其他重大神經系統疾病及帕金森綜合征等；③ 存在嚴重精神類疾病；④ 存在睡眠障礙及無法正常交流的情況；⑤ 視力、聽力嚴重受損，沒有能力參與評估；⑥ 患嚴重疾病無法配合。該研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，倫理批準文號為 2022 年審（1093）號。
1.2 調查方法
本研究采用問卷星平臺線上收集患者資料。研究人員向患者闡明研究的目的、方法和注意事項，在獲得患者的知情同意并簽署知情同意書后，患者自行掃描二維碼進入研究，如果患者在填寫問卷時遇到困難，研究人員會使用非暗示性語言提供幫助，并協助其填寫問卷。相關問卷由研究者發放，當場回收并核對。
1.3 調查內容
1.3.1 基本資料
采用一般問卷調查表收集患者的基本資料。該問卷由調查人員自行編制，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、戶口所在地、工作狀態、工作性質、原發疾病、透析年限。
1.3.2 握力
由研究人員經統一培訓后測量患者的握力。研究人員在透析前采用電子握力器體能測試儀（中山凱美瑞電子有限公司）測量 MHD 患者的握力，囑患者采取站立姿勢，手臂自然下垂，手肘伸直，使用非內瘺側的手臂進行測量，測量 2 次，每次間隔 5 s，并記錄最大值。
1.3.3 營養狀況
采用主觀整體營養評估表（Subjective Global Assessment, SGA）評估患者的營養狀況。SGA 是美國腸外與腸內營養學會建議用于評估臨床營養狀況的工具[12]。美國國家腎臟基金會腎臟疾病預后質量指南也建議評估 MHD 患者的營養狀況時使用 SGA[13]。該量表包括 7 項測量指標（體重、飲食、胃腸道不適、活動能力、并發癥、皮下脂肪測量和手臂肌肉周長），每項指標包括 3 個選項，每項指標得分范圍為 1～3 分，7 項指標相加得出總分范圍為 7～21。其中，7 分表示營養狀況正常，8～15 分表示輕度至中度營養不良，16 分或以上表示嚴重營養不良。
1.3.4 SCD
本研究采用由郝立曉等[14]漢化后的中文版 SCD 問卷 9（SCD Questionnaire 9, SCD-Q9）評估患者的 SCD，包括 2 個維度（整體的記憶功能及時間對比、日常活動能力），共 9 個條目，總分范圍為 0～9 分。 0～3 分表示主觀認知正常，>3 分表示存在 SCD。分數越高表明 MHD 患者的 SCD 可能性越大[15]。本研究中，該量表 Cronbach α 系數為 0.845。
1.4 質量控制
研究人員對問卷發放的程序、要求和標準進行了規范，并對填寫完畢的問卷內容及時核實，以確保問卷回收的質量。隨后，對研究信息進行整理和匯總，以確保研究結果的準確性和完整性。
1.5 統計學方法
數據使用 SPSS 23.0 軟件進行分析。非正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。對自變量中的無序多分類變量進行啞變量設置，隨后與其余自變量一起進行多重線性回歸分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 MHD 患者的基本資料
本研究共回收 171 份有效問卷，回收率為 100%。其中，男性 104 例，女性 67 例；非 SCD 組 76 例，SCD 組 95 例；中位年齡為 51（40，60）歲。非 SCD 組的性別、文化程度、戶口所在地、工作狀態、工作性質、營養狀況、握力與 SCD 組差異有統計學意義（P＜0.05），其余資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
表1
非 SCD 組與 SCD 組維持性血液透析患者的基本資料比較
2.2 男性 MHD 患者 SCD 的影響因素分析
以男性 MHD 患者的 SCD 作為因變量，將表1 中所有指標作為自變量，進行多重線性回歸分析。各變量的賦值情況見表2。結果顯示，文化程度、營養狀況、握力是男性 MHD 患者 SCD 的影響因素（P＜0.05），見表3。共線性檢驗結果顯示，每個自變量的方差膨脹因子值均＜5，容差值均＞0.1，可見自變量間不存在共線性。
表2
變量賦值表
表3
男性維持性血液透析患者主觀認知下降的影響因素的多重線性回歸分析
2.3 女性 MHD 患者 SCD 的影響因素分析
以女性 MHD 患者的 SCD 作為因變量，將表1 中所有指標作為自變量，進行多重線性回歸分析。各變量的賦值情況見表2。結果顯示，工作狀態、營養狀況是女性 MHD 患者 SCD 的影響因素（P＜0.05）。見表4。共線性檢驗結果顯示，每個自變量的方差膨脹因子值均＜5，容差值均＞0.1，可見自變量間不存在共線性。
表4
女性維持性血液透析患者主觀認知下降的影響因素的多重線性回歸分析
3 討論
3.1 MHD 患者 SCD 的現狀
本研究結果顯示，MHD 患者的 SCD 發生率為 55.6%（95/171），低于張波等[16]的研究結果（65.5%），可能是因為該研究針對的是≥60 歲的老年人群進行的調查。有研究顯示，高齡會導致 SCD 發生風險增高[17-18]。而本研究中大部分患者年齡集中在 45～60 歲。因此，對高齡的 MHD 患者應更加重視認知能力的評估。本研究結果顯示，男性 MHD 患者 SCD 發生率為 46.2%（48/104），女性 MHD 患者 SCD 發生率為 70.1%（47/67），女性高于男性。顧懷聰等[19]的研究結果顯示，女性的記憶力下降情況及言語溝通困難程度均較男性更加嚴重，并且女性的認知功能相對于男性下降速度更快，且女性 SCD 患病率高于男性，與本研究結果一致。Reuben 等[20]的研究結果也表明，隨著女性進入更年期，卵巢激素分泌減少，導致女性群體中認知障礙人數增加，這也可解釋為何女性更容易患認知障礙疾病。
3.2 MHD 患者 SCD 的影響因素
3.2.1 文化程度
本研究結果顯示，文化程度是男性 MHD 患者 SCD 的影響因素，文化程度越低，MHD 患者的 SCD 可能性越大。Liu 等[21]的研究結果與此一致，即高學歷與良好認知功能之間存在關聯。具有較高學歷的患者能夠參與更豐富的活動，擁有更多資源和機會，這有助于持續激發智力，在整個生命周期中有助于改善認知功能。遲晨汝等[22]的研究也提出文化程度是 MHD 患者認知功能的保護因素。常曉東等[23]的調查結果顯示，受教育程度越高且從事智力活動更頻繁的患者，其認知功能障礙的發生率越低。其原因在于，大腦神經系統功能越強，認知障礙的“閾值”就越高，因為受教育程度越高的患者，腦力勞動相對越多，大腦活動越活躍，神經元之間的聯系越緊密。因此，未來需進一步探究受教育程度與 SCD 之間的關聯，從而為改善 MHD 患者認知功能提供參考依據。
3.2.2 營養狀況
本研究結果顯示，營養狀況越差，MHD 患者的 SCD 可能性越大。本研究使用 SGA 評估 MHD 患者的營養狀況，24.0%（41/171）的 MHD 患者處于輕中度營養不良，5.8%（10/171）處于重度營養不良，營養狀況是男性和女性 MHD 患者 SCD 的影響因素，與歐琴琴等[24]的研究結果相似。可能的原因是 MHD 患者容易出現低白蛋白血癥和貧血，導致營養不良[25]，而營養不良是 MHD 患者常見的并發癥之一[26]。Mantzorou 等[27]以
3.2.3 握力
本研究結果顯示，握力是男性 MHD 患者 SCD 的影響因素。握力常作為營養狀況的一種標志物[25]。有研究發現，低握力水平的 MHD 患者患 SCD 的風險更高[30]，這與本研究的結果一致。握力下降表明體內組織蛋白分解超過合成，對機體正常新陳代謝產生負面影響，機體抵抗炎癥和氧化應激的預防和修復能力降低，神經可塑性減弱，導致認知功能下降[31]。無論癡呆屬于哪種亞型，握力較弱者發生 SCD 和癡呆的風險都更大[10]。Shaughnessy 等[32]的一篇關于握力與認知功能的研究顯示，認知障礙可能導致更多的久坐行為，這是導致肌肉力量下降的因素，而身體活動可通過增強大腦可塑性來保持肌肉力量和改善認知功能。因此，對于握力較弱的患者，應予以關注，以便盡早發現認知功能下降。同時，握力的測量操作簡單快捷且無創，未來或可將其作為男性 MHD 患者患 SCD 的預測指標。
3.2.4 工作狀態
本研究結果顯示，工作狀態是女性 MHD 患者 SCD 的影響因素。可能是因為與在職的女性相比，無工作的女性社會接觸單一，社交范圍較窄，且沒有時間進行適當的運動，導致體育鍛煉缺乏而引起 SCD，與 Wen 等[18]和 Chen 等[33]的研究結果一致。提示在 MHD 患者的 SCD 防治工作中，需要更多地關注此類女性群體，但本研究中女性 MHD 患者樣本量較小，可能存在局限性，還需加大對女性 MHD 患者特異性 SCD 危險因素和保護因素的相關研究。
綜上，本研究顯示，文化程度、營養狀況、握力是男性 MHD 患者 SCD 的影響因素；工作狀態、營養狀況是女性 MHD 患者 SCD 的影響因素。目前，MHD 患者的 SCD 未受到充分重視，SCD 相關研究多集中于護理機構或社區老年人群。未來應重視 MHD 患者的主觀認知能力，建議定期對 MHD 患者進行 SCD 篩查。本研究旨在探討握力在不同性別 MHD 患者中與 SCD 的相關性，為臨床改善 MHD 患者的 SCD 提供參考依據。然而，本研究是一項單中心橫斷面調查研究，樣本量不足，因此存在一些局限性，尚需要多中心大樣本量研究來進一步探討。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
目前，對于慢性腎臟病終末期患者來說，維持性血液透析（maintenance hemodialysis, MHD）是最常用的治療方式，多用于延長或拯救患者的生命。據統計，在我國選擇 MHD 的患者約 89.4%[1]。鑒于電解質代謝紊亂、腦內毒性物質積累以及多種并發癥等因素，慢性腎臟病患者常出現各種程度的認知功能障礙，尤其是在定向力、注意力和執行功能方面[2]。接受血液透析治療的人群輕度認知功能障礙患病率是普通人群的 2 倍[3]，最高可達 51%[4]，且與多種不良預后密切相關[5]，嚴重影響患者的生活質量[6]。主觀認知下降（subjective cognitive decline, SCD）是認知功能障礙患者的早期表現之一，近年來其逐漸引起臨床關注[7]。研究表明，SCD 患者在出現輕度認知功能障礙之前可能會出現非認知特征，這些特征包括肌肉力量減弱、疲勞和步態緩慢，這些有望成為早期發現輕度認知功能障礙的重要指標[8]。握力是神經功能狀態的一種反映形式，也是代表肌肉力量的一種生理性指標[9]。有研究顯示，握力低與 SCD 和癡呆風險有關[10-11]。因此，握力被看作是預測 SCD 的重要指標。然而，目前基于 MHD 患者不同性別探討握力與 SCD 相關性的研究較少，因此本研究旨在為改善 MHD 患者的 SCD 提供臨床參考依據。
1 對象與方法
1.1 調查對象
選取在四川大學華西醫院腎臟內科溫江血液透析室 2024 年 3 月－6 月進行門診 MHD 的患者作為研究對象，采用問卷調查的方式進行資料的采集。納入標準：① 年齡≥18 歲；② MHD 治療時間≥3 個月，透析次數≥2 次/周；③ 自愿參與；④ 思維能力和語言表達能力正常。排除標準：① 既往有明確癡呆和輕度認知障礙；② 存在中樞神經系統感染、頭部創傷、其他重大神經系統疾病及帕金森綜合征等；③ 存在嚴重精神類疾病；④ 存在睡眠障礙及無法正常交流的情況；⑤ 視力、聽力嚴重受損，沒有能力參與評估；⑥ 患嚴重疾病無法配合。該研究已通過四川大學華西醫院生物醫學倫理委員會批準，倫理批準文號為 2022 年審（1093）號。
1.2 調查方法
本研究采用問卷星平臺線上收集患者資料。研究人員向患者闡明研究的目的、方法和注意事項，在獲得患者的知情同意并簽署知情同意書后，患者自行掃描二維碼進入研究，如果患者在填寫問卷時遇到困難，研究人員會使用非暗示性語言提供幫助，并協助其填寫問卷。相關問卷由研究者發放，當場回收并核對。
1.3 調查內容
1.3.1 基本資料
采用一般問卷調查表收集患者的基本資料。該問卷由調查人員自行編制，包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、戶口所在地、工作狀態、工作性質、原發疾病、透析年限。
1.3.2 握力
由研究人員經統一培訓后測量患者的握力。研究人員在透析前采用電子握力器體能測試儀（中山凱美瑞電子有限公司）測量 MHD 患者的握力，囑患者采取站立姿勢，手臂自然下垂，手肘伸直，使用非內瘺側的手臂進行測量，測量 2 次，每次間隔 5 s，并記錄最大值。
1.3.3 營養狀況
采用主觀整體營養評估表（Subjective Global Assessment, SGA）評估患者的營養狀況。SGA 是美國腸外與腸內營養學會建議用于評估臨床營養狀況的工具[12]。美國國家腎臟基金會腎臟疾病預后質量指南也建議評估 MHD 患者的營養狀況時使用 SGA[13]。該量表包括 7 項測量指標（體重、飲食、胃腸道不適、活動能力、并發癥、皮下脂肪測量和手臂肌肉周長），每項指標包括 3 個選項，每項指標得分范圍為 1～3 分，7 項指標相加得出總分范圍為 7～21。其中，7 分表示營養狀況正常，8～15 分表示輕度至中度營養不良，16 分或以上表示嚴重營養不良。
1.3.4 SCD
本研究采用由郝立曉等[14]漢化后的中文版 SCD 問卷 9（SCD Questionnaire 9, SCD-Q9）評估患者的 SCD，包括 2 個維度（整體的記憶功能及時間對比、日常活動能力），共 9 個條目，總分范圍為 0～9 分。 0～3 分表示主觀認知正常，>3 分表示存在 SCD。分數越高表明 MHD 患者的 SCD 可能性越大[15]。本研究中，該量表 Cronbach α 系數為 0.845。
1.4 質量控制
研究人員對問卷發放的程序、要求和標準進行了規范，并對填寫完畢的問卷內容及時核實，以確保問卷回收的質量。隨后，對研究信息進行整理和匯總，以確保研究結果的準確性和完整性。
1.5 統計學方法
數據使用 SPSS 23.0 軟件進行分析。非正態分布的計量資料用中位數（下四分位數，上四分位數）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用頻數和百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗或 Fisher 確切概率法，等級資料的組間比較采用 Mann-Whitney U 檢驗。對自變量中的無序多分類變量進行啞變量設置，隨后與其余自變量一起進行多重線性回歸分析。雙側檢驗水準 α=0.05。
2 結果
2.1 MHD 患者的基本資料
本研究共回收 171 份有效問卷，回收率為 100%。其中，男性 104 例，女性 67 例；非 SCD 組 76 例，SCD 組 95 例；中位年齡為 51（40，60）歲。非 SCD 組的性別、文化程度、戶口所在地、工作狀態、工作性質、營養狀況、握力與 SCD 組差異有統計學意義（P＜0.05），其余資料差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。
表1
非 SCD 組與 SCD 組維持性血液透析患者的基本資料比較
2.2 男性 MHD 患者 SCD 的影響因素分析
以男性 MHD 患者的 SCD 作為因變量，將表1 中所有指標作為自變量，進行多重線性回歸分析。各變量的賦值情況見表2。結果顯示，文化程度、營養狀況、握力是男性 MHD 患者 SCD 的影響因素（P＜0.05），見表3。共線性檢驗結果顯示，每個自變量的方差膨脹因子值均＜5，容差值均＞0.1，可見自變量間不存在共線性。
表2
變量賦值表
表3
男性維持性血液透析患者主觀認知下降的影響因素的多重線性回歸分析
2.3 女性 MHD 患者 SCD 的影響因素分析
以女性 MHD 患者的 SCD 作為因變量，將表1 中所有指標作為自變量，進行多重線性回歸分析。各變量的賦值情況見表2。結果顯示，工作狀態、營養狀況是女性 MHD 患者 SCD 的影響因素（P＜0.05）。見表4。共線性檢驗結果顯示，每個自變量的方差膨脹因子值均＜5，容差值均＞0.1，可見自變量間不存在共線性。
表4
女性維持性血液透析患者主觀認知下降的影響因素的多重線性回歸分析
3 討論
3.1 MHD 患者 SCD 的現狀
本研究結果顯示，MHD 患者的 SCD 發生率為 55.6%（95/171），低于張波等[16]的研究結果（65.5%），可能是因為該研究針對的是≥60 歲的老年人群進行的調查。有研究顯示，高齡會導致 SCD 發生風險增高[17-18]。而本研究中大部分患者年齡集中在 45～60 歲。因此，對高齡的 MHD 患者應更加重視認知能力的評估。本研究結果顯示，男性 MHD 患者 SCD 發生率為 46.2%（48/104），女性 MHD 患者 SCD 發生率為 70.1%（47/67），女性高于男性。顧懷聰等[19]的研究結果顯示，女性的記憶力下降情況及言語溝通困難程度均較男性更加嚴重，并且女性的認知功能相對于男性下降速度更快，且女性 SCD 患病率高于男性，與本研究結果一致。Reuben 等[20]的研究結果也表明，隨著女性進入更年期，卵巢激素分泌減少，導致女性群體中認知障礙人數增加，這也可解釋為何女性更容易患認知障礙疾病。
3.2 MHD 患者 SCD 的影響因素
3.2.1 文化程度
本研究結果顯示，文化程度是男性 MHD 患者 SCD 的影響因素，文化程度越低，MHD 患者的 SCD 可能性越大。Liu 等[21]的研究結果與此一致，即高學歷與良好認知功能之間存在關聯。具有較高學歷的患者能夠參與更豐富的活動，擁有更多資源和機會，這有助于持續激發智力，在整個生命周期中有助于改善認知功能。遲晨汝等[22]的研究也提出文化程度是 MHD 患者認知功能的保護因素。常曉東等[23]的調查結果顯示，受教育程度越高且從事智力活動更頻繁的患者，其認知功能障礙的發生率越低。其原因在于，大腦神經系統功能越強，認知障礙的“閾值”就越高，因為受教育程度越高的患者，腦力勞動相對越多，大腦活動越活躍，神經元之間的聯系越緊密。因此，未來需進一步探究受教育程度與 SCD 之間的關聯，從而為改善 MHD 患者認知功能提供參考依據。
3.2.2 營養狀況
本研究結果顯示，營養狀況越差，MHD 患者的 SCD 可能性越大。本研究使用 SGA 評估 MHD 患者的營養狀況，24.0%（41/171）的 MHD 患者處于輕中度營養不良，5.8%（10/171）處于重度營養不良，營養狀況是男性和女性 MHD 患者 SCD 的影響因素，與歐琴琴等[24]的研究結果相似。可能的原因是 MHD 患者容易出現低白蛋白血癥和貧血，導致營養不良[25]，而營養不良是 MHD 患者常見的并發癥之一[26]。Mantzorou 等[27]以
3.2.3 握力
本研究結果顯示，握力是男性 MHD 患者 SCD 的影響因素。握力常作為營養狀況的一種標志物[25]。有研究發現，低握力水平的 MHD 患者患 SCD 的風險更高[30]，這與本研究的結果一致。握力下降表明體內組織蛋白分解超過合成，對機體正常新陳代謝產生負面影響，機體抵抗炎癥和氧化應激的預防和修復能力降低，神經可塑性減弱，導致認知功能下降[31]。無論癡呆屬于哪種亞型，握力較弱者發生 SCD 和癡呆的風險都更大[10]。Shaughnessy 等[32]的一篇關于握力與認知功能的研究顯示，認知障礙可能導致更多的久坐行為，這是導致肌肉力量下降的因素，而身體活動可通過增強大腦可塑性來保持肌肉力量和改善認知功能。因此，對于握力較弱的患者，應予以關注，以便盡早發現認知功能下降。同時，握力的測量操作簡單快捷且無創，未來或可將其作為男性 MHD 患者患 SCD 的預測指標。
3.2.4 工作狀態
本研究結果顯示，工作狀態是女性 MHD 患者 SCD 的影響因素。可能是因為與在職的女性相比，無工作的女性社會接觸單一，社交范圍較窄，且沒有時間進行適當的運動，導致體育鍛煉缺乏而引起 SCD，與 Wen 等[18]和 Chen 等[33]的研究結果一致。提示在 MHD 患者的 SCD 防治工作中，需要更多地關注此類女性群體，但本研究中女性 MHD 患者樣本量較小，可能存在局限性，還需加大對女性 MHD 患者特異性 SCD 危險因素和保護因素的相關研究。
綜上，本研究顯示，文化程度、營養狀況、握力是男性 MHD 患者 SCD 的影響因素；工作狀態、營養狀況是女性 MHD 患者 SCD 的影響因素。目前，MHD 患者的 SCD 未受到充分重視，SCD 相關研究多集中于護理機構或社區老年人群。未來應重視 MHD 患者的主觀認知能力，建議定期對 MHD 患者進行 SCD 篩查。本研究旨在探討握力在不同性別 MHD 患者中與 SCD 的相關性，為臨床改善 MHD 患者的 SCD 提供參考依據。然而，本研究是一項單中心橫斷面調查研究，樣本量不足，因此存在一些局限性，尚需要多中心大樣本量研究來進一步探討。
利益沖突：所有作者聲明不存在利益沖突。
